Глава четвертая Бред отношения и бред значения

Глава четвертая

Бред отношения и бред значения

Общее понятие о бреде отношения

Одним из основных стержней шизофренического бреда является «патологическое отнесение к себе». Это болезненное явление лежит в основе бреда отношения и его разновидности — бреда значения (кроме редко встречающихся не эгоцентрических форм его). В качестве особого заболевания он описан Серье, и Капгра, под названием бреда толкования.

Бред отношения у больных шизофренией часто входит в синдром бреда преследования, при котором обнаруживается та же тенденция больного «отнесения к себе», — больной уверен во враждебной деятельности людей, направленной против него: о нем «плохо говорят», «намекают» на его недостатки или преступления, ему «подбрасывают вещи», смеются над ним, на него указывают, различными намеками и знаками обнаруживают враждебную против него настроенность.

Бред отношения на определенной стадии своего развития также может иметь отрицательное для больного содержание, т. е. отражать «преследование». Этот факт, очевидно, явился причиной того, что бред отношения в старой психиатрической литературе редко признавался самостоятельным клиническим синдромом, растворяясь в общей клинической форме бреда преследования (параноя). Но для бреда преследования характерно своеобразное расстройство, лежащее в его основе. При бреде преследования больной уверен не только в пренебрежении, насмешках над ним, что часто наблюдается при бреде отношения, но больной убежден еще в том, что ему «хотят причинить вред», подвергнуть его опасности, его «выслеживают», чтобы «убить», «избить», «схватить» и т. д. Это непосредственно переживаемое больным чувство опасности, угрозы, отмечаемое уже в самых начальных стадиях бреда преследования, заставляет думать о самостоятельных патофизиологических основах этих двух разных форм бреда, которые могут комбинироваться в систематиризованном бреде.

Отдельные идеи отношения могут наблюдаться уже в начале шизофрении при благоприятном течении процесса. Наряду с «окликами», легкими расстройствами мышления, депрессивно-апатическими состояниями и церебральными ощущениями, эти отдельные идеи отношения входят в абортивно-психотический синдром вяло и доброкачественно текущей шизофрении или начальную стадию в дальнейшем остро протекающих психотических приступов. При этом больным кажется, что о них говорят в их присутствии, хотя слов они обычно не слышат, что на них «смотрят». Это первые характерные симптомы бреда отношения.

Переживание особого отношения к себе людей, повышенного внимания, вначале может еще не заключать в себе отрицательного или положительного содержания. Иногда, не понимая в чем дело, больной ищет причины такого повышенного к себе внимания. У отдельных больных, даже в ранней стадии развития бреда отношения, переживаемое повышенное внимание людей может интерпретироваться в положительном смысле. Больная В. в начале заболевания шизофренией полагала, что на нее смотрят на улице потому, что она миловидна и изящно одета. Чаще все же больные мыслят с самого начала в отрицательном плане: на него все смотрят на улице, так как замечают, что он психически больной, что он имеет странный вид, на производстве также смотрят на него и говорят о нем, так как он плохо работает и т. п.

Специфическим ядром всего синдрома является все же не переживание больным враждебного отношения к себе, которое не обязательно, а переживание себя в качестве центра внимания окружающих людей — «патологический эгоцентризм» (С. С. Корсаков). Оно проходит через все стадии бреда отношения и в дальнейшем с прогрессированием заболевания иногда приобретает положительный знак идей величия — на больного «смотрят с почтением», ему «уступают дорогу», «оказывают внимание». Больной сначала чувствует себя в центре внимания окружающих его людей, в дальнейшем — центром международных событий и, наконец, космических явлений. Последнее выходит за пределы бреда отношения и относится к парафреническому синдрому.

Неправильная тенденция к психологизированию психопатологических явлений при шизофрении с попытками объяснять шизофренические симптомы по аналогии с нормальными психологическими явлениями заставляет некоторых авторов рассматривать идеи отношения начальных стадий при этом заболевании в качестве понятной психогенной реакции личности. Так, Вестфаль сравнивает состояние больного с бредом отношения с переживанием здорового человека, надевшего новую форму, которому поэтому кажется, что на него все смотрят.

Видимость такой «понятности» возникновения бреда отношения удается до известной степени установить по отношению к абортивно-параноидному синдрому на ранних стадиях благоприятно текущей шизофрении. Так, например, высказывания больного о том, что на производстве товарищи говорят о его плохой работе, подсмеиваются над ним, избегают его, нередко отмечающиеся в начале благоприятно текущей шизофрении, могут действительно отображать психогенную реакцию на ситуацию сниженного в своей трудоспособности и чувствующего свою неполноценность больного. Однако при детальном расспросе больного, особенно там, где заболевание прогрессирует, можно обнаружить наряду с этими «психологически понятными» идеями отношения, идеи, которые выводить из ситуации или чувства неполноценности не представляется возможным; по отношению к ним нельзя провести аналогию с нормальными психологическими переживаниями.

Таким образом, и так называемые «психологически понятные» идеи отношения не всегда являются только простой психогенной реакцией больного на ситуацию. При дальнейшем развитии заболевания можно иногда ясно наблюдать их переход в «психологически непонятные» с точки зрения личности и ситуации. Ряд подобных примеров был приведен нами в одной из работ.[23])

Бред значения

Переходим к рассмотрению разновидности бреда отношения — к бреду значения. В клинике мы встречаем бред значения обычно в одном синдроме с бредом отношения, но в более выраженных психотических состояниях, при более тяжелом течении заболевания. Психопатологически бред отношения и бред значения с трудом разграничиваются, так как в бреде значения почти всегда имеется момент «патологического отнесения к себе». Как бы на границе между ними, служа связующим звеном, стоит так называемый «бред намека», выделенный Берце.

Приведем соответствующие наблюдения.

1) Больной К. стал «замечать», что столовые закрываются как раз тогда, когда он идет обедать; когда ему хочется пить, оказывается, что в титане нет воды; в магазинах специально для него устраиваются очереди. 2) Когда больного П. переводили на инвалидность, ему показалось, что «вся Москва наполнилась стариками и инвалидами», он «везде их встречал» и был уверен, что это делалось для того, чтобы его «подразнить». 3) Больной П. замечает, что окружающие его больные «часто прикладывают руку к виску», по его мнению «это означает, что его должны расстрелять». 4) Больной Ф. часто слышит, как кругом него произносят слово «ванна» и уверен, что «этим намекают на конфликт», который у него был с соседями из-за ванны, т. е. на отрицательные черты его характера. 5) Больной С. уверен, что столик, стоящий у его кровати, поставлен с умыслом и является «намеком» на когда-то взятый для себя на производстве стол. Черный халат ему дан, чтобы указать «на черноту его души». 6) Больной Т. увидел трамвайные линии и «понял», что они отделяют его от армии и людей. 7) Больной Л. увидел на улице машину с надписью «хлеб»; это означает, что он не должен есть. 8) Больному Л. товарищ показал мясо, купленное для жены; это означает, что больного должны убить. 9) Врача больницы, в которой лежал больной Л., звали Борисом; из этого он понял, что должен бороться (Борис — борись). 10) Больному У. кажется странным, что дают столовые ложки вместо чайных, этим хотят дать понять, что от него надо много узнать (большие ложки — много узнать). 11) Когда кто-то из больных заиграл на пианино, больной С. усмотрел в этом знак, что ему пора выписываться. 12) Больная Б., приведенная в кабинет, увидела на стене портрет профессора Г. — портрет означает, что она не будет жить.

В первом наблюдении имеет место чистый бред отношения; факты, которые отмечает больной, не содержат в себе особого значения, но отмечаются им, так как имеют отношение к нему и отношение не случайное — они «подстроены» специально для него. Другие наблюдения (2, 3, 4, 5) являются типичным так называемым бредом намека. — жесты, факты, предметы не случайны, а преднамеренны, они имеют особое значение, которое относится к больному, являются намеком на его неполноценность, пороки, на грозящие ему наказания. Наконец, в остальных примерах мы имеем бред значения.

Не трудно заметить, что «бред намека» не содержит в себе чего-нибудь своеобразного, что позволило бы его выделить в качестве самостоятельной формы, он имеет в своей основе все те же признаки — отнесение к себе и восприятие за обычным видимым их значением иного, особого значения жестов, действий, предметов и пр. Эти жесты, действия, предметы воспринимаются больным как имеющие отношение к нему, кажутся подстроенными людьми специально для него и, кроме того, содержат в себе, помимо присущего им обычного, еще иное значение (вернее назначение), связанное с настоящими или предшествующими переживаниями больного, которые они конкретизируют. В пятом из приведенных наблюдений столик, по убеждению больного, не только намеренно поставлен около него, но имеет, кроме присущего ему, еще другой смысл, назначение — он должен напоминать ему о взятом им когда-то столе. В четвертом наблюдении слово «ванна» не только имеет отношение к больному, но иносказательно указывает на его плохой характер и пр. Каждый пример бреда намека может быть поэтому подведен либо под категорию бреда отношения, либо под категорию бреда значения, либо обоих вместе.

В других примерах бреда значения больные также приводят в связь с собой (относят к себе) предметы, явления, слова, вкладывая в них при этом иной смысл (мясо означает, что больного убьют, трамвайные линии — отделение больного от людей и т. п.). Наличие этой тенденции «отнесения к себе» в выраженном бреде значения, постоянное сосуществование этого бреда в одном синдроме с простым бредом отношения и нерезкость переходов между ними заставляют считать бред значения лишь усложненной формой бреда отношения, появляющейся в более выраженных психотических стадиях болезни. Только, если в простых случаях это отношение к больному выражено непосредственно (например, над ним смеются, из-за него закрываются столовые и т. д.), в усложненной форме оно выражено замаскированно через посредство иносказательных знаков: слов, действий, предметов, имеющих особый смысл.

Термин «символическое восприятие», употребляемый нередко по отношению к подобным психопатологическим явлениям, неудачен, так как воспринятое далеко не всегда является символом предполагаемого нового значения (на это справедливо указал М. И. Вайсфельд). Ассоциации между воспринятым предметом и его иным значением могут быть самыми разнообразными: по смыслу, по аналогии, по контрасту, по внешнему сходству, по созвучию или другие чисто словесного характера. В тех случаях, где логические связи еще не нарушены, ассоциативная связь — внешняя или внутренняя — детерминирует до известной степени содержание воспринятого в ином значении. Так, например, слово «ванна» напоминает больному о конфликте с соседями из-за ванны, столик у кровати вызывает воспоминание о взятом столе, рука у виска напоминает жест при револьверном выстреле в висок и т. п. Эта связь однако может быть и совершенно внешне формальной (большие ложки означают, что от больного надо много узнать, цифра 2 — что жена и сын хотят засадить больного в больницу).

У многих больных нельзя установить никакой, даже внешней словесно-звуковой связи между объектом восприятия и его новым для больного значением. Так, например, нет никакой внутренней связи или даже внешней ассоциации между увиденным портретом и заключением больной В. о том, что она не будет жить. Поэтому правильнее всего назвать это восприятие «инозначащим» (аллегорическим), так как слова, предметы или явления воспринимаются в ином значении.

Внешне создается впечатление, что воспринятое больным иногда представляет для него как бы ребус, который он расшифровывает путем часто неожиданных, подчас остроумных каламбуров и игры слов. Например, одна больная, получив от мужа в передаче айву, расшифровала это как иносказание с таким значением: «Ай, ва! ва! ты попала в больницу!»

Бред значения часто встречается в клинике шизофрении как в острых так и в подострых состояниях, при выраженных психотических картинах. Он не относится как простой бред отношения, к начальным симптомам, но нередко остается нераспознанным там, где спонтанные высказывания больных бывают отрывочны и расспрос не проводится достаточно углубленно.

Приведем наблюдение.

Больная Л. 31 года. Находилась в 3-й Московской психоневрологической больнице. Из анамнеза известно, что больная всегда была хрупкого здоровья, много болела. По характеру веселая, общительная. Десять лет тому назад вышла замуж, имела один выкидыш. Шесть месяцев тому назад, после неприятного письма мужа, стала тосковать, появились страхи. После гриппа, предшествовавшего ее поступлению в больницу, состояние ухудшилось, видела в окно каких-то людей, боялась что ее отравят. При поступлении больная растерянна, малоподвижна, несколько заторможена. Формально ориентирована, но не понимает, как попала в больницу и зачем. Смущают взгляды людей, больной кажется что на нее больше смотрят, чем на других, она не может понять, почему это происходит. Больная утверждает, что о ней «говорят глазами», а что именно говорят — не знает. «Они говорят между собой и делают какие-то знаки… почему-то садятся у батареи…» Этому больная придает какое-то особое значение. Цвет халата, которым пользуется больная, тоже имеет для нее какое-то значение. На больную действуют взгляды врачей, при этом она теряется Когда ложится, то не может поднять головы. Она чувствует, что ее «кто-то глазами укладывает». Слуховые галлюцинации отрицает.

В последующие дни, по словам больной, «продолжаются знаки глазами и руками». При этом, если кто либо гладит пальцами правой руки волосы, это означает: «правильно». Если же кладут руки на шею, то это означает: «уколы». В больнице, по словам больной, вообще разговаривают только знаками Если врач ударяет рукой по кровати, то нервы больной лучше укрепляются. Она уверена, «то вообще ее лечат по-особому: „Здесь все врачи только я одна больная“». Больная думает, что здесь больница, но вместе с тем и еще какое-то учреждение, — «может быть тюрьма». Ей «что-то передают глазами». Больная не взяла передачу, так как это означало бы, что она не должна здесь ничего есть.

Состояние больной оставалось таким же и в последующее время. Проведено лечение инсулином.

Таким образом, мы видим, что у больной, страдающей шизофренией, четко выявились бред отношения и бред значения; больная относила к себе взгляды, жесты и действия окружающих ее людей, вкладывая в них особый смысл.

Часто больные с данным бредовым синдромом сначала указывают на странность, непонятность происходящего вокруг них, на какое-то иное, еще непонятное его значение, будучи растерянными и испытывая чувство тревоги. Недоумевая, они задают вопросы: «Что здесь происходит? Здесь что-то странное, какие-то знаки… намеки… я ничего не понимаю…». Эти состояния нередко неправильно диагносцируются как состояния расстройства сознания по аментивному типу.

Приведем еще одно наблюдение.

Больная Ар. 34 лет. Медсестра. Наблюдалась там же. До болезни была веселой, общительной, подвижной. Изменилась за последние два месяца, ревновала мужа без основания, говорила, что ее отравляют, что за нею следят.

Психический статус: доступна, ведет себя корректно, просит обследовать ее умственные способности, так как считает, что попала в больницу напрасно. Замечает, что каждое слово здесь имеет какое-то иное значение. Например, слово «утюг» означает «гладить», но его произносят так, чтобы обратить ее внимание. Часто говорят нарочно одни и те же слова несколько раз, например все время говорят «ножницы», «иголки»… Дома муж ей положил полотенце, здесь тоже дали полотенце. Врач специально для нее сказала слово «сыро». Замечает иное значение слышимых слов. Особенно часто здесь произносят слово «мама». Это означает для больной намек на ее отношение к матери, которую она любила больше мужа. Часто слышит слово «сыро»; ей кажется, что этим что-то хотят напомнить, но что — она не знает. Некоторые слова, часто повторяющиеся в разговоре, она относит к себе. Ее преследует цифра 2; дают предметы в двойном количестве, например, дали два полотенца, два помидора… «Преследуют» также цвета — белый, голубой, желтый. Кажется, что на нее больше смотрят, чем на других, что среди больных есть знакомые лица. Ей все время что-то напоминают, но что — она не понимает.

Еще более яркое проявление бреда отношения и значения мы имеем у следующего больного.

Больной О., 43 лет. Находился в 3-й Московской психоневрологической больнице. У двух братьев и тетки больного отмечалась глухонемота. Вырос в бедной семье. В детстве был объектом насмешек товарищей и даже учителей. Больной переживал это тяжело, часто плакал. По окончании школы работал в почтовом ведомстве Был мнительным, застенчивым, чувствительным, молчаливым. 20 лет женился. Вскоре после женитьбы стал бояться, что заболеет туберкулезом. В этот же период обнаружилась у него половая слабость. В 1930–1931 г. (33 лет) больному стало казаться, что все знают о его половой слабости, смеются над ним, перешептываются, делают его мишенью для своих издевательств. Эти кажущиеся насмешки переживал тяжело, стал необщителен, «с головой ушел в работу», после чего это состояние прошло. В 1935 году был командирован работать на завод. Там ему казалось, что все на него как-то особенно смотрят, что на нем сконцентрировано всеобщее внимание, появились мысли, что он в чем-то виноват. Работа была сложной, ответственной. Вскоре стало казаться, что он может выдать государственную тайну, что у него можно выпытать ее во сне или применив гипноз. Появилась тоска, хотел себя уничтожить, чувствовал себя «самым скверным из людей». В таком состоянии в 1935 году был помещен в санаторий, где пробыл около 2 месяцев. Там первое время ни с кем не общался, казалось, что больные настроены против него; был подозрителен. Постепенно стал чувствовать себя лучше. После выписки работал в различных местах, но не подолгу, так как все казалось подозрительным и странным. При приеме дел казалось, что не хватает листов в папках, что акт написан неправильно и т. п. Часто казалось также, что его испытывают, подсылают к нему людей, чтобы проверить его. Простые действия, жесты окружающих, например постукивание по столу пальцами, казались имеющими особый смысл. Постепенно состояние ухудшалось; в 1937 году впервые поступил в психиатрическую больницу.

В больнице вел себя правильно, общался с больными и персоналом, охотно беседовал с врачом о своих переживаниях, высказывал бредовые идеи самообвинения, касающиеся преимущественно его предшествующей работы, а также бредовые идеи отношения. Себя называл преступником, о чем отчасти делал вывод из отношения к нему окружающих и различных их жестов. Иногда, под влиянием убеждений врача, к бредовым переживаниям появлялась некоторая критика. Тяжело переживал свою неполноценность в половом отношении, легко принимал на свой счет отдельные высказывания окружающих на эту тему.

Спустя 20 дней был выписан. Повторно поступил в 1940 году. За эти годы, по его словам, переменил несколько мест работы, перешел на инвалидность. В психическом состоянии были колебания.

Соматически и неврологически при настоящем поступлении уклонений от нормы не обнаружено.

Психический статус: больной ориентирован в месте и времени, ведет себя правильно. Работает, принимает участие в общих развлечениях. С больными общается избирательно, но ко всем относится доброжелательно. Контактен, охотно беседует с врачом и рассказывает о своих переживаниях. Настроение чаще подавленное. Считает себя вообще больным. Говорит, что у него «мания преследования», так как «привык рассматривать все не просто, а в смысле недоверия, преследования». Настоящего понимания того, что он болен, у него нет. Уровень развития довольно высокий, формальные способности не расстроены. Сообщает, что за последнее время стал слышать голоса, которые его обвиняют, утверждал, что на заводе, где он работал, была создана специальная обстановка, чтобы свести его с ума. Одно время ему казалось, что его хотят отравить, одурманить. На съезде, на котором больной участвовал, казалось, что его специально «показывают» собравшимся, а их ему.

В больнице все окружающее кажется больному странным. Знает, что это больница, а вместе с тем иногда думает, что здесь не больница, а «учреждение для перевоспитания и приготовления достойных людей». По-прежнему считает себя плохим человеком: «дряблым мещанином», «шкурником». Обвиняет себя в том, что имел отношение к гибели одного ответственного лица; его надо за это уничтожить, казнить. Замечает, что больные говорят ему жестами, что у него «пустая голова», «тупой лоб». Не может разговаривать с людьми, так как его «слова принимают какой-то другой смысл», или он как будто взваливает «на кого-то поклеп». Сочетанию слов: «Я ни в чем не виноват» придает смысл. «Я ни в чем-то виноват!». О себе больной говорит, что он «всемирный преступник, в нем Иуда, Каин, Юлиан отступник». Все время замечает, что люди или не обращают на него внимания, или ловят его взгляд, делают какие-то намеки. Однажды больной, надевая носок, вывернул его наизнанку; это означало, что ему нужно вывернуть наизнанку душу. Врач взялся за карман, это означало, что он плохой человек и его посадят в подвал. Больные толкают его на оскорбительные поступки по отношению к людям, которых он уважает. Манерой завтракать (оставил на тарелке часть манной каши) он нанес оскорбление своему врачу: «оскорбил белое существо». Когда говорят о молоке, это означает, что он «должен говорить обиняком». Если сестра размахивает ключом, то она хочет заставить его посмотреть в замочную скважину, чтобы он увидел пришедшую жену. Отдельные слова больной расчленяет на несколько слогов. Например, слово «человек» для него означает «чело» и «век»; он уверен, что некоторые больные понимают и возмущаются аналогичными словами. Не знает, как себя вести, как встать, сесть, умыться… Больной уверен, что «в больнице есть какой-то особый скрытый порядок». Старается, делать то же, что и другие, но больные его подводят. Например, ему кажется, что больные становятся в ряд, чтобы встречать дежурную сестру, он также пытается встать, но другие нарочно его заслоняют. Больному кажется, что если проходит врач, то няня нарочно становится между ним и врачом Больные иногда несут полотенце справа, иногда слева, для больного это имеет какое-то значение. Цвета также имеют определенное значение: белый цвет — знак уважения, а иногда презрения; сейчас цвет белых халатов — знак чистоты. Раньше сиреневый цвет наводил больного на мысль, что он развратник, но он не может понять почему здесь больные в куртках сиреневого цвета пользуются особым уважением.

Иногда чувствует, что мозг его чем-то отравлен, что он под гипнозом. В мозгу отчетливо возникают чьи-то голоса и мысли, но по-настоящему он их не слышит. Уверен в том, что люди могут узнать чужие мысли. Мозг его как бы «голый и с точки зрения радиоизлучения ничем не покрытый»; поэтому посторонние могут читать его мысли. Он не может остановить в голове поток мыслей, которые не нужны, например, похабные слова: «мозг заполнен похабщиной», говорит больной. Перед глазами возникают аналогичные картины. В голове у него «грязные мысли о людях; их читают все»… «Как только в голове возникают такие мысли, больные начинают кашлять, двигаться, значит им неприятно». У него «стереоскопия», т. е. остается в глазах то, что делают другие люди, а он должен это повторять. Вообще есть какая-то связь между ним и другими людьми. Начал молиться богу, хотя не верит в него, но делает это «как дикарь», «идолопоклонник», так как кажется, что кругом него люди выполняют религиозные обряды и он должен их повторять: «распорядок дня как-то связан с религией». Иногда люди кажутся больному «чертями или дьяволами в образе людей».

После восьми месяцев пребывания в больнице состояние больного заметно не изменилось. Он выписался, но вскоре снова поступил в таком же состоянии. Высказывает те же идеи самообвинения, преследования и особого значения. Убежден, что его подозревают в ужасных преступлениях, ждет казни. Сообщает, что его невидимой силой использовали в гнусных делах, что он преступник, погибший человек, но вместе с тем не знает своей вины Уверен, что у него повидимому, какой-то органический недостаток, благодаря которому он не может жить в человеческом обществе: «не понимаю себя и людей». Говорит, что повидимому за ним систематически проводится наблюдение. Сообщил, что однажды в переулке на тротуар, по которому он шел, въехала автомашина и поехала по направлению к нему. Уверен, что это было не случайно. Как-то покупал сало в магазине и вскоре товарищ сообщил ему, что у него вырезали сальник; в этом тоже он видит какую-то связь, какое-то значение, но какие понять не может. Однажды он ездил в Павлов-Посад. На остановке вошла женщина, говорила о Павловом «пассаже» и многозначительно указывала на него; это означало, что его должны «ссадить», «посадить». При выходе из вагона он закурил папиросу. Неизвестная женщина попросила закурить, при этом она смотрела в сторону и делала кому-то знаки; больной подумал, что она была подослана. В простые обыкновенные слова вкладывается внутренний, «нехороший», «темный» для него смысл. И в его слова вкладывают особый смысл. Например фраза: «Дайте воды» — может означать «Дай те воды»: «те — это вы или я», «вода — это пустое, болтовня». Другой смысл: «Дай его в ады». Не понимает разговоров больных, т. е. «того смысла, который они хотят вложить в него», так как «простыми словами выражают сложные мысли» в зависимости от интонации, ударения и т. п. К нему они относятся с презрением, так как он не понимает их и не умеет разговаривать, как они. Больной часто испытывает при этом страх и тревогу.

Психический статус больного оставался без перемен вплоть до его выписки.

У больного параноидная форма шизофрении, которая тянется уже много лет. В этом наблюдении мы имеем хорошую иллюстрацию бреда отношения, который занимает доминирующее место в картине заболевания на всем его протяжении. Интерес представляет прежде всего самая эволюция симптоматики. Если на первом этапе заболевания (в 1930 г.) идеи отношения отражали переживание сексуальной неполноценности больного и являлись как будто «понятными», а в дальнейшем (1937 г.) хотя уже теряли этот характер, но оставались все же еще связанными в своем содержании со служебной ситуацией, то в 1940 году эта связь уже начинает теряться — мы видим порой у больного переживания магического порядка: больные кругом выполняют какие-то религиозные обряды, и он должен их повторять; люди уже кажутся чертями или дьяволами в образе людей. Демонстративным является особенно последнее пребывание больного в больнице с переживанием измененных отношений с человеческим коллективом. Помимо идей преследования и отнесения к себе жестов, слов, действий окружающих, у больного было еще непонимание обычных форм человеческого общения с явлениями подражания, с наличием иносказательного языка (жесты, интонация, символические действия, расчленение слов, ассоциации по созвучию и т. п.). Инозначащее понимание относится здесь почти целиком к тому, что больной воспринимает в окружающей человеческой среде, не распространяясь на абстрактные понятия и содержание прочитанного в книгах, как это имеет место в парафренических синдромах, о которых речь будет ниже.

Наряду с указанными бредовыми идеями отношения, особого значения, преследования, самообвинения, имеются также идеи воздействия с переживанием обнаженности собственного мозга (и субъективного мира), его доступности для других людей — чтение его мыслей и внедрение в него чужих.

Это наблюдение является весьма ценным для изучения бреда отношения и бреда значения. Возражением против объединения бреда значения с бредом отношения может служить указание на существование не эгоцентрических, т. е. не связанных с личностью больного бредовых идей и бредовых синдромов особого значения, например, бред конца мира (Ветцель).

Однако этот синдром представляет при шизофрении, видимо, большую редкость. Нам не пришлось иметь подобных наблюдений на протяжении многих лет. На основании наблюдения некоторых сходных картин можно предположить, что в основе его лежит онейроидное состояние, т. е. состояние своеобразно измененного сознания, обусловливающего особый фантастический космический характер переживаний, нередкий вообще в этом состоянии при шизофрении во время острых психотических вспышек. У некоторых больных имеют место картины, носящие переходный характер, в которых онейроидный компонент выражен нерезко и вся картина острого психоза богата параноидными переживаниями. Возможность появления бреда конца мира и сравнительная частота космического не эгоцентрического бреда вообще у эпилептиков в состоянии расстроенного сознания также указывает на особую основу и особый генез этих же бредовых переживаний при шизофрении.

Психопатологические особенности бреда отношения и бреда значения и их генез

При попытках изучения сущности и генеза бреда отношения многие авторы подчеркивали различные моменты в этом бреде и тех синдромах, в которые он включен. В старой психиатрической литературе, в которой бред отношения рассматривался в общем плане изучения паранои в качестве одного из ее проявлений, мы большей частью находим попытки выведения его, так же как и бреда преследования, из характера преморбидной личности и из аффективного состояния больных. Это неправильное акцентуирование роли аффективной сферы и конституции в учении о бреде отношения и преследования удержалось и в более поздней литературе, например, у Кречмера («Сензитивный бред отношения»).

Несмотря на то, что понимание сущности бреда отношения при шизофрении пошло не по правильному пути, все же некоторые авторы конца XIX и начала XX столетия клинико-эмпирически подметили и оттенили в этом синдроме его основные клинические черты — отнесение к себе и патологический эгоцентризм (С. С. Корсаков, Нейссер). Эти черты можно найти в различных стадиях его развития.

Пытаясь выделить тот основной стержень, который лежит в основе бреда отношения и бреда значения, при сопоставлении всех их клинических проявлений мы находим, что в клиническом плане наиболее существенным для него является формирование каких-то необычных взаимосвязей между больным и коллективом. Как будет видно из дальнейшего изложения, расстройство это еще больше, чем при бреде преследования, имеет отношение к нарушению второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой и отражает их диссоциацию. Больной постоянно чувствует себя поставленным в особое отношение к другим людям, всему коллективу — фиксирует на этом свое внимание, замечает к себе усиленное внимание, или, наоборот, пренебрежение, или даже деятельность, направленную против него. Различные психопатологические переживания, входящие в синдром бреда отношения, — на больного смотрят, о нем говорят (он в центре всеобщего внимания), или, наоборот, его избегают, игнорируют, ему делают намеки, прямые и замаскированные, словами, жестами, посредством предметов — являются выражением нарушения обычных нормальных взаимоотношений больного с человеческой средой, нарушением словесной сигнализации.

Уже при простом бреде отношения у больного имеет место неправильное восприятие обычных проявлений в коллективе: взглядов, смеха, разговоров и т. п. Улыбки, жесты, взгляды людей, не относящиеся к нему, случайно услышанные фразы больной относит к себе. Они как бы заменяют специфическую человеческую сигнализацию и влияют на поведение. При этом особое значение принимают слабые раздражители, а реальные факты и нормальная человеческая речь частично теряют свое значение. Это указывает на гипнотическое состояние в коре больших полушарий головного мозга (парадоксальная фаза).

При бреде значения нарушение деятельности второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой выступает еще более резко. В отличие от простого бреда отношения, при бреде особого значения больной не только относит к себе мимику, жесты и действия окружающих, но еще усматривает в них особый иносказательный смысл. Все или почти все, воспринятое больным в коллективе, является для него выражением иносказательного языка. Следовательно, здесь еще более четко извращаются взаимодействия между первой и второй сигнальными системами: текущие впечатления из окружающей жизни (первая сигнальная система) принимают характер особого языка. С другой стороны, отмечается и нарушение со стороны второй сигнальной системы — больные нередко жалуются, что не понимают обычной человеческой речи, что люди говорят с ними на особом языке знаков, намеков — «азбука Морзе», «азбука глухонемых», «шифр», «пантомима» и пр. Особенностью этого своеобразного иносказательного языка, завязывающегося в представлении больного между ним и людьми, является преобладание первой сигнальной системы над второй: это язык посредством воспринятых больным зрительно жестов, движений, действий и в меньшей степени слов; последние также принимают иной смысл по созвучию и другим признакам.

Можно выделить несколько разновидностей бреда значения. В первых двух разновидностях наряду с обычной речью больной воспринимает еще иносказательную речь; при этом в первой из них сигналами служат жесты и движения окружающих, во второй — действия. Примерами первой из этих двух разновидностей бреда значения могут быть следующие наблюдения. Больная С. полагает, что случайное прикосновение врача к ее носу означает, что врач ее водит за нос. Больной К. замечает, что окружающие больные часто прикладывают руку к голове. Это означает, что его считают психически больным.

Примерами другой разновидности бреда значения могут быть следующие наблюдения. Больной К., услышав игру на рояле, решил: это знак, что ему пора выписываться. Больной С. угощение его папиросами понял как намек, что он не смог бросить курить. Иллюстрацией могут являться также и ранее приведенные наблюдения.

Во всех этих и подобных им наблюдениях движения, жесты, действия окружающих людей, понимаемые иносказательно, являются для больных как бы новым языком, дублирующим нормальную речь и частично ее заменяющим. В словесном эксперименте у этих больных мы имеем различные нарушения словесных реакций, указывающие на нарушение деятельности второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой, что будет показано в соответствующей главе.

В третьей разновидности данного расстройства выступает извращенное понимание речи — словесной сигнализации. Любое услышанное слово может принимать для больного характер особого сигнала (намека), обращенного к нему, и соответствовать содержанию бредового синдрома. Например слово «Горький» (фамилия писателя) больной воспринимает как намек на свою горькую жизнь, слово «Борис» (имя) означает для больного, что он должен бороться (борись), слово «ванна» является намеком на конфликт из-за ванны и т. п.

В другой категории сама звуковая структура слова расчленяется больным на отдельные фрагменты, слоги, причем каждый из них приобретает для больного особое значение, чаще всего бредовое. Так, например, один больной слово «завтракал» воспринял как состоящее из двух слов: «завтра» и «кал». Больной Ор. фразу «я увидел человека» воспринял как «я увидел человека» и т. п. Во всех подобных случаях значение слова как общепринятого символа — сигнала сигналов, отображающих реальную действительность, нарушается. Оно приобретает новый смысл с ограниченным аффективно-эгоцентрическим (бредовым) содержанием. Этот симптом можно рассматривать, таким образом, как выражение нарушения второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой. Еще в большей степени это нарушение выступает в парафренических синдромах.

Особенностью нового инозначащего восприятия больным окружающего является нестойкость, непостоянство этого нового значения. Так, показывая больному повторно воспринятые в недалеком прошлом и истолкованные бредовым образом предметы, действия или цвета, мы не получаем идентичных ответов; больные могут сказать, что они уже ничего необычного не означают.

Таким образом, приобретаемый окружающими предметами и явлениями для больного новый, иной смысл не фиксируется навсегда. Это бредовое инозначащее восприятие появляется в определенные моменты, при определенных условиях, именно, чаще всего в присутствии людей, с которыми связываются ведущие бредовые переживания и которые как бы хотят дать понять больному что-то в иносказательной форме; это «что-то» является обычно подкреплением и конкретизацией ведущих бредовых переживаний. Большая часть примеров инозначащего восприятия и является выражением такого иносказательного языка между больным и окружающими людьми. Так, например, больная Н. во всех жестах, словах и действиях окружающих людей видела намеки, которые она называла «сигналами», «пантомимой» (врач потрепал ее по плечу — это значит: «надо выходить замуж»; няня вытирает стол — это значит: «снимитесь и уходите»; няни считают простыни — это значит: «муж», «замуж» и т. д.). Больная сообщает, что в отсутствии людей она не замечает никаких «знаков» или «сигналов» и воспринимает предметы обычно. «Когда нет людей, — говорит больная, — вещи немые, сигналов нет, но они появляются, когда входят люди». Если же эти инозначащие восприятия возникают в отсутствие людей, все равно люди мыслятся больным недавно бывшими, стоящими где-то за вещами и явлениями, подстроившими их соответствующим образом, чтобы дать что-то понять ему. Поэтому неудивительно, что в искусственной обстановке врачебного кабинета, при специально задаваемых вопросах о значении того или другого показываемого в данный момент предмета или действия последние не воспринимаются больным иносказательно.

Таким образом, бред особого значения является дальнейшим, более сложным проявлением того же расстройства, которое мы имеем при более простом симптоме бреда отношения, так как мы здесь имеем искаженное понимание всего, что служит общению и взаимоотношению людей, что является проявлением и продуктом человеческой деятельности; прежде всего устная и письменная речь и далее действия, вещи, могут восприниматься и пониматься в ином значении.

Уже при легких формах психотических состояний сначала изменяется отношение больного к другим людям, его личность выдвигается как бы на особое место в человеческом коллективе, далее нарушается правильное понимание всего того, что служит средствами общения и что исходит или может исходить из этого коллектива. Интересно отметить, что бред значения, т. е. восприятие окружающих предметов или явлений иносказательно, имеет место чаще всего при тех клинических картинах, при которых слуховые галлюцинации отсутствуют или слабо выражены. Эти два симптома, которые появляются при нарушениях главным образом второй сигнальной системы, в клинической картине как бы заменяют друг друга. Иногда больной может чувствовать себя объектом иного восприятия людей. Больная Н. утверждала, что все, что бы она ни делала, в глазах людей имеет другое значение: «Я дышу, читаю и это все означает по мнению людей другое, в это вкладывается иной смысл».

Иногда инозначащее понимание воспринятого может не быть отнесенным к себе. Сюда относятся те более редкие наблюдения, в которых устанавливается, что больные в речи, мимике и жестах окружающих их людей могут усматривать особое значение, не имеющее прямого отношения непосредственно к ним. Это может иметь место, например, у больных с парафреническим синдромом.

Для некоторых больных общественные явления больших масштабов, которые также тесно связаны с деятельностью людей, принимают другой смысл по сравнению с тем, который они имеют. Так, например, в первый год Отечественной войны у бредовых больных, почти, как правило, мы встречались с отрицанием войны; военные события: воздушные налеты, бомбардировки, разрушенные дома и т. п. представлялись этим больным маневрами, театральным представлением и другими явлениями, подстроенными людьми либо для неизвестных целей, либо чаще всего для того, чтобы ввести их в заблуждение. Сюда же относится и так называемая бредовая дезориентировка, при которой больные, находящиеся в больнице, утверждают, что кругом происходит инсценировка, комедия, что окружающие больные и персонал — замаскированные актеры, родные подменены и т. д.

Таким образом, все приведенные клинические наблюдения убеждают нас в том, что в симптомах бреда отношения и особого значения имеет место нарушение второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой — их диссоциация с патологическим преобладанием первой над второй: смысл черпается не из слов, а из жестов, показываний предметов, действий и пр. В возникновении вышеприведенных симптомов значительную роль играет гипнотическое состояние коры, охватывающее именно те функциональные системы, которые имеют отношение к рече-мыслительной деятельности как специфически человеческой функции (вторая сигнальная система): при этом в расстройство закономерно вовлекается и первая сигнальная система, неразрывно связанная со второй. Наличие фазовых состояний обусловливает то, что ранее безразличные для больного раздражители (слабые раздражители), например, случайно услышанные слова, на больного оказывают действие одинаковое с обращенной к нему речью (уравнительная фаза) или даже более сильное (парадоксальная фаза).

Законно поставить вопрос, откуда же происходит эта тенденция «отнесения к себе» всех происходящих явлений в окружающем — особенность, характеризующая бред отношения во всех его стадиях и могущая находить в дальнейшем свое выражение в бреде величия? Нет никаких сомнений, что в основе этой тенденции лежат своеобразные патофизиологические механизмы, хотя на современном этапе развития патофизиологии мы не можем еще сказать ничего достоверного о их сущности. В порядке гипотезы можно предположить, что собственная личность (собственное «я») больного, патологически измененная, принимает для него при шизофрении характер патодинамической структуры, которая вместе с тем является «очагом большой деятельности» (Павлов[24]), притягивающим к себе все, даже безразличные раздражения, падающие на кору больших полушарий.