Глава 1 Развитие учения о сенестопатиях и критерии их определения

Глава 1

Развитие учения о сенестопатиях и критерии их определения

Сенестопатии как клиническое явление, хотя и не обозначенное подобным термином, конечно, были известны еще медикам древности начиная с Гиппократа. В дальнейшем, как это видно из исторических исследований [250, с. 254], их описывает Авиценна (980–1037 гг.).

Еще в старину в случаях нарушения ощущений усматривали элементы психических расстройств (помешательства). Гризингер в своей работе [40, с. 247–260], опубликованной в Германии в 1837 г. (русский перевод 1867 г.), в главе об ипохондрии описал явные сенестопатии на фоне депрессии, к которым в дальнейшем присоединяется ипохондрия. В 1874 г. в Халле была опубликована диссертация Фридриха под названием «Сенестезия» (цит. по [252]).

Во Франции неприятные ощущения (в современном понимании – сенестопатии) при патологических состояниях были описаны Пинелем [99, с. 20, 48]. Другой французский автор Режи [249, с. 75–76] пишет о «сенестопатических галлюцинациях».

Термин «сенестопатии» ввел в 1907 г. Дюпре в поликлинических лекциях, затем в августе того же года на конгрессе в Женеве – Лозанне уже совместно с Камю он предложил обозначать термином «сенестопатии» «изменения общей или внутренней чувствительности», т. е. расстройства тех ощущений, которые постоянно поступают из всех точек тела и обычно не привлекают нашего внимания ни особым качеством, ни интенсивностью, ни необычностью.

Дюпре и Камю одними из первых подробно описали сенестопатии в своих работах, опубликованных под одинаковым названием «Сенестопатии» в 1907 г. В одной из них содержатся лишь краткие обобщенные сведения об этом клиническом явлении [191], в другой приводятся шесть историй болезни и даются развернутые выводы, основанные на их анализе [192].

В литературе встречаются два близких по значению термина – «сенестезии» и «сенестопатии». Термин «сенестезии» обозначает совокупность ощущений органического происхождения [189]. Некоторые авторы под этим термином понимают также неясные ощущения, исходящие из нашего тела и возникающие как сочетание различных, преимущественно вегетативных, ощущений. И, наконец, этот термин в более широком смысле применяется как синоним выражений «аффективный тон, настроение».

Если нормальные, «здоровые», обоснованные ощущения своего физического «я» меняются, что бывает в рамках психических расстройств, то применяется определение «сенестопатии».

В первых же статьях, опубликованных в 1907 г., Дюпре и Камю доказывали самостоятельность сенестопатического синдрома, который, по их мнению, часто неоправданно путали (добавим, путают и сейчас) с состояниями неврастении, меланхолии или ипохондрии.

Действительно, в случае сенестопатии нередко наступают весьма глубокие изменения в организме, которые могут вызвать вторичные психические реакции, а эти последние, если они достаточно интенсивны, могут покрывать («маскировать») первичные основные симптомы, создавая ложн9е представление о больных с якобы первичным страхом, ипохондрией, навязчивостями, даже бредом и т. д.

По определению Дюпре и Камю, сенестопатии – это локальные изменения внутренней чувствительности, простые, первичные, их нельзя сводить к результату другого болезненного процесса. Больным они представляются как странные, необычные, трудно определяемые ощущения, скорее неприятного и мучительного, чем болезненного характера. Они непрерывно беспокоят больного. Пациенты о них говорят красочно, образно, пользуясь неологизмами.

В. С. Гуськов [41, с. 157] иначе определяет сенестопатии: как различные тягостные, неприятные, часто трудно поддающиеся описанию ощущения, не имеющие определенной (четкой) проекции в организме.

По А. А. Меграбяну [73, с. 18], сенестопатии – это нарушения внутренней чувствительности, которые клинически проявляются в виде неопределенных, диффузных и весьма неприятных, постоянно беспокоящих ощущений внутри тела, в области живота, груди, головы, под кожей и в других областях организма человека.

Большую ценность представляет определение сенестопатии, данное А. В. Снежневским [127, с. 31]. Это разнообразные, крайне неприятные, тягостные ощущения: стягивание, жжение, давление, переливание, переворачивание, щекотание и пр., исходящие из различных областей тела, отдельных внутренних органов и не имеющие определяемых соматическими методами исследования причин.

Таким образом, почти во всех определениях сенестопатий подчеркиваются две характерные особенности: с одной стороны – необычность, странность ощущений (подобные ощущения не характерны для соматических (неврологических) больных или вообще у них не встречаются), с другой стороны – для возникновения таких ощущений нет достаточной органической основы.

Однако это определение не может полностью удовлетворять при углубленных исследованиях сенестопатий и с точки зрения современной медицины нуждается в уточнении.

Понятие «странные, необычные» невозможно объективировать, поэтому в качестве критерия мы используем то, как сами больные определяют эти ощущения: например, говорят: «Никогда раньше подобных ощущений не испытывал», – хотя большинство из них ранее болели многими соматическими заболеваниями и испытывали различные «нормальные», понятные и «естественные» боли. Тем более значимым становится этот критерий, если учесть, что таким образом описывают свои переживания не отдельные больные, а все или почти все пациенты, у которых появились сенестопатии.

Странность и необычность переживаются как психопатологический (а не психологический!) феномен, точно так же, как переживаемые субъективно чувство тоски, чувство измененности своего «я», деперсонализация, дереализация оцениваются как психопатологические состояния.

Второй критерий, который является спорным и требует уточнения, основан на том, что у больных с сенестопатиями невозможно выявить какую-либо органическую патологию, которая могла бы объяснить появление ощущений.

Подобный подход вызывает двоякое возражение. С одной стороны, патологическая соматическая (неврологическая) находка, которая могла быть обнаружена в 1907 г., безусловно, значительно отличается от таковой, выявленной в наше время (более чем через полвека), поэтому современное понимание полного отсутствия соматических причин для возникновения каких-либо ощущений (в том числе сенестопатий) значительно отличается от прежнего в количественном и даже качественном отношении.

С другой стороны, если считать, что сенестопатии бывают только у соматически абсолютно здоровых пациентов, то тем самым резко сужается предмет исследования, и речь идет лишь о больных с эндогенными психическими заболеваниями, преимущественно о шизофрении.

С нашей точки зрения, к сенестопатиям целесообразно причислять все ощущения, которые характеризуются как странные, необычные, с трудом передаваемые больными, даже если у больного может быть выявлена соматическая (неврологическая) патология.

Этими критериями мы руководствовались при подборе нашего материала. Мы совершенно согласны с Барюком [175, с. 188– 202], Коломбелем [184] и другими исследователями, которые делят сенестопатии на первичные (истинные) и симптоматические, понимая под последними сенестопатии у больных с первичной непсихической патологией.

Справедливым является заключение, сделанное на основе клинических наблюдений, что больные при определении ощущений часто затрудняются, нередко пользуются неологизмами и пытаются охарактеризовать их с помощью сравнений «как будто», «похоже на».

Выдвигаемый иногда критерий трудной локализации сенестопатических ощущений не подтверждается. Как показывают приведенные в литературе истории болезни и наш собственный материал, этот критерий часто вообще не принимается во внимание. Он, видимо, является факультативным признаком сенестопатии и скорее может характеризовать отдельные конкретные случаи, чем сенестопатические ощущения в целом. Больные довольно часто предъявляют жалобы на весьма локализованные (даже сосредоточенные в одной точке) неприятные ощущения, которые тем не менее являются бесспорными сенестопатиями.

В медицинской литературе сенестопатии нередко можно обнаружить и под иными определениями. Так, например, в работе Галла [201] речь, по сути дела, идет о сенестопатиях, но ощущения названы ревматоидными или невралгическими болями. Больные с ощущениями сенестопатического характера описаны также в монографии А. Пэунеску-Подяну [104] и других работах.

Несмотря на перечисленные трудности в определении сенестопатии, неприятные ощущения неизвестной этиологии все больше привлекают внимание исследователей. Подробные данные об имеющихся в литературе сведениях по этому вопросу будут рассмотрены в соответствующих главах. Здесь отметим лишь, что во Франции уже в самом начале XX века публикуются единичные наблюдения сенестопатий, больные демонстрируются в обществе невропатологов [169–171, 176, 183, 190, 204, 236, 245], возникают дискуссии, в то же время в немецкой литературе первой половины XX века сенестопатиям уделено мало внимания. Хотя термин «сенестопатии» был уже известен, он не применяется ни в одном из руководств Э. Крепелина [226, 228], нет его также в монографиях Э. Блейлера [178–180]. В советской же литературе освещена преимущественно клиническая сторона сенестопатий.