Тать в ночи

Тать в ночи

И кстати (мой рак), это плоскоклеточный рак, судя по всему, такой же, как у прочих курильщиков. Вряд ли можно выдвинуть веские аргументы против того, что недуг связан с курением. В конце концов я курил на протяжении пятидесяти лет, пока не бросил.

Эвартс Грэхем в письме к Эрнсту Виндеру, 1957 г.

Мы верим, что наши товары не приносят вреда здоровью. Мы всегда тесно сотрудничали и будем сотрудничать со всеми, кто ставит себе целью безопасность и здоровье населения.

«Открытое обращение к курильщикам», выпущенное табачной промышленностью, 1954 г.

Ричард Долл и Брэдфорд Хилл опубликовали свое проспективное исследование рака легких в 1956 году, когда доля курильщиков среди взрослого населения Америки достигла сорока пяти процентов. Для эпидемиологии рака это десятилетие стало эпохальным. Войны всегда стимулируют две промышленности — оружейную и табачную, так и обе мировые войны подстегнули и без того развитую табачную индустрию. К середине 1940-х годов продажи сигарет выросли неимоверно и продолжали расти в 1950-е годы. События 1864 года повторялись в поистине гигантских масштабах: возвращаясь с войны, солдаты, не мыслящие себя без курева, привлекали еще больше общественного внимания к этой привычке.

Для сохранения стремительного роста потребления табачной продукции в послевоенные годы сигаретная индустрия вкладывала десятки и сотни миллионов долларов в рекламу. В прошлом реклама преобразила табачную промышленность, а теперь табачная промышленность преобразила рекламу. Самым поразительным нововведением этой эпохи стало обращение реклам конкретных сигарет к конкретным узким группам потребителей. В прошлом сигареты рекламировались для всех курильщиков сразу. Однако в начале 1950-х годов рекламные кампании, как и сорта сигарет, стали разрабатываться с учетом строго определенных целевых аудиторий: служащие, рабочие, домохозяйки, женщины, иммигранты, афроамериканцы и — предвосхищая удар — даже медицинские работники. «Врачи курят „Кэмел“», — напоминала одна из реклам, тем самым как бы заверяя: уж если курят медики, это совершенно не вредно. Медицинские журналы пестрели рекламой табачной продукции. В начале 1950-х годов на ежегодных конференциях Американской медицинской ассоциации врачи выстраивались в очереди к киоскам с бесплатными сигаретами. В 1955 году, когда компания «Филип Моррис» представила «Ковбоя Мальборо», и по сей день остающегося самым популярным образом курильщика, продажи этой марки за восемь месяцев взлетели на пять тысяч процентов. Сигареты «Мальборо» сулили почти эротический сплав табака и подлинной мужественности в одной соблазнительной упаковке: «Полнокровный вкус настоящего табака. Гладкий фильтр совершенно не чувствуется во рту — действует, но не мешает». К началу 1960-х годов валовая ежегодная продажа сигарет в США достигла почти пяти миллиардов долларов. В среднем американцы потребляли почти по четыре тысячи сигарет в год или по одиннадцать в день — по сигарете на каждый час бодрствования.

* * *

В середине 1950-х годов общественные организации здравоохранения, как правило, не интересовались связью между курением и раком, продемонстрированной в работах Долла и Хилла, и уж тем более не восприняли эти исследования как часть антираковой программы. Табачная промышленность этим исследованиям отнюдь не обрадовалась. Тревожась, что все крепнущая ассоциация между смолой, табаком и раком рано или поздно отпугнет потребителей, производители сигарет начали контрнаступление, активно пропагандируя выгоды сигаретных фильтров как гарантии безопасности. Канонический ковбой Мальборо с его супермужским набором лассо и татуировок призван был всячески подчеркивать и доносить до общественности ту мысль, что в курении сигарет с фильтром нет ни капли женственности и изнеженности.

За три года до выхода в свет исследования Долла, 28 декабря 1953 года, главы нескольких табачных компаний собрались в нью-йоркском отеле «Плаза» для выработки программы совместных действий. На горизонте маячила дурная слава. Чтобы противостоять наступлению науки, требовалась не менее могучая встречная атака.

Ключевое место в этой атаке заняло объявление, озаглавленное «Откровенное обращение», которое в 1954 году одновременно появилось в четырехстах различных изданиях. Открытое письмо от производителей сигарет к покупателям должно было развеять все страхи, а также слухи о возможной связи между раком легких и табаком. Состояло оно примерно из шестисот слов, переписывающих и искажающих историю исследований о табаке и раке.

«Откровенное обращение» откровений не содержало, а ложь начиналась с первых же строчек: «Недавние отчеты об экспериментах на мышах преподнесли широким слоям общественности теорию, будто бы курение каким-то образом связано с раком легких». По сути, ничто не могло быть дальше от правды. Самыми губительными для табачной промышленности «недавними экспериментами» (и уж безусловно, получившими самую широкую огласку) стали ретроспективные исследования Долла — Хилла и Виндера — Грэхема, причем и те, и другие не на мышах, а на людях. Таким образом, представляя науку темной и непонятной сферой, эти вступительные строчки выставляли и научные результаты такими же невнятными и невразумительными. Эмоциональная отстраненность усиливалась за счет отстраненности эволюционной: кого волнует рак легких у мышей? Эпическая ирония этого заявления в полной мере стала ясна десятилетие спустя, когда, столкнувшись со все возрастающим количеством исследований на людях, табачное лобби стало требовать убедительных доказательств того, что табачный дым вызывает рак легких у мышей.

Искажение фактов было лишь первой линией обороны. Более ловкой формой манипуляции стала попытка сыграть на свойственных науке сомнениях в собственных результатах: «Статистика, силящаяся провести связь между курением и болезнью, с таким же успехом могла бы проделать это на примере любого другого аспекта современной жизни. Многие ученые всерьез сомневаются в достоверности такой статистики». Наполовину открыв, а наполовину утаив существовавшее среди ученых расхождение во взглядах, «Откровенное обращение» ловко исполнило танец семи покрывал. В чем же на самом деле «всерьез сомневались» многие ученые и какая связь между раком легких и «другими аспектами современной жизни» — было оставлено воображению публики.

Затуманивания фактов и подчеркивания сомнений — классического сочетания дыма и зеркал — с лихвой хватило бы для ординарной кампании. Однако финальный аккорд «обращения» оказался непревзойден в своей гениальности. Вместо того чтобы препятствовать дальнейшим исследованиям связи табака и рака, табачные компании, наоборот, призывали продолжить эксперименты: «Мы предлагаем помощь и поддержку научным исследованиям любых связей здоровья и потребления табака… в дополнение к тем, что уже проводятся индивидуальными компаниями». Подтекст сюда вкладывался такой: раз требуются дополнительные исследования, значит, еще остаются сомнения и ничего толком не ясно. Пусть широкая общественность останется при своих зависимостях, а ученые при своих.

Для того чтобы эта стратегия начала приносить плоды, табачное лобби сформировало исследовательский комитет, получивший название Исследовательский комитет табачной промышленности (ИКТП). Ему предстояло исполнять роль посредника между все более враждебными академическими кругами, все более критикуемой табачной промышленностью и все более запутывающейся публикой. В январе 1954 года после продолжительных поисков ИКТП объявил, что наконец выбрал директора, причем — как не уставали напоминать публике — из самых недр научного мира. Выбор, какой бы иронией это ни показалось, пал на Кларенса Кука Литтла, честолюбивого бунтаря, некогда поставленного ласкеритами на место президента Американского общества по контролю раковых заболеваний (АОКРЗ).

Кларенс Кук Литтл, привлеченный в 1954 году табачными лоббистами, идеально подходил под все их специфические требования. Категоричный, настойчивый и громогласный, Литтл, генетик по образованию, основал в городке Бар-Харбор штата Мэн крупную исследовательскую лабораторию, выращивавшую чистые популяции мышей для медицинских экспериментов. Литтл ратовал за чистоту экспериментов и генетику, ревностно поддерживая теорию, будто бы все болезни, включая рак, передаются по наследству и, как своего рода этническая чистка, рано или поздно унесут всех, кто имеет к ним предрасположенность, тем самым оставив популяцию генетически совершенных людей, устойчивых ко всем болезням. Это мнение — своего рода «евгеника для чайников» — ровно с той же легкостью прикладывалось и к раку легких, который Литтл считал результатом генетических отклонений. Курение, утверждал Литтл, просто-напросто проявляет врожденные отклонения, заставляя спящее в человеческом организме семя зла развернуться во всю мощь. Получалось, что винить сигареты за рак легких — все равно что винить зонтик за то, что идет дождь. Исследовательский комитет табачной промышленности и все табачное лобби с жаром распахнули объятия столь удачной для них точке зрения. Долл с Хиллом и Виндер с Грэхемом продемонстрировали несомненную корреляцию курения и рака легких. Однако Литтл утверждал, что корреляция не является причинно-следственной связью. В редакторской заметке, написанной для журнала «Кансер рисерч» в 1956 году, Литтл говорил, что если табачную промышленность обвиняют в научной нечестности, то антитабачных активистов впору обвинять в научном лицемерии. Почему уважаемые ученые приняли курение и рак легких — два случайно совпавших факта — за причину и следствие?

Грэхем, знавший Литтла еще по прежним временам в АОКРЗ, пришел в ярость. В ядовитом ответном письме в редакцию он возмущался: «Причинно-следственная связь между постоянным курением и раком легких куда сильнее, чем эффективность вакцинации от оспы, которая и доказана-то чисто статистически».

Грэхема, как и многих его коллег-эпидемиологов, доводила до белого каления придирчивость, с какой общество относилось к слову «причина». Этот термин, считал он, вышел за рамки первоначальной сферы употребления и приобрел оттенок «ответственности за что-то». В 1884 году микробиолог Роберт Кох постулировал, что тот или иной фактор может считаться причиной заболевания, если удовлетворяет по крайней мере трем условиям: присутствует в заболевшем животном, может быть выделен из заболевшего животного и способен передавать болезнь при введении вторичному хозяину. Однако постулаты Коха возникли в ходе изучения инфекционных болезней и соответственно инфекционных агентов — их нельзя было применять к другим болезням бездумно и в лоб. Например, в случае рака легких глупо было предполагать, что канцероген можно выделить из пораженного раком легкого спустя многие месяцы или даже годы после первоначального воздействия. А опыты по переносу этой болезни, проведенные на мышах, были чреваты точно таким же разочарованием. Как сказал Брэдфорд Хилл: «Можно поместить мышь или любое другое лабораторное животное в такую атмосферу табачного дыма, что они, как несчастный старик из сказки, не смогут ни спать, ни есть, ни размножаться. У них разовьется или не разовьется рак. Ну и что?»

И в самом деле — что же дальше? Вместе с Виндером и другими сотрудниками Грэхем подвергал мышей ядовитой «атмосфере табачного дыма» — максимально возможному подобию курения, потому что вряд ли удалось бы научить мышей курить. Проводя такой эксперимент в своей лаборатории в Сент-Луисе, Грэхем изобрел специальную «курительную машину» — приспособление, которое целый день выдувало дым, эквивалентный сотне сигарет (для опыта были выбраны «Лаки Страйк»). Дым, пройдя через целый ряд специальных камер, давал в осадке черную смолу. Регулярно нанося эту смолу на кожу мышей, Грэхем и Виндер обнаружили, что могут добиться образования опухолей на спинах подопытных животных. Подобные исследования порождали лишь новые и новые противоречия. Журнал «Форбс» прославился тем, что выставил исследование на посмешище, спросив Грэхема: «Сколько людей выделяют из табака смолу и мажут ею спину?» Другие критики говорили, что если подвергнуть такой же перегонке апельсин, то, сконцентрировав его в миллион раз, можно утверждать, что исходный фрукт ядовит и его нельзя есть.

Эпидемиология, как старик из сказки Хилла, еле дышала в тисках жестких постулатов Коха. Классическая триада — ассоциация, выделение, перенос — тут никак не годилась. Профилактической медицине срочно требовалось собственное понимание термина «причина».

Брэдфорд Хилл, серый кардинал эпидемиологии, предложил выход из тупика, заявив, что для исследований хронических и комплексных заболеваний, например рака, традиционную концепцию причинно-следственной связи следует пересмотреть и расширить. Если рак легких не влезает в смирительную рубашку Коха, значит, рубашку следует ослабить. Хилл признавал, что эпидемиология не ладит с методологическим понятием причины, поскольку не является экспериментальной дисциплиной. Тем не менее взаимосвязь между раком легких и курением демонстрировала дополнительные качества. Хилл, выйдя за пределы старых догм, обозначил их следующим образом:

Сила: для курильщиков риск заболеть раком легких возрастает в пять или даже десять раз.

Постоянство: исследования Долла с Хиллом и Виндера с Грэхемом, проведенные на совершенно разных популяциях и разными способами, дают один и тот же результат.

Специфичность: табак связан именно с раком легких — то есть того органа, через который табачный дым попадает в организм.

«Биологический градиент»: чем большее количество табака человек выкуривает, тем выше риск заболеть раком легких.

Правдоподобность: механика связи между вдыхаемым канцерогеном и злокачественными изменениями легких вполне правдоподобна.

Последовательность и экспериментальные доказательства: эпидемиологические наблюдения и лабораторные исследования, как эксперимент Грэхема с нанесением смолы на спины мышам, не противоречат друг другу.

Сходное поведение в аналогичных обстоятельствах: курение коррелирует с раком легких, а также с раком губ, гортани, языка и пищевода.

Хилл выдвинул радикальное предложение: опираясь на совокупность этих девяти критериев, эпидемиологи могут делать логические выводы о наличии причинно-следственной связи. Ни один критерий из списка, взятый в отдельности, не доказывал существования этой связи, но мог в сочетании с остальными подкреплять (или оспаривать) гипотезу о наличии таковой. Для научного пуриста звучит сомнительно — попробуйте представить математика или физика, выбирающего из «меню» критерии и на таких основаниях делающего выводы о причинах и следствиях. Однако список Хилла помог придать эпидемиологическим исследованиям прагматическую ясность. Вместо бесконечных метафизических споров о точном определении термина «причина», Хилл сместил акценты на его практическое применение. Причина — это то, что служит причиной, заявил он. Выявить ее зачастую можно не на основании одного-единственного четко определяющего эксперимента, а как в детективе — на основании общей массы доказательств, нарастающего количества мелких фактов.

В самый разгар этой напряженной и исторической реорганизации эпидемиологии, зимой 1957 года, Эвартс Грэхем внезапно заболел — как поначалу казалось, банальным гриппом. Грэхем, в полном расцвете сил, находился на вершине хирургической карьеры. Он революционизировал хирургию рака легких, объединив различные процедуры, разработанные в туберкулезных палатах девятнадцатого века; он рассмотрел табак как канцероген и исследовал механизмы появления раковых клеток. Вдобавок совместно с Виндером Грэхем доказал прочную эпидемиологическую связь между курением и раком легких.

Погубило его не что иное, как первоначальное неприятие той самой теории, которую он в конце концов доказал. «Грипп» упорно не желал проходить, и в январе 1957 года, Грэхем сделал в больнице Барнса серию анализов. На рентгене стала видна причина его недомогания: крупная глыба опухоли в верхней части бронхиол и сотни метастаз в обоих легких. Не разглашая имени пациента, Грэхем показал снимки коллеге-хирургу. Внимательно изучив их, коллега вынес вердикт: опухоль неоперабельна и безнадежна. «Это я», — тихо сообщил ему Грэхем.

Грэхем, состояние которого с каждой неделей значительно ухудшалось, 14 февраля 1957 года написал своему другу и соавтору, хирургу Элтону Окснеру: «Вы, вероятно, слышали, что недавно я сам стал пациентом больницы Барнса по поводу билатеральной бронхогенной карциномы, напавшей на меня, точно тать в ночи… Как вам известно, я бросил курить пять лет назад, но вся беда в том, что до того я курил пятьдесят лет».

Через две недели Грэхем во время бритья почувствовал головокружение, тошноту, сознание у него начало мутиться. Его снова отвезли в больницу Барнса, в палату, расположенную на несколько этажей выше его любимых операционных. Ему начали проводить курс химиотерапии азотистым ипритом, но без особого успеха. «Тать» разбойничал все пуще и пуще. Рак пышно разросся в легких, лимфатических узлах, надпочечниках, печени и мозге. Грэхем впал в кому и скончался у себя в палате 26 февраля 1957 года. Ему было семьдесят четыре года. Свое тело он завещал кафедре анатомии в качестве учебного пособия для студентов.

Зимой 1954 года, за три года до своей преждевременной смерти Грэхем Эвартс написал пророческое эссе для книги «Курение и рак». В конце эссе он задавался вопросом, возможно ли в будущем воспрепятствовать распространению табака в обществе. Медицине, считал он, не хватит сил ограничить потребление табака. Научные исследователи способны добыть данные про риски и бесконечно рассуждать о доказательствах, причинах и следствиях — но решать проблему следует политикам. «Упрямство политиков, — писал Грэхем, — заставляет прийти к выводу, что их самих ослепляют зависимости. Их глаза не видят и не хотят видеть потому, что политики не желают или не могут отказаться от курения. Все это наводит на вопрос… неужели радио и телевидению по-прежнему будет позволено рекламировать продукцию табачной промышленности? Не пора ли официальному стражу общественного здоровья, Министерству здравоохранения США, выступить по крайней мере с официальным предостережением?»