Глава 16 Основы фармакотерапии глазных заболеваний
Глава 16
Основы фармакотерапии глазных заболеваний
Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные лекарственные пленки специально разработаны для применения в офтальмологии.
Наиболее частым способом введения лекарственных препаратов в офтальмологии является закапывание глазных капель или закладывание мазей.
Помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, в состав глазных препаратов входят различные вспомогательные компоненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарственной формы. Однако вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазного яблока и его придатков.
При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных системных эффектов, связанных с реабсорбцией действующего вещества в системный кровоток через сосуды радужной оболочки, конъюнктивы, слизистой оболочки носа. Выраженность системных побочных эффектов зависит от индивидуальной чувствительности и возраста больного.
Например, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата ребенку может привести не только к мидриазу и циклоплегии, но к гипертермии, тахикардии и сухости слизистой оболочки рта.
Большинство глазных капель и мазей противопоказаны во время ношения мягких контактных линз из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата.
Если пациент продолжает использовать контактные линзы, его следует предупредить, что их нужно снимать перед закапыванием препарата и надевать вновь не ранее чем через 20—30 мин. Глазные мази следует применять только во время ночного перерыва использования контактных линз.
При назначении двух различных глазных капель и более следует помнить о том, что лечебный эффект первого препарата снижается на 45% при закапывании второго препарата через 30 с. Интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10—15 мин, оптимально – 30 мин.
Режим применения глазных препаратов может быть различным. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) препараты закапывают 8—12 раз день, при хронических процессах (глаукома) – не чаще 2—3 раза в день. Глазные мази закладывают 1—2 раза в день.
Срок годности фабрично изготовленных капель составляет 2—3 года при хранении при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После открывания флакона препарат нужно использовать в течение 1 мес.
Глазные мази имеют срок годности около 3 лет при тех же условиях хранения.
Форсированные инстилляции увеличивают количество поступающего в глаз препарата. Глазные капли закапывают 6 раз с интервалом 10 мин в течение 1 ч. Эффективность форсированных инстилляции соответствует субконъюнктивальной инъекции.
Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.
Возможны периокулярные инъекции – подконъюнктивальное, парабульбарное и ретробульбарное введение. При инъекции терапевтическая концентрация препарата в глаза гораздо выше по сравнению с инстилляциями.
В некоторых случаях лекарственные средства вводят непосредственно в переднюю камеру или в стекловидное тело в условиях операционной. Вводят не более 0,5—1,0 мл препарата.
Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применяют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским. Введение инфузионной системы можно сочетать с прямой электростимуляцией зрительного нерва. С этой целью во время установили инфузионной системы по специальному проводнику в этой зоне вводят электрод для электростимуляции зрительного нерва. Электрический ток изменяет направление потока ионов, что способствует увеличению проникновения лекарственных препаратов в ткани глаза.
Лекарственные препараты можно вводить с помощью фоно– или электрофореза.
Классификация препаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз
Средства, применяемые для лечения инфекционных заболеваний глаз:
• антисептики;
• сульфаниламидные препараты;
• антибиотики и другие антибактериальные препараты;
• противогрибковые препараты;
• противовирусные препараты.
Противовоспалительные средства:
• глюкокортикостероиды;
• НПВП.
Средства для лечения аллергических заболеваний глаз:
• мембраностабилизаторы;
• блокаторы гистаминовых рецепторов;
• сосудосуживающие средства.
Средства, применяемые для лечения глаукомы:
• средства, стимулирующие отток;
• средства, угнетающие продукцию;
• нейропротекторы.
Средства, применяемые для лечения и профилактики катаракты.
Мидриатики:
• М-холиноблокаторы;
• альфа-адреномиметики.
Местные анестетики.
Диагностические средства.
Увлажняющие и вяжущие глазные средства («искусственная слеза»).
Стимуляторы регенерации роговицы.
Средства для лечения фибриноидного и гемморрагического синдрома.
Средства, применяемые при катаракте.
Антисептики. Для лечения и профилактики инфекционных заболеваний век и конъюнктивы широко используются различные лекарственные средства, оказывающие антисептическое, обеззараживающее и противовоспалительное действие.
Антисептические препараты применяют для обработки края век при лечении блефаритов, ячменя, для лечения конъюнктивитов, кератитов, а также для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при травмах конъюнктивы, роговицы и инородных телах конъюнктивальной полости.
Фармацевтическая промышленность выпускает комбинированные препараты, оказывающие антисептическое действие, которые содержат борную кислоту.
0,25% раствор сульфата цинка и 2% раствор борной кислоты (Zinci sulfas + Acidum borici) (Россия) выпускают в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Закапывают по 1 капле 1—3 раза в день.
Не рекомендуется использовать борную кислоту у больных с синдромом «сухого глаза», при беременности, лактации и в детской практике, особенно у новорожденных.
Офтальмо-септонекс (Ophthalmo-septonex) (фирма «Galena», Чешская Республика) – глазные капли в стеклянных флаконах коричневого цвета вместимостью 10 мл с крышкой-капельницей. Кроме 2% раствора борной кислоты, офтальмо-септонекс содержит карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96%.
Мирамистин (Miramistinum) (ЗАО НПО Биотехнология, Россия) – 0,01% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл и тюбиках-капельницах по 1,5 мл (торговые названия офтальмистин, окомистин) – отечественный препарат, оказывает прямое влияние на мембраны клеток микроорганизмов.
Мирамистин оказывает выраженное антимикробное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, хламидии, вирусы герпеса и иммунодефицита человека, грибы (дрожжеподобные, дерматофиты, аскомицеты и другие патогенные грибы).
Препарат снижает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.
Мирамистин обладает иммуноадъювантным свойством, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы вследствие модуляции клеточного и гуморального иммунитета. Препарат закапывают по 1 капле 1—3 раза в день.
Большинство препаратов, относящихся к антисептикам, изготовляют ex temporae, они имеют небольшой срок хранения (3—7 дней). Эти препараты используют для обработки края век и промывания конъюнктивальной полости.
Некоторые лекарственные средства, содержащие соли серебра, – 1% раствор нитрата серебра, 2% раствор колларгола и 1% раствор протаргола – применяются для профилактики бленнореи у новорожденных (закапывают однократно сразу после рождения ребенка). Препараты серебра несовместимы с органическими веществами, хлоридами, бромидами, йодидами. При их длительном применении возможно прокрашивание тканей глаза восстановленным серебром (аргироз).
Сульфаниламидные препараты относятся к антимикробным препаратам широкого спектра действия. Оказывают бактериостатическое действие. Сульфаниламиды активны в отношении грамположитель-ных и грамотрицательных бактерий (в том числе кишечной палочки, стрептококков, гонококков, пневмококков, шигелл, клостридий), а также хламидий, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, чумы, простейших (токсоплазмы, малярийный плазмодий)
В офтальмологии используются сульфацетамид (Sulfacetamid) и сульфапиридазин (Sulfapyridazinum).
Сульфацетамид (Sulfacetamid) выпускается в виде сульфацил-натрия (Sulfacil natria) – 20% раствор (глазные капли); сульфапиридазина (Sulfapyridazinum) – пленки глазные в сочетании с дикаином и атропина сульфатом.
Антибиотики и другие антибактериальные препараты
Хлорамфеникол (Chloramphenicol). Антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении многих грамположительных (стафилококков, стрептококков) и грамотрицательных кокков (гонококков и менингококков), различных бактерий (кишечная и гемофильная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, иерсинии, протей), риккетсий, трепонем и некоторых крупных вирусов. Препарат активен в отношении штаммов, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, сульфаниламидам, слабоактивен в отношении кислотоустойчивых бактерий, синегнойной палочки, клостридий и простейших. Частота закапывания 2—3 раза в день. Курс лечения не должен превышать 10 дней.
В России выпускается под торговым названием левомицетин (Laevomycetinum) в лекарственной форме 0,25% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 и 10 мл.
Аминогликозиды. Антибактериальные препараты, относящиеся к группе аминогликозидов; занимают одно из первых мест в лечении инфекционных заболеваний глаз.
Они оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез белка в микробной клетке, а также проницаемость цитоплазматической мембраны. Оказывают широкий спектр антибактериального действия.
При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1—2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или закладывают полоску мази 1,5 см за нижнее веко пораженного глаза 2—3 раза в день. При тяжелом инфекционном процессе раствор закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3—4 ч. По мере уменьшения воспаления уменьшают частоту инстилляций препарата. Длительность применения не более 14 дней.
Не рекомендуется совместное применение нескольких аминогликозидных антибиотиков (так как возможно нефротоксическое, ототоксическое действие, нарушение минерального обмена и гемопоэза), а также совместное применение с эритромицином и хлорамфенико-лом вследствие фармацевтической несовместимости.
Применение аминогликозидов совместно с полимиксином В, колистином, фуросемидом, цефлоридином и цефалотином может сопровождаться усилением общей токсичности.
Гентамицин выпускается отечественной промышленностью 0,3% раствор гентамицина – глазные капли во флаконах по 5 и 10 мл с крышкой-капельницей или в тюбиках-капельницах по 1,5 мл.
Гентамицина сульфат – раствор для инъекций, содержащий 40 мг в 1 мл, в ампулах по 2 мл.
Тобрамицин под торговым названием тобрекс (Tobrex).
• 0,3% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл;
• 0,3% глазная мазь в тубах по 5 г.
Фторхинолоны – новый класс антибактериальных препаратов, которые оказывают выраженное бактерицидное действие, подавляя ДНК-гидразу и угнетая синтез ДНК в микробной клетке. Обладают широким спектром антибактериального действия.
Препараты данной группы используются для лечения инфекционных заболеваний век, роговицы, слезных органов, конъюнктивы, в том числе для лечения трахомы и паратрахомы, профилактики инфекционных осложнений после глазных операций и травм,
Фторхинолоны не следует применять при повышенной чувствительности, беременности, лактации и у детей до 15 лет.
В детской практике применение фторхинолонов возможно при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов и неэффективности ранее применявшихся антибактериальных средств.
При нетяжелом инфекционном процессе глазные капли, содержащие фторхинолоны, закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 5—6 раз в день или наносят за нижнее веко полоску мази длиной 1—1,5 см 2—3 раза в день. В случае тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждые 15—30 мин или полоску мази длиной 1—1,5 см закладывают каждые 3—4 ч. По мере уменьшения явлений воспаления уменьшают частоту применения препарата. Курс лечения не должен превышать 14 дней.
Норфлоксацин выпускается в виде 0,3% глазных капель во флаконах с капельницей по 5 мл (нормакс).
Ципрофлоксацин выпускается в виде 0,3% глазных капель (ципромед, ципролет).
Ломефлоксацин применяется в идее 0,3% глазных капель (офтаквикс).
Офлоксацин выпускается в виде 0,3% глазных капель во флаконах с капельницей по 5 мл и 0,3% глазной мази в тубах (флоксал).
Тетрациклины. Антибактериальные препараты, относящиеся к тетрациклиновой группе, используются для лечения и профилактики инфекционных конъюнктивитов, кератитов, а также для лечения трахомы. Тетрациклин используется для профилактики бленнореи у новорожденных.
В офтальмологии чаще используется тетрациклин (Tetracycline).
Мазь тетрациклиновая глазная (Ung.Tetracyclineophthalmicum) 1% в алюминиевых тубах по 3; 7; 10 г.
Макролиды. К макролидам относят антибиотики, содержащие в молекуле макроциклическое лактонное кольцо, связанное с одним или несколькими углеводными остатками.
В офтальмологии для лечения инфекционных заболеваний глаз и профилактики бленореи у новорожденных используется эритромицин (Erytromycin) в виде мази.
Мазь закладывают за нижнее веко 3 раза в день, а при лечении трахомы – 4—5 раз в день. Продолжительность лечения зависит от формы и тяжести заболевания, но не должна превышать 14 дней. При трахоме лечение следует сочетать с экспрессиями фолликулов. При стихании воспалительного процесса препарат применяют 2—3 раза в день! Длительность курса лечения трахомы не должна превышать 3 мес.
Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску мази длиной 0,5—1 см закладывают за нижнее веко однократно.
Эритромицин входит в состав глазной мази.
Мазь эритромициновая (Ung.Erytromycini) 10 000 ЕД/г в алюминиевых тубах по 2; 7; 10 г.
Полимиксины. К данной группе относят антибиотики, продуцируемые В. polymyxa. В офтальмологии используется полимиксин В (Polymyxin В) и колистиметат (Colistimethate) или полимиксин Е, которые входят в состав некоторых комбинированных антибактериальных препаратов.
Препарат действует на кишечную и дизентерийную палочки, клебсиеллу, синегнойную палочку, иерсинии, энтеробактерии, сальмонеллы и Н. Influenza.
Полимиксины используют в составе комбинированных глазных капель и мази.
При нетяжелом инфекционном процессе глазные капли, содержащие полимиксины, закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 5—6 раз в день или наносят за нижнее веко полоску мази длиной 1—1,5 см 2—3 раза в день. В случае тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждые 15—30 мин или полоску мази длиной 1—1,5 см закладывают каждые 3—4 ч. По мере уменьшения явлений воспаления уменьшают частоту применения препарата. Курс лечения не должен превышать 14 дней.
Полимиксин В входит в состав комбинированного препарата макситрол (Maxitrol) – глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 3,5 г.
Колистимитат (Полимиксин Е) входит в состав колбиоцина(colbiocin) – глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 5 г.
Фузидиевая кислота. Основное значение – резервный антистафилолкокковый препарат, используемый при аллергии на (3-лактамы или при устойчивости к ним.
Фузидиевая кислота (Fusidic acid) выпускается в виде 1% вязкого раствора (глазные капли) в тубах по 5 г – препарат фуциталмик.
Противогрибковые препараты. В настоящее время в России нет официально зарегистрированных глазных форм противогрибковых препаратов. За рубежом широко используется 5% офтальмологическая суспензия натамицина. В зарубежной литературе имеются данные о местном применении амфотерицина В, флуконазола, кетоконазола, флюцитазина, миконазола, нистатина для лечения заболеваний глаз, вызванных грибами. В нашей стране эти препараты разрешены только для системного применения.
Противовирусные препараты. При лечении вирусных заболеваний глаз используют химиотерапевтические средства, а также препараты, оказывающие неспецифическое и специфическое иммунокорригирующее действие.
Одним из первых синтезированных антиметаболитов был 5-йод-2-дезоксиуридин (ИДУ). Он обладает узким спектром противовирусной активности, эффективен только в отношении вируса просто го герпеса.
ИДУ включается в ДНК клетки, что приводит к синтезу неполноценного белка, в результате чего нарушается репликация вируса Возможно развитие устойчивости вируса к ИДУ.
ИДУ применяют для лечения поверхностных форм герпетическог кератита и профилактики рецидивов герпетического кератита в ран нем послеоперационном периоде (после лечебной кератопластики).
ИДУ используется в виде 0,1% раствора (глазные капли). В начале заболевания препарат закапывают по 1 капле каждые 1—2 ч течение дня и каждые 2—4 ч в течение ночи. Затем число инсталляций уменьшают до 3—5 в сутки. Для профилактики рецидива после регрессии симптомов лечение необходимо продолжить в течение 3—5 дней.
При длительном применении возможно развитие токсико-аллергических реакций конъюнктивы и роговицы (фолликулез, хемоз, диффузная эпителиопатия, отек роговицы), поэтому курс лечения не должен превышать 2—3 нед, а при отсутствии признаков ремиссии – 7—10 дней.
Выпускается под торговым названием Офтан-ИДУ (глазные капли 0,1%).
Ацикловир (Aciclovir). Противовирусный препарат, оказывающий вирулицидное действие на вирус простого герпеса и вирус опоясывающего лишая, в меньшей степени эффективен в отношении вируса Эпстайна-Барра и цитомегаловируса.
Ацикловир применяют в виде 3% глазной мази. Полоску мази длиной 1 см закладывают за нижнее веко 5 раз в день в течение 7—10 дней. Для профилактики рецидива заболевания после клинического излечения необходимо продолжать лечение еще 3 дня.
Глазная мазь 3% выпускается различными фирмами в тубах по 4,5 г (см. приложение). Торговые названия мази виролекс (Virolex) и зовиракс (Zovirax).
Неспецифическая иммунотерапия. При лечении вирусных заболеваний глаз применяются как экзогенные интерфероны, так и препараты, стимулирующие выработку эндогенных интерферонов.
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой (Interferonum leucocyticum humanum siccum) [MHH] применяется в виде глазных капель. В начале заболевания закапывают по 1 капле 8—12 раз в день. По мере стихания явлений воспаления частоту закапываний снижают до 4—6 раз в сутки. Курс лечения составляет от 2 до 4 нед.
Для лечения герпетических кератитов содержимое ампулы разводят 1 мл стерильной дистиллированной воды. Для лечения аденовирусных конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов содержимое ампулы разводят 2 мл стерильной дистиллированной воды. Полученный раствор хранят при температуре не выше 10 °С не более 48 ч.
При глубоких кератитах и кератоувеитах препарат вводят субконъюнктивально в дозе 60 000 ME/ 0,5 мл ежедневно или через день. Курс лечения – от 15 до 25 инъекций.
Для субконъюнктивального введения: содержимое ампулы (500 000 ME) разводят в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Комбинированный препарат офтальмоферон (капли глазные 1 мл) включает не менее 10 000 me рекомбинантного альфа-2Ь человеческого интерферона, 001 г дифенгидрамина, 0,0031 г борной кислоты, а также вспомогательные вещества: поливинилпирроли-дон; полиэтиленоксид; трилон Б; гипромеллозу; натрия хлорид; натрия ацетат.
Полудан (Poludan) – биосинтетический интерфероноген. Для лечения конъюнктивитов и поверхностных кератитов раствор полудана закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 6—8 раз в сутки. По мере стихания воспалительных явлений число инстилляций сокращают до 3—4 в день.
Для инстилляций содержимое флакона растворяют в 2 мл воды для инъекций. Готовый раствор следует использовать в течение 7 дней. Раствор хранят при температуре 4—10 °С.
Парааминобензойная кислота стимулирует синтез эндогенного интерферона, оказывает антиоксидантное и радиопротекторное действие. При внутривенном введении предотвращает образование тромбов.
В начале заболевания препарат закапывают по 1 капле 6—8 раз в день. По мере уменьшения явлений воспаления частота инстилляций уменьшается до 3—4 раз в день. Кроме того, препарат вводят субконъюнктивально или парабульбарно по 0,5—1,0 мл ежедневно.
Выпускается под торговым названием актипол (Actipol) – 0,007% раствор для инъекций или 0,007% глазные капли во флаконах.
Специфическая иммунотерапия. Для специфической иммунотерапии вирусных заболеваний глаз применяются нормальный иммуноглобулин человека, противокоревой иммуноглобулин, чигаин (очищенная сыворотка молозива человека) и противогерпетическая вакцина. Однако широкого применения эти препараты не получили.
Противовоспалительные препараты
Для лечения воспалительных заболеваний глаз используются глюкокортикостероиды и НПВП.
Глюкокортикостероиды:
• стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток;
• уменьшают проницаемость капилляров;
• стабилизируют мембраны лизосом, дают антиэкссудативный эффект;
• оказывают антипролиферативное и иммунодепресивное действие;
• ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления.
Глюкокортикостероиды (ГКС) делятся на препараты короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.
ГКС короткого действия (6—8 ч) – гидрокортизон 1 % глазная мазь.
ГКС средней продолжительности действия (12—36 ч) – преднизолон 0,5% глазные капли и мазь.
ГКС длительного действия (до 72 ч) – дексаметазон 0,1% глазные капли и мазь; бетаметазон 0,1% глазные капли и мазь.
ГКС пролонгированного действия (7—10 дней) – триамцинолон ацетонид, бетаметазон пропионат (инъекционные формы).
Не рекомендуется применять ГКС при:
• вирусных (поверхностные формы кератитов с дефектом эпителия) заболеваниях роговицы и конъюнктивы;
• микобактериальной инфекции глаз;
• грибковой инфекции глаз;
• острых гнойных заболеваниях глаз при отсутствии специфической терапии.
С осторожностью следует использовать ГКС при возможности повышения внутриглазного давления.
При длительном применении стероидных препаратов могут наблюдаться повышение внутриглазного давления с последующим развитием глаукомы; образование задней субкапсулярной катаракты, а также замедление заживления ран и развитие вторичной инфекции
Появление на роговице незаживающих язв после длительного лечения стероидными препаратами может свидетельствовать о грибковой инвазии.
Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть как следствие подавления защитной реакции организма больного.
Для лечения заболеваний глаз ГКС применяют в виде глазных капель и мази, а также вводят парентерально и назначают внутрь.
При местном применении препарат закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в день. В течение первых 24—48 ч лечения при выраженном воспалительном процессе возможно применение препарата через каждые 2 ч. Полоска глазной мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко 2—3 раза в день.
Для профилактики воспалительных процессов после глазных операций и травм в течение первых 24 ч после операции препарат закапывают 4 раза в день, далее в течение 2 нед – 3 раза в день
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Из этой группы лекарственных средств в офтальмологии применяют диклофенак (Diclofenac) [MHH] и индометацин (Indometacin) [MHH].
Препараты используются для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты, лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, а также для профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита, профилактики кистозной макулопатии.
Для предупреждения сужения зрачка в ходе оперативного или лазерного вмешательства 0,1% растворы НПВП закапывают в течение 2 ч до вмешательства 4 раза с интервалом 30 мин.
С лечебной целью препараты применяют 4—6 раз в день в течение 5—14 дней.
Для профилактики послеоперационной кистозной макулопатии (после экстракции катаракты, антиглаукоматозных операций) НПВП используют в течение месяца после вмешательства 3 раза в день.
Торговые названия – диклоф, наклоф (диклофенак), индоколлир (индометацин) 0,1% глазные капли во флаконах-капельницах по 5 мл.
Противоаллергические препараты
Лечение аллергических заболеваний глаз включает применение стабилизаторов мембран тучных клеток, блокаторов гистаминовых рецепторов и сосудосуживающих препаратов.
Мембраностабилизаторы. Кромоглициевая кислота (Cromoglicic acid) [MHH] подавляет Ig-E-зависимую дегрануляцию тучных клеток путем стабилизации клеточной мембраны, предотвращает выделение гистамина и других медиаторов воспаления.
Кромоглициевая кислота подавляет миграцию нейтрофилов, эози-нофилов и моноцитов.
Наибольшая терапевтическая эффективность достигается при профилактическом использовании препарата. Применение препарата сокращает потребность в стероидных лекарственных средствах при аллергических конъюнктивитах. Кромоглициевая кислота дает пролонгированный лечебный эффект, ослабляет симптомы глазных аллергозов.
Применяется для лечения сезонного и других видов аллергических конъюнктивитов, в том числе гиперпапиллярного конъюнктивита, вызванного ношением контактных линз.
Раствор кромоглициевой кислоты закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2—6 раз в день. Лечение рекомендуется начинать за 4 недели развития сезонного аллергического конъюнктивита.
Помимо кромоглициевой кислоты, в офтальмологии для лечения аллергических заболеваний используется лодоксамид (Lodoxamide) [MHH].
Блокаторы гистаминовых рецепторов
В настоящее время для лечения заболеваний глаз используются такие блокаторы Н1-рецепторов, как антазолин, азеластин, левока-бастин и фенирамин.
Препараты назначают для лечения аллергических конъюнктивитов, аденовирусных, герпесвирусных, бактериальных и хламидииных заболеваний глаз в составе комплексной терапии.
Антигистаминные препараты не рекомендуется использовать у детей до 12 лет (ацеластин – до 6 лет), так как возможно развитие гиперактивности, галлюцинаций и судорог.
Аллергодил (Allergodil) («asta medica», Германия) – 0,05% раствор азеластина [MHH] – глазные капли во флаконах по 6 мл.
Гистимет (Histimed) (janssen pharmaceutical, Бельгия) – 0,05% раствор левокабастина [MHH] – глазные капли во флаконах по 4 мл.
Опатонол – 0,1% глазные капли, сочетает свойства мембраноста-билизатора и антигистаминных препаратов (действующее вещество олопатаден) – флаконы по 5 мл.
Фенирамин и антазолин входят в состав комбинированных препаратов.
Сосудосуживающие средства
Аллергические заболевания сопровождаются выраженной сосудистой реакцией, отеком и гиперемией тканей. Применение симпа-томиметических средств, оказывающих сосудосуживающее действие, уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы.
Для уменьшения симптомов аллергии используют монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие а-адреномиметики – тетризолин, нафазолин, оксиметазолин, фенилэфрин.
Сосудосуживающие препараты закапывают 2—3 раза в день по 1 капле. Не рекомендуется непрерывное применение препаратов этой группы более 7—10 дней. При отсутствии эффекта в течение 48 ч необходимо прекратить прием препарата.
Наиболее часто используется визин (Visine) – раствор в виде 0,05% глазных капель во флаконах по 15 мл. В состав препарата входит тетризамин 0,5 мг/мл.
Комбинированные препараты:
Антазолин + нафазолин (аллергофтал).
Антазолин + тетризолин (сперсаллерг).
Препараты, применяемые для лечения глаукомы
По их влиянию на гидродинамику глаза антиглаукомные препараты можно разделить на лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию.
Средства, улучшающие отток жидкости из глаза
М-холиномиметики
Пилокарпин (Pilocarpine)
Глазные проявления парасимпатической стимуляции после принятия пилокарпина – миоз, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления.
Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инстилляции 1% раствора пилокарпина, достигает максимума через 30 мин. Ширина зрачка возвращается к первоначальному размеру через 6 ч. На фоне миоза замедляется реакция зрачка на свет. Снижение внутриглазного давления происходит в результате усиления оттока внутриглазной жидкости из-за открытия угла передней камеры и блокированных участков шлеммова канала.
В среднем внутриглазное давление снижается на 4—8 мм рт. ст. (17—20% исходного уровня).
Для лечения открытоугольной и хронической закрытоугольной глаукомы пилокарпин применяют 1—3 раза в день.
Для купирования острого приступа глаукомы в течение первых 2 ч пилокарпин закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч каждые 30 мин, в течение следующих 2ч – каждый час. Далее препарат закапывают 3—6 раз в день в зависимости от компенсации внутриглазного давления.
Пилокарпин выпускается в виде водного раствора (глазные капли) 1, 2,4 или 6%, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5,10 и 15 мл. Водные растворы препарата необходимо применять 4—6 раз в день. Наиболее часто используют 1 и 2% растворы. Увеличение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций.
Карбахол (Carbachol) относится к синтетическим холиномимети-кам. Не оказывает строго специфического действия на различные холинорецепторы. Действует на М– и Н-холинорецепторы.
Карбахол вызывает более стойкий и продолжительный миоз, чем пилокарпин. Миоз в результате применения карбахола может сохраняться более 2 дней.
Неселективные симпатомиметики
В эту подгруппу входят эпинефрин, который является прямым стимулятором альфа – и бета-адренорецепторов различной локализации. В настоящий момент глазные лекарственные средства, содержащие адреналин, к применению в России не разрешен.
Аналоги простагландинов F 2 альфа
Препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление, улучшая увеосклеральный отток водянистой влаги вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов.
Латанопрост (Latanoprost). Снижение внутриглазного давления начинается примерно через 3—4 ч после введения препарата, максимальный эффект отмечается через 8—12 ч. Гипотензивное действие продолжается не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 35% исходного.
Следует отметить, что эффект выраженности нарастает постепенно в течение нескольких дней (в среднем 7—14 дней).
Применение препарата может сопровождаться ощущением инородного тела в глазу после инстилляции, гиперемией конъюнктивы, появлением точечных эпителиальных эрозий, усилением переднего увеита, обратимой пигментацией кожи, появлением сыпи на ней, усилением роста ресниц.
Крайне редко возможно развитие отека макулы (при афакии или артифакии, особенно у больных сахарным диабетом).
При использовании препарата более 3 мес. может усилиться пигментация радужной оболочки с изменением ее окраски преимущественно у пациентов со смешанной (сине-, зелено-, серо– или желто-коричневой) окраской радужной оболочки и редко – при равномерной окраске ее (синего, серого, зеленого, коричневого цвета).
Вся радужная оболочка или ее части приобретают более интенсивный цвет; при лечении одного глаза возникает постоянная гетерохромия. Пациента следует предупредить о возможном изменении цвета глаз.
Ксалатан – выпускается в виде 0,005% глазных капель в пластмассовых флаконах-капельницах по 2,5 мл.
Травопрост (Travoprost). Снижение внутриглазного давления среднем на 7—8 мм рт. ст. наблюдается через 2 ч после инстилляции, максимальное снижение офтальмотонуса – через 12 ч.
Траватан – 0,004% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 2,5 мл.
Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.
Селективные симпатомиметики. К препаратам данной группы относятся клонидин, апраклонидин и бримонидин.
Клонидин (Clonidine) – агонист а2 -адренорецепторов (постсинаптических) головного мозга. Подавляет симпатическое влияние на эффекторные органы. Избирательность к определенным рецепторам относительна и зависит от дозы. При местном применении способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект клонидина проявляется через 30 мин, максимум наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. В среднем при применении клонидина офтальмотонус снижается на 5—9 мм рт. ст.
Местные побочные эффекты – жалобы на жжение в глазу, чувство инородного тела, сухость во рту, заложенность носа. Выявляются гиперемия и отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты.
Нежелательные общие явления – сонливость, замедление психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут появляться брадикардия, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция. Применение клонидина в виде глазных капель может сопровождаться резким снижением артериального давления.
Клонидин назначают 2—4 раза в день и начинают с 0,25% раствора. В случае недостаточного снижения внутриглазного давления используют 0,5% раствор. При побочных явлениях, связанных с использованием 0,25% раствора, назначают 0,125% раствор.
Местное гипотензивное действие усиливается при совместно применении с холинэстеразными средствами и адреноблокаторами.
Препарат выпускается в России под названием клофелин (Clophelinum) 0,125; 0,25 и 0,5% глазные капли в пластмассовых тюбиках-капельницах вместимостью 1,5 мл.
Высокая системная адсорбция и выраженное центральное симпатолитическое действие заставили практически отказаться от приме нения клонидина.
В отличие от клонидина, апроклонидин и бримонидин плохо проходят гематоэнцефалический барьер и не вызывают заметных системных изменений в организме больного. Апраклонидин и бримонидин в России не зарегистрированы.
Бета-адреноблокаторы
Препаратами первого выбора при лечении глаукомы в большинстве случаев являются бета-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы обладают различной селективностью действия.
Тимолол (Timolol) – неселективный бета-блокатор, не обладает внутренней симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим (местноанестезирующим) свойством.
Механизм снижения офтальмотонуса при применении тимолола заключается в угнетении секреции внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола улучшается отток водянистой влаги, что, по-видимому, связано с деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение внутриглазного давления составляет около 25% исходного. Разница в гипотензивном действии 0,25 и 0,5% раствора составляет 10—15%. С целью снижения риска побочных эффектов применяют и более низкие концентрации препарата (0,1% раствор).
Препарат выпускается в виде 0,25 или 0,5% глазных капель в стеклянных и пластмассовых флаконах по 5 и 10 мл.
Бетаксолол (Betaxalol) – селективный (бета1) адреноблокатор, не обладающий внутренней симпатомиметической активностью, оказывает незначительное мембраностабилизирующее (местноанестезирующее) действие. Гипотензивный эффект обычно наступает через 30 мин после закапывания, а максимальное снижение офтальмотонуса наступает примерно через 2 ч. После однократного закапывания гипотензивное действие препарата сохраняется 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет около 20% исходного. Бетаксолол оказывает прямое нейропротекторное действие.
Лечение начинают с применения 0,25% раствора 1—2 раза в день, при неэффективности используют 0,5% раствор в той же дозе. Пролонгированные препараты применяют 1 раз в день (утром).
Гипотензивный эффект следует оценивать через 2 нед регулярного применения.
Альфа– и бета-адреноблокаторы
Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodololum).
Проксодолол оказывает блокирующее влияние на бета-альфарадренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса проявляется в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие начинается через 1 ч после однократной инстилляции, максимальное снижение внутриглазного давления наблюдается через 4—6 ч. После однократной инстилляции эффект сохраняется в течение 8—12 ч и довольно выражен. Максимальное снижение внутриглазного давления составляет около 7 мм рт. ст. (20%) исходного.
Лечение начинают с применения 1% раствора 2—3 раза в день, при неэффективности используют 2% раствор в той же дозе. Как и у других адреноблокаторов, гипотензивный эффект проксодолола развивается постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения.
Ингибиторы карбоангидразы.
Дорзоламид (Dorzolamide).
Ингибирует активность карбоангидразы II в отростках цилиарного тела, нарушает образование ионов бикарбоната, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны клеток. В результате происходит снижение продукции внутриглазной жидкости. Максимальный гипотензивный эффект начинается через 2 ч после инстилляции препарата. Последействие сохраняется и через 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет от 14 до 24% от исходного уровня.
При монотерапии препарат закапывается 3 раза в день, при комбинированном использовании с другими гипотензивными лекарственными средствами 2 раза в день.
Трусопт (Trusopt) – 2% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах, снабженных специальным дозатором для капель, емкостью 5 мл.
Бринзоламид (Brinzolamide) обладает высокой избирательностью к карбоангидразе II, хорошо проникает внутрь глаза. Бринзоламид наиболее хорошо переносится из препаратов ингибиторов карбоангидразы. Бринзоламид, применяемый местно или введенный внутривенно, улучшает кровоснабжение диска зрительного нерва. Среднее снижение внутричерепного давления составляет 18—20% исходного.
Азопт (Azopt) – 1% офтальмологическая суспензия в пластмассовых флаконах-капельницах, снабженных специальным дозатором, вместимостью 5 мл.
Нейропротекторы
Ферментативные антиоксиданты: супероксиддисмутаза – препарат эрисод (ООО «Рэсбио», С.-Петербург) – лиофилизированный порошок по 400 000 ЕД и 1 600 000 ЕД в ампулах и флаконах. Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона (ампулы) разводят на 2 мл изотонического раствора хлорида натрия ex temporae. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней. Рексод (ООО «Рэсбио», С.-Петербург) – лиофилизированный по 800 000 ЕД в ампулах и флаконах – закапывается порошок с помощью метода форсированных инстилляции – в течение часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 мин. Препарат применяют в течение 10 дней. Курс лечения проводят 1 раз в 2—3 мес.
Неферментативные антиоксиданты:
• эмоксипин 1% раствор вводить субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2—3 раза в год. Эффект эмоксипина усиливается при его совместном применении с а-токоферолом, масляный раствор которого принимают внутрь по 50—100 мг в сутки в течение 2 нед. Курс лечения можно повторить через 3 мес;
• 0,02% раствор гистохрома вводить субконъюнктивально и пара-бульбарно. Курс лечения 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2—3 раза в год;
• аевит (ретинол 35 мг и токоферол 100 мг) – внутрь по 1 капсуле 2—3 раза в день;
• кислота липоевая – внутрь по 0,025 – 0,05 г 2—5 раза в день. Липоевую кислоту целесообразно сочетать с витаминами группы В.
Пептидные биорегуляторы
Ретиналамин вводится парабульбарно или внутримышечно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. На курс 10—14 инъекций. Курсы лечения проводят 1—2 раза в год. Целесообразно сочетать применение ретиналамина и кортексина, который вводят парабульбарно однократно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Спазмолитики
Производные пуринов:
• теофиллин внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед;
• ксантинола никотинат внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или внутримышечно по 2 мл 15% раствора 1 раз в день в течение 10 дней.
Индольные алкалоиды:
• винпоцетин (кавинтон) по 5 мг 3 раза в день в течение 1 месяца, далее по 5 мг 1 раз в день длительно. Курс лечения можно начинать с внутривенного капельного введения 20 мг (на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) в течение 10 дней.
Пуриновые алкалоиды:
• пентоксифиллин (трентал) внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед;
• дипиридамол (курантил) по 75—600 мг/сут в несколько приемов за 1 ч до еды. Дозу устанавливают индивидуально.
Ангиопротекторы:
• добесилат кальция (доксиум) внутрь по 0,25 г 3—4 раза в день в течение 3—4 нед.
• пармидин (продектин) по 0,25 г 3—4 раза в день в течение 2—4 нед.
• этамзилат (дицинон) по 0,25 г 3 раза в день в течение 2—3 месяцев.
Ноотропные препараты:
• пирацетам ( ноотропил) внутрь по 30—160 мг/(кг*сут) в течение 6—8 нед.
• пикамилон внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день.
Антигипоксанты – цитохром С (Цито Мак) – применяется внутрь по 0,02 г (2 таблетки) 4 раза в день; курс лечения 3—4 нед.
Мидриатики
Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под воздействием симпатомиметиков, а также ослаблением эффекта сфинктера зрачка наблюдается вследствие блокады холинорецепторов; при этом одновременно происходит парез цилиарной мышцы.
Для расширения зрачка применяют м-холиноблокаторы и симпатомиметики.
М-холиноблокаторы
В результате блокады м-холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и цилиарной мышце, происходит пассивное расширение зрачка вследствие преобладания тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, его суживающей. Одновременно из-за расслабления цилиарной мышцы возникает парез аккомодации.
М-холиноблокаторы длительного действия (0,5; 1% раствор атропина; 0,25% раствор гоматропина, 0,25% раствор скополамина). Эффект развивается через 30 мин и длится 7—10 дней.
Короткого действия (тропикамид; циклопентолат0,5 и 1%). Эффект наступает через 5 мин, длится до 6 ч.
Для диагностического расширения зрачка однократно закапывают 1 каплю 1% раствора или двукратно по 1 капле 0,5% раствора с интервалом 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6—12 мин. Примерно через 25—50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью мидриатики применяют 3—4 раза в день.
Мидриатики не рекомендуется применять у больных с закрытоугольной глаукомой или анатомически узким углом передней камеры, повышенной чувствительностью к компонентам препарата.
Следует применять с осторожностью у маленьких детей и пожилых людей, у пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля нежелательно в течение как минимум 2 ч после расширения зрачка.
Симпатомиметики
Фенилэфрин повышает тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, но при этом не наблюдается пареза цилиарной мышцы и повышения внутриглазного давления (симпатомиметики в некоторой степени улучшают отток водянистой влаги, что компенсирует частичную блокаду угла передней камеры, возникающую при мидриазе).
Для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии 1 каплю 2,5% или 10% раствора закапывают однократно за 45—60 мин до исследования. При необходимости дополнительного расширения зрачка можно повторить инстилляцию через 1 ч. У детей и пожилых людей используется только 2,5% раствор.
Для пролонгирования эффекта короткодействующих циклоплегических мидриатиков 2,5 и 10% раствор инстиллируют однократно за 30—60 мин до оперативного вмешательства.
Для лечения увеитов препарат применяют 3 раза в день. Длительность действия 4—6 ч.
Фенилэфрин не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к компонентам препарата, у больных с закрытоугольной глаукомой или анатомически узким углом передней камеры, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или нарушениями обмена веществ.
10% раствор фенилэфрина не следует применять у пожилых больных и детей, пациентов с аневризмами сосудов и тяжелым атеросклерозом, идиопатической ортостатической гипотензией, у больных использующих для лечения артериальной гипертензии резерпин или гуанитидин. Не следует использовать 10% раствор у больных с артифакией вследствие высокого риска дислокации интраокулярной линзы.
Мезатон 1% раствор для инъекций.
Ирифрин 2,5 и 10% глазные капли.
Местные анестетики
В офтальмологии местные анестетики используют для проводниковой, инфильтрационной и поверхностной анестезии.
Местные анестетики устраняют болевую чувствительность в ограниченной зоне.
Действие местных анестетиков на различные типы нервных волокон неодинаково. Мелкие нервные волокна, особенно немиелиновые, более чувствительны к местным анестетикам. Местноанестезирующее действие усиливается, а системная реабсорбция уменьшается при совместном применении местных анестетиков с вазоконстрикторами (эпинефрин).
По химической структуре местные анестетики можно разделить на амиды (например, лидокаин), которые дают быстрый местноанестезирующий эффект, и эстеры (эфиры) (например, новокаин), эффект которых развивается медленнее. Аллергические реакции чаще возникают при применении эстеров. Наиболее часто используют новокаин, тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, пропаракаин.
Новокаин (Novocain)
Анестезирующий эффект развивается медленно, но вследствие быстрого гидролиза длительность анестезии небольшая (около 30 мин). Новокаин плохо проникает через неповрежденные слизистые оболочки, поэтому практически не используется для поверхностной анестезии.