18. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата

18. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата

Нарушение непрерывности кости, сопровождаемое ранением кожи подлежащих тканей вблизи перелома, называется открытым переломом.

Открытые переломы делятся на первично-открытые, когда кожная и костная раны возникают по единому механизму травмы, и вторично-открытые, когда ранение мягких тканей происходит острыми концами костных отломков изнутри. Для определения степени тяжести ранения мягких тканей пользуются классификацией, разработанной А. В. Капланом и О. Н. Марковой.

По виду ран: колотая, ушибленная, размозженная.

По степени тяжести: I степень тяжести – размер раны 1–1,5 см; II степень тяжести – размер раны 2–9 см; III степень тяжести – размер раны 10 см и более.

Неотложная помощь – наложение асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности и срочная транспортировка в больницу на стационарное лечение. После клинического и рентгенологического обследования больного в срочном порядке в операционной стационара производится тщательная первичная хирургическая обработка раны. Если пострадавший находится в шоке, предварительно его выводят из этого тяжелого состояния. При наличии кровотечения из магистрального сосуда операция проводится одновременно с противошоковыми мероприятиями, преимущественно под общим обезболиванием.

Пролонгированные внутрикостные блокады прерывают проведение болевых импульсов, устраняют спазм сосудов и улучшают питание поврежденных костей и окружающих мягких тканей, предупреждают развитие раневой инфекции.

Для профилактики инфекционных (гнойных) осложнений при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах костей конечностей необходимо следующее.

1. Высокое качество первичной хирургической обработки ран с использованием физических методов их обработки и полноценное дренирование, а при необходимости – постоянное орошение.

Первичная хирургическая обработка раны зависит от характера повреждения и сроков ее проведения. Сроки ранней ПХО ограничиваются 6-12 ч, поскольку именно в этот период завершается преобразование микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для развития инфекционного процесса.

Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием следует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноценности обработки, при лечении больного в стационарных условиях под постоянным наблюдением оперировавшего хирурга.

Таким образом открытый перелом переводится в закрытый и лечится, как закрытый, с применением скелетного вытяжения или гипсовой повязки.

2. Направленная антибактериальная терапия. Главное в лечении открытых переломов – это предупреждение, своевременное и рациональное лечение инфекционных осложнений.

Повышенный риск развития гнойных осложнений имеется:

1) более 12 ч после получения травмы;

2) при обширных загрязненных ранах и открытых травмах;

3) при открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов;

4) при повышенной опасности анаэробной инфекции (обширные загрязненные повреждения, открытые переломы конечностей, сопутствующие повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута на конечность);

5) при локализации операционного поля в местах наиболее легкого инфицирования;

6) у больных пожилого возраста;

7) у пациентов, лечившихся гормональными препаратами, иммунодепрессантами;

8) у больных с гнойной инфекцией в анамнезе.

Наиболее распространенным методом является направленная рациональная антибиотико– и антимикробная химиотерапия. Применение быстро диффундирующих антибиотиков: полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспоринов. Высокая концентрация в мягких тканях обеспечивается аминогликозидами, полусинтетическими пенициллинами (ампициллином, карбенициллином), эритромицином, фузидином и полусинтетическими тетрациклинами (метациклином, доксициклином). Линкомицин обладает тропизмом к костной ткани.

Пенициллин и в наши дни сохраняет активность против многих штаммов золотистого стафилококка, стрептококка В, пневмококков.

При инфузии антибиотика в артерию вводят препараты, улучшающие микроциркуляцию в патологическом очаге (новокаин, гепарин).

При местном введении антибиотиков удается получить их высокие концентрации непосредственно в очагах загрязнения.

При обширных повреждениях особенно показано местное введение антибактериальных средств в первые 6–8 ч в окружность раны в виде противовоспалительных блокад по Рожкову. Инфильтрируют ткани во время анестезии и после наложения швов.

3. Полноценная иммобилизация поврежденной конечности, в первую очередь гипсовой повязкой или с помощью аппарата в неочагового чрескостного остеосинтеза и отказ от широкого использования первичного погружного остеосинтеза.

4. Нормализация нарушений гомеостаза.

5. Использование препаратов, нормализующих иммунореактивность пострадавшего.

Пассивную иммунизацию следует проводить при выраженной клинической картине воспалительного (инфекционного) процесса, когда не удается уменьшить явления интоксикации, бурного нагноения раны, несмотря на массивную антибактериальную и инфузионную терапию, активную хирургическую тактику при лечении местного процесса. После улучшения состояния больного пассивная иммунизация подкрепляется активной иммунизацией.

Расширение показаний к погружному остеосинтезу, наложению первичных швов без учета степени повреждения мягких тканей и локализации ранения, отсутствие или недостаточность иммобилизации конечности могут быть тем пусковым моментом, который неизбежно приведет к инфекционным осложнениям.