Глава 6 Сексуальные расстройства у мужчин

Нельзя говорить о здоровье человека, игнорируя его сексуальную составляющую, которая в значительной степени определяет качество физических, психоэмоциональных, интеллектуальных и социальных функций каждого из нас. Известно также, что для многих мужчин уязвление своей сексуальности — серьезная психологическая травма. И в этом нет ничего удивительного, ибо такова шкала ценностей мужских достоинств. В общественном сознании, а тем более в мужском, сексуальность и мужественность — почти синонимы. В связи с этим качество эрекции является определенным показателем сексуальности мужчины. В преддверии обсуждения половых расстройств напомним читательницам, что недооценка ими «силы» своего партнера может привести к возникновению у него комплекса. Более того, положительные эмоции, получаемые мужчиной от женщины (сексуальная притягательность женщины, расположение к мужчине, комплименты ему, ласки), служат мощным стимулом к возникновению желания и эрекции. Заметим, сексологи утверждают, что не бывает сексуальных расстройств, в которых виноваты только мужчина или только женщина. Истина всегда посередине. Разобраться в этом помогут специалисты.

Сложность заключается еще в том, что существует немало различных факторов, как общих (климатогеографические и социально-бытовые), так и индивидуальных (особенности физического и психического развития, возраст, информированность и т. д.), которые определяют сексуальность человека. Мы будем ориентироваться на средние показатели.

Известно, что сексуальное влечение (либидо) появляется в период полового созревания (в 11–15 лет) наряду с формированием вторичных половых признаков под влиянием возрастающего количества в организме мужских половых гормонов (андрогенов). Затем идет нарастание секреции гормонов, но с возрастом она снижается. Заметим, что у женщин развитие сексуальности проходит иначе: у них с возрастом соотношение женских и мужских гормонов изменяется в сторону увеличения последних, что ведет к нарастанию сексуальности в то время, когда мужчины уже достигли своего пика и у них наблюдается естественный спад.

Прежде чем непосредственно перейти к рассказу о нарушениях половой функции у мужчин, заметим, что диапазон частоты и продолжительности полового акта весьма широк, а с возрастом изменяется и характер полового акта (сокращается продолжительность эрекции, но удлиняется эякуляция).

Говоря о половом бессилии, или импотенции (заметим, что это несколько устаревшее понятие), мы подразумеваем невозможность совершения мужчиной нормального полового акта. Чаще всего речь идет о снижении эрекции или ускоренном семяизвержении, которые могут проявляться как самостоятельные заболевания или быть одним из симптомов других патологических процессов. Безусловно, занимаясь коррекцией этих расстройств, врач должен знать о наличии патологии внутренних органов и психологическом состоянии мужчины.

Отметим, что их причинами могут быть органические или функциональные изменения центрального или периферического отдела нервного рефлекторного пути, а также патология половых органов и эндокринного аппарата. Согласно существующим оценкам, сексуальными расстройствами страдает значительное количество мужчин, многие из которых длительное время скрывают свое заболевание. Значительное число случаев связано с различными причинами, которые нередко объясняются возрастающим уровнем стресса. Имеют значение и индивидуальные особенности человека: неуверенность в себе, страх перед каждой новой встречей с женщиной, колебания при выборе партнерши, в том числе ее вредные (а иногда весьма обычные) привычки и т. д.

Но прежде чем вникнуть в суть сексуальных нарушений, рассмотрим кратко психофизиологию половой близости. Половая близость (коитус) — единственный парный физиологический акт. Он проходит через несколько стадий, создающих копулятивный цикл: нейрогуморальную, психическую, эрекционную, копулятивную (фрикционную) и заключительную (рефрактерную) — расслабление.

По четырехфазовой модели полового ответа различают фазы: возбуждения, плато, оргазма и завершения полового ответа.

Решаясь на близость, мужчина и женщина должны не только психически, но и физически быть к этому подготовлены. Плохое настроение, усталость, раздраженность одного или обоих партнеров не создают обстановку, необходимую для сближения. В подобной ситуации ласки могут вызвать обратный эффект.

Рассмотрим стадии половой близости. С периода полового созревания, а затем и в течение многих лет жизни человеку свойственно сексуальное влечение (период предварительной нейрогуморальной готовности). Оно зависит от многих внешних и внутренних факторов, и прежде всего от состояния здоровья, наличия тяжелых хронических заболеваний или врожденной патологии.

За этим следует психическая стадия. Возникновение половой доминанты определяет сознание полового желания, направленного на конкретный сексуальный объект. Среди факторов, определяющих эротическую настроенность мужчины, огромное значение имеют зрительные ощущения. Выражение «Мужчина любит глазами, а женщина ушами» имеет под собой объективное основание. Рассказывать подробно о «прелюдии любви» можно долго, но это тема другого разговора. Хотелось бы только подчеркнуть, что велика роль женщины в создании интимной обстановки, в умении «подать себя». И это становится тем важнее и сложнее, чем больше стаж семейной жизни. Ничего не поделаешь — любовь требует жертв. А вот знание эротических зон и степень их чувствительности (впрочем, как и индивидуальных пристрастий) важно для обоих супругов. Пройдет немало времени, пока они достигнут гармонии в подготовительный период половой близости. Или не достигнут, что чревато сексуальными расстройствами для обоих партнеров и нередко ставит под сомнение дальнейшую совместную жизнь.

Под влиянием положительных факторов психической стадии (естественно, при отсутствии психотравмирующих воздействий) нервное возбуждение нарастает, возникает усиленный приток крови к половым органам и несколько затрудненный отток. В результате у мужчин наступает эрекция, которая может сопровождаться появлением из уретры незначительного количества слизи. При эрекции половой член удлиняется на 7–8 см, становится твердым. Однако это не является сигналом к наступлению следующей стадии — фрикционной. В большинстве случаев женщина к ней еще не готова. Именно она должна соразмерить степень своего возбуждения и возможности партнера. И к этому этапу надо подойти потрудившись, обязательно зная особенности своей партнерши.

Продолжительность фрикционной стадии может быть различной (в среднем около 2,5 минуты). Ориентироваться на героев порнофильмов или пытаться к ним приблизиться вряд ли имеет смысл. Значительное и постоянное укорочение либо удлинение этой стадии выходит за пределы физиологической нормы. Сексологи считают, что продолжительный половой акт — свидетельство поздней, затрудненной эякуляции, нередко связанной с некоторыми отклонениями полового развития или другими расстройствами. Конечно, многое зависит от индивидуальных особенностей мужчины, его темперамента, возраста. При повторном половом акте продолжительность его обычно увеличивается. Имеются и возрастные особенности: после 45–50 лет мужчины реже вступают в половую связь, но продолжительность акта у них возрастает.

Мужчина должен правильно оценивать ощущения партнерши. Если у нее возбуждение наступает медленнее, то, чтобы достичь гармонии, не следует спешить и ему. Преждевременное семяизвержение может быть обусловлено высокой чувствительностью полового члена или чрезмерной активностью предварительной подготовки. Можно научиться несколько «притормаживать» фрикции, ослаблять возбуждение, способствуя продлению этой фазы полового акта и подготавливая партнершу к оргазму.

В кульминационной фазе полового акта наступает оргазм, высшая степень сладострастного ощущения. Он длится несколько секунд, начинается с ритмических сокращений семявыносящих, семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков и заканчивается семяизвержением — эякуляцией.

Обычно мужчины прекращают фрикции после выброса первой порции семени, а женщины стремятся продолжать ритмические движения до конца оргазма. Заключительный этап половой близости — спад нервного возбуждения, уменьшение кровенаполнения половых органов. Это стадия расслабления (успокоения). До следующего полового акта мужчине необходим отдых (20–40 минут), но и здесь возможны разные варианты.

В семейных отношениях, особенно у молодых супругов, не все бывает гладко. Конфликты на сексуальной почве могут привести к повышенной половой возбудимости, которая чаще наблюдается у мужчин. Проявляется она в том, что семяизвержение наступает раньше, чем этого желали бы партнеры.

Чтобы не отвлекать внимание заинтересованного читателя, остановимся здесь на этой форме нарушения половой функции, хотя она и не имеет такого значения, как эректильная дисфункция, о которой пойдет речь позже.

Ускоренным семяизвержением (преждевременной эякуляцией) называется половой акт с возникновением эякуляции раньше чем через 1 минуту после его начала. С точки зрения ученых, это дисфункция, характеризующаяся длительностью интравагинального латентного периода менее 1 минуты, неспособностью пациента контролировать время наступления эякуляции и возникновением выраженного дистресса (то есть стресса, который связан с выраженными негативными эмоциями и оказывает вредное влияние на здоровье). Это связано с тем, что под влиянием различных факторов резко усиливается физиологическая реакция организма на сексуальное возбуждение, вследствие чего достижение порогового возбуждения (запуска эякуляции) наступает очень быстро. Самым огорчительным вариантом является эякуляция до формального начала полового акта.

Исследователи отмечают, что, в отличие от эректильной дисфункции, частота преждевременной эякуляции не изменяется с возрастом и отмечается у 20–30 % мужчин. При этом только 25 % из них обращаются за медицинской помощью.

Причинами возникновения синдрома ускоренного семяизвержения могут быть патологические изменения в организме, например нарушение работы мозговых центров в результате болезней и травм; травмы позвоночника и пояснично-крестцового сплетения, переломы костей таза и травмы тазовых органов; воспалительные процессы мочеполовых органов.

Ускоренное семяизвержение может быть результатом чрезвычайно сильного сексуального возбуждения, связанного с различными причинами (неадекватное воспитание, образ жизни и пр.). Способствуют тому и особенности характера, например холерический или холерико-меланхолический темперамент, чрезмерное раздражение эрогенных зон, да и просто неумение регулировать силу сексуального возбуждения. Уместно вновь вспомнить алкоголизм, приводящий довольно часто к преждевременной эякуляции.

В то же время оно характерно для многих здоровых мужчин и является обычным спутником длительного воздержания. Некоторые мужчины ошибочно воспринимают данное явление как нарушение потенции. Установлено, что даже во время недлительного воздержания (10–30 дней) происходит застой крови в малом тазу, в результате чего появляются признаки нервной напряженности, усиливаются эмоциональные реакции. При возобновлении регулярной половой жизни все явления проходят, но первые половые акты, возможно, будут короче во времени. При воздержании до 6 месяцев и более возникают механизмы саморегуляции (поллюции на фоне эротических снов). При возвращении к регулярной половой жизни возможно укорочение полового акта с быстрым семяизвержением и оргазмом. Иногда снижается острота оргазма, нередко развивается хронический простатит. Нормализация наступает через несколько месяцев. Если этого не случилось, следует обратиться за помощью к специалистам. При воздержании в течение года и более следует ожидать нарушений в половой сфере. Восстановление функций затягивается на несколько месяцев. Воздержание больше 5 лет может создать сложные проблемы, ибо теоретически трудно избежать импотенции. Конечно, определенной защитной процедурой может быть мастурбация, являющаяся суррогатным средством смягчения физиологического дискомфорта.

У некоторых мужчин преждевременная эякуляция связана с невротической реакцией. Она обычно возникает вследствие случайной неудачи при половой близости и развития в связи с этим боязни скомпрометировать себя при следующей встрече. В подобной ситуации мужчины чрезмерно концентрируют внимание на своих неудачах, еще сильнее ухудшая свое положение.

По мнению большинства специалистов, одним из самых часто встречающихся сексуальных расстройств у мужчин является эректильная дисфункция (ЭД). Иными словами, это неспособность мужчины достичь и/или поддерживать эрекцию, достаточную для введения полового члена во влагалище и совершения удовлетворительного для обоих партнеров полового акта.

Каждый десятый мужчина старше 21 года страдает нарушениями эрекции. Согласно статистике, эректильной дисфункцией страдает более 50 % мужчин старше 40 лет. Полное отсутствие эрекций наблюдается у 5 % мужчин в возрасте 40 лет и у 15 % в возрасте 70 лет. И это уже серьезная жизненная проблема. Обычно можно говорить о данном диагнозе, когда у мужчины возникают затруднения с эрекцией не менее чем в 25 % случаев его половых контактов.

Возрастное физиологическое нарушение эрекции вполне обоснованно, ибо оно связано со снижением уровня тестостерона (мужского полового гормона), которое обычно начинается с 30–35-летнего возраста. В свою очередь, это запускает каскад патологических реакций, что, в частности, проявляется снижением либидо (желания половой близости) и ухудшением эрекции.

Долгие годы считалось, что у мужчин старше 60 лет нарушение эрекции в 90 % связано с психогенными и лишь 10 % — с органическими причинами. Однако проведенные в последние годы исследования показали, что в зрелом и пожилом возрасте подавляющее число сексуальных нарушений связано с физическими изменениями в организме, в том числе гормональными.

У нас нет необходимости вникать в различные классификации этих нарушений. Более наглядно будет, если мы подробно обсудим основные причины этих болезненных состояний.

Недостаточная эрекция может наблюдаться как самостоятельное явление или сочетаться с ранним семяизвержением. В связи с недостаточным напряжением полового члена провести половой акт затруднительно. Поскольку этот процесс не зависит от воли мужчины, то на него влияет много раздражителей внешнего и внутреннего мира.

Эрекция полового члена является комплексным нейросо-судистым процессом, включающим взаимодействие трех физиологических систем: центральной нервной системы (ЦНС), периферической нервной системы и гладкой мускулатуры артерий и трабекул[7] полового члена. В этом непростом процессе участвуют различные ферменты и химические вещества, поэтому нельзя представлять его упрощенно.

Эректильная дисфункция возникает, когда нарушается нормальное функционирование одного или нескольких из перечисленных механизмов. Ее принято разделять на психогенную, органическую и смешанную. Психогенная ЭД обычно начинается остро, носит избирательный характер и при ней остаются сохранными ночные эрекции. Ведущим фактором, формирующим психогенную ЭД, служит депрессия. Не исключено сочетание обеих форм эректильной дисфункции.

Давайте познакомимся с ее конкретными формами. Органическая ЭД является результатом острого или хронического патологического процесса.

При сосудистой форме эрекционной недостаточности имеется нарушение кровообращения в половом члене. Причиной могут быть различные заболевания и травмы, например закупорка кровеносного сосуда тромбом или атероматозной[8] бляшкой. Серьезные сосудистые изменения могут быть при сахарном диабете. Для питания тканей крови поступает достаточно, а вот для возникновения нормальной эрекции ее не хватает. Если проведенное исследование позволяет выявить причину заболевания, назначается лечение, направленное на улучшение местного кровообращения. В необходимых случаях проводится оперативное лечение. Поскольку наиболее частой причиной нарушения кровообращения в половых органах является атеросклероз, необходимо активно заниматься его профилактикой. Отрицательное влияние курения известно всем. Помимо того, что курение в ряде случаев способствует развитию инфаркта миокарда, бронхитов, опухолей, оно также вызывает болезни сосудов, что сильно снижает потенцию. Курение способствует преждевременному склерозированию сосудов и потере их эластичности. Никотин сужает сосуды и ухудшает скорость кровотока, а это снижает эрекцию. Из каждых 10 мужчин, обращающихся к сексопатологу, семь-восемь являются курильщиками.

Эректильная дисфункция может быть связана с гормональным дисбалансом в организме. Гормоны — это химические вещества, вырабатываемые железами внутренней секреции или отдельными клетками, которые высвобождаются непосредственно в кровеносное русло. Они обладают чрезвычайно высокой физиологической активностью, воздействуя на наше физическое и психическое состояние. Если в организме мужчины значительно снижено содержание мужского полового гормона — тестостерона, то чаще всего он испытывает утрату полового влечения и у него развивается нарушение эрекции. Для восполнения тестостерона назначаются препараты или в таблетках, или в инъекциях. Исследования последних лет выявили ряд новых нюансов гормонального обмена, связанных с половыми нарушениями. Как известно, в реализации сексуальной функции ведущую роль играют головной и спинной мозг, а также гормональная система мужчины. Если здоров головной мозг, психика нормальна. Кора головного мозга управляет подкоркой и гипофизом, который, в свою очередь, взаимодействует с другими гормональными органами. При тщательном исследовании гипофиза иногда выявляют микроскопические опухоли — микроаденомы, — которые вырабатывают избыточное количество гормона пролактина, оказывающего тормозящее действие на потенцию мужчины. Подавление функции этих микроаденом (пролактином) с помощью медикаментов позволяет восстановить сексуальную функцию мужчины. Возможно, что данная патология связана с нарушением функции надпочечников и щитовидной железы.

В ряде случаев развивается эректильная дисфункция, связанная с органическими поражениями нервной системы вследствие различного рода заболеваний и травматических повреждений, в том числе операционных. Она встречается при таких неврологических заболеваниях, как инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травма спинного мозга и остеохондроз поясничного отдела позвоночника, а также после радикальных операций на органах малого таза. Свою отрицательную роль может сыграть сахарный диабет.

Заболевания половых органов и их травмы, а также врожденные пороки развития, в том числе полового члена, также могут быть причиной нарушения эрекции. Именно поэтому следует своевременно и квалифицированно лечить воспалительные заболевания (простатит, везикулит, орхоэпидидимит, уретрит), выявлять пороки развития у мальчиков сразу после рождения с целью оперативной их коррекции, а также нормализовать половую жизнь. Исследователи отмечают, что возможной причиной заболевания может быть болезнь Пейрони, при которой страдает белочная оболочка кавернозных тел[9] (она диффузно утолщается, на ее поверхности появляются фиброзные бляшки).

Есть исследования, в которых отмечалось нарушение эректильной функции при развитии аденомы предстательной железы. Вероятно, здесь в большей степени играет возрастной фактор и психологические проблемы, связанные с основным заболеванием. Довольно часто эта патология встречается среди больных раком предстательной железы, получающих лечение эстрогенами и/или аналогами гормонов (гозерелин, бусерелин, леупролин, диферелин).

Страдают ЭД от 20 до 55 % больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе[10]. Причины этого до конца не изучены, предполагается совместное действие гормональных, сосудистых, нервных и психогенных факторов.

Отягощающую роль играют алкоголь и никотин. И если для кого-то это звучит как пропаганда, то для некоторых это уже жизненная проблема.

Реже наблюдаются половые расстройства при ряде заболеваний: болезней обмена веществ, циррозе печени, хронических инфекциях и т. д. Следует учитывать отрицательное влияние и таких профессиональных факторов, как вибрация, радиация, высокая энергия, интоксикация ядами и химическими веществами.

Исследователи отметили, что около ста лекарственных препаратов снижают сексуальные возможности мужчины. Среди них противоязвенные (циметидин), снижающие артериальное давление (клофелин, анаприлин, резерпин), антидепрессанты (амитриптилин), антипсихотические препараты (аминазин, галоперидол), транквилизаторы (диазепам, барбитураты).

Каковы же основные причины психогенных половых расстройств?

По мнению специалистов, развитие сексуальных нарушений зачастую определяется чертами личности (тревожность, мнительность), наличием неврозов (неврастения, психастения, истерия). Сексуальные расстройства у части больных могут быть выраженными, хотя ими не осознаются, другие же уделяют им чрезмерное внимание. У некоторых мужчин при функциональных нарушениях нервной системы снижается общий тонус: наблюдается недомогание, усталость, снижение работоспособности, бессонница.

Психогенные расстройства могут быть первичными (тревожное ожидание неудачи) и вторичными (на фоне уже имеющегося невроза, психоза, пограничных расстройств). Несомненно, отрицательные впечатления тормозят возбуждение и эрекцию. К ним относятся страх или тревога, неправильное поведение женщины, переутомление, нервное напряжение, конфликты. В ряде случаев после случайной неудачи или выраженной женщиной неудовлетворенности развивается «невроз ожидания неудачи». Во многих подобных случаях необходима консультация специалиста.

Эректильная дисфункция более чем у 50 % пациентов сопровождается депрессией. Мы уже отмечали, что применяемые при этом лекарственные препараты (антидепрессанты всех групп) отрицательно влияют на эректильную функцию. Вот так пусковой механизм легко формирует порочный круг. Согласно многочисленным данным, известно, что за помощью обращается чуть больше 10 % мужчин, страдающих этой патологией, и, к сожалению, нередко по прошествии значительного времени от ее начала.

Опыт отечественных ученых позволяет прийти к выводу, что первоначальное расстройство одной из составляющих копулятивного цикла рано или поздно может вызвать изменение других его компонентов. Неудивительно, например, если ускорение эякуляции приведет к неудовлетворению сексуальной партнерши. В свою очередь это ослабит сексуальное желание обоих партнеров. Известно также, что при снижении эрекции, обусловленном возрастным андрогенным дефицитом, как правило, имеет место пролонгация полового акта и значительное снижение выраженности оргазма.

Заметим, что столь часто употребляемый ранее термин «импотенция» сегодня устарел, и мы будем пользоваться современной терминологией. Интересен вопрос, насколько часто встречается нарушения половой функции? Несмотря на глубокий интерес исследователей к этой проблеме, имеются определенные сложности, так как любой статистический анализ проводится на относительно небольшой выборке. Около 110 миллионов мужчин на Земле имеют те или иные формы сексуального расстройства, причем, как предполагается, в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться. По некоторым данным, в мире ожидается увеличение числа подобных больных до 322 миллионов к 2025 г.

Таким образом, существует многообразие истинных и мнимых половых расстройств, вызванных различными факторами. Разобраться в них без вмешательства специалистов невозможно. Поэтому следует признать неверным поведение тех людей, которые считают унизительным обратиться к врачу по поводу нарушений половых функций, нанося непоправимый вред себе и своей партнерше. Осознав и выяснив причины и предрасполагающие факторы этих нарушений с помощью врача, следует предпринять все меры к восстановлению нормальной половой жизни. Для этого требуется соединить усилия врача, пациента и партнерши. Кроме медицинских мероприятий можно использовать огромный мировой опыт нетрадиционных методов лечения.

Есть еще одна тема, которую нельзя, безусловно, связывать напрямую с обсуждаемой нами проблемой. Вопрос касается секса после шестидесяти. Каковы физиологические проявления половой функции у людей, подошедших к осени супружества? До скольких лет сохраняется половая активность у мужчины? Сомнительно, что мы найдем хотя бы приблизительные статистические данные. Более того, классики сексологии в середине ХХ в. вообще игнорировали изучение сексуальной жизни мужчин и женщин, перешагнувших шестидесятилетний рубеж. И напрасно. Мы знаем многочисленные примеры нормальной половой жизни мужчин и после 75–80 лет. Одинокие мужчины раньше теряют способность к половой жизни. Установлено, что половые железы у мужчин продолжают производить сперматозоиды до глубокой старости. Поэтому рождение детей у 60–70-летних отцов — явление вполне возможное.

Сокращение выделения яичками мужского полового гормона — тестостерона компенсируется в некоторой степени надпочечниками. В то же время известно, что если мужчина не занимается сексом, то со временем потенция у него может исчезнуть.

В пожилом возрасте занятия сексом имеют ряд особенностей. У мужчин эрекция становится несколько слабее, а для ее достижения и поддержания требуется непосредственная физическая стимуляция. В то же время для достижения оргазма и восстановления способности к повторной эрекции пожилым людям требуется больше времени. Поэтому, чтобы сохранить сексуальную активность до глубокой старости, необходимо вести здоровый образ жизни и, главное, вести регулярную половую жизнь. При этом возникает необходимость изменить привычные позы не только для разнообразия и получения большего удовольствия. Учитывая возрастные особенности организма, имеющиеся заболевания, снижение эрекции, следует чаще использовать положение на боку. Партнерам предоставляется возможность самостоятельно найти наиболее подходящие для обоих позиции, позволяющие получить наслаждение, несмотря на различные сложности.

Некоторых немолодых людей интересует способность к оплодотворению. Считается, что продукция зрелых сперматозоидов завершается в среднем к середине седьмого десятка от рождения, что не исключает возможности в ряде случаев стать отцом и после 90 лет, хотя это и встречает естественную иронию у окружающих. О наличии живых сперматозоидов можно судить, проведя специальное исследование спермы под микроскопом. Отметим, что способность к оплодотворению никак не связана с потенцией мужчины. Даже если мужчина не может производить потомство, его способность осуществлять половой акт от этого не страдает.

Исторически во многих обществах и культурах половая жизнь и сексуальные проблемы редко обсуждались открыто. Вследствие этого исследования в области патофизиологии и лечения сексуальных нарушений продвигались медленнее, чем в других областях медицины. Однако в последние 20 лет достигнут значительный прогресс в области исследования физиологии и нейрогуморальной регуляции эрекции полового члена. Возможность эффективного и безопасного лечения, перспективы внедрения в практику новых безынъекционных лекарств в сочетании с большим интересом средств массовой информации к данной проблеме обеспечили значительное увеличение числа мужчин, обращающихся за медицинской помощью.