Глава 4 Неотложные состояния
Глава 4
Неотложные состояния
Лечебные мероприятия при неотложных состояниях
Анафилактический шок
Анафилактический шок развивается в ответ на введение чужеродного белка. Все лечебные мероприятия проводятся безотлагательно, комплексно. Для этого следует:
1) уложить больного, повернуть голову в сторону, опустить слегка головной конец, фиксировать язык, приложить к ногам теплые грелки, дать кислород;
2) выше места введения лекарственного препарата или укуса насекомого наложить жгут, обколоть этот участок 0,3–0,5 мл 0,1 %-го раствора адреналина подкожно, в другую руку ввести внутривенно или внутримышечно преднизолон 3 %-й раствор 2–4 мл (60– 120 мг). Возможно введение дексаметазона 0,4 %-го раствора 2–3 мл (8—12 мг) или 125 мг гидрокортизона, предназначенного для внутривенного введения. Глюкокортикоиды вводятся внутривенно с 10–15 мл физиологического раствора или с 10–15 мл 5%-й или 40 %-й глюкозы;
3) при отсутствии эффекта инъекции адреналина повторить через 10–15 минут подкожно по 0,3–0,5 мл 0,1 %-го раствора под контролем артериального давления. Передозировка адреналина может вызвать фибрилляцию желудочков;
4) внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2 мл 1%-го раствора супрастина или 2 мл 1%-го раствора димедрола;
5) при наличии бронхоспазма (наблюдаются асфиксия, цианоз) внутривенно ввести 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина с 10 мл физиологического раствора или 5 %-м или 40 %-м раствором глюкозы;
6) при наличии судорог внутримышечно ввести 2–4 мл 0,5 %-го раствора седуксена или 1–2 мл дроперидола;
7) если шок вызван введением пенициллина, внутримышечно ввести 1 000 000 ЕД пенициллиналазы;
8) дополнительно возможно введение 1 мл 5%-го раствора эфедрина, 2 мл кордиамина, 2 мл 10 %-го раствора кофеина. Инъекции кордиамина можно повторять каждые 10–15 минут до подъема артериального давления.
Гемотрансфузионный шок
Гемотрансфузионный шок возникает в результате групповой несовместимости и по резус-фактору. При несовместимости по резус-фактору необходимо:
1) немедленно прекратить переливание;
2) начать вливание 300–500 мл одногруппной резус-отрицательной крови;
3) при выраженной реакции провести обменное переливание крови – массивное кровопускание с одновременным введением адекватного количества резус-отрицательной одногруппной крови (метод Э. Р. Гессе и А. Н. Филатова); в случае отсутствия, безусловно, совместимой крови после кровопускания проводить вливание кровезаменителей, противошоковых жидкостей. Также показано:
• проведение двусторонней новокаиновой паранефральной блокады по А. В. Вишневскому;
• внутривенное и подкожное введение 500—1000 мл 5%-го раствора глюкозы и физиологического раствора или 500–600 мл полиглюкина внутривенно;
• внутривенное введение 40–60 мл 40 %-го раствора глюкозы с 10–15 мл 5%-го раствора аскорбиновой кислоты;
• ингаляция кислорода, карбогена;
• введение сердечных средств – строфантина 0,5–1 мл 0,05 %-го раствора внутривенно в 10–15 мл 40 %-го раствора глюкозы, вводить медленно;
• сосудистые средства – 1–2 мл 10 %-го раствора кофеина подкожно, адреналина, норадреналина, мезатона, кордиамина;
• защитная терапия печени – липотропные вещества, витамины группы В, С;
• глюкокортикоиды – преднизолон по 20–30 мг;
• антигистаминные препараты – димедрол, супрастин, пипольфен;
• анальгетики, седативные препараты;
• гипотензивные препараты при высоком артериальном давлении;
• диатермия области почек; в дальнейшем проведение диализа – перитонеального, почечного.
При гемотрансфузионном шоке в результате групповой несовместимости мероприятия те же.
Гиперкалиемия
Развивается при многих патологических состояниях: недостаточности функции надпочечников, нелеченном диабете, почечной недостаточности и анурии, гемолизе, тканевом распаде с освобождением калия, передозировке солей калия и др. Развиваются утомленность, мышечная слабость, появляются ощущения онемения, парестезии. Развивается вялый паралич, брадикардия, тоны сердца глухие, аритмии. Смерть может наступить от остановки сердца в фазе диастолы при явлениях коллапса, помрачения сознания. В крови гиперкалиемия, снижение резервной щелочности крови.
Ведение больных. Необходимые мероприятия:
1) постельный режим, углеводная диета;
2) введение антидота – хлористого кальция или глюконата кальция, 10 %-го раствора 10–15—20 мл внутривенно;
3) инсулин 20–30 ЕД подкожно. Одновременно следует наладить капельное внутривенное введение 5 %-го раствора глюкозы 500–800 мл. Необходимо иметь наготове шприцы с 40 %-м раствором глюкозы (40–60 мл) для оказания помощи в случае развития гипогликемии;
4) тестостерон-пропионат вводится внутримышечно в количестве 1–1,5 мл 1%-го масляного раствора, снижает уровень калия вкрови;
5) на госпитальном этапе проводится этиологическая терапия основного патологического процесса.
Гипокалиемия
Гипокалиемия – снижение содержания солей калия в организме. Причинами являются: уменьшение поступления калия, увеличение выделения калия почками и желудочно-кишечным трактом, перемещение внеклеточного калия в клетки, разведение внутрисосудистой жидкости, хроническая декомпенсация сердца. Явления гипокалиемии развиваются при падении концентрации калия в сыворотке крови. Появляются общая слабость, недомогание, головокружение, одышка, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, мышечная слабость, потеря аппетита, тошнота, позднее – рвота. Отмечаются метеоризм, запор, задержка мочи. Больные вялые, мышцы дрябловатые, ослабляются или исчезают сухожильные рефлексы, развивается вялый паралич мышц конечностей. Тоны сердца приглушены. Отмечаются тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс частый, мягкий, аритмичный. Артериальное давление понижено, венозное – повышено. Наблюдаются снижение уровня калия в крови и в тканях, падение концентрации ионов хлора, повышение резервной щелочности крови, алкалоз, ликвидирующийся только от введения солей калия. Смерть наступает при явлениях паралича дыхательной мускулатуры и сердечной слабости.
Ведение больных. При гипокалиемии показаны следующие мероприятия:
1) постельный режим, диета, обогащенная калийсодержащими продуктами (печеным картофелем, цветной капустой, мясным бульоном, виноградом и виноградным соком, морковным соком, изюмом, курагой и др.);
2) введение в организм солей калия: хлористого калия внутрь по 2 г 6 раз в день или цитрата калия внутрь по 0,75 г 6–8 раз в день с пищей; 0,4 %-го раствора хлористого калия в 500 мл 5%-го раствора глюкозы внутривенно капельно;
3) в госпитальных условиях проводятся внутривенное переливание плазмы 150–200 мл и более, этиологическая терапия.
Гипертонический криз
Гипертонический криз возникает обычно после психических травм, волнений, отрицательных эмоций, в особенности нервных перенапряжений, а также метеорологических воздействий (атмосферного давления, влажности воздуха, температуры). Назначаются:
1) строгий постельный режим;
2) горчичники на икроножные мышцы и область затылка или горячая ножная ванна;
3) капотен 6,5—50 мг под язык, коринфар 10–20 мг под язык, клофелин 0,075—0,15 мг под язык, фуросемид 80—120 мг под язык, лабетолол 200–400 мг под язык;
4) при неэффективности применяют дибазол 1 %-й раствор 3–5 мл внутримышечно (эффективнее внутривенно);
5) при клинике нерезко выраженных нарушений мозгового кровообращения – сульфат магния 25 %-й раствор 10 мл внутримышечно;
6) эуфиллин 2,4 %-й раствор 5—10 мл внутривенно;
7) при осложненном гипертоническом кризе 10 мл 25 %-го раствора сульфата магния, 0,5–1 мл 5%-го раствора пентамина, мочегонные средства (40–80 мг лазикса).
Колика печеночная
Развивается при желчнокаменной болезни и дискинезиях желчных путей. Появляются резкие схваткообразные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое плечо, в подлопаточную область, в межлопаточное пространство, реже в левую лопатку и в область сердца. Боли длятся от нескольких минут до нескольких часов, у пожилых больных могут сопровождаться рефлекторной стенокардией. Мышцы живота в зоне правого подреберья обычно напряжены, имеется кожная гиперстезия. В положении на левом боку, при глубоком вдохе боль усиливается. Больной беспокоен. Лицо бледное, сменяется покраснением. Отмечаются субиктеричность или иктеричность конъюнктивы склер, слизистой мягкого нёба. Язык сухой. Часто отмечаются икота, тошнота, рвота желчью, метеоризм, повышение температуры тела до 38–39 °C. В моче уробилинурия. Кожный зуд, желтуха обычно появляются при приступах, длящихся более суток.
Ведение больных. При колике печеночной показаны следующие мероприятия:
1) больной госпитализируется в хирургическое отделение;
2) назначается постельный режим, холод на область печени;
3) подкожно вводится 1 мл 0,1 %-го раствора атропина;
4) назначается 1–2 капли 1 %-го раствора нитроглицерина на кусочек сахара или 1 таблетка нитроглицерина под язык, валидол. Эти средства снимают спазм гладкой мускулатуры желчных путей и приступы рефлекторной стенокардии;
5) внутривенно вводится 10–15 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина;
6) при отсутствии эффекта применяется подкожное введение 1 мл 1%-го раствора морфина или 2 %-го раствора пантопона, но только после исключения острого холецистита, перфорации желчного пузыря, перитонеальных явлений, острого аппендицита, перфорации язвы желудка, острого панкреатита. Морфин вводится одновременно с 1 мл 0,1 %-го раствора атропина или 0,2 %-го раствора платифиллина;
7) назначается дыхание кислорода, паравертебральная новокаиновая блокада справа в области D8—10 (до 8—15 мл 0,5 %-го раствора);
8) проводится антибактериальная терапия.
Колика почечная
Развивается при почечнокаменной болезни, реже при перегибе мочеточника, гидронефрозе, опухоли почки. Появляются схваткообразные острые боли, начинающиеся в пояснице и иррадиирующие вниз, по ходу мочеточника, в пах, мочевой пузырь, бедро, у мужчин – в яички, у женщин – в наружные половые губы. Больной бледен, покрыт холодным потом. Пульс малый, частый. Могут быть экстрасистолии, приступы рефлекторной стенокардии. Нередко развивается обморочное состояние, реже – коллапс. Могут быть тошнота, икота, рвота, озноб и повышение температуры до 38–38,5 °C. При пальпации резкая болезненность поясничной области, боли усиливаются при малейших движениях и поворотах, отчетливо выражен симптом Пастернацкого. На высоте приступа отмечается анурия при наличии позывов на мочеиспускание. Во время приступа и после него появляется гематурия.
Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, сопровождается метеоризмом.
Ведение больных. При почечной колике показаны следующие мероприятия:
1) больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение;
2) назначаются покой, постельный режим;
3) на поясницу и живот кладутся грелки, проводятся горячие круговые обертывания на область почек, диатермия области почек;
4) подкожно вводятся 1 мл 0,1 %-го раствора атропина с 2 мл но-шпы, 2 мл 2%-го раствора папаверина или 0,2 %-го раствора платифиллина;
5) даются 1–2 капли 1 %-го раствора нитроглицерина на кусочек сахара или 1 таблетка нитроглицерина под язык, валидол. Эти средства снимают спазм гладких мышц мочеточников и приступы рефлекторной стенокардии;
6) при отсутствии эффекта проводится подкожное введение 1 мл 1%-го раствора морфина или 2 %-го раствора пантопона одновременно с 1–2 мл 2%-го раствора папаверина;
7) осуществляются паравертебральная новокаиновая блокада взоне D12—L1 (до 8—15 мл 0,5 %-го раствора), паранефральная блокада по А. В. Вишневскому;
8) рекомендуются теплая ванна (37–40 °C), теплые клизмы с ромашкой, свечи с белладонной, атропином, папаверином;
9) показано обильное питье воды, чая, минеральных вод (до 3 л в сутки);
10) назначаются сердечные и сосудистые средства по показаниям.
Коллапс
При коллапсе наблюдаются головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, возможны потеря сознания, холодный пот, похолодание конечностей, учащенное поверхностное дыхание, малый нитевидный пульс, падение артериального давления. В отличие от обморока характерны большая длительность и тяжесть проявлений.
Ведение больных:
1) уложить больного в постель, голове придать заниженное положение;
2) дать кордиамина 0,2 %-й раствор 1–2 мл внутримышечно;
3) использовать мезатон 1 %-й раствор 1 мл внутривенно или внутримышечно;
4) согреть больного (укрыть одеялом, положить грелки), назначить обильное питье горячего крепкого чая, кофе.
Кома анемическая
Кома анемическая относится к осложнениям любой хронической анемии, но чаще всего пернициозной. Начало постепенное, как правило, в период тяжелого рецидива болезни. Сознание – бессознательное или полубессознательное. Появляется резкая бледность с лимонно-желтым оттенком, кожа становится холодной, покрыта липким потом. Отмечаются выраженная одышка, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Пульс частый, малый, артериальное давление понижено. Тоны сердца глухие, систолический шум в зонах проекции всех отверстий. Рефлексы резко понижены или даже отсутствуют. Температура тела понижена. В крови отмечаются значительное уменьшение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, изменение цветового показателя; анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, лейкопения, тромбоцитопения. В моче – уробилин.
Для анемической комы при болезни Аддисона—Бирмера характерны иктеричность склер и кожных покровов, сухость кожи и ломкость ногтей, снижение температуры тела, пастозность подкожной клетчатки на стопах, лодыжках и голенях. Прогрессивно снижается артериальное давление, появляется сильная одышка. Отмечаются потеря сознания, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспускание. Характерны злаковый» язык – глоссит, гепато-и спленомегалия (не во всех случаях), симптомы фуникулярного миелоза.
Ведение больных:
1) срочная госпитализация;
2) ингаляция кислорода;
3) внутримышечное введение 1–2 мл 25 %-го раствора кордиамина;
4) применение на госпитальном этапе сердечных и сосудистых средств по показаниям;
5) проведение симптоматической терапии, усиленное белковое питание, назначение препаратов железа;
6) при гипохромной анемии внутривенное введение препаратов железа (медленно, 8—10 минут);
7) переливание крови или эритроцитарной массы капельным способом (150–200 мл и более). При пернициозной коме одновременно с введением витамина В12 переливают 250–300 мл эритроцитарной массы.
Кома гипохлоремическая
Кома гипохлоремическая развивается в результате уменьшения содержания хлоридов в крови. Наблюдается при частой продолжительной рвоте или в случае употребления в течение длительного времени ахлоридной пищи, недостаточности надпочечников, при длительном применении мочегонных препаратов и др. Появляются слабость, частая рвота, жажда. Кожа сухая, черты лица заостряются. Отмечаются гипотония, мышечные подергивания, положительные симптомы Хвостека, Труссо. В крови гипохлоремия, умеренная азотемия, эритроцитоз, повышенное количество гемоглобина, лейкоцитоз, сдвиг рН крови в щелочную сторону. В моче наблюдается снижение содержания хлоридов. Развиваются бессознательное состояние, иногда положительные менингеальные симптомы.
Ведение больных:
1) внутривенное введение 20 мл 10 %-го раствора поваренной соли 2–3 раза в день;
2) введение физиологического раствора: 500 мл (капельно под кожу), 1000 мл 1 раз в сутки в клизме;
3) парентеральное введение гормональных препаратов;
4) прием сердечных и сосудистых средств;
5) в тяжелых случаях проведение переливания крови или плазмы, внутривенное введение 40 %-го раствора глюкозы – 50 мл.
Кома кетоацидотическая (гипергликемическая)
Кома кетоацидотическая (гипергликемическая) развивается постепенно, в сроки от 12 часов до нескольких суток. Кома сопровождается потерей сознания, понижением артериального давления. Дыхание становится редким, шумным, глубоким, с удлиненным вдохом и коротким выдохом (дыхание Куссмауля), ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Тонус глазных мышц снижен, зрачки сужены, снижены сухожильные и периостальные рефлексы. Уровень сахара в крови выше 19,42 ммоль/л. Ведение больных:
1) в первую очередь необходимо исключить гипогликемическую кому;
2) введение инсулина внутривенно (40 ЕД инсулина с 20 мл 5%-го раствора глюкозы) и 40–50 ЕД инсулина подкожно. После этого инсулин вводится в дробных дозах через каждые 1–2 часа (по 10–25 ЕД) при обязательном контроле уровня сахара крови;
3) через 2 часа повторное внутривенное введение раствора глюкозы 5 % – 20 мл;
4) внутривенное введение до 1 л физиологического раствора;
5) введение 1–2 мл раствора кордиамина 0,2 % подкожно.
Кома гипогликемическая
Кома гипогликемическая развивается при передозировке вводимого инсулина, при понижении инсулинактивирующей способности печени. В крови отмечается уровень глюкозы ниже 3,88 ммоль/л, что приводит к нарушению питания головного мозга. Появляются чувство голода, слабость, развивается спутанность сознания. Тонус мышц повышается, нередки тонические или клонические судороги, зрачки широкие, дыхание нормальное, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет.
Ведение больных. При развитии гипогликемического состояния необходимо срочно дать больному сладкий горячий чай, сладкую конфету, вызвать врача, внимательно следя за изменением состояния. При тяжелом состоянии из медикаментозных средств рекомендуется введение глюкозы 40 % – 20 мл внутривенно и адреналина 0,1 % – 0,5–1 мл подкожно.
Кома надпочечниковая
Кома надпочечниковая возникает в результате тромбоза сосудов надпочечников, кровоизлияний, острых инфекций, физических травм, ожогов и хирургических вмешательств, например, удаление опухоли коркового вещества, при быстрой отмене корти-костероидных препаратов после операции струмэктомии и т. д. Характерна триада проявлений: адинамия, гипотония и гипогликемия. Появляются сильные боли в животе, справа и слева от пупка, тошнота, рвота, икота, понос. Состояние коллаптоидное с понижением артериального давления и частым нитевидным пульсом. В дальнейшем появляются судороги, развивается кома. Характерны бледность кожных покровов, цианотичность, холодный пот. Живот мягкий, не напряженный. В редких случаях прощупывается опухоль в области почек. При наличии инфекции отмечается повышение температуры тела. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, умеренная эозинофилия. Нередко отмечаются гипогликемия и повышение остаточного азота и калия, уменьшение содержания натрия.
Ведение больных. Лечение включает следующие составляющие:
1. Полный физический и психический покой, постельный режим.
2. При тяжелом состоянии и резком снижении артериального давления внутривенно или внутримышечно вводят раствор преднизолона 3 % – 2–4 мл (60—120 мг). Возможно введение дексаметазона 0,4 % в растворе – 2–3 мл (8—12 мг) или 125 мг гидрокортизона, предназначенного для внутривенного введения. Глюкокортикоиды вводятся внутривенно с 10–15 мл физиологического раствора или с 10–15 мл 5%-й или 40 %-й глюкозы.
3. Назначается пища, богатая солями калия и натрия.
Кома печеночная
Кома печеночная является конечной стадией течения печеночных заболеваний и чаще развивается при болезни Боткина, циррозах печени, ангиохолитах с вовлечением печени, отравлении грибами, хлороформом, четыреххлористым углеродом, фосфором, мышьяком и др. Очень редко развивается при тиреотоксикозе. Функция печени снижается, одновременно прогрессируют внепеченочные изменения со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта, почек, сердца и других органов. Появляются тошнота, икота, рвота, потеря аппетита. Нарастают апатия, вялость, сонливость. Они сменяются возбужденным состоянием – бредом, беспокойством, судорогами, иногда эпилептиформными припадками. Отмечаются желтушность кожи и склер, иногда скарлатиноподобная сыпь на коже. Язык обложен грязноватым налетом. Возникают тошнота, рвота пищей или кровью. Изо рта специфический печеночный запах. Размеры печени уменьшены, консистенция мягкая. Может увеличиваться селезенка. Температура тела чаще снижается, иногда отмечается повышение до 39–40 °C. Пульс частый, плохого наполнения, тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. Моча темного цвета, отмечаются цилиндроурия, альбуминурия, билирубинурия. В крови лейкоцитоз, повышение количества билирубина, остаточного азота и аммиака, гипокальциемия и гипокалиемия. В дальнейшем может наступить возбуждение, которое затем снова сменяется сонливым состоянием. Возможны потеря сознания, появление коматозного состояния. Появляются глубокое дыхание, расширение зрачков, симптом Бабинского. Возникают кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, нарастает интенсивность желтухи.
Ведение больных. Показано проведение таких мероприятий, как:
1) немедленная госпитализация;
2) внутривенное введение 60–80 мл 40 %-го раствора глюкозы с 10 мл 5%-го раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в день;
3) подкожное введение 500 мл 5%-го раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина 2 раза в день;
4) капельные клизмы и капельные дуоденальные инфузии с 5 %-м раствором глюкозы (1000–1500 мл);
5) внутривенное введение преднизолона 150–300 мг на госпитальном этапе;
6) внутримышечное введение 1 мл 3–6 %-го раствора тиамин-бромгидрата, 1–2 мл 2,5 %-го раствора пиридоксина подкожно или внутримышечно, 1–2 мл 2,5 %-го раствора никотиновой кислоты внутривенно;
7) введение сердечно-сосудистых средств;
8) переливание цельной крови и плазмы – по 200–250 мл;
9) при возбуждении хлоралгидрат в клизме (осторожно);
10) применение липотропных средств;
11) антибиотикотерапия;
12) при замедлении свертывания крови введение по 3–5 мл 0,3 %-го раствора викасола внутримышечно, в последующем с переходом к таблетированным формам.
Ведение больных. Диета должна быть углеводистой с достаточным количеством белка (творога) и ограничением жира. Рекомендуется обильное питье щелочных вод, настоя шиповника с медом.
Кома тиреотоксическая
Кома тиреотоксическая возникает у больных базедовой болезнью, особенно после присоединения инфекции или после психической травмы. Отмечаются общее нервно-психическое возбуждение и общий тремор, сменяющиеся постепенным угнетением сознания и его полной потерей. Может быть полубессознательное состояние. На вопросы больной отвечает с трудом, а затем не отвечает. Речь затрудненная, спутанная. Возникают тошнота, иногда рвота и понос, желтуха, повышение температуры тела (до 38–40 °C). Наблюдается самопроизвольное отхождение мочи и кала. Щитовидная железа увеличена. Пульс частый, аритмичный, тоны сердца глухие, артериальное давление нормальное или пониженное.
Ведение больных. Первыми мерами лечения являются:
1) срочная госпитализация;
2) мерказолил по 0,005 г 3–4 раза в день, можно в свечах 2 раза в день по 0,005 г;
3) клизмы с хлоралгидратом;
4) введение на госпитальном этапе внутривенно 5—10 мл 10 %-го раствора йодистого натрия;
5) длительные капельные инфузии 2000 мл 5%-го раствора глюкозы и физиологического раствора внутривенно и подкожно;
6) внутривенное введение 20–40 мл 40 %-го раствора глюкозы с 5—10 ЕД инсулина;
7) введение 1–2 мл 25 %-го раствора кордиамина;
8) подача кислорода;
9) внутримышечное введение преднизолона по 5 мг 4 раза всутки;
10) внутривенное введение 10 мл 10 %-го раствора хлористого натрия;
11) при возбуждении подкожное введение 1 мл 1%-го раствора морфина; внутрь 0,1 г фенобарбитала 3 раза в день.
Кома уремическая
Кома уремическая развивается при хроническом нефрите, нефроангиосклерозе, амилоидно-липоидном нефрозе, хроническом пиелонефрите, гидронефрозе, сулемовом отравлении, камнях почек. Развивается постепенно, медленно, коматозному состоянию предшествует появление уремии. Постепенно нарастают общая слабость, вялость, сонливость, зуд кожи. Снижается аппетит (вплоть до исчезновения), появляются тошнота и даже рвота, поносы (иногда с кровью). Отмечаются сухость во рту, запах аммиака изо рта, стоматит. Кожа бледная, сухая, иногда со следами расчесов и мелких кровоизлияний. Отмечаются мелкие судорожные подергивания тела, особенно часто – мышц лица и конечностей. Возникает ухудшение зрения, зрачки сужены и вяло реагируют на свет. Дыхание глубокое, шумное (куссмаулевское), иногда происходит приступ «уремической астмы». Артериальное давление повышено, пульс напряжен, брадикардия. Может быть шум трения перикарда. В моче – «монотонный» низкий удельный вес, микроальбуминурия, микрогематурия. В дальнейшем сонливость усиливается, и больной впадает в бессознательное или чаще полубессознательное состояние.
Ведение больных. Мерами первой помощи являются:
1) немедленная госпитализация;
2) внутривенное капельное (или в клизме) введение 20–30 мл 40 %-го раствора глюкозы вместе с гидрокарбонатом натрия 5 %-м раствором (200–500 мл);
3) внутримышечное введение 1–2 мл 0,2 %-го раствора кордиамина;
4) введение 6–8 л 0,5 %-го раствора дибазола при высоком артериальном давлении;
5) использование энтеросорбентов (активированного угля, полифепана, фильтрума и др.);
6) прием 1 мл 2,5 %-го раствора аминазина внутримышечно при упорной рвоте;
7) введение подкожно 1 мл 1%-го раствора димедрола вместе с 1 мл 2%-го раствора промедола при возбуждении;
8) на госпитальном этапе промывание желудка 2 %-м раствором гидрокарбоната натрия, прием солевого слабительного;
9) сифонные клизмы 3 %-м раствором бикарбоната натрия;
10) внутривенное введение 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина;
11) кровопускание 200–400 мл (при отсутствии выраженной анемии);
12) прием сосудистых и сердечных средств;
13) назначение правильного рациона питания: рекомендуются свежие фрукты и овощи, творог, витаминизированные продукты. Необходимы ограничение поваренной соли до 2 г в сутки, обильное питье – минеральные воды (Ессентуки № 20), соки из фруктов и ягод, стол № 7.
Кома эклампсическая
Кома эклампсическая возникает у больных острым нефритом, при токсикозе беременности, в редких случаях – при обострении хронического нефрита. Развивается спазм сосудов головного мозга с развитием отека мозговой ткани и повышением внутричерепного давления. Появляются тонические и клонические судороги, полная потеря сознания. Возможны прикусывание языка, появление пены изо рта. Дыхание прерывистое. Лицо цианотичное, шейные вены набухшие, наблюдается отечность всего тела, в особенности лица. Зрачки расширены, может развиться амавроз (полная слепота от нескольких минут до 24 часов). Пульс замедленный, артериальное давление повышено. Приступ длится от 5 до 30 минут. Количество приступов может доходить до 30–40 в сутки. После приступа наступает сон. При пробуждении больной некоторое время остается в сопорозном состоянии, ничего не помнит.
Ведение больных. Мерами первой помощи являются:
1) срочная госпитализация;
2) применение роторасширителя для предотвращения прикусывания языка;
3) соблюдение строгого постельного режима, диеты – исключение воды и пищи на 1–2 дня («разгрузка»), затем стол № 7;
4) кровопускание из локтевой вены 200–400 мл (при отсутствии выраженной анемии);
5) при повторяющихся приступах – люмбальная пункция. Выпускать жидкость необходимо до тех пор, пока она не пойдет каплями;
6) внутримышечное введение 15 мл 25 %-го раствора сернокислой магнезии или внутривенное – 10 мл 10 %-го раствора сернокислой магнезии (медленно);
7) внутривенное введение 80 мл 40 %-го раствора глюкозы с 10 мл 5%-го раствора аскорбиновой кислоты 2–3 раза в сутки в сочетании с 2–5 мл 1%-го раствора никотиновой кислоты;
8) прием ганглиоблокаторов: пентамина 1 мл 5%-го раствора подкожно или внутримышечно, бензогексония – 0,1–0,15 г 3–4 раза в день;
9) внутривенное введение 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина;
10) прием сердечно-сосудистых средств.
Обморок
Обморок – внезапная потеря сознания, происходит при травме вследствие быстрой анемии мозга. Перед обмороком часто появляются головокружение, общая слабость, тошнота. При обмороке отмечаются побледнение кожных покровов, губ, похолодание конечностей, снижение сердечной деятельности, иногда появляется аритмия. Пульс замедлен до 48–50 ударов в минуту, плохо прощупывается. Артериальное давление снижается до 70–80 мм рт. ст. Дыхание нередко замедляется. Обморочное состояние чаще бывает кратковременным, а может длиться 5—10 минут и более.
Ведение больных. Во время обморока больному необходимо придать горизонтальное положение, чтобы вызвать прилив крови к голове. Для облегчения дыхания освобождают от стесняющей одежды, изо рта вынимают протезы. На кровать больного кладут без подушки, а иногда даже приподнимают ноги или ножной конец кровати. Если нет условий для того, чтобы положить больного на кровать, его укладывают на землю или пол. Иногда достаточно рефлекторного воздействия на сосудодвигательные нервы – можно побрызгать на лицо холодной водой или дать понюхать нашатырный спирт, протереть им виски. Когда больной придет в сознание, можно ограничиться дачей валериановых капель. При глубоком обмороке со снижением сердечной деятельности можно вводить под кожу возбуждающие средства, раствор кофеина 10 % – 1 мл, кордиамин 2 мл, сульфокамфокаин 1 мл внутримышечно.
Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких)
Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) чаще отмечается при инфаркте миокарда, гипертонической болезни, аортальном пороке, хронической ИБС.
Внезапно развивается приступ сердечной астмы. Появляется тяжелая одышка вследствие застоя крови в легких, нарушения газообмена. Одышка возникает чаще в покое ночью. Появляются удушье, резкая слабость, холодный пот, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Больной принимает положение сидя. Отмечается диффузный цианоз на фоне выраженной бледности кожных покровов. В легких появляются жесткое дыхание, незвучные мелко– и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах. Тоны сердца у верхушки ослаблены, пульс малый, частый. При прогрессировании застойных явлений развивается отек легких. Усиливаются удушье и кашель, появляются клокочущее дыхание, обильная пенистая мокрота с примесью крови. В легких по всем легочным полям выслушиваются обильные влажные разнокалиберные хрипы, пульс нитевидный, резко учащен. Ведение больных. Необходимо:
1) перевести больного в положение сидя или полусидя;
2) дать нитроглицерин 1 таблетку или 1–2 капли на кусочке сахара, прием можно повторять;
3) наложить жгуты на конечности длительностью от 30 минут до 1 часа;
4) ввести промедол 2 %-й раствор 1 мл подкожно или внутривенно струйно медленно; 1 мл 1%-го раствора морфина (можно в сочетании с 1 мл 0,1 %-го раствора атропина);
5) при артериальном давлении более 90 мм рт. ст. ввести фуросемид 40–80 мг внутривенно струйно;
6) провести на госпитальном этапе кровопускание в количестве 200–300 мл (при высоком или нормальном артериальном давлении);
7) обеспечить подачу паров спирта через любой кислородный ингалятор;
8) провести оксигенотерапию в соотношении N02: 02 – 3: 1, впоследующем 1:1;
9) ввести 1–2 мл 0,2 %-го раствора кордиамина внутримышечно.
Острый приступ загрудинной боли
Острый приступ загрудинной боли характерен для заболеваний сердца, в первую очередь острого инфаркта миокарда.
Ведение больных на догоспитальном этапе:
1) уложить больного;
2) дать под язык нитроглицерин 1 таблетку или 1–2 капли на кусочке сахара, при неэффективности возможен повторный прием через 10–15 минут, изосорбид динитрат;
3) ввести подкожно или внутримышечно обезболивающие средства: 1–2 мл 2%-го раствора промедола, 1 мл 1%-го раствора морфия;
4) обеспечить транспортировку в стационар в специализированной машине;
5) дать закись азота, кислорода;
6) ввести внутримышечно пантопон 2 %-й раствор – 1 мл совместно с 0,5 мл 0,1 %-го раствора атропина;
7) ввести внутримышечно 2 мл 50 %-го раствора анальгина;
8) аспирин 1 г внутрь.
Острое нарушение ритма
Для снятия приступа необходимо:
1) уложить больного, провести массаж области каротидного синуса или надавить на глазные яблоки (прием Данини—Ашнера);
2) обеспечить прием внутрь 40 мг анаприлина и седативных средств;
3) при отсутствии эффекта ввести 5 мл 10 %-го раствора новокаинамида внутримышечно или внутривенно (нужно следить за артериальным давлением!).
При возможности следует:
1) провести снятие ЭКГ;
2) проводить мероприятия, как при остром приступе загрудинной боли; обеспечить госпитализацию в специализированное отделение.
Приступ бронхиальной астмы
В основе его лежит спазм мелких бронхов аллергической природы. Больному не хватает воздуха, он старается усиленно дышать, опираясь на что-то руками (фиксирует плечевой пояс). Лицо становится бледным, с цианотичным оттенком. Появляются чувство страха, боязнь задохнуться. Дыхание становится шумным, появляются свистящие хрипы в груди, слышимые на расстоянии. Грудная клетка расширена, находится в положении вдоха. Выслушивается коробочный оттенок перкуторного звука, большое количество сухих, свистящих и жужжащих хрипов. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов и даже дней.
Ведение больных. Для выведения из острого приступа необходимо:
1) изменить положение тела больного, придать положение сидя или стоя с опорой для рук;
2) дать больному противоастматические препараты, которыми он пользуется.
Выведение из астматического статуса:
1) ингаляции увлажненного кислорода;
2) назначение глюкокортикоидов – до 1500 мг преднизолона в сутки парентерально и per os;
3) проведение регидратационной терапии (до 3 л жидкости всутки);
4) переливание растворов в теплом виде, что способствует лучшему отхождению мокроты;
5) при неэффективности – выполнение перидуральной анестезии;
6) искусственная вентиляция легких с бронхоальвеолярным лечебным лаважем.
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс – внезапное проникновение воздуха в плевральную полость. Может быть симптоматическим и идиопатическим.
Симптоматический спонтанный пневмоторакс возникает при непроникающем ранении грудной клетки с разрывом париетального листка плевры в последующем, туберкулезе легких, гангрене и абсцессе легких, бронхоэктазах, эмпиеме плевры, новообразованиях легких, пищевода и т. д.
Идиопатический спонтанный пневмоторакс, развившийся у «практически здоровых людей» при резких физических напряжениях или подъемах тяжести, возникает при бессимптомно протекающих поражениях легких (прорыве локализованной буллезной эмфиземы, врожденной конституциональной слабости плевры и пр.). Внезапно появляются сильная одышка, резкая боль в груди, кашель, чувство нехватки воздуха. Развивается коллаптоидное состояние. Больной принимает полусидячее положение, лицо и тело покрываются холодным потом, конечности становятся цианотичными, возникает страх смерти. Больная сторона заметно отстает при дыхании. Наблюдаются падение артериального давления, учащение пульса.
Ведение больных. Первыми мероприятиями при оказании помощи являются:
1) строгий постельный режим, при сильной одышке – придание полусидячего положения;
2) внутримышечное введение 0,5–1 мл кордиамина;
3) вдыхание кислорода;
4) при сильных болях, одышке и возбуждении – подкожное введение 1–2 мл 1%-го раствора морфина (противопоказание – угнетение дыхательного центра);
5) при выраженной одышке и смещениях органов средостения – срочное удаление воздуха из плевральной полости (пункция плевры). При клапанном пневмотораксе необходимо наладить непрерывную откачку воздуха;
6) при ранениях грудной клетки на рану накладывается герметическая повязка. Во всех случаях ранений внутримышечно вводится 1500 ЕД противостолбнячной сыворотки;
7) проведение вагосимпатической новокаиновой блокады по А. А. Вишневскому или Н. Н. Бурденко на госпитальном этапе;
8) коррекция развившихся сердечно-сосудистых нарушений;
9) проведение этиологической терапии.
Шок (травматический)
Шок (травматический) – симптомокомплекс, возникающий в качестве своеобразной реакции организма на воздействие чрезвычайных раздражителей. Развивается при резком нарушении нервной регуляции жизненных процессов и проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ. Различают две фазы травматического шока:
• эректильную – больной беспокоен, возбужден, отмечается гиперемия кожных покровов. Дыхание учащенное, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной частоты, артериальное давление нормальное или повышенное;
• торпидную – возбуждение сменяется общей подавленностью, заторможенностью, отмечается значительное снижение артериального давления.
Степени тяжести течения торпидной фазы – легкая, средняя, тяжелая; терминальное состояние.
I степень (легкая) – характерны апатия, вялость, заостренные черты лица, бледность. Дыхание учащается до 25–27 в минуту. Пульс учащенный, до 90—100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, достаточного напряжения. Артериальное давление 90–95/55—60 мм рт. ст. Тоны сердца достаточной громкости, тахикардия.
II степень (средняя) – прогрессируют слабость, бледность, появляется холодный пот на лбу. Дыхание учащается до 30 в минуту и более. Пульс учащенный, до 100–120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 75–90/40– 50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушенные, тахикардия.
III степень (тяжелая) – появляются адинамия, бледность, цианоз. Кожа холодная, покрытая липким потом. Сознание сохранено, но иногда имеется его небольшая спутанность. Дыхание частое, поверхностное – 40 в минуту и более. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 120–130 ударов в минуту и более. Артериальное давление 70–55/40—45 мм рт. ст. Имеет место олигурия, переходящая в анурию.
Терминальное состояние – крайняя степень угнетения всех жизненных функций организма. Характерны потеря сознания, адинамия, ареактивность. Пульс на периферических сосудах отсутствует. Артериальное давление падает до нуля.
Ведение больных. Мерами первой помощи являются:
1) обеспечение полного покоя и согревания больного (необходимы горячий чай, кофе, теплое укрывание). Показано проведение реанимационных мероприятий – искусственного дыхания по типу «рот в рот», «рот в нос», закрытого массажа сердца. Возможно активное раннее лечение. Необходима срочная госпитализация в специальной противошоковой машине «скорой помощи»;
2) при открытых повреждениях внутримышечное введение 3000 единиц противостолбнячной сыворотки с 0,5 мл столбнячного анатоксина требуется иммобилизация поврежденного сегмента;
3) внутримышечное или внутривенное введение в эректильной фазе и в I–II стадии торпидной фазы 1–2 мл 2%-го раствора пантопона или промедола или 1 мл 1%-го раствора морфина;
4) на госпитальном этапе обеспечение всех видов новокаиновых блокад во всех фазах шока (блокада мест переломов 0,5–2 %-м раствором новокаина и др.);
5) дача наркоза – обезболивание закисью азота в смеси с кислородом;
6) длительное вдыхание кислорода, перемежая с 10—15-минутными ингаляциями карбогена каждые 2–3 часа;
7) внутривенное введение 20 мл 40 %-го раствора глюкозы с 5 ЕД инсулина;
8) в эректильной фазе и в I–II стадии торпидной фазы внутривенное введение нейроплегической смеси: 1–2 мл 2%-го раствора промедола, 2–3 мл 0,1 %-го раствора атропина, 1–2 мл 2,5 %-го раствора аминазина в 20–40 мл 5—25–40 %-го раствора глюкозы. Возможно добавление в эту смесь 1–2 мл 5%-го раствора витамина В1. Смеси лучше вводить в стационаре после установления диагноза;
9) в терминальном состоянии показаны внутриартериальное нагнетание крови, внутривенное введение полиглюкина, проведение управляемого дыхания, массаж сердца.
Экстренная посиндромная терапия
Анафилактический шок, отек Квинке
1) 1 мл 0,1 %-го раствора адреналина подкожно (хранится в холодильнике);
2) 1 мл 1%-го раствора мезатона внутримышечно, внутривенно, капельно 40 %-й раствор глюкозы;
3) 2 %-й раствор кордиамина подкожно, внутримышечно, внутривенно;
4) 1 мл 2%-го раствора супрастина внутримышечно, или 1 мл 1%-го раствора димедрола внутримышечно, или 2 мл раствора тавегила внутримышечно;
5) 1 мл 1%-го раствора атропина подкожно (хранится в сейфе);
6) 1 мл – 30 мг раствора преднизолона внутримышечно, внутривенно;
7) 5 мл раствора гидрокортизона внутривенно;
8) 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина внутривенно в 5 мл 40 %-го раствора глюкозы;
9) 2 мл 24 %-го раствора эуфиллина внутримышечно;
10) 10 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно;
11) 200 мл 5%-го раствора глюкозы внутривенно капельно;
12) 200 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида внутривенно капельно.
Синдром левожелудочковой недостаточности
1)1 мл 1%-го раствора морфина подкожно (хранится в сейфе);
2) 5 мл 0,25 %-го раствора дроперидола внутривенно (хранится в холодильнике);
3) 2 мл раствора лазекса внутривенно;
4) 1 мл 0,06 %-го раствора коргликона внутривенно или 1 мл 0,05 %-го раствора строфантина внутривенно (хранятся в сейфе);
5) 0,025 г таблетки каптоприла (капотен).
Гипертонический криз
1) 10 мл 25 %-го раствора магния сульфата внутримышечно или внутривенно капельно;
2) 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина внутривенно в 5 мл 40 %-го раствора глюкозы;
3) 2 мл 24 %-го раствора эуфиллина внутримышечно;
4) 20 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно;
5) 2 мл раствора лазекса внутривенно;
6) 2 мл 0,5 %-го раствора реланиума внутримышечно (хранится в сейфе);
7) 5 мл 0,1 %-го раствора обзидана внутримышечно (хранится в сейфе);
8) 1 мл 0,01 %-го раствора клофелина внутримышечно;
9) 4 мл 0,25 %-го раствора дроперидола внутривенно (хранится в холодильнике);
10) 0,025 мг таблетки каптоприла (капотен).
Синдром бронхоспазма, бронхиальная астма
1) 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина внутривенно в 5 мл 40 %-го раствора глюкозы;
2) 2 мл 24 %-го раствора эуфиллина внутримышечно;
3) 10 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно;
4) 1 мл 1%-го раствора димедрола внутримышечно, подкожно;
5) 1 мл 0,1 %-го раствора адреналина подкожно (хранится в холодильнике);
6) 1 мл—30 мг раствора преднизолона внутривенно;
7) 2 мл раствора кордиамина внутримышечно, подкожно;
8) 1 мл 0,1 %-го раствора атропина подкожно (хранится в сейфе);
9) 400 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида внутривенно.
Острая ишемическая болезнь (инфаркт миокарда)
1) 1 мл 1%-го раствора морфина подкожно (хранится в сейфе);
2) 2 мл 0,005 %-го раствора фентамина внутривенно (хранится в сейфе);
3) 5 мл 0,25 %-го раствора дроперидола внутривенно (хранится в холодильнике);
4) 1 мл 0,1 %-го раствора атропина подкожно (хранится в сейфе);
5) 5 мл 0,1 %-го раствора обзидана внутримышечно (хранится в сейфе);
6) 10 000 ЕД раствора гепарина внутривенно (хранится в холодильнике);
7) 0, 0005 мг таблетки нитроглицерина;
8) 2 мл 50 %-го раствора анальгина внутримышечно;
9) 0,5 г таблетки аспирина;
10) 20 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно.
Нарушение сердечного ритма
1) 2 мл 2%-го раствора лидокаина внутримышечно;
2) 5 мл 10 %-го раствора новокаинамида внутривенно, внутримышечно;
3) 5 мл 0,1 %-го раствора обзидана внутримышечно (хранится в сейфе);
4) 1 мл 0,06 %-го раствора коргликона внутривенно или 1 мл 0,05 %-го раствора строфантина внутривенно (хранятся в сейфе);
5) 20 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно;
6) 1 мл 1%-го раствора мезатона подкожно;
7) 1 мл 0,1 %-го раствора атропина подкожно (хранится в сейфе);
8) 2 мл 0,25 %-го раствора верапамила внутримышечно.
Синдром артериальной гипотонии, коллапс
1) 1 мл 0,1 %-го раствора адреналина подкожно (хранится в холодильнике);
2) 1 мл – 30 мг раствора преднизолона внутривенно;
3) 2 мл раствора кордиамина внутримышечно, внутривенно, подкожно;
4) 1 мл 1%-го раствора мезатона подкожно;
5) 400 мл 5%-го раствора глюкозы внутривенно капельно.
Синдром внутриполостного кровотечения
1) 10 мл 10 %-го раствора кальция хлорида внутривенно;
2) 1 мл 1%-го раствора викасола внутримышечно;
3) 100 мл 5%-го раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно (хранится в холодильнике);
4) 10 мл 10 %-го желатиноля внутривенно;
5) 400 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида внутривенно;
6) 2 мл 12,5 %-го раствора этамзилата натрия (дицинон) внутривенно, внутримышечно.
Гипергликемическая кома
1) инсулин или инсурап подкожно;
2) хомулин подкожно;
3) актрапид подкожно (хранится в холодильнике);
4) 400 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида внутривенно.
Гипогликемическая кома
1) 20 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно; 2) 1 мл – 30 мг раствора преднизолона внутривенно.
Апоплексическая кома
1) 1 мл 1%-го раствора викасола внутримышечно;
2) 2 мл раствора кордиамина подкожно;
3) 1 мл 10 %-го раствора кофеина подкожно;
4) 1 мл 1%-го раствора мезатона подкожно;
5) 10 мл 10 %-го раствора кальция хлорида внутривенно;
6) 10 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно;
7) 2 мл 2,5 %-го раствора аминазина внутримышечно (хранится в сейфе).
Психомоторное возбуждение
1) 2 мл 2,5 %-го раствора аминазина (хранится в сейфе) внутримышечно, внутривенно в 10 мл 40 %-го раствора глюкозы;
2) смесь в одном шприце (внутримышечно) – 4 мл 2,5 %-го раствора аминазина +1 мл 1%-го раствора димедрола +10 мл 25 %-го раствора сернокислой магнезии.
Эпилептический статус
1) 10 мл 25 %-го раствора сернокислой магнезии внутримышечно в обе ягодицы;
2) 4 мл 2,5 %-го раствора аминазина внутримышечно (хранится в сейфе);
3) 4 мл 0,5 %-го раствора седуксена внутримышечно;
4) 0,1 г таблетки фенобарбитала.
Правила хранения медикаментозных препаратов: медикаменты для аптечки неотложной помощи распределяются по пакетикам (2–3 ампулы в пакете) старшей медицинской сестрой отделения. На лицевой стороне пакетика указывается: название медикамента; номер серии; срок годности; дата упаковки в пакет; фамилия старшей медицинской сестры (разборчиво).
Данный текст является ознакомительным фрагментом.