Противовирусное лечение

Противовирусное лечение

 Так как возбудителем гепатитов являются вирусы, то и лечение, направленное на борьбу с ними, называется противовирусной терапией. Оно направлено па ликвидацию возбудителя инфекции и предупреждение перехода острой формы гепатитов в хроническую. При вирусных гепатитах А и Е, для которых характерно острое, в основном благоприятное течение, обычно не назначают противовирусные средства. При остальных гепатитах применяются два класса противовирусных средств: химиопрспараты и интерфероны.

Из химиопрепаратов могут быть рекомендованы: ретровир — по 200 мг 3 раза в сутки или фамцикловир — по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3–4 недель.

Препараты интерферона содержат защитный белок, вырабатываемый различными клетками организма человека в ответ на заражение вирусами. Они обладают универсальным действием на различные вирусы, препятствуя их размножению в клетках. Выделяют три основных класса интерферонов, обозначаемых греческими буквами альфа, бета и гамма. Альфа-интерферон вырабатывается лейкоцитами, бета-интерферон — фибробластами, а гамма-интерферон — клетками иммунной системы — макрофагами. В настоящее время только альфа-интерферон используется в лечении хронических гепатитов С и В.

Из группы интерферонов применяют синтетические альфа-интерфероны или их разновидности (реаферон, реальдирон, интрон А, роферон-А, виферон) и натуральные (человеческий лейкоцитарный интерферон). Эти препараты обычно назначают большими дозами по 2–3 млн ЕД через день в течение 1–2 месяцев. Вместо интерферонов могут быть назначены их индукторы — препараты, которые способствуют выработке в организме собственного интерферона. Это неовир (циклоферон) — по 250–500 мг внутримышечно через день в течение 4–6 недель или амиксин — по 125–250 мг (1–2 таблетки) в сутки после еды ежедневно в течение 2 суток, а затем по 125.мг через день в течение 3–4 недель.

На фоне интерферонотерапии у некоторых больных наблюдают побочные эффекты. Наиболее частым из них является гриппоподобный синдром, который характеризуется повышением температуры тела, недомоганием, головной болью, снижением аппетита, ломотой в мышцах и суставах, потливостью.

При хроническом гепатите В альфа-интерферон назначают большими дозами, по 3–5 млн ЕД в сутки подкожно (внутримышечно) 3 раза в неделю в течение 4–6 месяцев. Лучшего эффекта достигают при сочетании интерферона с препаратами, вызывающими выработку интерферона в организме, — индукторами интерферона (неовир, циклоферон, амиксин), или синтетическими нуклеозидами (фамцикловир, ретровир). При хроническом гепатите D лечение альфа-интерфероном продолжают не менее 12 месяцев. Эффективность интерферонотерапии также увеличивается при сочетании с синтетическими нуклеозидами (ретровир, рибавирин).

В последние годы для повышения эффективности интерферонотерапии разработан ряд препаратов, содержащих интерферон, химически связанный с высокомолекулярным полимером — полиэтиленгликолем. Это позволяет замедлить процесс высвобождения интерферона в организме и увеличить продолжительность его действия. Эти препараты называют пегилированными интерферонами (например, ПегИнтроу).

Некоторые разновидности вирусов обладают устойчивостью (резистентностью) к интерферону. Поэтому современная тактика лечения хронических вирусных гепатитов предусматривает длительное лечение не только одними препаратами альфа-интерферона (монотерапия), но и в комбинации с другими, обладающими иным механизмом противовирусного действия. По результатам испытаний эффективность такой комбинированной терапии существенно повышается и достигает 50 %.

Рассмотрим противовирусные препараты используемые для лечения гепатита В

Лечения гепатита В наряду с интерфероном применяют и другие препараты с прямой противовирусной активностью. Критерием успешного лечения является исчезновение ДНК вируса из сыворотки крови, нормализация активности печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ).

Альфа-интерферон. Этот препарат наиболее широко изучен, поскольку его применяют для лечения хронического гепатита В в течение более 20 лет. Альфа-интерферон оказывает иммуностимулирующее и противовирусное действие. На основании многочисленных исследований были предложены оптимальные схемы лечения интерфероном: 5 млн ЕД ежедневно (чаще используется в Европе) или 10 млн ЕД 3 раза в неделю (чаще применяется в США) в течение 4–6 месяцев.

В результате крупных исследований, проведенных в США и Западной Европе, выяснилось, что этот метод лечения позволяет добиться положительных результатов (улучшения самочувствия, функциональной активности печени), которые сохраняются в течение 5-10 лет у 95-100 % больных. При этом значительно снижается риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Однако лечение альфа-интерфероном часто сопровождается многочисленными побочными эффектами. Наиболее серьезными из них являются поражение щитовидной железы и тяжелая депрессия, которые требуют отмены препарата. В остальных случаях (при снижении аппетита, похудании, выпадении волос и др.), как правило, достаточно временного снижения разовой дозы препарата или изменения кратности его приема, например, через день.

Ламивудин. В последние годы большое внимание привлекают синтетические аналоги нуклеозидов — фрагментов нуклеиновых кислот. Это, прежде всего, ламивудин, который проникает внутрь клетки и активно подавляет размножение вируса. Достоинства препарата — относительно низкая стоимость по сравнению с интерфероном (курс лечения на год — 1000 долларов), удобство применения, отсутствие серьезных побочных эффектов и хорошая переносимость лечения. По данным некоторых исследований, стойкий ответ (нормализация активности аминотрансфераз) наблюдается при 12-месячном курсе лечения ламивудином у 17–21 % больных. При увеличении длительности лечения до 2 и 3 лет этот показатель повышается до 27–35 % соответственно.

Ламивудин, наряду с альфа-интерфероном, является препаратом выбора при лечении хронического гепатита В и применяется в дозе 100 мг/сут. В ходе лечения ламивудином у мужчин и пациентов с избыточной массой тела в ряде случаев наблюдается появление новых штаммов вируса гепатита В, которые приобретают устойчивость к этому препарату и вызывают обострение болезни.

Адефовир. Адефовир (Гепсера) — нуклеозидный аналог аденина, зарегистрированный в США Для лечения хронического гепатита в сентябре 2002 года. Адефовир активен по отношению к вирусу гепатита В, устойчивому к ламивудину. Этот препарат в дозе 10 мг/сут рекомендуют применять в течение не менее года. Адефовир хорошо переносится больными, однако высокие дозы (30 мг/сут) могут вызывать ухудшение функции почек.

Тенофовир. Тенофовир обладает сходным с адефо-виром механизмом действия. Он зарегистрирован в Европе и США для лечения ВИЧ-инфекции.

Комбинированное лечение

Для повышения эффективности лечения в последние годы врачи применяют одновременно 2 и даже 3 противовирусных препарата. Основанием для их совместного использования является различный механизм противовирусного действия на возбудителя. Комбинированное лечение остается на сегодняшний день наиболее перспективным при хроническом гепатите В. В настоящее время проводятся клинические исследования сочетания ламивудина с пегилирован-ной формой альфа-интерферона.

Но длительное лечение противовирусными препаратами вызывает у детей более чем в 90 % случаев побочное токсическое действие. Это диктует необходимость поиска малотоксичных препаратов, снижающих лекарственную нагрузку на «страдающие» клетки печени — гепатоциты. Недавно проведенные исследования позволили установить, чтб включение в комплексное лечение хронического гепатита В у детей таких препаратов-помощников, как вобэнзим, повышает эффективность лечения.

Лечение различных клинических форм хронического гепатита В требует от врача выработки индивидуальной схемы лечения для каждого пациента.

Противовирусное лечение гепатита С требует исключительно индивидуального подхода, поскольку течение заболевания зависит от многих факторов: возраста больного, длительности заболевания, разновидности вируса, переносимости лекарственных препаратов, наличия и выраженности нежелательных побочных явлений, связанных с проводимым лечением. Кроме того, немаловажное значение имеют финансовые возможности конкретного пациента;

Сразу же нужно заметить, что лечение хронического гепатита С — это непростая задача, как для врача, так и для пациента. Поэтому важным аспектом успешного лечения является осознанное желание пациента лечиться, а также его оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной борьбе за свое здоровье. Поэтому лечащий врач обычно проводит доверительную беседу с больным, в которой затрагиваются вопросы, связанные с особенностями развития заболевания, поведения больного в быту, проблемой возможных исходов, использования дорогостоящих лекарственных препаратов и т. д.

Препараты для лечения гепатита С можно разделить на несколько групп:

Первую группу противовирусных препаратов составляют альфа-интерфероны (рекомбинантные и природные): человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ), вэллферон, виферон, реаферон, роферон-А, интрон-А, интералъ, реальдирон и др. Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.

Вторую группу противовирусных средств составляют ингибиторы обратной транскриптазы и, в частности, аналоги нуклеозидов (ламивудии, ацикловир, рибавирин, ребетол, рибамидил, видарабин, лобукавир, соривудип и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК и РНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса.

Третья группа препаратов представлена интерфероногенами (амиксин, циклоферон, неовир, ремантадин, амаптадин и пр.), механизм действия которых заключается в стимуляции выработки организмом дополнительного количества своих собственных интерферонов.

Лечение при острой фазе заболевания

Согласно современным представлениям, на этой стадии развития инфекции важным является раннее назначение противовирусного препарата альфа-интерферона и правильный подбор дозы с учетом характера и течения заболевания. Его применение направлено в первую очередь на предупреждение перехода процесса в хроническую стадию. Согласно обобщенным материалам, при назначении интерферона при острой фазе гепатита С выздоровление наступало в среднем у 60 % больных, что во много раз превосходило частоту благоприятных исходов при естественном течении острой инфекции.

Лечение хронического гепатита С

До последнего времени «золотым стандартом» в борьбе с хроническим гепатитом С было лечение только одним лейкоцитарным или альфа-интерфероном. Стандартный курс — 3 млн. ME (международная единица, доза биологически активного вещества или лекарственного средства, вызывающая определенный, объективно регистрируемый физиологический или, соответственно, терапевтический эффект, принятая в качестве меры при дозировании) 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. Однако это лечение в последние годы обеспечивает устойчивые результаты лишь у 25 % больных. После отмены интерферона возникает повторное обострение (рецидив) заболевания, что нередко требует повторных курсов интерферонотерапии или повышения дозы препарата.

Одним из путей повышения эффективности интерферонотерапии при хроническом гепатите С является сочетание интерферона с противовирусными препаратами иного механизма действия. В настоящее время такой подход интенсивно изучается. Широко известно, например, комбинированное применение препаратов интерферона и рибавирина. Так, по данным недавно проведенных клинических исследований, комбинированное лечение интропом А и рибавирином может стать для большинства больных единственным путем спасения.

Интересным направлением следует признать использование интерферона в сочетании со снижением уровня железа в крови (в результате кровопусканий). Недавно опубликованные данные свидетельствуют об обнадеживающих результатах такого лечения. Снижение уровня железа само по себе приводит к значительному уменьшению активности АлАТ в крови.

В последние годы рассматривается ряд новых перспективных подходов к лечению хронического гепатита С, включающих использование иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз, генной терапии и др. Не так давно появились сообщения о комбинированной терапии хронического гепатита С в течение 6 месяцев нитроном А и иммупомодулятором тимозипом альфа-1 (задаксином). В настоящее время данная схема лечения проходит клинические испытания. Получены обнадеживающие данные об улучшении показателей функций печени на фоне лечения, чему соответствует существенное снижение уровня вирусной РНК в крови. Окончательные выводы еще не сделаны, однако полученные данные позволяют предположить, что этот метод, вероятно, приведет к положительным результатам.

Стоимость лечения высокая. По современным общепринятым рекомендациям, продолжительность лечения больных с хроническим гепатитом С составляет от 6 до 12 месяцев. Следовательно, стоимость лечения ориентировочно будет составлять от 7,5 до 15 тысяч долларов США (при лечении импортным интерфероном с рибавирином) и от 12,5 до 25 тысяч долларов США (при лечении импортным пегинтерфероном с рибавирином). Очевидно, что такое лечение недоступно подавляющей части населения нашей страны и непосильно для системы здравоохранения в целом.

В этой связи представляет большую актуальность разработка путей оптимизации противовирусного лечения гепатита С, в которой можно выделить четыре основных направления:

— замена импортных препаратов интерферона отечественными аналогами. Проведенные недавно исследования показали, что есть возможность замены дорогостоящего импортного препарата (иитрон-А, США) отечественным (реаферон) без снижения эффективности лечения;

— использование более дешевых препаратов рибавирина. В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. X. Василенко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова получены обнадеживающие данные по использованию отечественного препарата верорибавирин в схемах комбинированного лечения больных хроническим гепатитом С. Использование этого препарата экономически выгодно, и он рекомендован для применения в здравоохранении;

— использование препаратов липосомальпого интерферона. Эти препараты вводятся через рот, что имеет важное значение для лечения больных с хроническим гепатитом С, которое проводят в течение длительного  времени (6-12 месяцев). Обнадеживающие сведения получены при использовании перорального липосомального препарата «реаферон-ЕС-Липинт» (ЗАО «Вектор-Медика», Новосибирск);

— персонализированное (индивидуальное) лечение. При таком лечении каждому больному препарат интерферона и его доза подбираются индивидуально, а затем корректируются несколько раз по ходу лечения. Такой подход также позволяет значительно повысить эффективность лечения относительно дешевыми отечественными препаратами интерферона (реаферон, интераль) в более низких дозировках и снизить частоту и выраженность побочных эффектов.

Ученые разных стран продолжают активно изучать механизмы размножения вируса гепатита С, для того чтобы создавать новые эффективные лекарственные средства. Например, недавно было установлено, что для размножения вирусу необходимы особые ферменты — протеазы. Использование препаратов, вызывающих блокирование работы вирусных протеаз, может быть настоящим прорывом в лечении гепатита С. Ученым уже практически известна структура этих ферментов, что, несомненно, позволит быстро разработать лекарства — ингибиторы протеаз. Не исключено, что подобные препараты достигнут стадии клинических испытаний через 2-3 года.

Другим перспективным направлением в поисках способов воздействия на размножение вируса гепатита С является создание препаратов, вызывающих разрушение вирусной РНК. Сегодня уже известны такие ферменты, изучается их безопасность и эффективность.

Лечение хронического гепатита С за прошедшее десятилетие прошло путь от монотерапии препаратами альфа-интерферона до совместного их применения с другими противовирусными средствами, рибавирином, а затем и пегилированным интерфероном с рибавирином. В ближайшие годы ожидается появление нового класса высокоэффективных лекарств, которые, возможно, будут применяться длительно и в комбинации друг с другом. Особенно это необходимо больным гепатитом С, лечение которых известными препаратами не приносит положительных результатов. Такие больные могут ожидать реального появления новых перспективных методов лечения.

В последние годы появилось много авторских патентов на средства и методы лечения вирусных гепатитов. Рассмотрим некоторые из них.

Для лечения хронических гепатитов В и С предлагается общий разогрев организма до температуры тела 43°C и последующее поддержание пациента при данной температуре в течение 5 минут.

Для предупреждения осложнений, повышения эффективности и сокращения сроков лечения хронических гепатитов у детей медики предлагают воздействовать через кожу на область печени инфракрасным лазерным излучением с параметрами (длиной волны, мощности и частоте излучения импульсов, времени облучения), зависящими от возраста больного. Источником излучения служит лазерный терапевтический аппарат «Узор» (на проекцию печени воздействуют контактным способом с помощью зеркально-металлической насадки). Сеанс лазеролечения проводят ежедневно, курс состоит из 8-12 процедур. Предлагаемый способ позволяет сократить время пребывания больного в стационаре, уменьшить расход лекарственных средств, используемых для лечения одного больного, значительно уменьшить число обострений хронического гепатита в течение 1 года и случаев госпитализации больных по поводу обострений хронического гепатита. Кроме того, этот метод безопасен для больного и не имеет никаких побочных действий и осложнений.

Для лечения хронических гепатитов и цирроза печени на область печени воздействуют в течение 20 сеансов пульсирующим магнитным полем. Время одного сеанса — 15–30 минут. При этом воздействие магнитным полем осуществляют устройством, содержащим основные источники магнитного поля. Источники магнитного поля содержат постоянные магниты и магнитопроводы. Основные магниты установлены с возможностью углового перемещения. Способ и устройство позволяют повысить эффективность лечения хронических гепатитов и цирроза печени.

Запатентован способ повышения эффективности лечения гепатитов за счет одновременной стимуляции местного и общего иммунитета. Последовательно, за один сеанс, воздействуют инфракрасным лазером с длиной волны 700–900 нм на кровь в проекции крупных вен в течение 3-10 минут, на проекцию тимуса — в течение 2–6 минут, на проекцию печени — 5-20 минут сканирующим лазерным лучом. Средняя мощность — 5-40 мВт, частота — 3000 Гц.

В качестве способа лечения вирусного гепатита В, позволяющего значительно снизить частоту остаточных явлений заболевания, предупредить рецидивы и неблагоприятные исходы, запатентовано комбинированное воздействие на область печени электромагнитного поля сверхвысокой частоты в течение 8-10 минут и инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения. Продолжительность процедуры — 3–5 минут, курс лечения — 9-10 дней.

Запатентовано растительное средство для лечения вирусного гепатита В и С, включающее пектиносодержащие лекарственные растения: кукурузные рыльца, листья мелиссы лимонной, мяты перечной, шалфея лекарственного, травы котовника кошачьего, кипрея узколистного и цветки календулы лекарственной в соотношении 7:3:3:1:5:7:7. Оно выполнено в форме таблеток и дополнительно содержит водорастворимый, низкомолекулярный хитозан и наполнитель при следующем соотношении ингредиентов (мг на одну таблетку): лекарственные растения — 300–320, хитозан водорастворимый — 25–27, наполнитель — до 500. Пациент принимает вышеуказанное средство по 2 таблетки во время еды утром и вечером в течение 2–4 месяцев.

Запатентовано средство для лечения хронического панкреатита и гепатита В. Это таблетки, содержащие в качестве действующих веществ измельченные семена льна посевного, траву солянки холмовой, траву датиски коноплевой, корни цикория обыкновенного, хитозан и вспомогательные вещества — микрокристаллическую целлюлозу, поливинилпирролидои и аэросил, взятые при определенном соотношении компонентов. Способ лечения хронического панкреатита и гепатита В состоит в том, что пациент принимает предложенное средство в количестве 500 мг 3 раза в день перед едой в течение 2–4 недель, запивая 50 мл обезжиренного кефира. Это средство обладает бактериостатическим, обволакивающим, регенерирующим, противовоспалительным, антиоксидантным и иммуностимулирующим действием.

Для повышения эффективности лечения гепатитов запатентован гепатопротектор растительного происхождения максар в дозе 60-120 мг 3 раза в день в течение 20–40 дней.

Для повышения эффективности лечения и нормализации биохимических показателей функции печени (АлАТ, АсАТ и др.) запатентован способ экстракорпоральной (вне организма) иммунотерапии. Предложено цельную кровь больного с добавлением гепарина (для предупреждения свертывания) в объеме 10 % циркулирующей крови при участии 0,5–1 млн ME рекомбинантного альфа-интерферона инкубировать (выдерживать) при температуре плюс 37°C в течение 90-180 минут, после чего кровь возвращают в сосудистое русло того же больного. Процедуру выполняют 1–2 раза в неделю в течение 1–1,5 месяцев.

Запатентован способ лечения хронического гепатита и цирроза печени, заключающийся в воздействии на ткань печени жидким азотом при температуре минус 196°С в течение 8-10 секунд последовательно на 2–3 точки в каждой из долей.