Препараты, которые могут увеличивать риск кровотечения

Антикоагулянты разжижают кровь (для этого их и принимают), следовательно, они могут увеличивать риск кровотечений. Назначая эти препараты, врач обязательно взвешивает все «за» и «против», однако есть один момент, который иногда ускользает из поля зрения врача. Речь идет о тех лекарствах, которые могут увеличивать риск кровотечения и о приеме которых пациент не спешит рассказать врачу.

В первую очередь это обезболивающие, относящиеся к группе так называемых нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, ибупрофен, парацетамол, нимесулид и т. д.). Во-вторых, это аспирин; иногда сочетание аспирина с антикоагулянтами допустимо, но это довольно редкая и очень ответственная ситуация. В-третьих, это знакомые всем валокордин и корвалол, в состав которых входит сильнодействующее снотворное фенобарбитал. Он может повышать концентрацию антикоагулянтов в крови и также увеличивает риск кровотечений.

Вот, честное слово, каждый раз после таких вопросов хочется волосы на голове рвать от досады. Сколько инсультов можно было бы предотвратить, если бы врачи и пациенты следовали простому правилу: есть мерцательная аритмия – назначь антикоагулянт и контролируй его эффективность!

Вариантов течения фибрилляции предсердий довольно много, и, чтобы не углубляться в теорию, я просто покажу вам несколько вопросов из моей переписки, может быть, вы найдете здесь и свой случай.

Ситуация первая: частые пароксизмы фибрилляции предсердий

Это, пожалуй, самый несимпатичный вариант развития событий – частые приступы, которые портят жизнь, не снимаются сами и требуют вызова «Скорой». В таких ситуациях нужно подбирать противоаритмическое лечение на постоянный прием с тем, чтобы уменьшить частоту приступов.

Как купировать приступ мерцательной аритмии в домашних условиях?

Это один из самых непростых вопросов, на который приходится отвечать кардиологу. Сразу скажу, универсальной рекомендации нет. Прежде всего надо понимать, что половина приступов проходит самостоятельно в течение суток. Иногда рекомендуют использовать большие дозы седативных препаратов (валокордин, пустырник, транквилизаторы); это возможно однократно, но надо помнить, что повторные частые приемы транквилизаторов (феназепам), валокордина (фенобарбитал) могут вызвать зависимость. Некоторым пациентам врачи рекомендуют дополнительно принимать те антиаритмики, которые они используют для планового лечения (стратегия «таблетка в кармане»). И это допустимо, но только по согласованию с лечащим врачом. Самый нежелательный вариант – сочетание нескольких антиаритмиков: принимаю один, при приступе добавляю другой, приезжает «Скорая» – вводит третий. Комбинация нескольких противоаритмических препаратов может повышать вероятность осложнений.

Если приступ не проходит самостоятельно в течение суток, вызывайте «Скорую» или самостоятельно приезжайте в приемный покой ближайшей больницы. Дело в том, что если не восстановить ритм в течение первых двух суток, то потом эта процедура станет более сложной, лекарства будут действовать хуже, возможно, потребуется электроимпульсная терапия (дефибрилляция).

Антиаритмические препараты

Большинство противоаритмических препаратов небезразлично для организма. Поэтому если приступы редкие, допустим, один раз в год, в 2–3 года, если нет факторов риска, серьезных заболеваний, если пациент легко переносит приступ, то мы можем не назначать ему постоянный прием противоаритмических лекарств.

Не являются противоаритмическими препаратами и не должны использоваться в данной ситуации такие популярные в народе средства, как панангин, магнерот, триметазидин, милдронат и т. д. Это пустая трата денег и лишняя лекарственная нагрузка на организм.

Ситуация вторая: чередование правильного ритма и фибрилляции предсердий

Если чередование аритмии и нормального ритма протекает бессимптомно, от использования антиаритмиков можно воздержаться. Главное – ежедневно принимать антикоагулянты, чтобы не было тромбов. Скорее всего, что со временем ритм перейдет в постоянную фибрилляцию предсердий. Однако ускорить этот процесс мы не можем; до той поры, пока в сердце не сформируются условия для постоянной аритмии, будет сохраняться чередование собственного (синусового) ритма и мерцательной аритмии. Обещания некоторых врачей «перевести аритмию в постоянную форму» (как правило, при этом назначают дигоксин) абсолютно беспочвенны. На деле это просто означает отказ от активных попыток удержать ритм при помощи антиаритмиков.

Ситуация третья: приступ фибрилляции предсердий затянулся, врачи предлагают электроимпульсную терапию (дефибрилляцию)

Если пароксизм затянулся, но у пациента есть хороший прогноз на восстановление и удержание нормального ритма (молодой возраст, отсутствие расширения камер сердца по данным эхокардиографии), тогда предлагают процедуру так называемой кардиоверсии (электроимпульсная терапия, дефибрилляция). В этом случае как минимум после трехнедельного приема препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), дают наркоз и наносят электрический разряд дефибриллятором, после чего сердечный ритм возвращается к нормальному. После этого нужно будет длительно принимать противоаритмические препараты, чтобы воспрепятствовать «срыву» ритма, и какое-то время антикоагулянты.

Ситуация четвертая: постоянная форма фибрилляции предсердий

Вопреки распространенному мнению, это не так уж и страшно. Примерно 5 % взрослых людей на планете преспокойно живут с такой аритмией. Врачи подсчитали, что если правильно лечить таких пациентов, то их продолжительность жизни будет ничуть не меньше, чем у людей с нормальным ритмом. Осталось понять, что такое «правильно лечить».

Дело в том, что при фибрилляции предсердий у людей, не получающих лечение, сердце, как правило, сокращается чаще обычного, примерно с частотой 100–130 ударов в минуту. Такая тахикардия переносится тяжело, нередко возникает одышка, мешает само ощущение сердцебиения. Поэтому главной задачей лечения при постоянной форме фибрилляции предсердий становится урежение ритма. Для этого используют бета-блокаторы (метопролол, бисопролол), сердечные гликозиды (дигоксин), реже верапамил.

! Важно: Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол) нельзя сочетать с верапамилом. Это может привести к развитию блокады сердца и серьезному урежению ритма.

Разумеется, прием антикоагулянтов по-прежнему является обязательным компонентом лечения практически всех пациентов.

Как контролировать лечение при мерцательной аритмии?

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий обязательно нужно проводить суточное мониторирование ЭКГ. Далеко не всегда на обычной кардиограмме можно увидеть все нюансы и правильно построить терапию. Бывает, что днем частота пульса выглядит вполне пристойной, а ночью в работе сердца возникают большие паузы (3 секунды и более). В этих случаях врачи уменьшают дозу ритм-урежающих препаратов, а иногда и предлагают установку кардиостимулятора.

Можно ли радикально устранить фибрилляцию?

Можно, но далеко не всегда. Иногда относительно молодым пациентам с длительно сохраняющейся фибрилляцией предсердий, у которых еще нет серьезных необратимых изменений в сердце, предлагают выполнение дефибрилляции (электрической кардиоверсии). Ритм почти наверняка восстановится, но главной проблемой будет удержание ритма, то есть после процедуры нужно будет постоянно (или, во всяком случае, длительно) принимать противоаритмические препараты. Как это ни странно, неплохой эффект при таком подходе наблюдается у пациентов с алкогольным поражением сердца, разумеется, при условии полного отказа от алкоголя.

Наиболее радикальный метод лечения (иногда и излечения) мерцательной аритмии – это радиочастотная абляция (РЧА), которая представляет собой небольшую для пациента, но технически очень сложную для врача операцию. Специальный катетер через прокол в бедренной вене устанавливают сначала в правое, а затем в левое предсердие и производят прижигание вокруг места впадения легочных вен. Успех этой процедуры, по данным крупных мировых центров, около 70 %. В России пока не очень много центров, хорошо владеющих этой методикой, и ее результаты не столь блестящи, как, например, при синдроме WPW. Как правило, попробовать выполнение РЧА предлагают тем пациентам, у которых возможности противоаритмической терапии полностью исчерпаны. Иногда для достижения эффекта операцию приходится повторять несколько раз.

Отдельно надо сказать о тех ситуациях, когда фибрилляция предсердий развивается у пациентов, имеющих серьезные, но потенциально устранимые заболевания. Это касается в первую очередь тех, у кого есть пороки сердца, особенно митральный стеноз, а также больных с тиреотоксикозом – избыточной функцией щитовидной железы. В этих случаях устранить фибрилляцию предсердий можно только после лечения основного заболевания.

Разрешается ли алкоголь при фибрилляции предсердий?

Вечная тема. Все зависит от количества: больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями алкоголь, в принципе, не противопоказан. Однако все зависит от дозы. Относительно безопасным считается доза в 30 мл в пересчете на чистый спирт, т. е. небольшой бокал вина или ОДНА (!) рюмка крепкого напитка. Превышение этой дозы увеличивает риск осложнений.

! Помните: злоупотребление алкоголем – одна из основных причин «срыва ритма», особенно у мужчин.

Какова допустимая физическая нагрузка?

Если вы вовремя принимаете назначенные препараты и выполняете рекомендации лечащего врача, то можете в разумных пределах ни в чем себя не ограничивать. У больных с сердечной недостаточностью допустимая нагрузка зависит от того, насколько сохранена функция миокарда (сердечной мышцы).

Как питаться?

Специальной диеты для больных с мерцательной аритмией нет. Как правило, любые сердечно-сосудистые заболевания сочетаются с повышением уровня холестерина, поэтому надо ограничивать животные жиры. Если у вас к тому же повышенное давление, уменьшите потребление соли. Помните, что если вы принимаете варфарин, то количество «зеленых продуктов» (капуста, салат, шпинат и т. д.), содержащих витамин К, должно быть неизменно изо дня в день, иначе возможны значимые колебания МНО.