Уход за хирургическими больными и лечение

Уход за хирургическими больными и лечение

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

К закрытым повреждениям (травмам) относятся ушибы, растяжения и подкожные разрывы мягких тканей.

Ушиб является следствием кратковременного воздействия на ткани тупым предметом при ударе или падении. При повреждении мягких тканей ушиб сопровождается разрывами кровеносных сосудов – кровоизлияниями в ткани. Иногда возникает обширное кровоизлияние с образованием полости, расслаивающей ткани, – гематома. Заболеванию характерны боль, припухлость, кровоподтеки, местное повышение температуры, нарушение функции пострадавшей части тела.

Лечат ушиб обеспечением покоя. Для уменьшения отека ушибленной конечности придается возвышенное положение. При наличии обширной гематомы накладывают тугую бинтовую повязку. Мочить место ушиба нельзя. Рекомендуется применять «сухой» холод – пузырь, заполненный льдом или холодной водой. Под пузырь на тело больного кладут подстилку (полотенце). Через 2–3 дня по назначению врача для ускорения рассасывания кровоизлияния можно переходить к лечению тепловыми процедурами – грелками, компрессами, физиотерапевтическими процедурами. Это лечение дополняют массаж и движения.

Растяжения и разрывы возникают при действии сил в виде тяги. Возможны разрывы мышц, сухожилий, связок, сосудов и нервов. Лечение большинства разрывов мягких тканей оперативное – сшивание. В качестве первой помощи практикуют тугое бинтование, холод, возвышенное положение поврежденной конечности.

Растяжения связок случаются значительно чаще, чем разрывы. На первом месте растяжение связок голеностопного сустава. При этом заболевании больной испытывает резкую боль, обязательно повреждаются мелкие сосуды, и контуры сустава бывают сглажены. Функция голеностопного сустава резко нарушается – наступать на ногу очень больно.

Для лечения применяют тугое бинтование области голеностопного сустава. До наложения повязки на несколько минут конечности придают возвышенное положение для уменьшения отека. Необходимы покой, возвышенное положение голени (на подушке, шине). Эффективность дальнейшего лечения зависит от ухода за повязкой: при ее ослаблении лечение неэффективно. За ней надо следить и поддерживать давление бинта на сустав.

РАНЕНИЯ

Рана – это открытое повреждение, при котором нарушена целость кожи, слизистых оболочек, глубоколежащих тканей организма.

Признаками свеженанесенной раны являются боль, кровотечение и зияние (открытая рана). Среди ран выделяют операционные, которые наносятся преднамеренно с лечебной целью в условиях операционного зала с соблюдением правил асептики. Все остальные раны (случайные и преднамеренные) всегда загрязнены микроорганизмами, в них может развиться инфекция и возникнуть нагноение.

По характеру повреждения тканей раны подразделяют на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные (укусы ядовитых существ), огнестрельные. Раны могут проникать или не проникать в полости тела, по этому признаку их делят на проникающие и непроникающие.

Если говорить об операционной ране, то она практически стерильна. Как правило, операция заканчивается послойным зашиванием раны с наложением швов на кожу. После смазывания 5 % спиртовой йодной настойкой операционную рану закрывают стерильной повязкой или наклейкой. Уход за операционной раной сводится к обеспечению покоя, соблюдению чистоты повязки и наблюдению за раной. При этом в области раны не должны возникать припухлость и покраснения. Как правило, из операционной раны не должно быть никаких выделений. Исключение составляют раны в гнойной хирургии. При перевязках рану осматривает врач и принимает решение о дальнейшем лечении.

При загрязнении повязки, а также после снятия повязки для осмотра, производится ее смена. Это можно сделать в перевязочной или в палате. Следы от предыдущей наклейки в окружности раны удаляют тампоном, смоченным эфиром, а швы на ране смазывают йодной настойкой и на рану кладут стерильную салфетку – одну или несколько в зависимости от величины раны. Сверху накладывают стерильный бинт или наклейку. Края наклейки подрезают у границы приклеенной марли.

При уходе за больным, имеющим рану любого характера, всегда надо помнить о возможности наружного или внутреннего кровотечения, поэтому необходимо следить за состоянием повязки на ране и за общим состоянием больного. При малейшем подозрении на неблагоприятное развитие болезни вызывают врача.

Первичную хирургическую обработку ран у поступающих на лечение больных производит только врач. При открытых переломах также проводится первичная хирургическая обработка раны с наложением швов. Иногда одновременно делают операцию остеосинтеза (соединения костных отломков). Очень загрязненные раны, раны с размозженными мягкими тканями или при наличии гнойного воспаления рану не зашивают, а оставляют открытой. Раны после вскрытия гнойников и вообще гнойные раны любого происхождения никогда не зашивают, а дренируют, т. е. обеспечивают возможность оттока из раны гнойно-серозного отделяемого. Дренированием раны называют введение в нее, например, марлевого тампона с гипертоническим раствором поваренной соли. Иногда с этой целью в рану вводят стерильные резиновые трубочки, полоски резины и др.

Когда первичная хирургическая обработка выполнена профессионально, уход за раной не отличается от ухода за операционной раной. Сложнее уход за гнойными ранами. Все манипуляции у больных с гнойными ранами должны производиться только после окончания ухода за больными с чистыми ранами, чтобы избежать возможного заражения.

Гнойное отделяемое пропитывает повязку, поэтому при ее наложении приходится использовать стерильную вату или большое количество салфеток. Промокающую повязку периодически (в период между перевязками) подбинтовывают, подкладывая перевязочный материал. Медицинская сестра должна следить, чтобы повязка не пачкала белье больного и постель.

Снятые повязки с гнойных ран уничтожают.

При перевязке гнойной раны с особой тщательностью производят туалет кожи, окружающей рану. Саму рану промывают перекисью водорода или слабым раствором калия перманганата, а края раны смазывают йодной настойкой. С тканями раны обращаются очень осторожно. Недопустимо протирание раны марлей и грубое введение тампонов и т. д. Промывают рану с помощью шприца. Перевязку гнойной раны выполняют в стерилизованных резиновых перчатках и с помощью инструментов. Нельзя касаться раны и перевязочного материала руками, чтобы, с одной стороны, не внести инфекцию в рану, а с другой – не заразить инфекцией руки персонала. Перевязки должен производить врач, перевязочная сестра ему только помогает.

Если перевязка проводится в палате, медицинская сестра должна все подготовить. Надо обеспечить свободный доступ к больному, приготовить столик или тумбочку для размещения биксов с перевязочным материалом, набором инструментов и т. д. Надо приготовить емкости (ведро, таз и т. п.) для сбрасывания использованного перевязочного материала. При попадании перевязочного материала или отделяемого раны на постель, белье больного или на пол необходима смена белья и внеочередная уборка палаты вокруг постели этого больного.

ОЖОГИ. Ожоги вызываются действием высокой температуры (термические), химических веществ (химические) или излучения (лучевые). Чаще встречаются термические ожоги (пламенем, кипятком и т. п.).

По глубине поражения различают четыре степени ожогов.

Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи. Ожоги II степени характеризуются образованием пузырей. При ожогах III степени наступает омертвение кожи. Ожоги IV степени сопровождаются омертвением глубоких тканей, включая иногда и кости. Выделяется и V степень ожога – обугливание. Ожоги I и II степени считаются поверхностными, остальные – глубокими. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины поражения.

Первая медицинская помощь при ожогах заключается в обезболивании, наложении стерильных повязок и доставке пострадавшего в лечебное учреждение.

Ожоги вызывают общие и местные расстройства. Общие возникают при значительных (часто глубоких) по площади ожогах, и носят название ожоговой болезни. Ожоговая болезнь протекает стадийно – по периодам. Первый развивается вследствие раздражения огромного количества нервных окончаний кожи и прилива крови к коже – это ожоговый шок. Чем больше площадь ожога, тем чаще возникает и тяжелее протекает ожоговый шок. Второй период – токсемия («самоотравление» организма всасывающимися с ожоговой поверхности продуктами распада тканей). Третий период – септикотоксемия, когда на обожженной поверхности развивается инфекция и начинается нагноение. Это ухудшает общее состояние больного.

По ходу лечения состояние больного улучшается, начинают преобладать процессы восстановления – это период реконвалесценции, т. е. выздоровления.

Общие нарушения деятельности организма при ожоговой болезни лечат исключительно при помощи инфузионной терапии – внутривенных вливаний обезболивающих средств, крови (включая кровь доноров, перенесших ожоги), плазмы и плазмозаменителей. Через ожоговую поверхность организм больного теряет большое количество жидкости и белка, эти потери необходимо восполнить. Отравление организма продуктами распада вызывает малокровие и белковое голодание, так что необходимы, помимо полноценного питания, внутривенные вливания.

Больным с ожогами для проведения длительных капельных вливаний нередко делают вливания внутрикостно или внутривенно с обнажением вены (венесекция) и введением в просвет вены полиэтиленового катетера. Медсестра должна следить за сохранностью этих каналов. Надо наблюдать и за общим состоянием, так как у больных с ожогами бывают острые психозы.

Местное лечение ожогов требует особого внимания. Главное правило – строжайшее соблюдение асептики. Палата, в которую поступает больной с ожогом, должна быть дезинфицирована. Постель для больного медицинская сестра застилает стерильным бельем. Только в крайнем случае можно использовать постельное и нательное белье после интенсивного проглаживания его горячим утюгом с двух сторон. Лучше, чтобы все, с чем соприкасается обожженный, подвергалось надежной стерилизации или дезинфекции. Нельзя забывать, что обожженный крайне чувствителен ко всем видам инфекции. Ему угрожает не только заражение ожоговой поверхности, но и другие инфекционные осложнения – воспаление легких, инфекция мочевых путей и т. д. По этой причине в комплексную терапию ожогов входит и лечение антибиотиками.

В палате, где находится больной с ожогом, температура воздуха должна быть не менее 22–24єС. Надо соблюдать осторожность при смене постельного и нательного белья, гигиенических процедурах, проветривании палаты. Нельзя допускать охлаждения обожженных больных, которые отличаются высокой чувствительностью к холоду.

Первичную хирургическую обработку ожоговой поверхности с целью очищения и обеззараживания производит врач в операционном зале, иногда при этом снимают пузыри (с обезболиванием). После первичной обработки ожога применяются различные виды местного лечения. При закрытом методе ожог закрывают повязками с различными лекарственными веществами – масляно-бальзамическим линиментом по А. В. Вишневскому, эмульсией синтомицина или стрептоцида, стерильным вазелиновым маслом, стерильным парафином и др. Повязки меняют через несколько дней по назначению врача и под его контролем.

Глубокие ожоги лечат оперативно – иссечением омертвевших тканей. В ходе лечения применяют различные виды закрытия дефекта кожи – кожную пластику. Пересадка кожи (кожи больного с других участков тела, кожи доноров) ускоряет заживление ожоговой раны и обеспечивает хорошие косметические результаты (не образуются обезображивающие рубцы) и восстанавливает деятельность органа. После пересадки кожи используются повязки (обычно мазевые или с вазелином). При уходе необходимо обеспечить неподвижность повязки для хорошего приживления пересаженной кожи.

При лечении ожогов повязки могут промокать отделениями с ожоговой поверхности. По этой причине к лечению ожогов полностью относится сказанное о повязках больных с гнойными ранами.

Профилактику деформаций и нарушений двигательной функции при лечении ожоговых больных определяет врач.

Кроме закрытого метода местного лечения ожогов (под повязкой), существует метод открытого лечения (без повязки). Этот метод требует особенно безупречного соблюдения правил асептики. Метод заключается в обработке ожоговой поверхности веществами, способствующими образованию сухой корочки – струпа, который защищает ожоговую поверхность. Под струпом и происходит заживление ожога. Ожог обрабатывают крепким (до 10 %) раствором калия перманганата или 5 % раствором танина. Эта процедура болезненная, она требует обезболивания. После этого больного укладывают на стерильное белье под каркас, который накрывают стерильной простыней. Каркас имеет форму туннеля диаметром 50–60 см и соответствующей длины. Его назначение – предохранить ожоговую поверхность тела больного от соприкосновения с чем бы то ни было. Каркас перед установкой также должен быть тщательно продезинфицирован 2 % хлорамином или перекисью водорода и стиральными порошками. Под каркасом монтируют электролампы небольшой мощности (15–25 Вт), позволяющие поддерживать температуру воздуха не менее 25 °C. При такой температуре воздуха ожоговая поверхность подсыхает и формируется струп.

Лечение под каркасом требует постоянного наблюдения за больным. Нельзя перегревать ожоговую поверхность, поскольку пересыхание ведет к растрескиванию струпа и дополнительной термической травме со скоплением гноя под струпом. Поэтому все лампы под каркасом включают только тем больным, которые испытывают холод. Как только ощущение холода у больного проходит, горящие внутри каркаса лампы выключают частично или полностью. Обычно после первоначального согревания больного вполне достаточно простого пребывания больного под каркасом, закрытым одеялом.

Открытое лечение ожогов применяется редко и в основном при лечении обширных ожогов, ожогов лица, промежности и при лечении ожогов у грудных детей.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожения возникают в результате воздействии на ткани организма низких температур. Различают 4 степени отморожения. При отморожении I степени нарушения кровообращения обратимые. Кожа становится багрово-красной или синюшной окраски, может появиться отек. Отморожение II степени характеризуется образованием пузырей с прозрачным или кровянистым содержимым. При отморожении III степени наступает омертвение кожи, вследствие чего она нечувствительна к боли. Отморожение IV степени – омертвение всех слоев мягких тканей и костей.

Особенность отморожений заключается в том, что для определения степени отморожения нет достаточных признаков, и глубина поражения уточняется обычно только через 5–7 дней, а иногда и через 10–12 дней.

Первая помощь при отморожениях состоит в немедленном и быстром согревании пострадавшего в теплом помещении в ванне при повышении температуры воды в течение получаса с 36 до 40 °C. При этом надо следить, чтобы больной не погрузился в ванну с головой. Пострадавший должен принимать горячую пищу и питье. Допускается легкий массаж отмороженных частей тела. После согревания кожу обтирают спиртом. На пораженные части тела накладывают стерильную повязку, а поверх нее – слой ваты. Если есть пузыри, их удаляют в операционной.

Лечение отморожений включает общее и местное лечение. Общее предполагает усиленное полноценное питание, профилактику инфекции – антибиотикотерапию. Для местного лечения применяются воздушные ванны (под каркасом) и тепловые физиотерапевтические процедуры. Используются повязки с мазью Вишневского, стрептомициновой эмульсией и др. Уход за повязками у больного с отморожением не отличается от ухода за больными с ожогами.

При глубоких отморожениях, когда намечается демаркационная линия (линия на границе омертвевших тканей), применяется оперативное удаление пораженных участков. Отморожения конечностей IV степени чаще всего кончаются ампутацией.

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ

Вывих называют смещение суставных концов костей. Различают полный вывих (суставные поверхности костей полностью не соприкасаются) и неполный или подвывих. Вывихнутой считают ту кость из двух, которая расположена дальше от головы или туловища. Так, вывих в плечевом суставе называют вывихом плеча, в тазобедренном суставе – вывихом бедра и т. д.

Вывихи могут быть врожденными (у плода во внутриутробном периоде развития) и приобретенными. Приобретенные делят на травматические и патологические (вследствие заболеваний суставов). Чаще встречаются травматические вывихи.

Как правило, вывих сопровождается разрывом суставной капсулы, а вывих с разрывом кожи называется открытым вывихом. Для лечения открытого вывиха необходима операция. Часто повторяющиеся вывихи носят название привычных – они могут повторяться при обычных движениях без какого-либо воздействия извне.

Симптомы вывиха: боль, невозможность движения в поврежденном суставе и нарушение обычной его формы.

Первая помощь при вывихе заключается в наложении фиксирующей повязки и доставке больного в лечебное учреждение. Лечение вывихов сводится к вправлению, которое может быть оперативным (кровавое вправление) и ручным (бескровное вправление). Большинство вывихов удается вправить без операции. Вправление вывиха – это врачебная манипуляция.

Если на вывих наложена повязка, уход за ней сводится к наблюдению, чтобы она удерживала конечность в правильном положении и не допускала повторения вывиха. После вправления вывиха больному нужно создать в кровати удобное положение для конечности. Целесообразно придать конечности слегка возвышенное положение. В первые дни после вправления вывиха область поврежденного сустава нельзя согревать. Через 7-10 дней назначается лечебная физкультура.

Перелом – это полное или частичное повреждение целости кости. Переломы, как и вывихи, бывают врожденными и приобретенными. Последние могут быть патологическими (вследствие заболеваний костей) и травматическими. Большинство переломов травматического происхождения. Как и вывихи, переломы бывают открытые и закрытые.

Симптомы перелома: боль, патологическая подвижность на протяжении кости, хруст от трения костных отломков при их движениях (крепитация), деформация, припухлость в области перелома и нарушение функции.

При переломе первая помощь состоит в иммобилизации (обеспечение неподвижности) области перелома, обезболивании и доставке пострадавшего в лечебное учреждение. Транспортная иммобилизация проводится с применением различного рода шин. Иммобилизация может быть достигнута положением больного на щите (при переломе позвонков).

Лечение переломов всегда проводится под руководством и при участии врача. Есть два основных вида лечения переломов – оперативное и консервативное (без операции). При оперативном отломки кости скрепляют металлическими стержнями или пластинками. Металлические стержни («гвозди») вводят в полость кости – костномозговой канал. Пластинками при помощи шурупов скрепляют костные отломки снаружи кости. После операции, как правило, накладывают гипсовую повязку.

Консервативное лечение переломов – это правильное составление отломков и наложение гипсовой повязки, лечебной шины или применения скелетного вытяжения.

НАЛОЖЕНИЕ ШИН

Различают шины транспортные и лечебные. Транспортные могут быть проволочными и деревянными. Возможно употребление случайных предметов – досок, картона, палок. Для транспортной иммобилизации могут применяться пневматические (надувные) шины.

Транспортную шину накладывают на месте происшествия. При переломах верхней конечности применяются шины Крамера (проволочные), при переломах нижних конечности удобнее шины Дитерихса (деревянные). Но и для иммобилизации переломов бедра можно использовать шины Крамера. Главное требование: шина должна охватывать два сустава и обеспечивать неподвижность по обе стороны от места перелома. Так что для иммобилизации нижней конечности надо использовать не менее двух шин. Второе требование: фиксация должна быть надежной. Для этого шину туго прибинтовывают к конечности.

Перед наложением проволочной шины Крамера необходимо подготовить ее, изогнув по форме конечности. Правильное положение для иммобилизации верхней конечности достигается следующим образом. Надо опустить вдоль туловища плечо, в подмышечную область поместить ватно-марлевый валик, согнуть под прямым углом локтевой сустав, придав предплечью положение впереди живота с небольшим тыльным сгибанием кисти и слегка согнутыми пальцами. Шину Крамера из гигиенических соображений обшивают клеенкой, подложив под нее слой ваты. Если применяется не обшитая шина, ее необходимо изолировать от кожных покровов слоем ваты (одежды и т. п.).

Шина Дитерихса состоит из наружной шины (костыля), внутренней шины (костыль-бранш), подошвы и палочки-закрутки со шнуром. Перед наложением необходимо подогнать костыли в соответствии с размерами нижней конечности пострадавшего (раздвижная шина должна при упоре костылей в подмышечную впадину больного выступать на 10–15 см за пределы пятки). Потом обе составные части шины скрепляют (деревянные круглые шины вводят в гнезда) и прибинтовывают к туловищу и конечности больного. Подошву прибинтовывают к стопе больного, а закруткой производят вытяжение конечности.

Шины должен накладывать только врач. Все виды шин должны регулярно подвергаться обработке антисептиками (после каждого больного и перед новым их применением). Для обработки можно применять 2 % раствор хлорамина. Хорошими и эффективными средствами, которые не портят деревянные, кожаные и металлические детали, являются 5 % перекись водорода и стиральные порошки.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ В ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКЕ

Часто гипсовая повязка существенно затрудняет уход за больным. Гигиенические процедуры, подача судна, перекладывание больного, перестилание постели, смена белья – все это заметно усложняется. Для выполнения этого приходится привлекать дополнительный персонал, выделять людей для поддержания повязки (особенно больших повязок: торакобрахиальной, охватывающей грудную клетку и плечо; кокситной, охватывающей таз и бедро; всей нижней конечности и т. д.). Надо тщательно следить за тем, чтобы крошки не проникали под повязку, где они могут вызвать раздражение кожи и воспаление. Для предупреждения этого осложнения в щель между гипсовой повязкой и кожей больного можно вложить несколько витков мягкого бинта. Эта простая мера очень эффективна. Также во время мочеиспускания и стула должны быть приняты меры, предупреждающие попадание мочи и кала под повязку и на нее. Надо помнить, что при обтирании больного повязку нельзя мочить. Трудности может вызвать смена нательного белья. Не надо натягивать белье на гипсовую повязку, поскольку большие гипсовые повязки сами заменяют соответствующие участки одежды.

Нельзя забывать, что во время сна и проветривания палаты больной должен быть тщательно укрыт, несмотря на самую замысловатую и неудобную для укрытия конфигурацию повязки. В таких случаях надо использовать дополнительное одеяло.

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Скелетное вытяжение – это один из видов лечения переломов. Для наложения скелетного вытяжения в операционном зале под местной анестезией через некоторые утолщенные участки длинных костей в поперечном направлении специальной дрелью проводят спицу. К спице крепят скобу, от которой через блок шины, куда уложена конечность, перекидывается трос. На конце его подвешен груз, который и осуществляет вытяжение. Чтобы груз не перетягивал больного (при лечении скелетным вытяжением переломов нижней конечности), обычно поднимают на стойки ножной конец кровати.

Скелетное вытяжение организуется, потому что длительное вытяжение преодолевает сокращение мышц и тем самым устраняет смещение отломков кости при переломе. Особенно часто применяется скелетное вытяжение при переломах бедра и голени, где сильные мышцы вызывают своим натяжением особенно большое смещение костных отломков. Иногда скелетное вытяжение является этапом в подготовке больного к оперативному лечению перелома.

При переломах костей нижней конечности скелетное вытяжение создает еще большие трудности для ухода за больным, чем гипсовая повязка. При наличии скелетного вытяжения передвинуть, переложить больного для смены постельного белья и т. д. крайне сложно, так как, кроме вытяжения, требуется еще одно условие для эффективности лечения: неподвижность области перелома. Так что все манипуляции: гигиенические процедуры, подача судна, смена постельного и нательного белья должны производиться с минимальными изменениями положения области перелома. Чрезвычайно трудна в таких условиях переноска больного, которую надо осуществлять вместе с шиной и грузом без смещения отломков в области перелома кости.

Все это означает, что больной со скелетным вытяжением требует особенно тщательного наблюдения медицинского персонала. Вокруг мест введения спицы не должно быть признаков воспаления. Участок кости, через который проведена спица, не должен смещаться, он должен находиться в центре спицы и удерживаться фиксаторами. Нога больного не должна упираться в спинку кровати, а груз – опускаться на пол, так как при этом вытяжение прекращается.

Больной со скелетным вытяжением, как и больной с гипсовой повязкой, должен быть тщательно укрыт одеялом. Чтобы оно не цеплялось за концы спиц, на их загнутые концы следует надеть пробки.

Уход за кожей ноги, уложенной на шину, проводится медицинской сестрой так же регулярно, как и уход за кожей остальных участков тела. Для обработки область перелома осторожно, сохраняя направление оси этой области конечности и вытяжения, обеими руками приподнимают.

Все манипуляции по уходу за такими больными удобно производить вдвоем.

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ

Травмы головы бывают проникающие и непроникающие. Проникающие – это раны с повреждением целости твердой мозговой оболочки. Открытые повреждения подлежат оперативному лечению. Особенно тяжелыми являются огнестрельные ранения.

Закрытые повреждения – это сотрясение головного мота, ушиб мозга, сдавление мозга и перелом основания черепа. Эти повреждения возникают вследствие травмы тупым предметом.

Сотрясение головного мозга характеризуется нарушением сознания, побледнением лица, учащением или замедлением пульса, потерей памяти на события, связанные с травмой. После сотрясения мозга больного могут беспокоить головные боли. Сотрясения головного мозга подразделяют на легкую, среднюю и тяжелую степени.

Ушиб головного мозга является следствием значительной травмы головы. После ушиба мозга, который может сопровождаться симптомами сотрясения, всегда определяются признаки ограниченного поражения мозга в виде параличей, парезов (временные параличи), нарушений зрения, дыхания и кровообращения. Одновременно с ушибом мозга могут происходить переломы костей черепа. При ушибе мозга всегда отмечается потеря памяти на события, связанные с травмой, в некоторых случаях она может дополняться потерей памяти и на события, последовавшие за травмой.

Сдавление головного мозга развивается после травмы постепенно. Сначала наблюдается картина сотрясения или ушиба мозга, в дальнейшем состояние ухудшается, сознание утрачивается, возникают нарушения дыхания, кровообращения и затем наступает смерть. Причиной сдавления мозга является внутричерепное кровотечение. Лечение сдавления головного мозга – срочная операция.

Перелом основания черепа относится к тяжелым повреждениям головы. При переломе наблюдается кровотечение и истечение спинномозговой жидкости из уха, носа или рта. Иногда выделяется и разрушенное мозговое вещество. Вокруг глаз (симптом «очков») и позади уха образуются кровоподтеки. Могут быть параличи или парезы (неполные нарушения функций) черепно-мозговых нервов.

Главное в лечении всех закрытых травм черепа и головного мозга (открытых травм – после операции) – абсолютный покой и лечебно-охранительный режим. Обязательное условие – строгий постельный режим. Это тем более необходимо, что некоторые больные с тяжелыми травмами мозга субъективно физически чувствуют себя удовлетворительно: могут вставать, ходить и т. д. Медицинская сестра должна терпеливо объяснять таким больным важность соблюдения режима для предупреждения в дальнейшем возможных необратимых поражений мозга (вплоть до параличей). Надо убедить больных в необходимости на протяжении времени, установленного врачом, пользоваться судном лежа в постели, не делая при этом резких движений. В некоторых случаях больным может быть запрещено даже поворачиваться на бок. Иногда при травме головного мозга возможны острые психозы (может возникнуть и белая горячка у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом).

Важное место в борьбе с отеком головного мозга, кроме медикаментозного лечения, занимает местное охлаждение головы больного. Голова тяжелобольного должна быть обрита наголо. Для местного охлаждения головы наиболее часто применяется пузырь со льдом. Кусочками льда заполняют наполовину резиновый пузырь и кладут его на лобную и теменную области головы по возможности так, чтобы пузырь прилегал к голове. Под пузырь следует подложить сложенное вдвое полотенце. Пузырь не должен подтекать.

Еще более эффективного охлаждения головы можно добиться, поместив лед в полиэтиленовый мешочек. Заполнив мешочек и плотно завязав, можно положить его на голову больного поверх полотенца, обеспечив значительно большее по площади прилегание к голове, чем при пользовании резиновым пузырем.

Чтобы избежать термической травмы, применение льда для местного охлаждения головы требует наблюдения за кожей. Лед прикладывают на 20–30 мин с перерывами по 10–15 мин.

Если у больного нарушены дыхание и кровообращение, наблюдение и лечение больного с травмой головного мозга осуществляет анестезиолог-реаниматор.

ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ ГРУДИ

Из этой группы больных чаще встречаются переломы ключицы, они не представляют большой опасности для больного. Для лечения переломов ключицы применяется операция, без операции переломы ключицы лечат при помощи шины Кузьминского или ватно-марлевых колец Дельбе. Оба метода неоперативного лечения приводят к составлению костных отломков, при этом плечевые суставы отводятся назад (шина Кузьминского дополнительно поднимает плечевой сустав). Уход за больными этой категории заключается в наблюдении за тем, чтобы не ослабевало натяжение заднего ремня шины или резиновой трубки, стягивающей сзади кольца.

Переломы ребер в зависимости от места перелома и количества сломанных ребер могут представлять серьезную угрозу для жизни больного, вызывая опасные нарушения дыхания. Иногда при переломах ребер происходят разрывы легких, печени, селезенки и почек.

В то же время одиночный перелом ребра без повреждений внутренних органов после обезболивания области перелома может не беспокоить больного и не требует особого внимания персонала. Однако множественные (особенно так называемые окончатые или створчатые – по нескольким линиям) переломы ребер с нарушениями дыхания и кровообращения требуют непрерывного наблюдения за такими больными.

Для профилактики застойных явлений в легких больной с переломом ребер должен находиться в постели в полусидячем положении с максимально поднятым подголовником. Под согнутые колени надо положить валик, фиксированный к кровати, или выдвинуть под колени больного секцию функциональной кровати, чтобы он не сползал вниз. Важно учитывать в динамике частоту дыхания больного. Медикаментозное лечение (противокашлевые и обезболивающие средства, антибиотики) проводится строго по назначению врача. При обнаружении у больного подкожной эмфиземы, проявляющейся «хрустом снега» при ощупывании подкожной клетчатки, очень важно не пропустить опасное нарастание этого симптома.

При кровохарканье больного надо наблюдать за динамикой количества отхаркиваемой крови. При малейшем изменении общего состояния, дыхания или поведения больного необходимо срочно вызвать врача.

Ранения груди могут быть проникающими и не проникающими в грудную полость. Не проникающие, как правило, не опасны. Проникающие ранения в зависимости от характера повреждений органов грудной клетки вызывают различные нарушения. Ранения сердца, больших сосудов и легких могут сопровождаться смертельными кровотечениями. Проникновение воздуха в грудную полость (пневмоторакс) вызывает спадение легкого и выключение его из дыхания. Повреждение легкого может вызвать внутреннее кровотечение в грудную полость (гемоторакс).

Лечение любого ранения груди требует неотложной операции. Оперативное лечение проникающих ранений груди с повреждением органов груди – трудный раздел хирургии и анестезиологии. Еще более сложные задачи ставят перед медицинским персоналом сочетания ранения органов грудной и брюшной полостей.

После торакотомии (операции со вскрытием грудной полости) больной должен находиться в палате в полусидячем положении с поднятым подголовником (исключение может быть для больного без сознания). Как и при переломах ребер, надо принять меры, чтобы больной не сползал вниз, т. е. подложить под согнутые колени укрепленный на кровати валик или выдвинуть соответствующую секцию функциональной кровати.

Показанием к экстренной операции со вскрытием грудной полости служит ранение сердца. При ранении сердца ведение больного и уход за ним должны включать аналогичные элементы ухода как после вскрытия грудной клетки (торакотомии). Но в данном случае есть некоторые особенности. Больной, которому произведена операция на сердце, в палате интенсивной терапии должен находиться на режиме больного с инфарктом миокарда (как и у больного с инфарктом миокарда, участок сердечной мышцы у него выключен из активной сократительной деятельности). После операции на сердце больному следует как можно раньше придать полусидячее положение, если, конечно, позволяет устойчивое артериальное давление. Такой больной первые сутки должен соблюдать покой.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ДРЕНАЖОМ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

После операций на органах грудной полости, а также брюшной (например, на желудке) с торакальным доступом (через грудную полость) обычно перед зашиванием операционной раны через отдельное отверстие на боковой поверхности груди выводят резиновую дренажную трубку, которую оставляют на несколько дней в грудной полости. Она необходима для откачивания через дренаж скапливающихся в грудной полости после операции воздуха и жидкого содержимого, в противном случае скопление их вызовет сдавление легкого и сердца с весьма опасными последствиями.

Тактика обращения с торакальным дренажем может быть двоякая.

Первый вариант: после удаления содержимого плевральной (грудной) полости на операционном столе после герметичного ушивания раны груди дренаж может быть завязан, и больной будет находиться в палате с закрытым дренажем. В этом случае для откачивания содержимого грудной полости дренаж, зажатый предварительно зажимом, развязывают и в конец трубки вставляют шприц Жане для промывания полостей. Во время откачивания шприцем зажим снимают с дренажной трубки, но перед выниманием наконечника шприца зажим вновь накладывают на трубку. При этом необходима точная согласованность действий обоих участников процедуры, чтобы ни в коем случае не допустить прохождения атмосферного воздуха через дренажную трубку в грудную полость (т. е. предотвратить возникновение пневмоторакса). Откачивание из грудной полости прекращают, когда не удается получить из нее ни газа, ни жидкости. Трубку надежно перевязывают после ее перегиба, тогда зажим может быть снят. Такую манипуляцию обычно повторяют 2 раза в сутки. Если содержимое грудной полости скапливается в большом количестве, то ее приходится производить чаще. Откачивание через дренаж содержимого плевральной полости – исключительно врачебная манипуляция.

Второй вариант: дренажная трубка может быть оставлена открытой для постоянного выделения через нее газа или жидкостей, скапливающихся в грудной полости. При этом, однако, необходимо принять меры, чтобы через дренаж не мог поступать воздух в грудную полость. Это достигается созданием на конце дренажа клапана одностороннего действия. Один вариант клапана получается, если на конец дренажной трубки надеть палец от резиновой перчатки с разрезанным кончиком и опустить его в раствор антисептика, например фурацилина. Чтобы получить плоский клапан, в палец вставляют в виде распорки кусочек спички, не сильно растягивая резину. Можно сделать двухбутылочный дренаж, в котором опущенная в воду стеклянная трубка второй бутылки явится водяным клапаном одностороннего действия для выхода газа, а первая (от больного) бутылка будет служить для собирания и учета количества жидкого отделяемого плевральной полости.

При устройстве дренажа важно понимать, что водяной клапан не должен создавать большого сопротивления, для чего должен быть погружен в раствор антисептика не более чем на 2–3 см, иначе вместо поступления через дренаж содержимое грудной полости будет в ней скапливаться.

С другой стороны, поступление в дренажную трубку воздуха (при не погруженном в раствор «клапане») сразу же приведет к развитию пневмоторакса со всеми его последствиями. При внезапном обильном поступлении крови по дренажу медицинская сестра должна срочно вызвать врача. Также необходимо поступить и при выпадении дренажа из раны.

Сосуды, в которые погружаются дренажи из грудной полости, обычно размещают под кроватью больного. Они должны быть значительно ниже уровня грудной полости, чтобы при глубоком вдохе больной не мог всосать в грудную полость раствор антисептика из этого сосуда или отделяемое.

Уход за раной вокруг дренажной трубки осуществляется по общим правилам. Врач удаляет дренаж, когда он становится ненужным, и накладывает швы на рану.

После операций по поводу ранений сердца в грудной полости может быть оставлен еще один дренаж – в полости перикарда (сердечная сумка). Обычно это тонкая резиновая трубка, ее оставляют открытой в глубине стерильной повязки. Перикардиальный дренаж имеет одну цель: при возникновении кровотечения из раны сердца не допустить сдавления сердца кровью. Это грозное осложнение называется тампонадой сердца. В случае кровотечения при наличии дренажа кровь будет по дренажу смачивать повязку, поэтому медицинская сестра должна очень внимательно следить за повязкой с перикардиальным дренажом и при появлении признаков кровотечения немедленно вызвать врача.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖИВОТА

Повреждение органов брюшной полости – абсолютное показание к экстренной операции. Уход за операционной раной должен проводиться по общим правилам. Обычно после экстренных операций на органах брюшной полости в полости оставляют только тонкий катетер, выводимый наружу через отдельное отверстие в передней брюшной стенке (или через операционную рану). Катетер является каналом для введения в брюшную полость антибиотиков. Если свободный конец его после операции завязывают, то для введения раствора антибиотиков катетер после обработки резины спиртом прокалывают иглой шприца. Иногда после операции в брюшной полости оставляют дренажи, свободные концы которых через дополнительную стеклянную трубку-переходник соединяют с резиновой трубкой, опускаемой в раствор антисептика. В этом случае надо следить за количеством и качеством отделяемого из брюшной полости и, меняя при наполнении сосуд, регистрировать в истории болезни.

После операции по поводу травмы органов живота больные должны строго соблюдать постельный режим и особую диету. Прием жидкостей и пищи разрешается только по указанию врача. Без указания врача недопустима постановка клизм. В первые сутки после операции на область операционной раны можно класть пузырь со льдом.

Распространенной операцией при раке и язве желудка является резекция желудка (удаление его части). Это крупное хирургическое вмешательство, которое нередко производится при общем тяжелом состоянии больного. В послеоперационном периоде важным является уход за системой органов пищеварения (операционная рана чаще заживает без осложнений). С первых дней после операции возможно развитие пареза культи желудка и кишечника, что может доставлять много забот больному и медицинскому персоналу. Для лечения этого осложнения могут применяться откачивания желудочного содержимого вплоть до оставления в желудке тонкого зонда. В комплексе борьбы за восстановление двигательной функции кишечника применяются гипертонические клизмы.

Наблюдения требует больной с резецированным желудком после начала приема жидкости и пищи через рот. В этот период недопустимо даже малейшее отступление от плана кормления, намеченного врачом. (До этого питание больного целиком осуществлялось при помощи внутривенных капельных вливаний.)

Нельзя забывать о возможности возникновения после резекции желудка внутреннего кровотечения.

Грыжесечение– это пластическая операция восстановления целости брюшной стенки. Сама по себе грыжа – это выпячивание внутренностей через различные анатомические отверстия и щели. Наиболее распространены паховые грыжи, анатомические особенности которых заставляют в послеоперационном периоде у мужчин обращать внимание на состояние мошонки, отек которой может быть осложнением грыжесечения. Для предупреждения этого осложнения по окончании операции надо тотчас же надеть больному суспензорий, поддерживающий мошонку. При отсутствии суспензория можно сделать поддерживающую Т-образную марлевую повязку. В крайнем случае, в первые сутки после операции нужно положить больного в постели на спину, подложив под мошонку подушечку и придав ей возвышенное положение. Суспензорий полезно носить 2–3 недели.

После грыжесечения у мужчин и у женщин следят за восстановлением нормального мочеиспускания.

Операции при холецистите (воспаление желчного пузыря) – сложные хирургические вмешательства, которые, как правило, производятся у больных пожилого возраста, страдающих и другими заболеваниями (чаще это сердечно-сосудистые заболевания и ожирение). После операции больных кладут в постель с приподнятым подголовником, пузырь со льдом помещают на область операции. После операций на желчных путях в брюшной полости почти всегда оставляют дренажи и тампоны. В связи с тем, что по тампонам на кожу живота может попадать желчь, требуется особенно тщательный туалет кожи.

Для профилактики легочных осложнений тучные и вялые больные (особенно при желтухе вследствие интоксикации) нуждаются в систематическом проведении с ними дыхательной гимнастики. При перестилании, перекладывании, смене белья и других манипуляциях надо следить за тем, чтобы не выдернуть дренажную трубку. Конец ее должен быть опущен в бутылочку, которую обычно подвязывают к раме кровати. Дренаж желчных путей при случайном удалении трубки может быть восстановлен только при повторной сложной операции.

Кишечная непроходимость бывает осложнением различных заболеваний (спаечная болезнь кишечника, рак, нарушения кровообращения) и всегда представляет для жизни больного серьезную угрозу. Часто кишечная непроходимость сопровождается перитонитом. При полной кишечной непроходимости необходима срочная операция. После операции у таких больных могут продолжаться проявления кишечной непроходимости, которые потребуют откачивания желудочного содержимого, введения газоотводной трубки, а в последующем – стимуляции деятельности кишечника (гипертоническая клизма). В зависимости от характера операции могут быть оставлены дренажи или тампоны.

Возвышенное положение головы и груди, дыхательная гимнастика и внимательное наблюдение – обязательные элементы ухода за этими больными.

После аппендэктомии наиболее эффективным методом предупреждения осложнений является активный режим. В день операции больной должен поворачиваться на бок, сильно прижимая ладонью область вмешательства, – этот прием позволяет избежать растяжения операционной раны давлением внутренностей, и поэтому уменьшает боли. На 2-й день после операции больной (при нормальной температуре тела) может сесть на край кровати и сделать с помощью медицинского персонала первые шаги. Однако после аппендэктомии нужно быть готовым к любым осложнениям – от кратковременного пареза кишечника до разлитого гнойного перитонита, поэтому медицинский персонал должен внимательно наблюдать за больным, перенесшим аппендэктомию, и анализировать все их обращения.

ПЕРИТОНИТ – воспаление брюшины вследствие ее заражения микробами, может быть осложнением многих заболеваний органов брюшной полости. Острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость с омертвением участка кишечника и другие заболевания обусловливают развитие перитонита (воспаление брюшины). Причиной перитонита могут быть и заболевания женских половых органов (воспаление придатков матки и др.).

Это опасное заболевание, серьезно угрожающее жизни больного. Особенно опасен разлитой гнойный перитонит. При перитоните наряду с интоксикацией организма происходят глубокие нарушения его внутренней среды, связанные с потерями воды и солей. Поэтому, кроме операции, всегда необходимо проведение интенсивной инфузионной терапии (внутривенных вливаний), антибиотикотерапии. Головному концу кровати следует придать возвышенное положение. Важное значение имеет учет количества мочи (диурез) и отделяемого через дренажные трубки.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.