ПРИЛОЖЕНИЕ. Приемы доврачебной помощи при клинической смерти

ПРИЛОЖЕНИЕ. Приемы доврачебной помощи при клинической смерти

Итак, эффективность основных методов оказания реанимационной помощи — массажа сердца и искусственной вентиляции легких — зависит прежде всего от фактора времени: позднее, хотя и грамотное применение приемов оживления успеха, как правило, не приносит. Так, при внезапной остановке кровообращения реанимация, начатая в первые 3 минуты, дает положительные результаты примерно в 15—18 раз чаще, нежели в случаях, когда массаж сердца и искусственную вентиляцию легких предпринимали на 4—5-й минуте клинической смерти.

Еще более важен фактор времени для больного, у которого кровообращение остановилось не внезапно, а после длительного периода умирания: смерть у такого пациента становится необратимой уже через 1—2 минуты.

Суммируя многочисленные клинические данные, можно сформулировать следующее положение: успех в борьбе с клинической смертью возможен практически лишь тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, увидевший больного с остановкой кровообращения.

Так, например, попытки медсестры вызвать врача из коридора в палату к внезапно умершему, вместо того чтобы самой незамедлительно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, могут стоить больному жизни.

К сожалению, нередко, даже если рядом с внезапно погибшим оказывается человек, обладающий навыками реанимации, задержка с началом эффективного оживления определяется нечеткой диагностикой остановки кровообращения. В связи с этим представляется целесообразным очертить комплекс простых и доступных симптомов, необходимых и достаточных для постановки диагноза остановки кровообращения.

Подчеркнем: данный комплекс характеризует не остановку сердца (термин, который можно считать устаревшим, недостаточно точным), а именно остановку кровообращения, т. е. прекращение полноценного кровоснабжения жизненно важных органов, и прежде всего головного мозга. При этом сердце может действительно стоять (асистолия), или его мышечные волокна могут находиться в состоянии некоординированных подергиваний (фибрилляции), или, наконец, сердце может «юридически» сокращаться, но фактически свою насосную функцию не выполнять (гипосистолия). Словом, чтобы ни происходило с сердцем, спасателю важно вовремя заметить первые признаки неэффективного кровообращения в организме: именно с этой секунды начинает работать неумолимый хронометр клинической смерти.

Итак, основные признаки остановки кровообращения.

Ранние признаки (появляются в первые 10—15 секунд) :

1. Исчезновение пульса на сонной артерии (прощупывается на шее между кивательной мышцей и трахеей).

Это самый ранний симптом неэффективного сердца, но по понятным причинам отмечают его обычно значительно позже других, более поздних и даже менее достоверных. При сверхэкстренной ситуации не всегда просто прощупать пульс на шее, поэтому допустимо ориентироваться по пульсации бедренной артерии в паховом треугольнике, но отнюдь не по пульсу на лучевой артерии — в нижней трети предплечья, у запястья. Отсутствие артериальных колебаний на лучевой артерии нельзя считать достоверным признаком остановки кровообращения. Пульс на лучевой артерии может не прощупываться, например, при резком спазме сосудов во время кровотечения, при этом больной может быть в ясном сознании.

2. Отсутствие сознания.

Этот признак появляется через 10—12 секунд после прекращения перфузии по основным артериальным стволам мозга. Безусловно, ориентация только по данному признаку может привести (и приводит!) к ошибкам: к примеру, мозговой инсульт или простой обморок принимают за остановку кровообращения. Поэтому исчезновение сознания нужно считать ранним и достоверным, но не единственным признаком полного отсутствия кровотока в мозге: для постановки окончательного диагноза надо проверить наличие других симптомов (например, исчезновение пульсации на сонных артериях и др.).

3. Судороги.

Этот ранний признак не все авторы включают в список достоверных симптомов остановки кровообращения, поскольку прекращение кровотока в мозге далеко не всегда вызывает судороги. С другой стороны, очевиден тот факт, что судороги часто являются результатом совсем иного процесса, нежели клиническая смерть. И тем не менее нам кажется полезным обратить особое внимание на этот ранний, хотя и непостоянный симптом остановки кровообращения: судороги иногда бывают первым, что бросается в глаза. Реаниматологи могли бы привести достаточно длинный список людей, спасенных от смерти только потому, что врач, медсестра или просто грамотные немедики верно оценили появившиеся судороги и не отнесли их на счет эпилепсии, а мгновенно проверили другие признаки остановки кровообращения.

Поздние признаки остановки кровообращения (появляются в первые 20—60 секунд):

1. Расширение зрачков без их реакции на свет.

Этот симптом чрезвычайно достоверен, хотя в редких случаях (например, при отравлении фосфорорганическими соединениями) зрачки могут оставаться точечными. Опытный реаниматолог вместе с максимальным расширением зрачков нередко отмечает появление «сухого селедочного блеска»: глаз больного выглядит мертвым, очевидно, в связи с прекращением слезоотделения и мгновенным подсыханием роговицы.

2. Исчезновение дыхания или дыхание агонального типа.

В подавляющем большинстве случаев установите, что у больного нет самостоятельного дыхания, не представляет труда, и применение различных тонких методов диагностики (прикладывание зеркала ко рту и т. п.) является излишним.

Особого внимания заслуживает вопрос об агональном дыхании. Атональное дыхание типа gasping — это судорожное дыхание с большой амплитудой дыхательных движений, с коротким максимальным вдохом и быстрым и полным выдохом, частотой 2—6 дыханий в минуту (так дышит рыба, выброшенная на берег). Опираясь на результаты многолетних исследований школы В. А. Неговского, можно утверждать: атональное дыхание является более ранним признаком остановки кровообращения, нежели остановка дыхания, а поэтому может оказаться и более ценным. Практика показывает, что нередко, если начать массаж сердца тотчас же при появлении атональных вдохов (т. е. в первые 30—60 секунд неэффективного кровотока), удается обойтись без искусственной вентиляции легких: полноценное самостоятельное дыхание может восстановиться немедленно (конечно, при достаточно хорошем уровне искусственного кровообращения в организме, которое создается с помощью массажа сердца).

Таким образом, появление агонального дыхания, как и полную остановку дыхания, можно считать достоверным признаком исчезновения кровообращения в организме.

При наличии этих симптомов нужно проверить и другие признаки прекращения кровотока (отсутствие пульса на сонной артерии, расширение зрачков и т. п.), так как дыхание у человека может исчезнуть внезапно, среди полного здоровья, не только из-за остановки кровообращения, но и в результате, например, разрыва врожденной аневризмы сосудов мозга. В этом случае прибегать к массажу нет никакого смысла, так как сердце работает, но искусственную вентиляцию легких надо начинать тотчас же, в противном случае в ближайшие минуты наступит остановка кровообращения.

3. Появление землисто-серой окраски кожи является третьим из поздних признаков остановки кровообращения. Среди всех достоверных симптомов этого грозного осложнения данный симптом, пожалуй, наименее четкий. Однако опытный глаз реаниматолога может подчас только по цвету кожи носогубного треугольника без всяких дополнительных обследований зафиксировать клиническую смерть.

Суммируем сказанное. В комплекс простых клинических симптомов, необходимых и достаточных для быстрой диагностики остановки кровообращения, представляется целесообразным включить следующие б признаков:

Ранние признаки (появляются в первые 10—15 секунд) :

1. Исчезновение пульса на сонной артерии.

2. Отсутствие сознания.

3. Судороги.

Поздние признаки (появляются в первые 20—60 секунд) :

4. Расширение зрачков без их реакции на свет.

5. Исчезновение дыхания или дыхание агонального типа.

6. Появление землисто-серой окраски кожи.

Самым достоверным для практически бесспорного диагноза остановки кровообращения является сочетание трех признаков:

1. Исчезновение пульса на сонной артерии.

2. Расширение зрачков без их реакции на свет.

3. Исчезновение дыхания или дыхание агонального типа.

Все мероприятия по борьбе с клинической смертью обычно делят на три этапа: на 1-м этапе проводят мероприятия высшей срочности — возобновление циркуляции по организму насыщенной кислородом крови; на 2-м этапе применяют избирательную терапию, направленную на восстановление у больного собственного кровообращения и дыхания; на 3-м этапе в условиях хорошей самостоятельной функции сердца и дыхания прилагают все усилия для ликвидации последствий остановки кровообращения, т. е. борются с болезнью оживленного организма.

Конечно, немедики могут заниматься реанимацией лишь на первом и самом важном этапе.

Основными мероприятиями высшей срочности являются массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Массаж сердца

Начиная с 60-х годов нашего столетия методом выбора при остановке кровообращения стал непрямой, или закрытый, массаж сердца. Именно этот метод в связи с его простотой, доступностью и малой травматичностью позволил сделать успешное оживление при внезапной смерти вне лечебного учреждения достаточно распространенным явлением.

Техника непрямого массажа сердца

1. Больного укладывают на спину на жесткое основание (на землю, на пол, на край кровати, на кушетку в поликлинике и т. п.). Внимание! Массаж на мягком основании не только неэффективен, но и опасен: можно разорвать печень!

2. Расстегивают поясной ремень (или аналогичную часть одежды, стягивающую верхнюю часть живота), чтобы избежать при массаже травмы печени.

3. Расстегивают на груди верхнюю одежду.

4. Спасатель становится слева или справа от больного.

5. Оценивает на глаз, а лучше на ощупь длину грудины (кости, к которой крепятся спереди ребра) и делит это расстояние пополам — эта точка соответствует второй-третьей пуговице на рубашке или блузке.

6. Ладонь одной своей руки (после резкого ее разгибания в лучезапястном суставе) он кладет на нижнюю половину грудины больного так, чтобы ось лучезапястного сустава совпадала с длинной осью грудины.

7. Для усиления надавливания на грудину вторую руку спасатель накладывает на тыльную поверхность первой. Пальцы обеих рук должны быть приподняты, чтобы они не касались грудной клетки при массаже.

8. Спасающий становится по возможности стабильно так, чтобы его руки были перпендикулярны по отношению к поверхности грудной клетки пострадавшего. Только при таком расположении рук можно обеспечить строго вертикальный толчок грудины, приводящий к сдавливанию сердца. Любое другое положение рук спасателя (слева от грудины, выше средней линии, на уровне мечевидного отростка, с поперечным положением лучезапястного сустава по отношению к оси грудины) совершенно недопустимо и опасно. Помните: надо нажимать не на область сердца, а на грудину!

9. Спасатель быстро наклоняется вперед так, чтобы тяжесть тела перешла на руки, и тем самым прогибает грудину примерно на 4—5 см (т. е. на три поперечных пальца), что возможно лишь при средней силе нажима около 50 кг. Именно поэтому массаж сердца следует проводить не только за счет силы рук, но и массы туловища.

Внимание! Пострадавший должен находиться по отношению к спасателю на таком уровне, чтобы спасающий мог надавливать на грудину руками, выпрямленными в локтевых суставах. Как правило, это возможно только при положении больного на земле или полу, если же он находится на кровати, то спасателю приходится подниматься на дополнительное возвышение (стул, ящик и т. п.).

10. После короткого надавливания на грудину нужно быстро отпустить ее, таким образом, искусственное сжатие сердца (систола) сменяется его расслаблением (диастолой). Во время диастолы не следует касаться руками грудной клетки больного!

11. Оптимальным темпом непрямого массажа можно считать для взрослого 60—70 в минуту, т. е. примерно одно нажатие на грудину в секунду.

Детям до 10 лет проводят массаж одной рукой, а младенцам — двумя пальцами (указательным и средним) с очень большой частотой — до 100—120 в минуту.

Внимание! При проведении непрямого массажа сердца возможно раннее осложнение: перелом ребер, который определяется по характерному хрусту, во время сдавливания грудины. Это осложнение, само по себе достаточно неприятное, ни в коей мере не должно служить основанием для прекращения массажа: можно привести целый ряд наблюдений полного выздоровления больных с поврежденными во время оживления ребрами.

Искусственная вентиляция легких.

Как мы уже упоминали, при внезапной остановке кровообращения один непрямой массаж, даже без искусственного дыхания, начатый очень рано — в фазе агональных вдохов, может вызвать восстановление хорошего самостоятельного дыхания. Но на практике такое раннее начало оживления бывает столь редким, что искусственную вентиляцию легких следует в принципе считать обязательным компонентом реанимационного пособия во время клинической смерти.

В настоящее время не вызывает сомнений преимущество перед другими методами дыхания изо рта в рот, изо рта в нос как способов искусственной вентиляции легких в простейших условиях без применения каких-либо инструментов и аппаратов. Существовавшие в прошлом ручные методы искусственного дыхания (Сильвестра, Шефера, Хольгер-Нильсона и др.) практически полностью оставлены.

Первой задачей, которую надо решить перед тем как начать искусственную вентиляцию легких, является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей — без этого применять любой метод искусственного дыхания бессмысленно.

В бессознательном состоянии у человека расслабляются мышцы шеи и головы, что приводит к западению корня языка и надгортанника и, таким образом, к закупорке дыхательных путей. Это явление возникает при любом положении больного (даже на животе), а при наклоне головы пострадавшего вперед закупорка наступает в 100 % случаев.

Самым простым и надежным способом обеспечения проходимости верхних дыхательных путей у больного без сознания оказалось запрокидывание (переразгибание) головы назад.

Таким образом, чтобы обеспечить проходимость верхних дыхательных путей у больного с остановкой кровообращения, необходимо:

1) быстро очистить рот пострадавшего двумя пальцами или пальцем, обернутым тканью (носовой платок, марля);

2) произвести запрокидывание головы в затылочном суставе с прижатием нижней челюсти к верхней. (Считаем совершенно необходимым отметить: при утоплении удалить воду из легких невозможно и терять время на попытки сделать это недопустимо.) При искусственном дыхании жидкость и содержимое желудка могут выходить в полость рта или глотки пострадавшего, их нужно немедленно удалить, чтобы они не попали в легкие, для этого голову пострадавшего нужно повернуть в сторону и противоположное плечо поднять так, чтобы рот оказался ниже груди.

При оживлении детей можно добиться освобождения трахеи, глотки и полости рта, перевернув ребенка вниз головой, при этом одной рукой его надо держать за щиколотки, а второй открывать рот для выхода содержимого.

Техника вдувания изо рта в рот.

1. Встать сбоку от пострадавшего.

2. Положив одну руку на лоб пострадавшего, а другую — под затылок, переразогнуть голову больного, при этом рот, как правило, открывается.

3. Спасатель делает глубокий вдох, слегка задерживает выдох и, нагнувшись к пострадавшему, полностью герметизирует своими губами область его рта, создавая как бы непроницаемый для воздуха купол над ротовым отверстием больного. При этом его ноздри нужно зажать большим и указательным пальцами руки, лежащей на лбу, или прикрыть своей щекой, что сделать гораздо труднее.

Внимание! Отсутствие герметичности — частая ошибка при оживлении: утечка воздуха через нос или углы рта пострадавшего сводит на нет все усилия спасающего.

4. После герметизации нужно сделать быстрый выдох, вдувая воздух в дыхательные пути и легкие больного.

Внимание! Вдох должен длиться около 1 секунды и по объему достигать 1—1,5 литра, чтобы вызвать достаточную стимуляцию дыхательного центра.

Необходимо непрерывно следить краем глаза, хорошо ли поднимается грудная клетка пострадавшего при искусственном вдохе. Если амплитуда недостаточная, значит, мал вдуваемый объем либо западает язык.

5. После окончания вдоха спасатель разгибается и освобождает рот пострадавшего, ни в коем случае не прекращая переразгибания его головы, так как иначе язык западет и полноценного спонтанного выдоха не будет. Выдох больного должен длиться около 2 секунд, во всяком случае, лучше, чтобы он был вдвое продолжительнее вдоха.

6. В паузе перед следующим вдохом спасателю нужно сделать 1—2 небольших обычных вдоха-выдоха для себя.

7. Цикл повторяется сначала, частота таких циклов 12—15 в минуту.

Уместно напомнить, что при попадании большого количества воздуха в желудок вздутие его затрудняет оживление. Поэтому целесообразно периодически освобождать желудок от воздуха, надавливая на подложечную область больного.

Техника дыхания изо рта в нос.

1. Положив одну руку на лоб пострадавшего, а другую — на его подбородок, переразгибают голову и одновременно прижимают нижнюю челюсть к верхней.

2. Пальцами руки, поддерживающей подбородок, нужно прижать нижнюю губу, герметизируя тем самым рот.

3. После глубокого вдоха губами накрывают нос пострадавшего, создавая над ним все тот же непроницаемый для воздуха купол.

4. Производят короткое сильное вдувание воздуха через ноздри (1—1,5 литра), следя при этом за движением грудной клетки.

5. Внимание! После окончания искусственного вдоха нужно обязательно освободить не только нос, но и рот больного: мягкое нёбо может препятствовать выходу воздуха через нос, и тогда при закрытом рте выдоха вообще не будет!

При оживлении детей вдувание производят одновременно через нос и рот.

Конечно, анализируя технику такого искусственного дыхания, нельзя пройти мимо гигиенических и эстетических соображений. Наложение платка или другой ткани на рот или нос мало что дает с этой точки зрения, да к тому же затрудняет движение воздуха. Поскольку искусственная вентиляция легких по способу изо рта в рот или изо рта в нос — это единственная реальная возможность в примитивных условиях спасти больного с остановкой дыхания, а тем более с остановкой сердца, то следует, очевидно, признать вслед за реаниматологами ЧССР, что «применение данного способа искусственного дыхания является моральной обязанностью каждого медицинского работника и обученного неспециалиста, если жизнь его согражданина находится в опасности».

Если спасатель вынужден проводить одновременно и непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, то нужно сочетать эти два процесса в соотношении 4 нажатия на грудину на 1 вдох. Возможны сочетания 5:1—6:1 и даже для облегчения 15:2.

После того как начаты мероприятия по оживлению, события могут развиваться по-разному.

Первый вариант — наиболее редкий, но очень впечатляющий, так называемое чудо-оживление: сразу же после 2—3 нажатий на грудину и 1—2 искусственных вдохов (а иногда и без них) у больного мгновенно восстанавливаются самостоятельные сердцебиения, дыхание и сознание — словом, он поистине оживает. Уже через несколько минут нельзя поверить, что человек только что был в состоянии глубочайшего, но, к счастью, кратковременного кислородного голодания. Острота ситуации усугубляется тем, что сам больной о происшедшем ничего не помнит. Нужно подчеркнуть: каким бы здоровым ни казался оживленный вами человек, его надо обязательно положить в больницу, так как у этих больных на вторые и третьи сутки нередко ухудшается состояние (синдром третьих суток), не говоря уже о необходимости установить причину катастрофы.

Второй вариант. Если массаж проводится грамотно и сопровождается к тому же хорошей искусственной вентиляцией легких, то в ближайшую минуту выявляются достоверные признаки эффективности комплекса реанимации.

1. На сонной, бедренной, а еще лучше на лучевой артериях во время массажа ощущается хорошая пульсация.

2. Зрачки постепенно суживаются.

3. Кожа верхней губы розовеет.

Если такие признаки есть, значит, ваши меры по оживлению действенны, и нужно, не прекращая реанимацию более чем на 10—15 секунд, с помощью окружающих вызвать врача, лучше, конечно, анестезиолога-реаниматолога. В подобных случаях можно при необходимости проводить эффективный массаж и искусственное дыхание несколько часов. Дело в том, что нередко при хорошей искусственной циркуляции оксигенированной крови по организму самостоятельная работа сердца не восстанавливается; скорее всего это связано с фибрилляцией сердечных волокон (см. выше). Это явление можно устранить практически только с помощью специального прибора дефибриллятора разрядом 4—5 тысяч вольт. Большинство больниц и машин «скорой помощи» оборудованы сейчас такими дефибрилляторами.

Третий вариант. Если в ближайшие 1—1,5 минуты массажа (в сочетании с искусственным дыханием) признаки его эффективности не появляются, необходимо немедленно принять следующие меры.

1. Проверить, нет ли элементарных ошибок в технике массажа (мягкое основание, неправильный выбор точки приложения силы, невертикальное положение рук, недостаточная глубина прогибания) или в методике вентиляции.

2. Пережать брюшную аорту, для чего необходимо придавить кулаком в левой стороне позвоночника (не грубо!) крупный сосуд, который находится в глубине живота примерно на уровне пупка, при этом круг кровообращения укорачивается и объемная скорость кровотока в мозговых и коронарных сосудах увеличивается. К сожалению, для этой манипуляции нужны свободные руки.

3. Улучшить наполнение правого сердца. Как правило, во время клинической смерти кровеносное русло резко расширяется, и существующий объем крови не может его заполнить, а поэтому падает наполнение правого сердца и, следовательно, запустевает малый круг и левое сердце. Стало быть, в подавляющем большинстве случаев больному после внезапной остановки кровообращения для повышения эффективности непрямого массажа целесообразно увеличить приток крови в правое сердце, подняв ему ноги на 50—75 см выше уровня сердца (под ноги подставляют стул, скамейку или их удерживает кто-нибудь из помощников).

Таким образом, если в ближайшие 1—1,5 минуты .грамотного непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких признаков эффективности реанимационного пособия нет, а пережатие брюшной аорты и коррекция наполнения правого сердца также не приносят успеха, то можно предположить наличие у больного атонии миокарда, бороться с которой может только врач-специалист с помощью серии специальных приемов.

Если в течение 20—30 минут признаки эффективности реанимационного комплекса не появляются (т. е. не сужаются зрачки, не розовеет кожа, не ощущаются пульсовые массажные толчки на крупных артериях), мероприятия по оживлению следует считать малоперспективными. Период прекращения кровотока в мозге не должен превышать 5—6 минут после внезапной остановки кровообращения, так что указанное время 20—30 минут является перестраховочным.

И все же реанимационные меры лучше не прекращать до прихода врача.

Итак, жизнь человека с внезапной остановкой кровообращения в руках того, кто увидит его первым. Читатель, помните об этом!