Медикаментозное лечение стенокардии

Медикаментозное лечение стенокардии

Нитраты

К препаратам этой группы относят мононитраты (моночинкве, оликард, пектрол), динитраты (нитросорбид, кардикет) и тринитраты (нитроглицерин, нитроминт). Механизм действия нитратов заключается в следующем (в порядке убывания важности):

• расширение вен;

• расширение артерий, в том числе коронарных;

• уменьшение силы сокращений мышцы сердца.

Результатом действия нитропрепаратов является снижение нагрузки на сердечную мышцу, что уменьшает ее потребность в кислороде. Благодаря этому нитраты успешно применяются для лечения и профилактики приступов стенокардии, а также в комплексной терапии инфаркта миокарда.

Показанием для применения нитроглицерина является приступ стенокардии. Напомню, что проявление стенокардии — боль, располагающаяся за грудиной, носящая давящий или жгучий характер, возникающая на пике физической или эмоциональной нагрузки. Этот симптом надо снимать как можно быстрее. Если вы предполагаете, что предстоящая нагрузка (например, подъем по лестнице или выход на улицу) вызовет болевой приступ, лучше принять нитроглицерин заранее.

Одна таблетка нитроглицерина (ее нужно положить под язык) в сочетании с прекращением нагрузки (физической и эмоциональной) и принятием сидячего или полулежачего положения тела обычно приводят к полному исчезновению болей. Высокая эффективность и быстрое действие нитроглицерина делают его одним из самых востребованных препаратов при лечении кардиологических больных.

Не забывайте: нитроглицерин действует только в том случае, если его положить под язык. Если его проглотить, результата не будет.

Однажды я приехал в составе бригады скорой помощи к молодой больной, которая хотела покончить жизнь самоубийством. С этой целью она проглотила две упаковки нитроглицерина (100 таблеток). Обеспокоенные родственники вызвали «скорую».

Осмотр пациентки не выявил никаких отклонений от нормы, даже давление не было пониженным.

Нитроглицерин не лишен побочных эффектов. Один из них — головная боль. Она чаще наблюдается у молодых людей. Есть несколько методов борьбы с этим нежелательным явлением:

1. Головная боль легко купируется обезболивающими препаратами, например анальгином. Метод действует почти безотказно. Недостаток его лишь в том, что регулярное применение анальгина наносит организму вред.

2. Если принять нитроглицерин одновременно с валидолом или с ментоловыми таблетками, возможно, головная боль будет менее выражена.

3. Нитроглицерин хорошо растворим в корвалоле. При приеме таблетки нитроглицерина, растворенной в 40 каплях корвалола или валокордина, головная боль возникает реже. Следует помнить, что смесь надо глотать не сразу. Предварительно подержите ее во рту 30–40 секунд.

4. Прием под язык 3 гранул гомеопатического препарата глоноинум 30 одновременно с нитроглицерином иногда уменьшает силу головной боли.

5. Нитросорбид (таблетку нужно положить под язык) переносится гораздо легче, а эффект наступает практически так же быстро, как при приеме нитроглицерина.

Замечу, что очень часто через 1–2 недели регулярного приема нитратов головная боль перестает беспокоить пациентов.

Второй побочный эффект нитроглицерина — резкое снижение давления, особенно у людей, принимающих препарат редко пли впервые.

Методы борьбы с этим явлением просты — не принимать нитраты «набегу». Перед приемом нитроглицерина надо сесть пли принять полулежачее положение (оно дает наилучший эффект). Однако и в этом случае возможно снижение давления, проявляющееся в ощущении слабости. Пугаться этого не надо: действие нитроглицерина кратковременно и обычно через несколько минут давление возвращается к норме.

Второй очевидный метод борьбы с «нитратной гипотонией» — не давать препараты всем без разбора.

Помните, показание для приема нитроглицерина — стенокардия. Его не должны принимать люди, у которых покалывает сердце или просто «как-то нехорошо в груди». Нитроглицерин противопоказан людям, находящимся в бессознательном состоянии.

Между тем часто наблюдается ситуация, когда нитроглицерин дают при любом внезапном недомогании, благо он есть в кармане у многих людей. Ни к чему хорошему обычно такое «лечение» не приводит.

Впервые я столкнулся с нитроглицериновым коллапсом (снижением артериального давления), когда мой врачебный стаж был меньше недели. Я вернулся с первого в своей жизни дежурства на «скорой» и утром следующего дня ехал в электричке на дачу. Вдруг раздался крик: «Врача, позовите врача!»

Не без трепета я подошел к месту происшествия, ведь у меня не было с собой даже тонометра, не говоря уже о лекарствах. К счастью, ситуация не требовала лекарственной терапии. Оказалось, один из пассажиров электрички почувствовал тошноту. Вероятно, это было проявлением алкогольной абстиненции. Запах перегара и внешний вид человека говорили сами за себя.

Соседи, видя, что человеку плохо, дали ему таблетку нитроглицерина. Когда он побледнел и вспотел, добавили еще одну. После этого мужчине стало еще хуже, он начал медленно сползать на пол. Тут медицинские познания соседей истощились и им ничего не оставалось, как вызвать врача.

Мои действия были следующими. Я попросил освободить одну скамейку и уложил на нее мужчину, а под ноги, чтобы они находились повыше, поставил чей-то рюкзак. Буквально сразу пациент начал приходить в себя, а через 3–4 минуты состояние полностью нормализовалось. Через полчаса он вышел на своей остановке.

С тех пор я несколько раз бывал в подобных ситуациях, и мои действия всегда были одинаковы — прекратить прием нитроглицерина, уложить больного, приподнять ему ноги. Из-за кратковременности действия препарата давление быстро поднимается и состояние человека улучшается.

Необходимо упомянуть о недостатках таблеток и капсул нитроглицерина. Во-первых, они недолговечны. Солнечный свет, пребывание на открытом воздухе и даже длительное ношение в кармане уменьшают эффективность лекарства. Во-вторых, таблетки могут крошиться и даже рассыпаться, что затрудняет дозировку. В-третьих, при приеме капсул нитроглицерина проходит некоторое время, прежде чем растворяется оболочка и препарат начинает свое действие.

Фармакологами создана другая форма нитроглицерина — спрей.

Нитроглицерин в жидком виде упаковывается во флакончик с дозатором, нажимая на который пациент получает точно отмеренную дозу препарата. Флаконы защищают нитроглицерин от преждевременного разрушения, и его эффективность не уменьшается, пока не истек срок годности. Более высокая стоимость препарата с лихвой компенсируется точностью дозировки и предсказуемостью действия. Помните, что вдыхать аэрозоль нельзя.

Пролонгированные формы нитратов (как моно-, так и динитраты) назначаются не при приступах стенокардии, а для их профилактики. Эффективность этих препаратов достаточно высока, и нередко приходится наблюдать, как люди, страдающие стенокардией, в результате приема нитратов возвращаются к активной жизни, работают и даже в меру сил занимаются физкультурой.

Есть препарат, который действует подобно нитратам, но обладает рядом преимуществ. Это молсидомин (корватон, сиднофарм). Его прием реже вызывает головную боль, а привыкание к нему развивается в меньшей степени.

Дезагреганты

К этой группе относятся аспирин, тиклопидин, клопидогрель (плавике, зилт, листаб, эгитромб).

Аспирин наиболее широко используется для профилактики тромбообразования.

Главный его эффект — препятствие склеиванию тромбоцитов. Это предотвращает образование тромбов в коронарных артериях. Препарат быстро всасывается со слизистой оболочки рта, что дает возможность применять его в экстренных ситуациях — при тяжелом приступе стенокардии и остром инфаркте миокарда.

В некоторых случаях своевременный прием аспирина может способствовать растворению тромба, тем самым предотвращая инфаркт. Эффективность этого препарата доказана в многочисленных клинических исследованиях. Своевременный прием аспирина при инфаркте снижает смертность более чем в три раза.

Один из моих пациентов, который лечился после инфаркта, возмущался: «Зачем вы меня аспирином лечите? Это же старый препарат. Если надо, я что-нибудь новое куплю. Деньги есть». Да, действительно, аспирину более ста лет и он очень дешев, но это не делает его менее эффективным, наоборот, время доказало, что его прием приносит большую пользу больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Достойной альтернативы ему пока нет, а низкая стоимость связана с относительной простотой производства и отсутствием необходимости лицензирования.

Прием аспирина в небольших дозах необходим практически всем, страдающим стенокардией и перенесшим инфаркт миокарда. Мне не раз приходилось наблюдать, как у людей, принимавших аспирин, приступы стенокардии слабели и даже проходили полностью.

Основным побочным эффектом аспирина является раздражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, и поэтому в настоящее время он выпускается в виде таблеток, покрытых специальной оболочкой. Это тромбо-АСС, аспирин-кардио и другие препараты. Проходя через желудок и двенадцатиперстную кишку в неизменном виде, они не оказывают вредного воздействия на данные органы.

Необходимо помнить, что эти таблетки нельзя разжевывать и ломать, чтобы не нарушить целостность оболочки. Принимают их в отличие от обычного аспирина до еды (об этом не всегда написано в инструкции!).

Другой препарат, содержащий аспирин, — кардиомагнил. В его составе есть гидроксид магния, который защищает слизистую оболочку от раздражения. Его принимают непосредственно после еды. При необходимости таблетки можно ломать и разжевывать.

Клопидогрель применяется для профилактики тромбоза сосудистых стентов[1].

Этот препарат в меньшей степени раздражает слизистую оболочку, но высокая стоимость ограничивает его применение.

Препараты метаболического действия

К этим средствам относят триметазидин (предуктал) и неотон.

Данные препараты способствуют улучшению функционирования мышцы сердца в условиях нехватки кислорода. Они повышают энергетические запасы мышечных клеток и улучшают усвоение ими кислорода.

Предуктал нередко применяется в комплексной терапии стенокардии, что позволяет существенно уменьшить частоту и выраженность болевых приступов. Эффективность этого препарата ослабевает при постоянном приеме, поэтому, как правило, его принимают не более чем 1–2 месяца подряд, затем следует перерыв, после чего возможен повторный курс.

Предуктал может использоваться и в экстренных ситуациях, например при затянувшемся приступе загрудинной боли или перед тяжелой физической нагрузкой.

Побочные действия при лечении этим препаратом возникают очень редко. Он не оказывает влияния на пульс и артериальное давление.

Неотон — препарат, вводимый только с помощью капельницы. В период острейшей стадии инфаркта миокарда позволяет ограничить размеры поврежденного участка.

Данное средство оказывает заметное действие только в первые часы после возникновения болевого приступа.

Препараты метаболического действия используют для подготовки кардиологических больных к операции.

Препараты других групп (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ и прочие) будут рассмотрены в главе, посвященной лечению гипертонической болезни.

Препараты, замедляющие сердечный ритм

В настоящее время к этой группе относится лишь один препарат, который называется кораксан. Он принципиально отличается от бета-блокаторов (которые тоже снижают частоту сердечных сокращений) тем, что не вызывает сужения сосудов. Единственный результат его действия — это замедление сердечного ритма за счет прямого воздействия на клетки синусового узла. Прием данного препарата приводит к существенному уменьшению частоты пульса, что делает средство полезным для тех больных, которые, страдая от учащения пульса при стенокардии, не могут принимать бета-блокаторы из-за противопоказаний.

Одна из моих пациенток с целым «букетом» заболеваний (тяжелая стенокардия, гипертоническая болезнь и постинфарктный кардиосклероз) в течение длительного времени принимала эгилок. Этот бета-блокатор хорошо замедлял сердечный ритм, что благоприятно сказывалось на ее самочувствии.

Однажды пациентка пришла на прием с жалобами на онемение пальцев на левой ноге и ощущение холода в них. Я назначил допплерографию сосудов нижних конечностей, которая выявила сильное сужение сосудов. Неудивительно, что при атеросклерозе сосудов сердца этот же недуг поразил и сосуды ног.

Мне пришлось отменить использование эгилока. Несмотря на то что прием препарата уменьшался постепенно, с соблюдением всех правил предосторожности, у больной участился пульс, что привело к возобновлению приступов стенокардии. Правда, состояние ног в этот период существенно улучшилось, что подтвердило предположение о том, что недостаточность кровоснабжения стоп была вызвана побочным действием бета-блокаторов. После приема 2 раза в день 2,5 мг кораксана (минимальная доза) пульс нормализовался без каких-либо побочных эффектов.

Завершая разговор о лекарственных препаратах, хочу упомянуть, что в настоящее время цены на них могут существенно отличаться. Например, препарат небилет (14 дней лечения) стоит около 500 рублей, а прием другого бета-блокатора, анаприлина, в течение того же времени обойдется вам в 15 рублей.

Безусловно, небилет является более современным препаратом, его дозировка гораздо удобнее (прием 1 раз в день, а не 4 раза), он селективнее (действует именно на сердце) и имеет меньше побочных эффектов. К сожалению, не у всех есть возможность его купить.

Если не хватает денег, принимайте анаприлин и не волнуйтесь. Такие недорогие препараты, как нитросорбид, аспирин, адельфан, анаприлин при условии грамотного использования могут в течение долгого времени поддерживать ваше здоровье. Принимать «старые» препараты гораздо лучше, чем не лечиться.

Однажды у В. А. Алмазова спросили: «Какие ингибиторы АПФ лучше назначать?» Академик ответил: «Любые, главное, чтобы пациент их принимал».

Выдающегося кардиолога, автора многочисленных руководств по кардиологии А. Л. Сыркина спросили: «Какой бета-блокатор вы предпочитаете назначать?» Ответ был прост: «Тот, который продается в аптеке за углом».

Данный текст является ознакомительным фрагментом.