Двигательная терапия при заболеваниях органов дыхания

Двигательная терапия при заболеваниях органов дыхания

Основными принципами физической реабилитации при заболеваниях органов дыхания являются раннее начало ее и непрерывность, комплексность и рациональность сочетания восстановительных мероприятий, учет клинических особенностей заболевания, индивидуальных качеств пациента, его психологических и моральных факторов, физической подготовленности, условий труда и быта, а также прогнозирование исходов реабилитации. Большое значение для эффективности восстановительного лечения имеет этапное проведения реабилитационных мероприятий, которые осуществляются в стационаре, реабилитационном центре, санатории и поликлинике.

Общие задачи:

• регресс обратимых процессов;

• стабилизация необратимых изменений;

• восстановление или повышение функции внешнего дыхания;

• улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и защитных свойств организма;

• повышение психологического статуса;

• повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Лечебные факторы, применяемые в реабилитации пульмонологических больных, включают в себя прежде всего медикаментозную терапию, физиотерапевтические методы и средства лечебной физкультуры, основными принципами которых являются безопасность, адекватность, регулярность, достаточность по объему и интенсивности.

В основе индивидуальных программ восстановительного лечения при заболеваниях органов дыхания лежат толерантность пациента к физическим нагрузкам, изменения функции внешнего дыхания, а следовательно, патоморфологические изменения в органах дыхания, нарушения механики дыхания, перфузионно-вентиляционные нарушения, миофасциальные изменения.

Применяемые в начале курса ЛФК физические нагрузки состоят из упражнений, выполняемых в аэробном режиме низкой интенсивности (40–50% аэробной способности). В последующие периоды лечения интенсивность нагрузок возрастает до 60–75% аэробной мощности, при этом работа осуществляется в аэробном и в аэробно-анаэробном режимах.

Исходя из данных оценки толерантности к физическим нагрузкам, различают четыре степени двигательных возможностей пациента и в соответствии с ними – четыре двигательных режима.

I степень (щадящий двигательный режим): резкое снижение двигательных возможностей, одышка при привычной физической нагрузке, снижение функции внешнего дыхания III степени, легочная гипертензия II–III стадии, пороговая нагрузка (при велоэргометрической пробе) – 50 Вт и ниже.

II степень (щадяще-тренирующий двигательный режим): значительное снижение двигательных возможностей, одышка при ходьбе в ускоренном темпе или при среднем темпе при подъеме по лестнице, снижение ФВД II степени, легочная гипертензия I–II стадии, пороговая нагрузка у мужчин 51–100 Вт, у женщин – 51–85 Вт.

III степень (щадяще-тренирующий, переход к тренирующему режиму): умеренное снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице или беге трусцой, снижение ФВД I степени, легочная гипертензия I стадии, пороговая нагрузка 101–150 Вт у мужчин и 86–125 Вт и более у женщин.

IV степень (тренирующий режим): небольшое снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице, медленном беге, снижение ФВД 0–I ст., пороговая нагрузка у мужчин 150 Вт и более, у женщин 125 Вт и более.

Лечебная физкультура (ЛФК) противопоказана в острый период заболевания бронхолегочной системы, сопровождающийся высокой температурой тела; при кровотечении, легочно-сердечной недостаточности II–III степени, при «легочном сердце» с симптомами декомпенсации, онкологических заболевания легких и других органов (кроме случаев, когда пациент готовится к хирургической операции).

Выбор физических упражнений ЛГ определяется особенностями нарушения функции внешнего дыхания у данного пациента, т.е. наличием нарушений проходимости воздухопроводящих путей (ВПП) или ограничением дыхательной поверхности легких, или тех и других одновременно.

Внимание

Для устранения обструктивных изменений используются упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении выдоха. Для борьбы с рестриктивными нарушениями необходимы упражнения с углублением вдоха, т.е. упражнения противоположного действия. Дыхание с замедленным и удлиненным выдохом способствует увеличению давления на стенки бронхов и снижает линейное давление и, следовательно, препятствует сужению ВПП.

Поэтому исследование ФВД необходимо проводить каждому пациенту с заболеваниями органов дыхания для исключения ошибок в выборе упражнений и контроля эффективности лечения.

Внешнее дыхание – совокупность физиологических механизмов, обеспечивающих обмен газов между наружным (атмосферным) воздухом и кровью легочных капилляров. Осуществляется сокращением дыхательной мускулатуры, дыхательными движениями грудной клетки, дыхательной функцией плевры, проведением воздуха (вдыхаемого и выдыхаемого) по ВПП, диффузией газов (кислорода, углекислоты) через легочную мембрану, нервной регуляцией дыхательных движений, корреляцией между вентиляцией и кровообращением в отдельных участках легких.

Внимание

Наиболее эффективными физическими упражнениями являются движения c участием мышц: ременная головы, мелкие мышцы затылочной области, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, поднимающая лопатку, над– и подостная, трапециевидная, большая и малая ромбовидные, межреберные, диафрагма, большая грудная, мышцы спины и брюшной стенки, выпрямитель позвоночника, грушевидная, ишиокруральные (гамстринг), большая ягодичная, приводящие бедро, напрягатель широкой фасции бедра, крестцовоостистая, 4-главая бедра.

Специальные физические упражнения:

• статические дыхательные упражнения, в том числе сознательно управляемое локализованное дыхание;

• динамические дыхательные упражнения;

• дренирующие;

• упражнения, растягивающие плевральные спайки;

• с произнесением звуков.

При выполнении любого из названных упражнений возможно удлинение и углубление вдоха или выдоха, задержки дыхания после вдоха или выдоха.

I. Статические дыхательные упражнения. При их выполнении основное внимание уделяется работе определенных групп дыхательных мышц, самому акту дыхания (соотношению дыхательных фаз) и вентиляции определенных отделов легких в статическом положении туловища и конечностей. Дыхание выполняется обычно через нос, но при обструктивных нарушениях выдох может выполняться и через рот с сопротивлением или без него, а также с произнесением звуков.

Смешанное (полное) дыхание, выполняемое в и.п. стоя, сидя без опоры на спинку стула или сидя верхом на стуле, руки вдоль туловища. Выполняется глубокое дыхание с участием всей основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Грудное дыхание выполняется с участием мышц грудной клетки в и.п. стоя, сидя, руки вдоль туловища, на поясе. Этот тип дыхания позволяет увеличить вентиляцию в верхних и средних отделах легких.

Брюшное дыхание выполняется в и.п. лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (стопы опорно), сидя с опорой о спинку стула, стоя, руки за голову. При этом дыхании увеличивается вентиляция в нижних и средних отделах легких.

Внимание

Увеличить вентиляцию при спокойном или углубленном дыхании возможно в верхних отделах легких в положении сидя с опорой рук перед собой о спинку стула, руки на поясе, на бедрах или стоя с руками на поясе; в нижних отделах легких – в положении сидя, стоя, руки выше горизонтального уровня; в положении – лежа на боку с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах увеличивается вентиляция нижнего отдела ниже расположенного легкого.

• Сознательно управляемое локализованное дыхание способствует увеличению вентиляции в одном легком или его части. При выполнении этих упражнений во время выдоха слегка сдавливается грудная клетка пациента в области, где должна быть увеличена вентиляция, а во время вдоха давление на грудную клетку постепенно уменьшается. Пациент вынужден, преодолевая сопротивление, больше напрягать мышцы именно там, где оказывается давление. В результате в этой области увеличивается движение ребер и возрастает вентиляция.

Различают двухстороннее и одностороннее, правостороннее и левостороннее нижне– и верхнегрудное, двухстороннее и правостороннее среднегрудное, а также заднегрудное дыхание (табл. 8.3).

Таблица 8.3

Сознательно управляемое дыхание

II. Динамические дыхательные упражнения выполняются с движением туловища и конечностей, при этом отведение и разгибание конечностей, а также разгибание туловища обычно сопровождается вдохом, сгибание и приведение – выдохом. Для усиления вентиляции в задних сегментах легких вдох выполняется при сгибании грудного отдела позвоночника, а выдох – при его разгибании.

Статические и динамические дыхательные упражнения могут выполняться с углублением и замедлением фаз дыхания в зависимости от особенностей нарушения ФВД.

III. Дренирующие упражнения представляют собой сочетание произвольного динамического дыхания с определенным положением тела. При этом основополагающим является топографическая анатомия бронхов, долей и сегментов. Основной целью упражнений является облегчение откашливания содержимого ВПП, бронхоэктазийных и других полостей, сообщающихся с бронхами. Особенностью выполнения дренирующих упражнений является придание такого положения телу, когда дренируемая область находится над бронхом, расположенным вертикально. В таком постуральном положении пациент должен, постепенно углубляя дыхание, дождаться появления кашля, а затем, откашливаясь, изменить положение тела на противоположное. Такие движения повторяются многократно. Перед выполнением дренирующих упражнений целесообразно принять лекарство, разжижающее мокроту (рис. 8.6).

Существуют упражнения для дренирования целой доли или ее сегментов.

Дренирование верхней доли правого легкого проводится в и.п. сидя, отклонившись назад, левое предплечье – на правом бедре, правая рука поднята вверх. Затем пациент, покашливая, должен выполнить несколько наклонов вниз и влево, касаясь правой рукой пола. Движение повторяется 6–12 раз. Дренирование левой верхней доли проводится с поднятой левой рукой.

Дренирование средней доли выполняется лежа на наклонной плоскости (ножной конец приподнят на 10–15 см) на левом боку, отклонившись кзади, чтобы предплечье правой руки легло сзади на кушетку. При появлении кашля – поворот на живот. Также дренируются 4-й–5-й сегменты левой доли, но в положении лежа на правом боку.

Рис. 8.6. Исходные положения для дренирования различных сегментов легких.

Дренирование нижних долей происходит при максимальном наклоне туловища вперед и пребывании в таком положении до появления кашля, а затем возвращение в вертикальное положение. Для дренирования одной нижней доли используется и.п. лежа на противоположном боку с приподнятым ножным концом на 30–40 см и затем при появлении кашля – поворот на одноименный бок.

Дренирование отдельных сегментов легких осуществляется в и.п., оптимальных для каждого сегмента легких и сегментарного бронха (рис 8.6).

Для дренирования сегментов нижней доли используются наклонная плоскость с приподнятым ножным концом в и.п. лежа на животе (6-й и 10-й сегменты), лежа на противоположном боку (7-й, 9-й сегменты), лежа на спине (8-й сегмент). Дренирование сегментов верхней доли производится в и.п. сидя (1-й сегмент), в и.п. сидя с наклоном вперед (2-й сегмент), в и.п. лежа на спине (3-й сегмент). Дренирование 4-го и 5-го сегментов левой доли осуществляется так же, как и средняя доля, но на правом боку.

Значительную роль в нарушении дренирующей функции бронхов играют изменения слизистой бронхов с нарушением реснитчатого эпителия и раннее экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП). В здоровых легких ЭЗДП происходит в конце максимального выдоха на уровне остаточного объема легких (ООЛ). Раннее ЭЗДП возникает при частичном сужении просвета мокротой вследствие воспаления слизистой оболочки или бронхоспазма: в области сужения ускоряется поток и снижается радиальное давление, препятствующее спадению бронхов. То же самое происходит при потере эластичности бронхиол и альвеол, ускорении дыхания, при раннем ЭЗДП развивается гипоксемия.

Под влиянием физических упражнений выведение мокроты происходит благодаря перемещению мокроты за счет силы тяжести во время пребывания больного в постуральном положении, передвижению мокроты в момент выдоха за счет кинетической энергии воздушной струи, локальному повышению внутриальвеолярного и внутрибронхиального давления при сжатии руками грудной клетки во время выдоха, отделению вязкой мокроты от слизистой бронхов при локальной вибрации грудной клетки.

Применение функционального углового стола, методика ЛГ на котором предусматривает сочетание дренирующих упражнений с массажем, способствует получению максимального дренирующего эффекта.

IV. Упражнения для растягивания спаек создают условия, при которых благодаря эластическим свойствам грудной клетки и легочной ткани разобщаются листки плевры, что и способствует растягиванию спаек. Упражнения эффективны только в период образования спаек, особенно в первые 15 дней, т.е. в раннюю стадию. Труднее, но еще возможно растянуть спайки в течение следующих 15–40 дней, т.е. в стадию фибриллогенеза. По истечении 2 месяцев с момента начала образования спайки наступает фибротизация (жесткая фиксация) ткани, растягивание которой становится невозможным.

• Для растягивания спаек диафрагмального отдела плевральной полости используется глубокое диафрагмальное дыхание с паузой после вдоха в положении лежа на спине или лежа на боку, одноименном больному легкому, с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах.

• Для растягивания спаек в костальном отделе плевры используются и.п. лежа на боку, одноименном здоровому легкому, стоя, сидя. Во время выдоха и его задержки поднимается вверх рука со стороны пораженной плевры. Одновременно может быть выполнен наклон туловища в здоровую сторону при локализации спаек в боковом отделе, разгибание туловища – при локализации в переднем отделе и сгибание туловища – при локализации в заднем отделе.

• При локализации спаек в синусах в и.п. сидя или стоя с руками, заложенными за голову, выполняется резкий глубокий вдох и задерживается дыхание на 3–5 сек.

V. Упражнения с произнесением звуков (звуковая гимнастика). Цель звуковой гимнастики – нормализовать продолжительность и соотношение вдоха и выдоха (1:1,5; 1,75), увеличить или снизить сопротивление воздушной струе на выдохе, облегчить выделение мокроты. При заболеваниях бронхолегочной системы используются упражнения с произнесением согласных и гласных звуков. Согласные звуки создают вибрацию голосовых связок, которая передается на трахею, бронхи и бронхиолы. По силе воздушной струи согласные делятся на три группы: наименьшая сила развивается при звуках «м-м-м», «р-р-р»; средней интенсивностью обладает струя при звуках «б», «г», «д», «в», «з»; наибольшая интенсивность – при звуках «п», «ф». Гласные звуки позволяют удлинить выдох и выровнять сопротивление в ВПП. Их произносят в определенной последовательности: «а», «о», «и», «бух», «бот», «бак», «бех», «бих». Вибрирующие звуки «ж-ж-ж-ж», «р-р-р-р» повышают эффективность дренирующих упражнений.

Лечебная физкультура при острой пневмонии

Пневмония – заболевание, характеризующееся воспалением всех структур легочной ткани. Тяжесть и продолжительность заболевания во многом зависит от возбудителя и реакции организма. Воспаление легочной паренхимы охватывает дистальную часть терминальных бронхиол, дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы, что влечет за собой ограничение дыхательной поверхности легких. Воспалительный процесс часто не ограничивается легочной паренхимой и распространяется на близлежащие бронхи, сосуды и плевру, и тогда можно говорить о сопутствующем бронхите, васкулите, плеврите.

В основу современной классификации пневмоний положен этиологический фактор. Выяснение этиологии пневмонии имеет значение не только для правильного выбора медикаментозного лечения, в частности антибиотика, но и для своевременного назначения ЛФК, физиотерапии. Знание морфологических изменений в тканях легких и бронхов при пневмонии, вызванной тем или иным возбудителем, формы и стадии заболевания, – все это способствует правильному и своевременному назначению лечебной физкультуры и выбору адекватных средств.

Лечебной физкультуре принадлежит важная роль в комплексной терапии пневмонии. Раннее использование специальных дыхательных упражнений с учетом показаний и противопоказаний заметно ускоряет выздоровление больных.

Задачи лечебной физкультуры:

• ускорение ликвидации очага воспаления, улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов;

• восстановление равномерности вентиляции легких;

• устранение мышечного дисбаланса;

• улучшение деятельности нейрогуморальных механизмов регуляции функции внешнего дыхания;

• восстановление или повышении функции внешнего дыхания;

• улучшение вентиляционно-перфузионных отношений (устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком);

• улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и защитных свойств организма;

• повышение психологического статуса и толерантности к физическим нагрузкам.

Физические упражнения способствуют увеличению вентиляции легких, что достигается при повышении подвижности нижнего легочного края и экскурсии легких, устранении краевых ателектазов, ускорении рассасывания в очаге воспаления благодаря активизации лимфотока и кровотока по системе бронхиальной артерии, дренированию бронхов. Для этого используются статические (локализованное дыхание), динамические дыхательные, дренирующие и растягивающие спайки упражнения. Улучшение трофических процессов в ткани легких способствует профилактике пневмофиброза. Дыхательные упражнения и движения для мышц шеи, плечевого пояса, рук и ног влияют на деятельность сердечно-сосудистой системы, повышая функциональные резервы миокарда, увеличивая мышечный кровоток и снижая общее периферическое сосудистое сопротивление и повышая оксигенацию крови и утилизацию кислорода.

Противопоказания назначению ЛФК: специфическая пневмония, тяжелая сердечная и легочная недостаточность.

Общие критерии назначения ЛФК: улучшение общего состояния больного, снижение температуры до субфибрильных или нормальных цифр, уменьшение лейкоцитоза, исчезновение острофазных реакций периферической крови. В каждом же конкретном случае определить сроки назначения ЛФК помогает прежде всего знание возбудителей заболевания и тех морфологических и патофизиологических нарушений, которые они вызывают в организме.

Лечебная физкультура при крупозной пневмонии (при отсутствии противопоказаний) назначается на 3–7-й день заболевания. Продолжительность курса ЛФК – не менее 4–6 недель. При острых пневмониях, вызванных другими бактериальными и вирусно-бактериальными возбудителями, ЛФК назначается в более поздние сроки, примерно на 7–10-й день, а при затяжных пневмониях – на 14-й день и позже, курс лечения продолжается 5–8 недель и более.

I этап – щадящий двигательный режим (2–4 дня): стационар, поликлиника.

Таблица 8.4

Примерная схема занятия ЛФК на I этапе

Таблица 8.5

ЧСС, продолжительность и плотность занятия ЛФК при пневмонии на II этапе

Весь комплекс упражнений необходимо повторять 2–3 раза в день.

II этап – щадяще-тренирующий режим (6—9 дней) (стационар—поликлиника—реабилитационный центр).

Занятия ЛФК проводятся при тяжелом течении в исходном положении пациента лежа и сидя, в остальных случаях – лежа, сидя, стоя.

• Локализованное дыхание выполняется не только для улучшения вентиляции в непораженных отделах легких, но и непосредственно в участке воспаления.

• Статические и динамические дыхательные упражнения выполняются с удлиненным выдохом и постепенным углублением вдоха.

• Увеличивается количество дренирующих упражнений.

• Упражнения для мелких, средних и крупных мышечных групп конечностей, которые оказывают благотворное влияние на экстракардиальные и кардиальные факторы кровообращения.

• Если пневмония осложняется плевритом, необходимо своевременно ввести в комплекс лечебной гимнастики упражнения для растягивания спаек, пока возможна их ликвидация или растягивание.

Дыхательные, дренирующие упражнения целесообразно чередовать с упражнениями для конечностей и в расслаблении мышц плечевого пояса, шеи, лица, рук, ног и туловища в соотношении 2: 1:1:1. При выполнении упражнений могут применяться различные предметы, а при легком течении и хорошей физической подготовленности пациента – легкие снаряды (например, гантели 1–3 кг) и тренажеры (велотренажер).

Занятия групповые. Комплекс упражнений повторяется 2–3 раза в день (1 раз с инструктором, остальные – самостоятельно).

Кроме того, пациенту рекомендуются прогулки на свежем воздухе (в теплое время года) по 30–40 мин в сутки, воздушные ванны и теплые обтирания.

Таблица 8.6

Продолжительность, плотность и максимальная ЧСС во время занятий ЛФК на II этапе

III этап – тренирующий период (15–20 занятий и более) (реабилитационный центр–поликлиника–санаторий).

Занятия ЛФК проводятся 1 раз в день, но пациент обязан самостоятельно неоднократно в течение дня выполнять рекомендованные ему дыхательные упражнения.

Физические упражнения выполняются в любых исходных положениях:

• статические и динамические дыхательные упражнения с углубленным вдохом;

• дренирующие;

• растягивающие плевральные спайки;

• если у пациента есть признаки нарушения бронхиальной проходимости, ему рекомендуются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом;

• упражнения для мышц конечностей и туловища могут выполняться с отягощениями и на тренажерах.

Продолжительность занятия ЛФК – 30–40 мин., плотность – от 60–70 до 70–80%, ЧСС – от 55 до 75% максимального возрастного пульса.

Примеры физических упражнений, применяемых при острой пневмонии (в период разрешения воспалительного процесса)

В зависимости от стадии заболевания, локализации воспалительного процесса, нарушения функции внешнего дыхания и общего состояния пациента выбираются наиболее эффективные в данном случае упражнения.

Исходное положение на спине

1. Верхнегрудное двустороннее и/или одностороннее, заднегрудное сознательно управляемое дыхание (см. табл.)

2. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, одна рука – на груди, другая – на животе. Брюшное, грудное, смешанное дыхание. Выполнить по 5–6 раз с паузами между ними по 10–20 сек.

3. Поднять прямые руки вверх – вдох, опустить – выдох. Мышцы расслабить. Выполнить 4–8 раз.

4. Вдыхая, развести руки в стороны; выдыхая, подтянуть колено одной ноги руками к животу. Выдох через нос, слегка удлиняется. Через 3–4 дня можно подтягивать оба колена к животу и, удлиняя выдох, дуть через губы, сомкнутые трубочкой.

5. Вдыхая, отвести руку в сторону; выдыхая и поворачивая туловище, потянуться ею в противоположную сторону. Повторить по 6–8 раз в каждую сторону.

6. Прямые руки поднять вверх – вдох, выдыхая, поднять одну ногу и руками потянуться к ее носку. Выполнить по 5–8 раз каждой ногой.

7. И.п. – вдох, выдыхая, выполнить несколько движений одной (двумя ногами), как при езде на велосипеде. Повторить 6–8 раз.

Исходное положение на боку

8. Рука опорной стороны – под головой, другая перед собой в упоре, ноги слегка согнуты. Среднегрудное, нижнегрудное, затем брюшное дыхание (см. табл.) .

9. Прямую руку поднять вверх, одноименную ногу отвести назад – вдох, выдыхая, подтянуть колено к животу. Выполнить 8–10 раз.

10. Свободную руку согнуть в локтевом суставе, кисть у плечевого сустава. Круговые движения согнутой рукой выполнить по 6–8 раз вперед и назад. Дыхание – через нос, не задерживать.

11. Выполнить 8, 9, 10, 11 упражнения на другом боку.

Исходное положение сидя на стуле

12. Упражнения в расслаблении мышц: приподнять надплечья – вдох, опустить – выдох, махи руками, качание голенями и др.

13. Сознательно управляемое дыхание: поочередно выполняются упражнения для увеличения вентиляции во всех отделах легких, акцентируя внимания на зоне поражения (в первые дни занятий зону поражения исключают, а затем наибольшее количество упражнений выполняется для увеличения вентиляции в области воспаления).

14.?Развести руки в стороны – вдох, выдыхая, подтянуть колено к животу. Выдох удлинен. Для облегчения выделения мокроты можно, выдыхая, произносить звуки: «р-р-р», «ж-ж-ж». Выполнить по 8–10 раз каждой ногой.

15. Сидя, не касаясь спинки стула, кисти к плечам. Развести локти в стороны – вдох, выдыхая, наклониться и коснуться локтем противоположного колена. Выполнить по 8–10 раз в каждую сторону.

16. Руки на поясе, ноги выдвинуты вперед шире плеч. Вдыхая, отвести руку в сторону с поворотом туловища, наклониться и коснуться пальцами противоположной стопы – выдох. Выполнить по 8–10 раз в каждую сторону.

17. Руками придерживаясь сбоку за стул, выдыхая, выполнить движение велосипедиста одной ногой. И.п. – вдох. По 10–12 раз каждой ногой. Усложнение: движение обеими ногами.

18. Руки вдоль туловища, спинки не касаться. Наклоны в стороны со скольжением рук вдоль туловища («насос»). Выполнить по 10–12 раз в каждую сторону.

19. Руки на поясе. Наклон в сторону с подниманием противоположной руки вверх. Это упражнение можно выполнять, вдыхая при наклоне, или, наоборот, выдыхая. В первом случае увеличивается вентиляция со стороны поднятой руки. Во втором случае происходит растягивание спаек. Выполнить по 10–12 раз в каждую сторону.

Исходное положение стоя

20. Поднять руки вверх, потянуться – вдох, расслабленно опустить их – выдох. Развести руки в стороны, прогнуться, потянуться – вдох, опустить руки, слегка наклониться вперед – выдох. Выполнить по 5–6 раз.

21. Ноги шире плеч. Развести руки в стороны – вдох, выдыхая – наклониться, руками коснуться стоп. Усложнение: последовательно коснуться обеими руками одной стопы, затем между ними и другой стопы во время одного выдоха. Выполнить по 10–12 наклонов.

22. 18-е и 19-е упражнения в и.п. стоя.

23. Ноги шире плеч, руки опущены и пальцы «в замок». Поднять руки вверх – вдох, резко наклониться – ух! («рубка дров»). Выполнить 10–12 раз.

24. Развести руки в стороны – вдох, присесть, обхватить колени руками, голову к коленям – выдох. Выполнить 10–15 раз.

25. Ходьба с махами рук, поворотами туловища, высоким подниманием бедер, спокойная. Выполнить в течение 20–40 сек.

При выполнении упражнений можно использовать различные снаряды, а затем и тренажеры.

Рекомендуется дозированная ходьба (от 1500 м до 3000 м в сутки и более), постепенное снижение температуры воды при обтираниях и затем переход к более активным закаливающим процедурам с учетом времени года и реактивности организма (обливания, бани, плавание).

Массаж грудной клетки (классический лечебный, сегментарный, аппаратный – вибрационный) с использованием всех приемов назначается в конце 2-го–начале 3-го периодов лечения (при выраженных обструктивных проявлениях не используется прерывистая вибрация вплоть до купирования этого состояния).

Особое внимание при массаже обращается на устранение патологических изменений в коже и соединительной ткани приемами растирания в областях над и под ключицами, над грудиной и лопатками, в паравертебральных, над нижней реберной дугой и в местах прикрепления ребер к грудине. Особенно тщательно необходимо выполнять приемы полукружного разминания и растяжения при массаже мышц паравертебральной области на стороне воспаления легочной ткани.

К объективным признакам улучшения состояния по окончании курса комплексного лечения относят: исчезновение клинических, рентгенологических, лабораторных проявлений пневмонии; улучшение вентиляционной функции легких; уменьшение или исчезновение обструкции бронхов; уменьшение изменений в коже и миофасциальных структурах; повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Лечебная физкультура при хронической обструктивной болезни легких

К хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая является медленно прогрессирующим заболеванием, относят хронический бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения.

Хронический бронхит (ХБ) характеризуется гипертрофией и гиперплазией слизистых желез, отеком слизистой бронхов, сужением воздухопроводящих путей (ВПП) и увеличением сопротивления в них.

При эмфиземе легких наблюдается необратимое увеличение размера воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол. Различают центрилобуллярную эмфизему (курильщиков), при которой поражается проксимальная часть терминальных бронхиол, и панацинарную эмфизему (эмфизему пожилых с a₁-антипротеазной недостаточностью), когда повреждается вся дыхательная бронхиола.

Патофизиологические критерии ХОБЛ:

• снижение объемной скорости воздушной струи, особенно выдоха;

• нарушение механики и увеличение работы дыхания;

• ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений;

• нарушение регуляции дыхания.

Механизмы нарушения скорости экспираторного потока:

• частичная окклюзия ВПП вследствие избыточной секреции слизи (особенно при ХБ);

• сужение просвета ВПП вследствие сокращения гладкой мускулатуры, воспаления и отека бронхиальной стенки;

• снижение эластичности легких и утрата факторов, поддерживающих просвет ВПП (особенно при эмфиземе).

Нарушение функции внешнего дыхания проявляется снижением скорости воздушной струи, увеличением времени выдоха и соотношения времени выдоха/время вдоха, увеличением общей емкости легких, остаточного объема, вентиляции мертвого пространства, повышением давления в дыхательных путях, снижением альвеолярной вентиляции и насыщения крови кислородом.

Патофизиологическими последствиями обструкции ВПП являются отклонения в механике дыхания и газообмене, которые снижают эффективность работы дыхательных мышц и нарушают выделение углекислого газа. В результате развивается дыхательный и метаболический ацидоз.

Задачи лечебной физкультуры:

• Восстановление дыхательного акта путем снижения напряжения дыхательных мышц, увеличения экскурсии грудной клетки, восстановления нормального соотношения времени вдоха и выдоха. Для этого применяются упражнения в расслаблении мышц, постизометрическая релаксация мышц, статические и динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом и постепенным урежением и углублением дыхания, дренирующие упражнения, что будет способствовать облегчению выдоха, уменьшению остаточного объема воздуха в легких и повышению альвеолярной вентиляции.

• Развитие компенсаторных механизмов дыхания путем укрепления дыхательной мускулатуры, увеличения подвижности в реберно-позвонковых сочленениях и суставах позвоночника, а также путем улучшения осанки. Для выполнения этой задачи используются дыхательные упражнения, в т.ч. и брюшное дыхание, движения с участием мышц шеи, спины, брюшного пресса, ягодично-поясничной области и бедер.

• Повышение функции сердечно-сосудистой системы путем увеличения микроциркуляции в мышцах, снижения общего периферического сосудистого сопротивления, повышения способности тканей усваивать кислород.

Выполнение этой задачи достигается с помощью дыхательных упражнений, движений с участием мышц, получающих иннервацию из шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга (см. «Восстановительное лечение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы»).

Интенсивности физических нагрузок, исходные положения выбираются в зависимости от тяжести течения ХОБЛ, которое рекомендовано Европейским респираторным обществом (табл. 8.7).

Таблица 8.7

Максимальная частота сердечных сокращений при выполнении физических тренировок определяется по формуле: (220 – возраст) ? % макс. аэробной производительности. Например: (220 – возраст) ? 0,6 (при 60% аэробной производительности).

Физические упражнения, рекомендуемые при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме

I. Упражнения в расслаблении мышц шеи (А), рук (В), плечевого пояса (С), лица и других, описанные выше в главе 7.

II. Дыхательные упражнения: сознательно локализованное дыхание, брюшное, грудное и смешанное с поверхностным вдохом и удлиненным (сначала без напряжения мышц, а затем при отсутствии бронхоспазма – с напряжением мышц) выдохом. И.п. – стоя или сидя на стуле.

1. Пальцы рук «в замок», ладони вблизи рта. Спокойный, поверхностный вдох и удлиненный без напряжения выдох через губы, сомкнутые трубочкой, ладони при этом медленно удаляются от рта. Выполнить по 5–6 раз, повторить 10–12 раз с паузами отдыха в 20–23 сек.

2. Руки лежат на боковых отделах грудной клетки. Во время выдоха они слегка сдавливают грудную клетку, усиливая выдох. Повторить 6–8 раз. При отсутствии бронхоспазма можно слегка встряхивать грудную клетку во время выдоха, а также произносить звуки «ш-ш-ш», «ж-ж-ж», «р-р-р».

3. Ноги на ширине плеч, кисти к плечам. Развести локти в стороны – спокойный вдох, прижать плечи к грудной клетке – выдох. Выполнить 10 раз.

4. Ладони на переднебоковых поверхностях грудной клетки. Вдох спокойный. Во время выдоха ладонями сжимать грудную клетку, несколько наклоняясь вперед. Повторить 8–10 раз.

5. Вдыхая, развести руки в стороны назад, выдыхая, обнять себя за плечи, прижать руки к туловищу, слегка наклониться вперед. Повторить 8–10 раз.

6. Вдох. Выдыхая, наклониться вперед, коснуться руками пола, правой, левой стопы. Выпрямиться – вдох. Повторить 8–10 раз.

7. Выдыхая, присесть, обнять колени руками, прижать грудную клетку к бедрам. Встать – вдох. Повторить 8–12 раз.

8. Выдыхая, подтянуть колено одной ноги или обеих ног к груди (и.п. сидя). Выполнить по 8–10 раз.

9. И.п. – стоя, придерживаясь за опору. Выдыхая, подтянуть колено к подбородку. Повторить по 8–10 раз каждой ногой.

10. В руках сзади гимнастическая палка (держать за концы). На выдохе наклоняться вперед, палка скользит сзади до голеностопных суставов. И.п., вдох. Повторить 8–12 раз.

11. Наклоны в стороны («насос»). Выполнить по 10–12 раз в каждую сторону.

12. Повороты туловища в стороны с отведением рук. Выполнить по 10–12 раз в каждую сторону.

13. Стоя на коленях. И.п., вдох. Выдыхая, наклониться вперед, стараться грудью прижаться к бедрам. Повторить 8–12 раз.

14. Стоя на коленях. Поднять руки вверх – вдох. Выдыхая, наклониться вперед, прижаться грудью к бедрам и вытянуть руки вперед. Выполнить несколько постепенно углубляющихся выдох и вдохов. Задержаться в этом положении до появления кашля. Откашливаясь, вернуться в и.п. Повторить 10–15 раз.

15. Упражнения у гимнастической стенки: наклоны в стороны, вперед из и.п. стоя на расстоянии шага от стенки; стоя перед ней на расстоянии вытянутой руки, поставив одну ногу на 2-ю–4-ю рейку, выдыхая, прижать грудь к колену. Выполнить по 10–12 раз.

16. Упражнения для растягивания мышц шеи, грудной клетки, плечевого пояса (см. «Корригирующие упражнения», гл. 4).

17. Ходьба с различным движением рук, прогулки на свежем воздухе.

18. Тренировка на велоэргометре (спина прямая) с минимальным сопротивлением (не более 25 Вт), начиная с 5–10 мин до 20–30 мин под контролем самочувствия, пульса, артериального давления и функции внешнего дыхания (уменьшение и устранение бронхоспазма во время тренировки).

Лечебная физкультура при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) – психосоматическое заболевание, основным клиническим признаком которого является приступ экспираторной одышки вследствие обратимой генерализованной обструкции внутригрудных отделов дыхательных путей в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции бронхиальной слизи и постепенно развивающейся гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхов.

Изменение функции внешнего дыхания, характерное для обструктивных нарушений, выявляется вначале только в периоды обострения, а далее и во время ремиссии заболевания: продолжительность фазы выдоха увеличивается в 3–4 раза по сравнению с нормой; приступ удушья сопровождается гипервентиляцией, увеличением минутного объема дыхания (МОД), снижаются скоростные показатели вдоха, особенно выдоха, ухудшается альвеолярная вентиляция, увеличивается остаточный объем воздуха в легких, снижается насыщение крови кислородом.

Нарастание аэродинамического сопротивления в дыхательных путях и увеличение внутригрудного давления становятся причинами усиленной работы основных и вспомогательных дыхательных мышц. Во время приступа удушья больные обычно принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед, упором на руки и с приподнятыми и сведенными плечами. В результате формирования верхнего грудного дыхания наибольшая нагрузка падает на мышцы верхней части туловища и шеи, которые, не успевая расслабиться во время выдоха, постоянно сохраняют напряжение. В таком же состоянии находится и диафрагма, которая во время выдоха полностью не расслабляется и остается уплощенной. Такая диафрагма имеет меньшую длину волокон и поэтому развивает меньшую силу.

У больных БА наблюдаются наиболее выраженные изменения в виде локального или регионального гипертонуса в мышцах, имеющих общую сегментарную иннервацию с легкими (сегментарные мышцы): ременные, лестничные, трапециевидные, поднимающие лопатки, большие и малые ромбовидные, над– и подостные, передние зубчатые, выпрямитель позвоночника. При напряжении этих мышц нарушаются движения ребер и всей грудной клетки, а также изменяется положение головы и плечевого пояса. Надплечья смещаются вверх, часто увеличивается грудной кифоз, появляется шейный гиперлордоз с вершиной на уровне IV шейного позвонка и кифоз шейно-грудного перехода до четвертого грудного позвонка. Шея несколько смещается кпереди. Возникающие при этом симптомы нарушения дыхания, компрессии сосудисто-нервного пучка (плечевого сплетения и подключичной артерии) могут оставаться и после устранения обострения БА.

У больных БА наблюдаются изменения не только в сегментарных мышцах, но и в мышцах, связанных с сегментарными биомеханически. Такими мышцами являются большая поясничная, грушевидная, ишиокруральная группа (сгибатели голени), большая ягодичная, приводящие бедро, напрягатель широкой фасции бедра, крестцовоостистая, 4-главая бедра.

Вследствие выше описанных факторов нарушается дренирование бронхов и развивается раннее экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП), в результате чего ухудшается, вплоть до полного прекращения, вентиляция в нижних отделах легких. Пациент вынужден перейти на верхнегрудное дыхание, при котором уровень вентиляции преобладает над кровоснабжением альвеол. В нижних отделах легких в норме вентиляционно-перфузионные отношения приближаются к единице.

Интегральной реакцией организма на все патофизиологические последствия обструкции ВПП, включая нарушения функций мышечной и сердечно-сосудистой систем и психического состояния пациента, является снижение толерантности к физическим нагрузкам.

В условиях снижения насыщения крови кислородом (гипоксемии) происходят метаболические нарушения, влияющие на развитие утомления дыхательной мускулатуры. К тому же повышенная работа дыхания увеличивает потребление кислорода и продукцию двуокиси углерода.

Лечебная физкультура, используя специально выбранные физические упражнения, оказывает положительное влияние на функцию внешнего дыхания, а также являются мощным психотерапевтическим фактором. С ее помощью пациент привлекается к активному участию в лечении, вселяется в него уверенность в возможность помочь самому себе.

Задачи лечебной физкультуры:

1. Научить больного купировать или облегчать приступ удушья путем расслабления напряженных мышц рук, плечевого пояса и шеи; волевой регуляции дыхания (короткий и поверхностный вдох, медленный пассивный выдох с последующей задержкой дыхания до первого желания вдохнуть); тренировки нижнегрудного и брюшного дыхания; дренирования бронхов.

2. Научить больного произвольной регуляции дыхания в межприступном периоде путем расслабления напряженных мышц рук, плечевого пояса, шеи, лица, туловища, ног; волевой регуляции дыхания; развития ритмичного дыхания сначала с постепенным углублением и удлинением выдоха, а затем, по мере устранения признаков обструкции бронхов, восстановления нормального соотношения фаз вдоха и выдоха; увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы; устранения эмоциональной напряженности.

3. Развить компенсаторные возможности дыхательной системы, обеспечивающие вентиляцию легких и нормализацию газообмена путем укрепления дыхательной мускулатуры и тренировки вялых и ослабленных мышц туловища и конечностей; увеличения экскурсии грудной клетки и подвижности позвоночника; коррекции осанки.

4. Улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы путем увеличения кровотока в мышцах и повышения утилизации кислорода тканями, снижения общего периферического сосудистого сопротивления, тренировки кардиальных и экстракардиальных факторов кровообращения.

5. Повысить защитные свойства организма с помощью закаливания.

6. Повысить толерантность к физическим нагрузкам и выносливость организма.

Эффективность выполнения поставленных задач во многом зависит от активной позиции больного в лечебном процессе.

Программа лечения состоит из четырех этапов и осуществляться может в стационаре, реабилитационном центре, поликлинике и санатории.

Лечебная физкультура противопоказана при наличии дыхательной недостаточности III ст. и тяжелой сердечной недостаточности, специфических и злокачественных заболеваний легких. Программа физической реабилитации представлена на схеме 8.1.

Решение задач каждого этапа прежде всего достигается с помощью упражнений в расслаблении, диафрагмального дыхания, волевой регуляции дыхания (ВРД), постизометрической релаксации мышц и велотренировок.

Расслаблению прежде всего подлежат мышцы рук, надплечий, шеи, лица в и.п. сидя на стуле. Предварительно может быть проведен массаж грудной клетки (классический, сегментарный), аутотренинг.

Постизометрическая релаксация мышц способствует расслаблению ротаторов шеи, верхних порций трапециевидных мышц, разгибателей шейного отдела позвоночника, надостной и подостных мышц. Следствием расслабления основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры является повышение подвижности грудной клетки, способствующее пассивному выдоху и расслаблению гладких мышц бронхов (моторно-висцеральный рефлекс), облегчение выведения мокроты и уменьшение энергетических затрат организма.

Для улучшения носового дыхания, если оно нарушено, пациентам рекомендуется самостоятельно выполнять массаж крыльев носа латеральными поверхностями концевых фаланг больших пальцев. Движение обеих рук направлено к кончику носа и выполняется с максимально возможной скоростью.

Схема 8.1. Влияние физических упражнений на функцию внешнего дыхания при бронхиальной астме.

Диафрагмальное дыхание повышает вентиляцию в нижних отделах легких. Выполняется оно в исходном положении сидя на стуле, с опущенными вдоль туловища руками и расслабленными мышцами шеи и плечевого пояса. Во время выдоха брюшная стенка втягивается, а во время вдоха выпячивается (верхние отделы грудной клетки остаются неподвижными). Амплитуда движения брюшной стенки в начале занятия минимальна и постепенно увеличивается под контролем самочувствия больного. Критерием оценки правильности выполнения упражнения является облегчение дыхания.

Волевая регуляция дыхания проводится в целях уменьшения остаточной функциональной емкости легких и повышения альвеолярной вентиляции. Она заключается в том, что пациент после короткого и небольшого вдоха делает спокойный медленный выдох. Продолжительность выдоха должна соответствовать пассивной фазе выдоха, которая удлиняется в результате расслабления скелетных мышц. После выдоха дыхание задерживается до первого желания вдохнуть.

Спокойный пассивный, медленный выдох с последующей задержкой дыхания без напряжения мышц способствует уменьшению проприоцептивной импульсации в ЦНС и снижению работы дыхания.

Тренировки с волевой регуляцией дыхания пациенту рекомендуется проводить 4–6 раз в день по 5–10 мин. Продолжительность вдоха и выдоха зависит от состояния больного. По мере улучшения состояния и овладения навыками расслабления мышц рекомендуется удлинять выдох и апноэ после него. Соотношение времени вдоха к выдоху доводится до 1:2, 1:2,5. Оптимальной частотой дыхания является 9–12 в мин. (1,5–2 сек. – вдох, 3–3,5 сек. – выдох, 1–2 сек. – пауза).

Большую помощь в обучении волевой регуляции дыхания и повышении ее эффективности оказывают дыхательные тренажеры, создающее дозированное повышенное сопротивление воздушной струе во время выдоха.

Дренирующие упражнения применяются для улучшения выделения мокроты из нижней и средней долей. Чтобы предотвратить раннее ЭЗДП и усиление бронхоспазма во время кашля, пациент должен быть обучен специальным приемам: в дренирующем положении постепенно углубляется вдох и, когда появляется желание кашлять, выполняется несколько осторожных покашливаний при переходе в положение, обратное дренирующему. Повторенное несколько раз это упражнение позволяет пациенту выделить значительное количество мокроты. После каждой серии упражнений необходимо расслабить работавшие мышцы.

Для поддержания и улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы, кроме упражнений в расслаблении мышц дыхательных, применяются упражнения для дистальных отделов конечностей и тренировки на велоэргометре в аэробном режиме с нагрузкой 0,5 Вт/кг в течение 5–10 мин. (60 об./мин.). ЧСС может возрастать не более чем на 8–10 ударов/мин. Критерием правильности выполнения упражнений является отсутствие или значительное уменьшение бронхоспазма.

Таблица 8.6

Поэтапная программа физической реабилитации при бронхиальной астме

На I и II этапах лечения назначается классический или сегментарный массаж грудной клетки ежедневно или через день перед занятием лечебной гимнастикой.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.