5.5. F40-F49 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Возникновение, развитие, течение, компенсация и декомпенсация невротических расстройств определяются преимущественно психогенными факторами. Невротические нарушения возможны у любого человека, однако их характер и форма тесно связаны с индивидуальной предрасположенностью и особенностями личности.

Термин «неврозы» был впервые предложен в 1776 г. шотландским психиатром К.У. Кулленом. Под этим названием он описал заболевания, проявляющиеся расстройствами ощущений, движений, не сопровождающиеся лихорадкой и не зависящие от местного или общего поражения этих функций. В дальнейшем уточнялась клиническая картина неврозов и факторы, обусловливающие их возникновение. Существенным толчком к описанию клинической картины и оценке роли различных факторов в происхождении неврозов послужили так называемые травматические и военные неврозы.

Исследователи отмечают, что у психопатических личностей риск возникновения невроза высок. Наличие дисгармонических свойств предрасполагает к формированию неврозов, однако человек без признаков аномальных личностных особенностей в связи с неблагоприятными, психотравмирующими обстоятельствами также может заболеть неврозом.

Из общих клинических проявлений неврозов прежде всего следует отметить жалобы больных на плохое самочувствие, повышенную утомляемость, пониженное настроение, сопровождающееся нередко чувством тревоги. Общее самочувствие и настроение с утра бывают более или менее удовлетворительными, но к вечеру становятся хуже. Такие изменения больные отмечают и в работоспособности. Больные легко устают от физической и интеллектуальной нагрузки. Однако после отдыха их силы восстанавливаются, они могут продолжать работу. Всем больным свойственны жалобы на различные проявления расстройства сна. Специфика болевых ощущений может имитировать картину соматических заболеваний.

Этиология и патогенез невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств имеют много общего. В то же время многообразие их психопатологических проявлений зависит как от характера внешних психогенных факторов, так и от личностных особенностей преморбида больных. Хотя психотравма — основная причина этих расстройств, остается не вполне ясным, почему в сходных психотравмирующих ситуациях психические расстройства протекают по-разному, а неврозы развиваются у небольшого числа пациентов. Факторами, способствующими развитию психозов, считаются нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, перенесенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, интоксикации. Наиболее значимыми факторами развития невротических соматоформных расстройств традиционно считают ситуации внутриличностного конфликта (конфликт с совестью, неудовлетворенность жизненной ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора и т. д.), преморбидные особенности личности. Так, инфантилизм, экстраверсия, демонстративно эмоциональная лабильность коррелируют с истерической симптоматикой; мнительность, тревожность, осторожность, ответственность — с неврозом навязчивостей.

Сторонники психодинамического направления подчеркивают роль неправильного воспитания в раннем детстве.

При неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными дополнительными экзогенными и органическими причинами (травмой, соматическим заболеванием, интоксикацией). Довольно часто приходится отличать от астенического синдрома проявления маскированной депрессии и легкие апатические проявления в дебюте шизофренического процесса.

Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и низкая самооценка. Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром, характерно раннее пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру, утром больные сонливы, чувствуют себя усталыми, аппетит и сон не нарушены, пациенты не чувствуют себя больными, не ищут помощи у окружающих, просят, чтобы их оставили в покое.

F40 Фобические и тревожные расстройства

F40.0 Агорафобия

Устойчивый страх больного оказаться в толпе, или в скоплении людей, боязнь общественных мест (магазинов, открытых площадей и улиц, театров, кинотеатров, концертных залов, рабочего места), самостоятельных длительных поездок (различные виды транспорта). Ситуационная составляющая синдрома агорафобии выражается в приуроченности фобических переживаний к определенным ситуациям и в страхе попадания в ситуацию, где, по мнению больных, будет вероятным повторение тягостных ощущений. Часто агорафобическая симптоматика охватывает совокупность страхов различных ситуаций, формируя панагорафобию — страх выхода из дома, с развитием глубокой социальной дезадаптации. Наблюдаются попытки больного преодолелеть собственные переживания, в неблагоприятных случаях происходит ограничение социальной деятельности.

F40.00 Агорафобия без панического расстройства

Фармакотерапия: алпразолам, имипрамин, клоназепам, кломипрамин, феназепам.

Психотерапии, диетическая терапия.

F40.01 Агорафобия с паническим расстройством

Фармакотерапия: алпразолам, амитриптилин, диазепам, имипрамин, карбамазепин, кломипрамин, клоназепам, лоразепам, миансерин, пирлиндол, тразодон, феназепам, хлордиазепоксид.

Психотерапия.

F40.1 Социальные фобии

Характеризуются боязнью оказаться в центре внимании небольшой группы людей (боязнь окружающих), трудностью (невозможностью) выполнения каких либо действий в присутствии посторонних (знакомых). Отмечаются заниженная самооценка, постоянная немотивированная самокритика. При необходимости выполнения публичных действий наблюдаются выраженные вегетативные расстройства — гипергидроз, тремор, тошнота и т. п. Больные стремятся избегать фобических ситуаций, иногда до полного ограничения контактов с окружающими.

Фармакотерапия: моклобемид, клоназепам, пирлиндол.

Психотерапия, диетотерапия (ограничение тираминсодержащих продуктов).

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

Навязчивый страх конкретных (определенных) ситуаций. Больной относится к собственным фобическим переживаниям критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может. Встречаются следующие формы: кардиофобия, канцерофобия, клаустрофобия и др.

Фармакотерапия: бензодиазепиновые транквилизаторы (короткие курсы), β-адреноблокаторы — пропранолол (индерал), тразикор, обзидан, при депрессивных нарушениях — антидепрессанты.

Психотерапия.

F40.8 Другие фобические тревожные расстройства

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено конкретной формой представленных нарушений.

F40.9 Фобические тревожные расстройства неуточненные

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, без четкого определения генеза.

Фармакотерапия: бензодиазепиновые транквилизаторы (короткие курсы), антидепрессанты.

Психотерапия.

F41 Другие тревожные расстройства

Характеризуются преимущественно проявлениями тревоги, без боязни или избегания конкретной ситуации, аффективные и фобические симптомы возникают вследствие собственно тревожных переживаний больного.

F41.0 Паническое расстройство

Периодически возникающие состояния выраженной тревоги (паники). Приступы сопровождаются явлениями деперсонализации и дереализации, страхом неадекватных действий, смерти, сумасшествия, а также выраженными вегетативными расстройствами. В поведении больного отмечается избегание ситуаций, в которых приступ возник впервые. Возможны опасения одиночества, окружающих, повтора приступа. Паническая атака возникает спонтанно, вне формальных ситуаций опасности или угрозы. В межприступный период поведение больного носит сравнительно адаптивный характер.

Фармакотерапия: диазепам, феназепам, лоразепам, для купирования панических приступов парентеральное введение клоназепама, имипрамин, доксепин, амитриптилин, тразодон, карбамазепин, гопантеновая кислота.

Психотерапия.

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Характеризуется выраженными тревожными переживаниями, опасениями за свою жизнь и здоровье и своих близких. Отмечаются выраженный тремор, мышечное напряжение, суетливое беспокойное поведение.

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Для этого расстройства характерно сочетание аффективной (депрессивной) и тревожной симптоматики, а также эпизодически возникающие вегетативные нарушения. В состоянии больного отсутствует выраженная причинная связь со значимыми психогенными ситуациями.

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

Характеризуются смешанной симптоматикой тревожных переживаний.

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F41.9 Тревожные расстройства неуточненные

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Терапия расстройств F41-F41.9.

Фармакотерапия: алимемазин, алпразолам, амитриптилин, диазепам, имипрамин, карбамазепин, кломипрамин, миансерин, сертралин, сульпирид, промазин, пропранолол (обзидан), феназепам, флувоксамин, флуоксетин, хлордиазепоксид, хлорпротиксен, циталопрам. См. Приложение 1.

Психотерапия.

F42 Обсессивно-компульсивные расстройства

Формы данного расстройства включают:

1) обсессивные мысли — идеи, образы, влечения, стереотипно повторяющиеся и крайне тягостные для больного;

2) компульсивные действия (ритуалы) — повторяющиеся поступки, которые якобы предотвращают вредные и/или опасные события (вероятность которых крайне мала). Субъективное отношение больного к ритуальным действиям формально критично, но сами действия непреодолимы.

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления

Навязчивые мысли встречаются в виде навязчивых сомнений, опасений, воспоминаний, мудрствований («умственная жвачка»). При навязчивых состояниях обычно возникает мучительная неуверенность в правильности или завершенности того или иного действия, со стремлением бесконечное число раз проверять его выполнение. Иногда возникают навязчивые опасения невозможности совершения того или иного действия. Для больных с навязчивым мудрствованием характерны размышления абстрактного характера.

F42.1 Преимущественно компульсивные действия

Проявляются в различных стереотипных действиях, носящих психологически «защитный» или самостоятельный характер. Больные достаточно критично относятся к ритуальным действиям, в то же время отмечают непреодолимость и стереотипность поведенческих реакций.

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и навязчивые действия

Характеризуются сочетанными проявлениями навязчивых мыслей и действий.

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, без четкого определения генеза.

Медикаментозная терапия навязчивых и компульсивных расстройств проводится преимущественно с применением трициклических антидепрессантов. Наряду с трициклическими препаратами широко используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Они назначаются и при лечении панических атак, и обсессивно-фобических расстройств. Следует иметь в виду, что применение бензодиазепиновых транквилизаторов может вызвать привыкание, их отмена часто сопровождается признаками зависимости: бессонницей, астенией, алгиями.

Терапия расстройств F42-F42.9.

Фармакотерапия: алимемазин, алпразолам, кломипрамин, клоназепам, флуоксетин, тиоридазин, хлордиазепоксид, хлорпротиксен. См. также Приложение 1.

Психотерапия.

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Психические расстройства, возникающие вследствие воздействия сильного, выходящего за рамки повседневного опыта, стрессового события, сопровождающиеся значительными изменениями в жизни, что приводит к постоянному психологическому дистрессу. Расстройства наблюдаются в условиях стихийных бедствий, землетрясений, наводнений и обстоятельств, угрожающих жизни человека, близких ему людей. Психопатологическая симптоматика проявляется в форме реактивного ступора (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации) или реактивного возбуждения (хаотичная активность, крик, метание; паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. Подобные психозы кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). В некоторых случаях пережитые события продолжают долгое время беспокоить больного в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, сопровождаются печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья и др.

F43.0 Острая реакция на стресс

Расстройство развивается как реакция на исключительно сильное, но непродолжительное (в течение часов, дней) травматическое событие, угрожающее психической или физической целостности личности (природная или техногенная катастрофа, несчастный случай, участие в боевых действиях, преступное посягательство и т. п.), резкое изменение социального статуса или окружения (смерть близкого человека, потеря значительной части имущества и т. п.). Фиксируется обязательная и четкая временная связь возникновения симптоматики с травмирующим событием, отмечается инициальное состояние оглушенности. В клинической картине наблюдаются быстро сменяющие друг друга или смешанные между собой (но не длящиеся долго) депрессия, тревога, отчаяние, гнев, гиперактивность или отгороженность.

Фармакотерапия: алимемазин, амитриптилин, имипрамин, карбамазепин, кломипрамин, миансерин, пирлиндон, пипофезин, тиоридазин, тразодон, хлорпротиксен.

Психотерапия.

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

Развивается как отставленная и/или затяжная реакция на ситуации, аналогичные для формирования формы F43.0. Типичные признаки: повторные переживания психотравмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, фантазий и представлений, в качестве фона повторных переживаний психотравмы наблюдаются оцепенение и эмоциональная притупленность, социальная отчужденность, сниженная реакция на происходящее, ангедония, избегание ситуаций, напоминающих о психотравме.

Временами могут наблюдаться острые эпизоды страха, паники, агрессии, вызванные неожиданными воспоминаниями о психотравме или реакциями на нее.

Также отмечаются повышенная вегетативная возбудимость, выраженные тревожные переживания.

Фармакотерапия: алимемазин, амитриптилин, карбамазепин, лития карбонат, миансерин, моклобемид, пипофезин, тиоридазин, тразодон.

Психотерапия.

F43.2 Расстройство адаптации

Наблюдается в период адаптации к значительному изменению в социальном статусе (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца и т. п.) или к стрессовому жизненному событию (в том числе — серьезное физическое заболевание). Отмечается индивидуальная предрасположенность (уязвимость), но в сочетании с доказательствами того, что расстройство не возникло бы без воздействия стрессора.

Характеризуется наличием симптомов: депрессивное настроение, тревога, беспокойство, склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии, чувство неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней, некоторое снижение продуктивности в повседневных делах.

F43.20 Кратковременная депрессивная реакция

Кратковременная депрессивная реакция — транзиторное (не более месяца) мягкое депрессивное состояние.

F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция

Легкое депрессивное (не более 2 лет) состояние как ответ на длительное пребывание в стрессовой ситуации.

F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция

Тревожные и депрессивные симптомы, но выраженные не больше чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3).

F43.23 С преобладанием нарушения других эмоций

Сочетание нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство и гнев; регресс поведения у детей (энурез или сосание пальца).

F43.24 С преобладанием нарушения поведения

Реакция горя в виде агрессивного или диссоциального поведения (обычно у подростков).

F43.28 Другие специфические преобладающие симптомы

F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс

К данным расстройствам относятся состояния, возникшие в связи с тяжелым соматическим заболеванием, ставшим для пациента психотравмирующим событием (нозогенные реакции), невротические реакции, проявляющиеся опасениями по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации. Отмечается гипертрофированная субъективная оценка угрожающих здоровью последствий соматического заболевания.

При затяжных состояниях на первый план выступают ригидная ипохондрия с тщательной регистрацией признаков телесного неблагополучия, установление щадящего режима, «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений перенесенного соматического заболевания. В некоторых случаях у больных с угрожающим жизни заболеванием встречается синдром патологического отрицания болезни.

Терапия расстройств F43.2-F43.8.

Фармакотерапия: алимемазин, диазепам, левомепромазин, пипофезин, пирлиндол, сульпирид, тиоридазин, хлорпротиксен, хлорпромазин. См. Приложение 1.

Психотерапия.

F44 Диссоциативное (конверсионное) расстройство

В этот блок психических расстройств входят психопатологические проявления, ранее традиционно рассматривавшиеся как истерические неврозы, психотические состояния, возникающие по механизму конверсии. Явно психогенный характер расстройств и их «выгодность» для пациента может вызывать подозрения о симулятивном поведении. Однако эти особые психопатологические проявления — болезненные состояния со специфическими патогенетическими механизмами.

Расстройство по времени тесно связано с объективно доказанной или очевидной конфликтной ситуацией (травматическое событие, неразрешимые проблемы, нарушение межперсональных взаимоотношений), даже если таковая отрицается больным. Чаще конверсионное расстройство возникает и прекращается внезапно, но некоторые (параличи и анестезии) развиваются постепенно и сохраняются длительно.

F44.0 Амнезия

Характеризуется нарушением памяти, прежде всего на недавние (стрессовые) события, сопровождается депрессивными переживаниями. Эта утрата памяти, связанная с психотравмирующими событиями. Она чаще бывает частичной, не вызванной органическим поражением мозга или интоксикацией.

F44.1 Фуга

Внезапно наступившее хаотичное, бессмысленное двигательное беспокойство. Больной мечется, кричит, молит о помощи, иногда бросается бежать безо всякой цели. Это поведение возникает на фоне психогенного сумеречного расстройства сознания с нарушением ориентировки в окружающем и последующей амнезией. Отмечаются неосознаваемые уходы из дома, с работы. Поведение больного в этих ситуациях внешне выглядит упорядоченным. Период фуги больным амнезируется.

F44.2 Ступор

Внезапная обездвиженность. Несмотря на смертельную опасность, человек застывает, не может сделать ни одного движения, не в силах произнести ни слова (мутизм). Ступор обычно длится от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях это состояние затягивается. Наступает выраженная атония или напряженность мышц. Больные лежат в эмбриональной позе или вытянувшись на спине, не принимают пищу. Глаза широко раскрыты, мимика отражает испуг либо безысходное отчаяние. Психомоторная заторможенность может не достигать степени ступора. В таких случаях больные доступны контакту, хотя отвечают кратко, с задержкой, растягивая слова. Моторика скована, движения замедлены. Сознание сужено или же больной оглушен. Иногда картина острого психогенного ступора определяется выраженным страхом: мимика, жестикуляция выражают ужас, отчаяние, страх, растерянность.

F44.3 Трансы и состояния одержимости

Временная потеря идентификации собственной личности и осознания окружающего. Отмечается ограниченный и повторяющийся набор высказываний, движений. В некоторых случаях больной испытывает чувство одержимости, внимание и сознание могут быть ограничены. Эти состояния следует дифференцировать с шизофренией, с органическими поражениями мозга и действием ПАВ.

F44.4-F44.7 Расстройства движений

F44.4 Расстройства моторики

К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, парезы, параличи, в том числе весьма характерная для истерии астазия-абазия, гиперкинезы, контрактуры, мутизм, истерический ступор и др.

F44.5 Судорожные расстройства

Наблюдаются судороги, похожие на эпилептические. Все эти расстройства не обусловлены каким-либо другим заболеванием или органическим процессом. Отсутствуют прикусывание языка, последствия внезапных падений, непроизвольное мочеиспускание, выключение сознания.

F44.6 Анестезия и утрата чувствительности

Сенсорные нарушения проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипостезии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями, потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто соответствуют зонам иннервации. Истерические боли — яркие, необычные, подробно и пространно описываются пациентами.

F44.7 Смешанные расстройства

В состоянии больных отмечается полиморфная симптоматика, включающая различные виды расстройств.

F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.80 Cиндром Ганзера

При синдроме Ганзера перечисленные ниже расстройства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на простейшие вопросы, неспособность правильно назвать части тела, отличить правую и левую сторону сочетается у больных с дезориентировкой. Ответы неправильные, в то же время пациент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимоговорение). Могут наблюдаться галлюцинации. Сходные с синдромом Ганзера признаки наблюдаются при синдроме «одичания», проявляющемся имитацией поведения различных животных.

F44.81 Расстройство множественной личности

Характеризуется убежденностью больных в том, что в них сосуществуют несколько разных личностей, проявляющих себя отдельно и иногда внезапно (как правило, при наличии психотравмирующих ситуаций).

F44.82 Транзиторные расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте

Проявляются различными диссоциативными расстройствами у детей и подростков, обычно кратковременными.

F44.88 Другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства. Синдром псевдодеменции

Типична временная утрата простейших знаний, навыков; данное состояние возникает преимущественно на фоне суженного сознания. Контакт с больным крайне затруднен, отмечается миморечь и мимодействия, больные не могут правильно отвечать на вопросы, выполнять элементарные действия. Часто больные гримасничают, дурашливы.

Пуэрилизм. Характеризуется «детским» поведением. На фоне суженного сознания у больных отмечаются детская речь, моторика, эмоциональность. В поведении наблюдаются поступки, свойственные раннему детскому возрасту, — больные играют в игрушки, передвигаются мелкими шажками, шепелявят, используют уменьшительные суффиксы.

F44.9 Неуточненное диссоциативное (конверсионное) расстройство

Характеризуется клиническими проявлениями, сходными с состояниями вышеприведенной рубрики, но не соответствующими каким-либо конкретным формам.

Терапия расстройств F44-F44.88.

Фармакотерапия: алимемазин, диазепам, левомепромазин, карбамазепин, пипофезин, пирлиндол, сульпирид, тиоридазин, хлорпротиксен, хлорпромазин, циталопрам. См. Приложение 1.

Психотерапия.

F45 Соматоформное расстройство

Основной особенностью этой группы расстройств являются жалобы на различные болезненные ощущения — больные связывают свои переживания с каким-либо возможным соматическим заболеванием. Несмотря на наличие объективных данных, на заключения специалистов об отсутствии патологии, больные продолжают обращаться к врачам с жалобами и настаивают на проведении дополнительных обследований.

Расстройства различны по проявлениям, их выраженность и симптоматика часто меняются, продолжаются годами до того, как больной попадает в поле зрения психиатра.

Выделяют:

• соматоформные расстройства в связи с дисфункцией системы или органа, которые преимущественно или полностью находятся под контролем вегетативной нервной системы. Сюда входят расстройства кардиоваскулярные, респираторные, гастроинтестинальные и т. д.;

• постоянное соматоформное болевое расстройство. В данной группе доминируют жалобы па постоянную, выраженную болезненность, которая не может быть объяснена физиологическими механизмами или соматическими нарушениями. Боль обычно связана с эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами.

F45.0 Соматизированное расстройство

Характерны постоянные жалобы больного на соматические симптомы, уверенность в наличии соматического заболевания. Длительность состояния не менее 2 лет. Как правило, отмечается нарушение семейной адаптации. Отношение к попыткам объяснить симптоматику психологическими причинами негативное. В состоянии больных присутствуют тревожные и депрессивные переживания.

F45.1 Недифференцированные соматические расстройства

Жалобы больных полиморфные, меняющиеся, не укладывающиеся в типичную структуру соматизированного расстройства.

F45.2 Ипохондрическое расстройство

Ведущий признак расстройства — постоянная озабоченность больного возможным наличием у него одного или более прогрессирующих тяжелых заболеваний. Пациент находит у себя те или иные признаки заболеваний, хотя они сами по себе не свидетельствуют о наличии патологии. В данный раздел включена небредовая дисморфофобия.

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Отмечаются два типа симптомов:

• вегетативное возбуждение — сердцебиение, гипергидроз, эритема, тремор;

• субъективные симптомы — боли, жжение, чувство тяжести, вздутия и т. д.

Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстройства — это нарушения глотания, чувство «комка» в горле, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, метеоризм, запор. Нарушения со стороны сердца и легких могут быть выражены одышкой, чувством нехватки воздуха, болями в области сердца, сердцебиением, аритмией. Нарушения в урогенитальной сфере — резями при мочеиспускании, чувством переполнения мочевого пузыря, сексуальными расстройствами, мнимой беременностью.

F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство

Характеризуется устойчивыми алгическими ощущениями без наличия конкретных признаков соматического (неврологического) заболевания.

F45.8 Другие соматоформные расстройства

F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Лечение конверсионных расстройств. Прежде всего необходимо по возможности устранить травмирующие психику обстоятельства либо смягчить их влияние. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении истерии отводится психотерапии, в частности рациональной. Многократные настойчивые и целенаправленные беседы с больным способствуют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания. Для устранения отдельных симптомов истерии применяют внушение (суггестию) в бодрствующем или гипнотическом состоянии. В некоторых случаях эффективны аутогенная тренировка, косвенное внушение, применение физиотерапевтических процедур или лекарственных веществ, массаж, различные виды электролечения с разъяснением их терапевтической роли. При повышенной эмоциональной возбудимости и неустойчивости настроения рекомендуются различные седативные средства, транквилизаторы и легкие антидепрессанты. При истерии назначают общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, санаторное лечение.

Прогноз обычно благоприятный. В некоторых случаях при длительной конфликтной ситуации возможен переход истерического невроза в истерическое развитие личности.

Терапия расстройств F45.0-F45.9

Фармакотерапия: алимемазин, диазепам, левомепромазин, карбамазепин, пипофезин, пирлиндол, сульпирид, тиоридазин, феназепам (краткие курсы), хлорпромазин, хлорпротиксен, флувоксамин, циталопрам. См. Приложение 1.

Психотерапия.

F48 Другие невротические расстройства

F48.0 Неврастения

Диагностические критерии неврастении включают:

• наличие психотравмирующей ситуации, чаще затяжного характера;

• отсутствие указаний на перенесенные соматические заболевания;

• отсутствие неврологических органических симптомов.

Неврастения — распространенная форма неврозов — состояние раздражительной слабости: сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с выраженной утомляемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости или нетерпеливости, суетливости. Больной утрачивает способность контролировать внешние проявления своих эмоций. Нарушается способность к концентрации внимания. Отмечаются жалобы на неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать. Настроение неустойчивое, тоскливое. Больные безвольны, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям. Сон поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются запоры, изжога, чувство тяжести в желудке и другие диспепсические расстройства. Очень часто встречаются жалобы на головные боли стягивающего характера. Соматовегетативные расстройства, обусловливающие многочисленные жалобы больных, напоминают соматическое заболевание. Отмечаются жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, боли в области сердца, одышку и т. д.

Неврастения дифференцируется с астеническими состояниями при шизофрении в начальных стадиях органических заболеваний, а также с астеническими синдромами, возникающими в результате тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, авитаминозов, черепно-мозговой травмы и др.

Астеноподобная симптоматика при шизофрении носит монотонный, постоянный характер. По мере развития болезни, она все меньше зависит от внешних условий, раздражительность становится все более неадекватной, вегетативные расстройства сменяются сенестопатиями. Астения часто сочетается с обсессивными, ипохондрическими, аффективными и деперсонализационными расстройствами. Диагностическое значение в этих случаях имеют признаки прогредиентности, свойственные шизофрении, появление негативных расстройств.

В случаях органических заболеваний астенические состояния выступают в рамках той или иной нозологической формы и сочетаются со свойственными этим заболеваниям симптомами и типом течения.

В начальной стадии прогрессивного паралича астеноподобная симтоматика выражена резко, больной практически не работоспособен. Сравнительно быстро присоединяются признаки острых психотических состояний и слабоумия.

При церебральном атеросклерозе отмечаются слабодушие, расстройства памяти, головокружение, колебания артериального давления и т. д.

При других органических заболеваниях выявляются свойственные им неврологические нарушения, а также органически обусловленные изменения интеллекта, памяти и личности.

При отграничении неврастении от соматогенных астенических состояний определяются перенесенные тяжелые соматические и инфекционные заболевания.

Терапия. Рационализация профессиональной деятельности, физиотерапия.

Фармакотерапия: галеновые адаптогены (женьшень, левзея, пантокрин), ноотропы (пирацетам, пиритинол), транквилизаторы (краткие курсы). См. Приложение 1.

Психотерапия.

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

Деперсонализация — болезненное переживание пациентом собственной измененности, утраты идентичности, потери своего «Я».

Дереализация — болезненное переживание пациентом изменения окружающего мира. В чистом виде эти расстройства встречаются сравнительно редко, но они присутствуют в структуре депрессивных проявлений и обсессивно-компульсивных расстройств.

Фармакотерапия: пирлиндол, пипофезин, пирацетам, пиритинол, пантогам.

F48.8 Другие уточненные невротические расстройства

Эта группа включает смешанные состояния расстройств поведения, аффекта, объединяющиеся конверсионным (истерическим) генезом — так называемые культуральные синдромы. Возникают у лиц, находящихся в сложных психотравмирующих ситуациях, сходны в своих проявлениях, но имеют различные (в зависимости от страны) названия. Во всех случаях психических расстройств отмечается тесная связь данных расстройств с культуральными, социальными нормами.

Выделяют: расстройство Брике, синдром Дата, коро, лата, профессиональный невроз, включая писчий спазм, психогенный обморок.

F48.9 Невротическое расстройство неуточненное

Терапия аналогична лечению форм F48.0, F48.1.

Психотерапия (основной вид лечения).