6.1. Психофармакотерапия

Ведущим методом современного лечения психических расстройств является психотропная терапия — применение психотропных средств, оказывающих воздействие на психическое состояние пациента. Благодаря применению психотропных средств изменился психологический климат в психиатрических больницах. Стало возможным купировать различную психотическую (и не психотическую) симптоматику у больных, существенно сократить сроки пребывания больных в стационарах, а некоторые психические расстройства лечить во внебольничных условиях. Психотропные средства применяются не только в психиатрии, но и в других медицинских отраслях.

В настоящее время количество препаратов достигло нескольких тысяч. В основу классификации психотропных средств положен клинический принцип (химическая структура средств не соответствует эффекту воздействия на психику). Выделяют следующие группы психических средств.

1. Нейролептики (выделяют типичные и атипичные) оказывают антипсихотическое, седативное, анксиолитическое, снотворное, стимулирующее (отдельные препараты) действие, в то же время обладают существенными побочными эффектами — экстрапирамидными, соматовегетативными и т. д.

Выделяют:

• типичные нейролептики, применение которых возможно только в сочетании с корректорами;

• атипичные нейролептики с малой интенсивностью экстрапирамидных расстройств (табл. 6.1).

2. Антидепрессанты оказывают тимолептическое, тимостабилизирующее действие, их побочные эффекты — соматовегетативные расстройства (табл. 6.2).

3. Транквилизаторы (анксиолитики) купируют проявления тревоги, страхов, психического напряжения. Выделяют «дневные транквилизаторы» с небольшим седативным, легким активизирующим действием и препараты с выраженным седативным действием. При длительном применении препаратов этой группы возможно формирование зависимости (табл. 6.3).

4. Снотворные (гипнотики) нормализуют ночной сон. При длительном применении препаратов, как правило, к ним формируется зависимость (табл. 6.4).

5. Нормотимики — средства, выравнивающие и стабилизирующие аффективные состояния (табл. 6.5).

6. Ноотропы — препараты, оказывающие влияние на метаболизм нервных клеток, применяются при органическом (в том числе и токсическом) поражения головного мозга (табл. 6.6).

7. Антиконвульсанты — препараты, применяемые для лечения пароксизмальных состояний различного генеза (табл. 6.7).

8. Корректоры — препараты, купирующие (снижающие) побочные эффекты нейролептиков (табл. 6.8).

9. Психостимуляторы — средства, активизирующие деятельность головного мозга, повышающие работоспособность. Применение препаратов ограничивается по причине формирования зависимости к ним (табл. 6.9).

10. Препараты для лечения деменции альцгеймеровского типа (табл. 6.10).

11. Препараты для лечения болезней зависимости (табл. 6.11)[11].

Общие принципы проведения психофармакотерапии. Терапия психотропными средствами проводится как в условиях психиатрического стационара, так и во внебольничных условиях.

Лечение больных может проводиться в форме:

• монотерапии (использование одного препарата);

• комбинированной терапии (применение нескольких препаратов).

Выбор препарата определяется характером психических расстройств больного, нозологической принадлежностью нарушений, индивидуальной переносимостью лекарственных средств, соматическим состоянием пациента.

В проведении психофармакотерапии можно выделить три этапа:

1) купирования острой психотической симптоматики;

2) стабилизации психического состояния пациента;

3) поддерживающей терапии.

Терапия нейролептическими средствами проводится оптимальными дозами, непрерывно, с последующим переходом на поддерживающую терапию. Современные нейролептики обладают выраженным антипсихотическим действием в сочетании с седативным или стимулирующим, что позволяет использовать лекарственные средства данной группы для лечения психопатологических состояний эндогенного, экзогенного, психогенного генеза с продуктивной (в большей степени) и с негативной (отдельные препараты) симптоматикой. Лечение обычно начинают с малых доз с постепенным достижением оптимальных терапевтических. Темп наращивания доз, метод введения препарата определяются в основном состоянием больного. Если больной никогда не принимал нейролептиков (индивидуальная чувствительность к ним неизвестна) или нет достаточно полных данных о его соматическом состоянии, увеличивать дозы следует осторожно во избежание осложнений. Повышение доз может потребоваться при резистентности (снижение чувствительности) к препарату и соответственно снижением его эффективности; резистентность обычно возникает при терапии хронических психических заболеваний у пациентов, неоднократно проходивших терапию нейролептиками, иногда в конце курса лечения. В таких случаях лучше сменить препарат или перейти на комбинированную терапию, кроме того, может применяться так называемый метод зигзага, т. е. отмена препарата и после определенного перерыва быстрое наращивание доз.

В случаях острых психопатологических состояний (возбуждение, галлюцинаторно-бредовые расстройства, аффективные нарушения и др.) нейролептическая терапия начинается с больших (средних) доз препаратов.

Побочные явления наблюдаются обычно на начальных этапах психофармакологической терапии и прямо зависят от дозы и типа препарата.

Неврологические побочные эффекты включают прежде всего экстрапирамидные расстройства:

• гипокинезию — ограничение двигательной активности, повышение тонуса мускулатуры конечностей, скованность движений, редкое мигание, охриплость, иногда отмечается шепотная речь;

• дискинезию — нарушение двигательных функций. Дискинезии сопровождаются напряжением преимущественно глотательной и жевательной мускулатуры, мышц языка, хоботково-судорожными движениями губ, стремлением открыть рот и высунуть язык. В некоторых случаях к этим расстройствам присоединяются затруднения дыхания и фонации. При генерализации дискинезии приобретают вид экзитомоторных кризов с вегетативными нарушениями — недомоганием, слабостью, тахикардией, потливостью;

• акатизию — непоседливость, потребность менять положение тела, постоянное ощущение внутреннего возбуждения. В наиболее тяжелых случаях отмечаются тревога, ажитация и расстройства сна.

При поздних дискинезиях преобладают ограниченные гиперкинезы (чаще всего в оральной области), сочетающиеся с явлениями паркинсонизма (гипомимия, нерезкая общая акинезия с повышением пластического тонуса). Эти расстройства возникают, как правило, после длительной нейролептической терапии, чаще всего у органически стигматизированных и пожилых больных, и сохраняются почти полностью не только после снижения доз, но и долгое время после отмены лекарств.

Экстрапирамидные расстройства служат показанием к назначению корректоров. Высокие дозы корректоров целесообразны лишь в случае тяжелых осложнений: при нейролепсии наиболее эффективны антипаркинсонические средства.

Экстрапирамидные расстройства, сохраняющиеся после отмены психотропных средств, особенно поздние гиперкинезы, как правило, резистентны к корректорам. Такие явления редуцируются после присоединения к корректорам транквилизаторов, больших доз витаминов, препаратов из группы ноотропов.

Возможны психические нарушения, прежде всего депрессия. Эти нарушения возникают обычно вслед за паркинсонизмом, гиперкинезами и акатизией. Депрессия сопровожается тревогой, тоской, нарушениями сна.

Среди вегетативных расстройств при лечении психотропными средствами наблюдаются гипо- или гипертония, бради- или тахикардия, стенокардическая боль, возможны гиперсаливация, сухость во рту, диарея, запор, потливость, приливы, покраснение кожных покровов, полиурия или затруднение мочеиспускания, потеря аппетита или булимия, тошнота, рвота, гипертермия. Как правило, вегетативные расстройства наиболее выражены в первые недели терапии, а затем, по мере адаптации к ней, постепенно нивелируются.

С особым вниманием следует относиться к возможности возникновения:

• ортостатической гипотензии, которая может сопровождаться коллапсом, прежде всего у пожилых больных;

• нарушений мочеиспускания;

• провоцирования острого приступа глаукомы.

Соматические осложнения: токсико-аллергические реакции, дерматиты, артриты, отеки в области лица и конечностей, чаще развиваются при нейролептической терапии, возможны и при назначении антидепрессантов и (реже) транквилизаторов. Наиболее распространены аллергические дерматиты с макулезно-папулезными, экзематозными высыпаниями, крапивницей. Как правило, поражается кожа открытых участков тела — лицо, шея, внутренние поверхности предплечий, кисти рук. Буллезный дерматит — тяжелая форма дерматитов — возникает преимущественно при применении аминазина и других нейролептиков.