Клиника и диагностика повреждений при минно-взрывной травме
Клиника и диагностика повреждений при минно-взрывной травме
Минно-взрывная травма, как уже отмечалось, - это сочетанная травма, и клинические ее проявления зависят от характера повреждения органов и тканей анатомических областей (голова, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности), а также от тяжести ведущего повреждения.
Как показывает клинический опыт, большинство пострадавших с МВТ доставляют в лечебные заведения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с выраженными нарушениями жизненно важных функций организма. Так, у 80–88% пострадавших при поступлении отмечается шок II и III степени и терминальные состояния. В момент осмотра у таких раненых нередко отмечаются спутанное сознание или его отсутствие, дезориентация, ретроградная амнезия, расстройства болевой чувствительности и т. д., что значительно затрудняет выявление характера травмы.
Повреждения головы при минно-взрывной травме – наиболее распространенный компонент многофакторного поражения, возникающего в результате воздействия на человека ударной волны, газопламенной струи, токсических продуктов, осколков взрывного устройства и вторичных снарядов.
В зависимости от преобладания воздействия того или иного фактора минно-взрывную травму черепа и головного мозга целесообразно разделять на:
1. взрывные ранения, когда превалируют повреждения ранящими снарядами
2. взрывные повреждения, где преобладают повреждения воздушной ударной волной, газопламенной струей и их последствия в виде ударов головой об окружающие предметы
3. термические поражения различной степени и площади.
Местные симптомы МВТ черепа и головного мозга можно разделить на три группы.
Первая – симптомы, определяемые без снятия повязки на всех этапах оказания помощи:
1. наружное кровотечение или истечение ликвора через повязку
2. истечение крови, ликвора или мозгового детрита через наружный слуховой проход, нос или рот
3. деформация черепа.
Вторая группа – симптомы, определяемые после снятия повязки:
1. состояние раны, наличие в ней инородных тел, ранящего снаряда, костных отломков
2. истечение из раны крови, ликвора, мозгового детрита.
Третья группа – симптомы, определяемые после наложения диагностических трепанационных отверстий или во время хирургической обработки раны: состояние твердой мозговой оболочки и характер повреждения костей черепа или мозговой раны.
Критерием проникающих ранений черепа служит повреждение твердой мозговой оболочки, поскольку она является надежным барьером на пути проникновения инфекции в полость черепа.
Наружная ликворея свидетельствует о сообщении подоболочечных пространств головного мозга с внешней средой вследствие повреждения твердой и паутинной мозговых оболочек, костей основания черепа с прилежащими к ним образованиями уха, носа и носоглотки. Такой характер повреждения считается проникающим.
Опыт лечения и анализ сочетанных черепно-мозговых травм мирного времени и минно-взрывной травмы показал, что предварительная диагностика взрывной травмы черепа и головного мозга строится на обязательном выявлении двух групп симптомов.
Первая включает три симптома, характеризующих тяжесть повреждения головного мозга:
1. речевой контакт
2. двигательная реакция на боль
3. зрачковая реакция.
Вторая группа состоит из четырех симптомов, позволяющих диагностировать или исключить при отрицательном их значении сдавление головного мозга:
1. анизокория
2. фиксация головы или взора в сторон
3. брадикардия
4. локальные судороги.
Состояние сознания – центральный синдром диагностики любого черепно-мозгового повреждения, с которого начинается обследование в любом лечебном учреждении и на любом этапе медицинской эвакуации. Состояние сознания – сложный синдром, базирующийся на уже описанных симптомах (речевой контакт, двигательная реакция на боль, зрачковая реакция), на симптомах поражения ствола головного мозга и нарушения жизненно важных функций.
В фазе клинической компенсации и клинической субкомпенсации выявляются обычно очаговые симптомы, но нарушений витальных функций нет. Фаза умеренной клинической декомпенсации характеризуется появлением брадикардии, артериальной гипертонии, редкого и глубокого дыхания, которые отражают нарастание отека головного мозга и нарушение жизненно важных функций. Она характерна для тяжелых повреждений головного мозга и начальных стадий сдавления мозга. Фаза глубокой клинической декомпенсации проявляется сменой брадикардии тахикардией, гипертонии гипотонией, редкого и глубокого дыхания частым и поверхностным. Она развивается на фоне комы и характеризует дислокацию головного мозга I степени, когда ствол его в результате отека или сдавления ущемляется в отверстии мозжечкового намета, что является осложнением тяжелого повреждения головного мозга или поздней стадией его сдавления. Терминальная фаза развивается при дислокации головного мозга II степени – вклинение ствола в большом затылочном отверстии. Она проявляется прогрессирующей тахикардией и гипотонией, появлением патологических ритмов дыхания вплоть до остановки и характерна для крайне тяжелого повреждения головного мозга и необратимых стадий его сдавления.
Таким образом, на основании этих клинических признаков в военно-полевых условиях можно определить лечебно-эвакуационную характеристику пораженных с минно-взрывными ранениями черепа и головного мозга и неотложную лечебную тактику. Ценность их состоит не только в высокой информативности, но и в широкой доступности для любого этапа оказания медицинской помощи.
Повреждения позвоночника при минно-взрывных ранениях носят обычно сочетанный и комбинированный характер.
Клинические проявления определяются как самой травмой спинного мозга, так и сопутствующими ей изменениями – отеком спинного мозга, нарушениями ликворо- и гемодинамики, сдавлением спинного мозга гематомой, фрагментами выпавшего межпозвоночного диска и костными отломками. В соответствии с характером раневого канала среди взрывных ранений позвоночника отчетливо выделялись три группы повреждений.
1-я группа – паравертебральные ранения, при которых анатомические повреждения позвоночника, а нередко и ранящий снаряд (осколок) отсутствуют, а клиническая картина обусловливается сотрясением либо ушибом спинного мозга вследствие бокового удара ранящего снаряда.
2-я группа – непроникающие ранения позвоночника, при которых ранящий снаряд повреждает тела и отростки позвонков, а костные стенки спинномозгового канала остаются интактными. При этом обычно серьезных костных повреждений, требующих специализированного лечения, не наблюдается.
3-я группа взрывных ранений позвоночника – проникающие ранения, при которых повреждаются стенки спинномозгового канала и травмируется спинной мозг либо ранящим снарядом, либо костными отломками. Этот вид ранений – наиболее тяжелый, поскольку при них повреждается твердая мозговая оболочка, вскрывается дуральный мешок, истекает в окружающие ткани ликвор, нарушаются естественные биологические барьеры, в той или иной степени повреждается спинной мозг. Клинически повреждения спинного мозга проявляются преимущественно двигательными расстройствами в виде параличей и парезов. Причем степень их выраженности определяется как тяжестью повреждения спинного мозга, так и локализацией ранения.
Не менее важный клинический признак ранений спинного мозга – нарушение чувствительности, проявляющееся в остром периоде анастезией либо гипостезией преимущественно по проводниковому типу. Такой характер чувствительных расстройств часто позволяет судить как об уровне ранения спинного мозга, так и о динамике патологии, эффективности проводимых лечебных мероприятий. Нарушение функций тазовых органов при минно-взрывных ранениях позвоночника в остром периоде травмы, как правило, проявляется задержкой мочеиспускания и дефекации.
Необходимо отметить, что в ранние сроки после ранения позвоночника определить степень повреждения спинного мозга очень трудно. Это объясняется тем, что практически при всех минно-взрывных ранениях позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, развивается спинальный шок.
Спинальный шок – это начальный симптомокомплекс нарушения проходимости спинного мозга, существенно превышающий тот объем неврологических расстройств, который соответствует истинному уровню повреждения спинного мозга. Спинальный шок обусловлен распространенным воздействием ранящего снаряда на спинной мозг и сопутствующими ему циркуляторными и сосудистыми расстройствами, отеком. Клиническими проявлениями спинального шока являются периферические параличи, анестезия и острая задержка мочи независимо от уровня повреждения спинного мозга. Критерием ликвидации спинального шока является восстановление неврологической симптоматики до полного соответствия уровню повреждения спинного мозга.
Спинальный шок никак не связан с травматическим шоком. Они имеют разные причины возникновения, патогенез и клинические проявления.
Глубокие неврологические нарушения могут быть и при взрывной травме в случаях отсутствия повреждения костных структур позвоночника. Это обычно связано с кровоизлиянием в вещество мозга, эпидуральными и субдуральными гематомами, а также сдавлением спинного мозга пролабирующими в позвоночный канал участками межпозвоночного диска. В таких случаях симптомы спинального шока стирают картину повреждения спинного мозга.
Взрывную травму груди можно подразделить на две группы: взрывные повреждения (закрытые повреждения) и взрывные ранения.
Взрывные повреждения груди разделяются на:
1. с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов;
2. с повреждением костей и без повреждения костей.
Взрывные ранения груди разделяются на:.
1. проникающие и непроникающие;
2. с гемопневмотораксом и без гемопневмоторакса;
3. с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов.
Клинические проявления взрывной травмы груди зависят от характера повреждений, возникающих главным образом в результате воздействия на организм ударной волны и падения тела на твердые предметы при его отбрасывании.
Ведущий фактор, определяющий характер и тяжесть взрывных травм груди, - повреждение внутренних органов грудной клетки и ее скелета, нарушение функции внешнего дыхания, шок и кровопотеря.
Другим важным фактором, оказывающим большое влияние на клиническое течение взрывной травмы груди, являются переломы ребер, при которых образуется реберный клапан, совершающий парадоксальные движения и способствующий быстрому развитию гипоксии.
Наиболее частыми проявлениями взрывной травмы груди являются гемоторакс и гемопневмоторакс, ушиб сердца и легкого.
При поступлении в стационар общее состояние большинства таких пациентов тяжелое или крайне тяжелое. При возможном контакте раненые обычно предъявляют жалобы на боли в груди, затрудненное дыхание, кашель, резкую слабость.
В момент осмотра отмечаются бледность и цианоз кожи, слизистых оболочек и холодный липкий пот. Часть раненых при наличии сознания ведет себя беспокойно, по возможности принимая полусидячее положение. Артериальное давление у них, как правило, снижено до 80–90 мм рт. ст., пульс – 110–120 уд/мин, малого наполнения. Дыхание со сниженной амплитудой, 32–42 в 1 мин. Физикальное исследование выявляет на стороне травмы притупление, отчетливое смещение средостения в противоположную сторону, асимметрию аускультативных данных.
Рентгенологически при гемопневмотораксе определяются коллапс легкого, горизонтальный уровень жидкости и смещение органов средостения в противоположную сторону.
В лабораторных анализах крови всегда характерна анемия, связанная со значительной общей кровопотерей.
Характер взрывных ранений мягких тканей груди различен и зависит от вида взрывного устройства. Это могут быть как точечные ранения, так и обширные разрушения мягких тканей.
Непроникающие ранения груди могут сопровождаться повреждениями ребер, лопатки, грудины и ключицы. Тяжесть состояния раненых в этой группе определяют не раны грудной клетки, а наличие ран других анатомических областей при сочетанных повреждениях и дистантные поражения органов грудной клетки как при изолированных, так и при сочетанных повреждениях. Однако самую многочисленную группу среди взрывных ранений груди составляют проникающие ранения.
Физикальные методы исследования у данной категории пострадавших недостаточно информативны. Это связано с тем, что наличие множества ран и ушибов грудной клетки ведет к ослаблению дыхания и затрудняет обследование. Поэтому большое диагностическое значение при взрывных ранениях груди имеет рентгенологическое исследование, проводимое не сколько для установления наличия и положения ранящего снаряда, столько для выявления гемопневмоторакса и его величины. Увеличение границ сердца, сглаженность его контуров свидетельствуют о ранении сердца. Рентгенологическое обследование облегчает диагностику посттравматического пульмонита. Как и любой другой объективный метод исследования, рентгенологический не дает полноты уверенности в отсутствии проникающего характера ранения грудной полости. Поэтому при сомнительной рентгеноскопической картине обследование пострадавшего со взрывным ранением груди дополняется плевральной пункцией, а при необходимости и пункцией перикарда.
Ранение сердца может быть заподозрено при соответствующей проекции раневого канала и наличии симптомов развивающейся тампонады сердца.
Ранение средостения, как правило, сопровождается эмфиземой и характеризуется соответствующей клинической и рентгенологической картиной.
При взрывных повреждениях живота возникающие расстройства обусловлены суммой патологический влияний, включающих главным образом массивную кровопотерю, эндотоксикоз, нарушение функции жизненно важных органов.
Особенностью этого вида повреждений является преимущественно закрытая травма паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).
Большие диагностические трудности, обусловленные синдромом взаимного отягощения, требуют тщательного динамического осмотра раненого.
Более отчетливой для диагностики оказывается группа раненых с сохраненным сознанием. Клиническая картина у них типична. Все они жалуются на боль в животе и жажду, общую слабость, недомогание.
При осмотре выражена бледность кожных покровов. Очень часто на брюшной стенке различных сторон видны гематомы и поверхностные ссадины.
Артериальное давление снижено, пульс малый и частый. Язык сухой. Отсутствует дыхательное движение передней брюшной стенки. При пальпации живота выявляются болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.
У половины пострадавших перкуторно определяется притупление в проекции боковых каналов брюшной полости и исчезновение печеночной тупости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются.
Необходимо помнить, что боль в животе и его вздутие, нарушение перистальтики кишечника, пальпаторная болезненность и напряжение брюшной стенки могут быть и при ушибах мягких тканей живота или значительных гематомах забрюшинного пространства без повреждений внутренних органов.
Ухудшение состояния пострадавшего (гипотония, сохраняющаяся или нарастающая тахикардия и т. д.), при отсутствии ощутимого эффекта от интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, свидетельствует о продолжающемся кровотечении, естественно, если исключены другие источники.
Гематурия, как правило, свидетельствует о повреждениях мочевого пузыря или почек. Во всех случаях необходимо производить осмотр ануса и пальцевое исследование прямой кишки.
Основными рентгенологическими симптомами закрытой травмы живота являются:
1. содержание газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве;
2. наличие жидкости в брюшной полости;
3. вздутие желудка и кишечника и их перемещение;
4. нарушение положения, формы и функции диафрагмы.
При подозрении на травму почек, мочеточников и мочевого пузыря одновременно проводят внутривенную урографию, ретроградную пиелографию, цистографию, уретрографию.
Очень важным диагностическим методом является лапароцентез. Его достоверность достигает 90%.
Показания:
1. неясная клиническая картина повреждений внутрибрюшных органов;
2. тяжелая сочетанная травма черепа, груди, таза с утратой сознания;
3. сочетанная травма груди, позвоночника, таза, когда появляются признаки острого живота.
После проведения лапароцентеза при отрицательном результате, в брюшной полости оставляют дренаж на 1 -2 сут для диагностического наблюдения.
Минно-взрывные ранения живота и таза представлены двумя основными группами.
Сравнительно небольшая 1-я группа – ранения живота, полученные при непосредственном контакте с миной, когда выявляют отрыв одной или двух нижних конечностей и огнестрельные ранения промежности и ягодичных областей. Это наиболее сложный вид патологии. На организм влияют взрывная волна, газопламенная струя, множество осколков.
Образуются осколочные рваные раны наружных половых органов, промежностной части уретры, прямой кишки, ягодичной области, иногда с выраженным наружным кровотечением. Имеется ожог верхней трети бедер и промежности.
2-я группа – это ранения живота, полученные пострадавшим, находящимся на расстоянии 5–8 м от эпицентра взрыва.
Тяжелое состояние абсолютного большинства пострадавших требует проведения полной диагностической программы параллельно с комплексом противошоковых мероприятий. Клиника и диагностика огнестрельных проникающих ранений живота в целом сходна с таковой при взрывных повреждениях.
Требуется очень тщательный визуальный осмотр раненого. На передней или боковой поверхности брюшной стенки обнаруживается множество небольших ран мягких тканей, иногда с умеренным наружным кровотечением из них.
Нужно всегда внимательно оценивать точечные ранения поясничной области, так как при них могут наблюдаться опаснейшие повреждения органов забрюшинного пространства.
У пострадавших с повреждениями промежности и прямой кишки все внимание врача должно быть сосредоточено на этой области и конечностях. Однако не следует упускать из вида единичных точечных отверстий на животе.
Не следует забывать, что даже при не проникающих в брюшную полость ранах силой бокового удара ранящего снаряда возможно повреждение внутренних органов.
В сомнительных случаях необходимо чаще использовать лапароцентез и лапароскопию.
Взрывные повреждения конечностей, несомненно, следует отнести к числу наиболее тяжелых травм. Механизм их возникновения, а именно воздействие поражающих факторов взрыва, обусловливает множественные и обширные ранения с разрушением мягких тканей, костей и суставов.
Целенаправленные исследования, позволяют выделить клинически четыре основные зоны поражения остающихся тканей, зону первичного травматического некроза протяженностью 5–15 см, зону раннего вторичного некроза с необратимыми изменениями в тканях (проксимальнее 1-й зоны примерно на 15–25 см); зону позднего вторичного некроза, где при благоприятных условиях изменения в тканях носят обратимый характер; зону функциональных изменений.
Выявленные клинически изменения тканей с учетом морфологии и определяют оптимальный уровень ампутации.
При выборе уровня ампутации необходимо учитывать следующие признаки:
1. выстояние концов костей в рану, степень их обнажения, уровень отслойки мягких тканей
2. уровень повреждения сосудисто-нервного пучка
3. степень развития и распространения травматического отека в проксимальном направлении
4. характер и уровень поражения мягких тканей вышележащих сегментов
5. наличие проникающих ранений и разрушений вышерасположенных крупных суставов
6. гнойные осложнения
7. наличие переломов костей вне зоны отрыва или размозжения сегмента конечности
8. визуальное определение с помощью диагностических разрезов состояния мышечной ткани (цвет, сократительная способность, степень разволокненности мышц, кровоточивость).
Клиника и диагностика отрывов конечности при минно-взрывной травме в целом не сложна. Первичный осмотр культи с выявлением характера костного и мягкотканных повреждений обычно дает основу для установления диагноза. Не вызывает затруднений и диагностика открытых и закрытых переломов костей. Характерными симптомами костных повреждений являются выраженная отечность и напряжение кожи, обширные кожные пузыри, отсутствие или ослабление пульса на артериях, снижение кожной температуры поврежденных сегментов, ослабление или отсутствие мышечной, а также классические признаки переломов: боль, припухлость, кровоизлияния, укорочение и деформация, патологическая подвижность, крепитация, нарушение функции.
При первичном обследовании зачастую определить жизнеспособность мягких тканей (мышечных групп) не представляется возможным, поэтому прибегают к выполнению декомпрессивных фасциотомий и ревизий сосудисто-нервных пучков и состояния мышц.
Принимая решение о выполнении широкой фасциотомии, следует учитывать нарастающие в динамике следующие клинические признаки:
1. значительный прогрессивно увеличивающийся отек мягких тканей того или иного сегмента;
2. бледность или мраморность кожных покровов со снижением их температуры;
3. нарушение функции дистально расположенных суставов конечности;
4. снижение или полное исчезновение пульса на периферических артериях;
5. мышечная контрактура.
Выполнять фасциотомию следует до появления некоторых из этих симптомов. Так как выраженная мышечная контрактура, отсутствие активной функции пальцев, исчезновение всех видов чувствительности являются плохими прогностическими признаками и обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в мышечнрй ткани.
Более точная диагностика достигается рентгенологическим исследованием поврежденного отдела конечности в двух стандартных и дополнительных проекциях. С помощью этого метода практически всегда удается подтвердить клинический диагноз перелома, наличие в мягких тканях осколков. При отрыве конечности необходимо исследовать вышележащие, внешне мало измененные отделы, так как и в них возможны дополнительные переломы длинных трубчатых костей. Следует также отметить, что общее тяжелое состояние пострадавших, требующее проведения экстренных реанимационных мероприятий, а также упущения технического порядка при первичном рентгенологическом исследовании пациентов нередко служат причинами поздней или неполной диагностики всех повреждений. Так, отказ от рентгенографии таранной и пяточной костей в аксиальной проекции не позволяет у ряда пострадавших уже в приемном отделении произвести полную рентгенологическую оценку характера смещения отломков.
По показаниям (подозрение на ишемию) следует выполнять ангиографию для определения проходимости магистральных сосудов.
Также следует подчеркнуть, что клиническая картина минно-взрывных ранений отличается значительной вариабельностью, связанной как с характером и распространенностью повреждений черепа, груди, живота и конечностей, так и с размерами кровопотери.
При этом в каждом конкретном случае имеются свои ведущие причины тяжести состояния пострадавших, обусловленные особенностями и локализацией травм различных органов и систем. Поэтому в процессе обследования пациентов следует придерживаться определенной схемы, которая не отрицает общепринятых при политравме диагностических мероприятий, но постоянно учитывает специфику МБР. Следует подчеркнуть, что диагностика и лечение такого вида повреждений всегда проводятся с обязательным привлечением врачей различных специальностей: хирургов, анестезиологов, реаниматологов, травматологов и других узких специалистов.
Каждому хирургу и травмотологу необходимо знать перечень специальных методов исследования, который целесообразно использовать при повреждении наиболее важных анатомических областей:
1. при тяжелой травме черепа и головного мозга показаны рентгенография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, наложение поисковых фрезевых отверстий, церебральная ангиография, люмбальная пункция;
2. при закрытой и открытой травме груди выполняют рентгенологическое обследование, ультразвуковую эхолокацию, пункцию плевральной полости, ЭКГ. По показаниям производят торакоскопию, бронхоскопию, бронхографию, эзофагоскопию;.
3. при повреждениях живота, таза и забрюшинного пространства выполняют рентгенографию; по показаниям производят лапароцентез, катетеризацию мочевого пузыря, лапароскопию, цисто- или уретрографию, ультразвуковую эхолокацию, селективную ангиографию;
4. при огнестрельной травме конечностей показаны рентгенография, ангиография для определения целостности магистральных сосудов и более точного выбора уровня ампутации.
Учитывая особенность минно-взрывных повреждений и подходы при оказании помощи пострадавшим можно сделать следующий вывод: боевые поражения, вызванные современным оружием взрывного действия, в большинстве случаев сопровождаются тяжелым общим состоянием раненых, что обусловлено:
1. многофакторностью и тяжестью повреждений, осложненных шоком и массивной кровопотерей;
2. частыми сочетанными повреждениями черепа и головного мозга, груди, живота и таза;
3. ранним развитием травматического эндотоксикоза и жировой эмболии;
4. метаболическими нарушениями вследствие тяжелых разрушений конечностей и комоционно-контузионных повреждений органов и тканей.
После первичной хирургической обработки ран или ампутации конечностей по поводу МВТ возможно возникновение раневых осложнений вследствие развития очагов некроза в тканях на значительном расстоянии от операционной раны.
Множественные осколочные ранения различной локализации, а также закрытая травма внутренних органов вызывают диагностические трудности при выявлении наиболее опасных для жизни пострадавших повреждений.
Взрывные повреждения связаны с высокой вероятностью развития тяжелых форм местной и общей раневой инфекции, что обусловлено:
1. тяжелой местной первичной деструкцией тканей с формированием обширной зоны тканевой гипоксии;
2. массивным полимикробным загрязнением раны с глубоким внедрением в ткани патогенных микроорганизмов вместе с землей и ранящими снарядами;
3. выраженным вторичным иммунодефецитом вследствие общей тяжести повреждений и массивной кровопотери.
Учитывая многофакторность поражения и возможность дистантных повреждений при взрывной травме, на этапах медицинской эвакуации следует обращать внимание не только на локальные повреждения, но и на другие органы и системы раненых.
Хирургические вмешательства при МВТ различной локализации производят по общим принципам, принятым в военно-полевой хирургии.
Проведение оперативных вмешательств несколькими бригадами хирургов допускается только при наличии жизненных показаний.
Все вышеперечисленные методы диагностики непременно должны проводиться параллельно с противошоковой терапией.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.