13 ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

13

ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Знаменитый отечественный хирург С. С. Юдин в своей книге «Размышления хирурга» писал: «Если медицину сравнивать с искусством, то хирургии принадлежит трагедия, несомненно, самая высшая форма искусства».

Здесь я отмечу два момента — «трагедия» и «высшая форма искусства».

В сравнении с терапевтическим лечением хирургическое более драматично. Оно сопряжено с большим числом неудобств, неприятных ощущений, переживаний. В самой операции есть ряд опасностей, осложнений (вплоть до летальных). По понятным причинам пациенты больше боятся оперативного лечения. Медикаментозное лечение они воспринимают спокойнее. К лечению скальпелем, как правило, прибегают тогда, когда все остальные лечебные методы исчерпаны или не имеют смысла.

Для хирургической деятельности необходимо специфическое и дорогостоящее оснащение. Хирургия — наиболее затратная и сложная область медицины.

Теперь перейдем к главному. Что может пациент сделать по улучшению качества и безопасности лечения, находясь в хирургическом стационаре?

Прежде всего, пациенту необходимо знать, зачем ему необходима операция. Цели у оперативных вмешательств бывают разные. Некоторые из них устраняют причину болезни и таким образом избавляют человека от заболевания. Например, удаление измененного желчного пузыря с камнями (холецистэктомия) при желчнокаменной болезни.

Целью некоторых операций является лишь облегчение страданий больного. Например, выведение части желудка на брюшную стенку (гастростомия) для кормления при наличии у пациента неоперабельного рака пищевода, который исключает возможность принимать пищу естественным путем.

Некоторые операции делаются для диагностики. Например, прокол брюшной стенки (лапароцентез) при подозрении на повреждение органа брюшной полости.

Операций «вообще» не бывает. У каждой операции есть цель. Эту цель, смысл вмешательства пациенту надо четко понимать.

Кроме того, пациенту надо знать, как, каким образом делается операция. Для того чтобы это понять, вы можете попросить доктора нарисовать схему операции. Делается ли ваша операция через большие разрезы на теле или намеченную цель можно достичь через проколы с помощью длинных тонких инструментов? Есть ли другие пути, другие операции, хирургические приемы, которые могут решить вашу проблему? Какими соображениями хирург руководствуется, предлагая вам выбранную им операцию? Если хирург, предлагая вам план лечения, отклонился от обычного стандартного плана, спросите, почему он это сделал. Какая из возможных операций более дорогая, а какая является более экономичной? Насколько финансовые соображения повлияли на решение хирурга предложить вам подобную операцию. Возможно, хирург предлагает вам данную операцию только потому, что ее стоимость покрывается вашей страховкой.

Узнайте, есть ли альтернатива предлагаемому вам вмешательству. Может быть, проблему можно все-таки решить без операции? Если есть выбор, то какие возможны положительные и отрицательные моменты при хирургическом и терапевтическом способе решения проблемы? Например, есть операции, которые делаются при выраженном ожирении. Альтернативой операции здесь может быть строгая, жесткая диета. В первом случае проблема решается быстро и надежно, но имеются риски, которые сопровождают любую операцию, плюс хирургические осложнения, связанные с тучностью пациента. Лечение диетой более длительно и менее надежно, но здесь нет операционных рисков. Лечение диетой более безопасно. Выбор за пациентом.

Другой пример из экстренной медицины. Ваш хирург подозревает у вас наличие острого аппендицита. Одним из диагностических приемов, который здесь может быть, — динамическое наблюдение. Суть его состоит в том, что если в течение нескольких часов ситуация ухудшается, хирург делает операцию, если же симптомы уходят, то проблема разрешается без вмешательства.

Непросто бывает решить, когда делать, а когда не делать в таких случаях операцию. Ни одного хирурга не ругали за диагностическую операцию, то есть за то, что он прооперировал там, где болезни нет. Но если специалист не сделал операцию там, где была хирургическая патология, или сделал вмешательство слишком поздно, вот здесь репрессии обрушиваются на хирурга в полном объеме (причем порой в форме, доводящей хирурга до суицида). Поэтому у хирургов есть правило «сомневаешься — оперируй» или «лучше прооперировать, чем не прооперировать». Я не один раз бывал в ситуациях, когда в случаях, подобных вышеописанному, пациенты отказывались от предлагаемой экстренной операции и, контролируя свое состояние, так сказать, «уходили» от предлагаемой операции. Такие пациенты брали ответственность за свое здоровье и жизнь на себя, снимая ее с хирурга. Но, к сожалению, случалось и наоборот. Когда пациент, упорно отказываясь от операции, надеясь, что «пройдет само», в конце концов, оказывался на секционном столе патологоанатома. Оптимальным в таких случаях являются совместные действия пациента и хирурга. Когда не только хирург, но и пациент понимает ситуацию, в которой находится.

Умный пациент должен быть реалистом. Часто больные ожидают слишком многого от операции. Когда эти ожидания не оправдываются, они очень разочаровываются со всеми вытекающими отсюда последствиями для себя и для хирурга.

Для того чтобы принять правильное, адекватное решение, умный пациент стремится узнать результаты предлагаемой операции. А именно какова вероятность достижения цели операции и какие могут быть у нее осложнения.

Не всегда хирургу удается сделать во время операции то, что намечено (в силу объективных причин, конечно). Иногда план операции можно выполнить только частично. Отступление от намеченного плана может возникнуть из-за индивидуальности анатомии пациента, особенностей патологического процесса. А бывает так, что сделанное, причем сделанное правильно, в полном объеме и в соответствии с современными требованиями и стандартами, у конкретного пациента не работает. Возникает рецидив заболевания. Кроме того, любая операции имеет набор осложнений, то есть рисков. А именно, массивное кровотечение, повреждения вследствие нестандартной индивидуальной анатомии, нагноение раны. Они необязательно возникают, но они могут быть. У некоторых пациентов с сопутствующими заболеваниями возможность осложнений может быть выше. Пациенту все это следует четко представлять и вместе с доктором необходимо взвесить все за и против. То есть насколько то положительное, что вы планируете, хотите получить от операции, перевешивает возможные осложнения и возможный неуспех.

Не существует стопроцентно успешных операций и без каких-либо осложнений. Умный пациент это всегда помнит.

«Какой прекрасной была бы профессия хирурга, если бы не было осложнений». Эти слова профессора В. М. Трофимова я часто вспоминаю, когда в очередной раз сталкиваюсь с проблемой у оперированного пациента.

Некоторые «неприятности», неудобства в обязательном порядке входят в хирургическое лечение. Например, боль после вмешательства, отсутствие возможности нормально принимать пищу, отправлять естественные надобности обычным путем, наличие дренажей (пластиковых трубок, оставляемых хирургом в месте операции для оттока скапливающейся жидкости). Надо быть к этому готовым и знать, как действовать. Оптимально, когда пациент заранее представляет себе путь, который предстоит пройти. Если вы проявите инициативу, доктор не только расскажет вам о вашей операции, но и объяснит, что будет сразу после нее, что вам ожидать. Тогда вас не будут пугать или раздражать дренажи, надобность просить судно, утку. Послеоперационные «неприятности» вы будете воспринимать более спокойно, чувствовать себя увереннее, что весьма важно для быстрейшего выздоровления. Когда вы пошагово будете знать, что вам предстоит, что за чем последует, зачем нужен дренаж или катетер, внутривенные вливания, назначенные лекарства или исследования, то будете ощущать себя полноправным, полноценным участником процесса, а не «объектом для воздействия». Кроме того, это дает дополнительный контроль над этим сложным процессом.

Умному пациенту следует узнать, что с ним будет, если он откажется от предлагаемой операции. Как будут разворачиваться события без хирургического вмешательства. Например, человеку, у которого выявили камни в желчном пузыре, предлагают операцию. Здесь операция необходима в связи с возможными осложнениями желчнокаменной болезни, — осложнениями, которые могут угрожать жизни. Но эти осложнения могут и не развиться. И если такой человек откажется от операции, он может прожить полноценную жизнь и умереть «от старости». Такое возможно.

Если же от операции откажется больной, у которого выявили рак желудка, — он умрет в ближайшие месяцы. Здесь сценарий совсем другой.

Для принятия пациентом адекватного решения об операции целесообразно узнать второе мнение. Обратитесь за советом к другому хирургу. Если он вам скажет то, что и первый, на операцию следует непременно соглашаться.

Учитывая наши реалии, заранее уточните, все ли есть в больнице для проведения предлагаемой вам операции. Бывает и так, что пациентам приходится что-то приносить с собой. Например, некоторые медикаменты. Следует быть готовым и к тому, что необходимость что-то «достать» может возникнуть и в процессе лечения. Например, кровь для переливания.

Очень важной составляющей хирургического лечения является анестезия. Как правило, она может быть местной и общей. При общей анестезии (наркозе) выключается сознание, при местной болевая чувствительность ликвидируется только в месте операции. Местная анестезия более проста в исполнении и сопряжена с меньшим числом осложнений. Она дешевле. Наркоз сопряжен со значительными рисками, он более сложен. Осуществляет его врач-анестезиолог. При больших полостных операциях отключается не только сознание, но и дыхание. За пациента во время вмешательства дышит аппарат. Наркоз стоит дороже.

Типичной ошибкой пациента является то, что они отдают предпочтение общей анестезии. Лучше отключиться, чтобы ничего не видеть, не слышать, не чувствовать. Заснуть, а потом проснуться с осуществленным уже вмешательством. Это типичная позиция инфантильного пациента.

Бывает так, что после наркоза больные не просыпаются. Ведь для наркоза анестезиолог выключает дыхание, вводя пациенту курареподобный препарат (кураре — яд южноамериканских индейцев), который вызывает временный паралич дыхательных мышц. После прекращения дыхания специалист должен быстро ввести через гортань трубку в трахею и затем подключить пациента к дыхательному аппарату. Технически эта манипуляция далеко не всегда бывает простой. И это не единственная опасность наркоза. Есть и другие.

При местной анестезии боль порой полностью отключить не удается. Это чаще всего бывает, когда анестетик вводят в рубцово-измененные, воспаленные ткани. Но и при общей анестезии возможны весьма неприятные ощущения в виде чувства удушья, ощущения трубки в горле. И здесь могут возникать болевые ощущения.

Если есть выбор, лучше делать его в пользу местной анестезии. Я за свою хирургическую жизнь три раза видел, когда хирург блестяще выполнил сложную операцию, а пациент умер на операционном столе от осложнения общей анестезии. Конечно же, такое случается очень редко. Но родственников больного, умершего от редкого осложнения наркоза, вряд ли утешит сообщение хирурга о том, что саму-то операцию удалось сделать хорошо.

Конечно, большие, полостные операции выполняются только под наркозом. Но есть вмешательства, которые могут делаться как под местной, так и под общей анестезией. Умный пациент в такой ситуации, конечно же, выберет местную анестезию. Кроме всего прочего, при местном обезболивании у оперируемого есть возможность контролировать ситуацию. Во время наркоза ее нет.

Многие пациенты хотят наркоза, чтобы «не присутствовать» во время операции. Эффект «присутствия» в операционной во время вмешательства многих пугает. Этой боязнью (а по сути, инфантильностью) нередко пользуются отдельные медицинские структуры в корыстных целях для заманивания пациентов, предлагая им осуществление простых вмешательств под наркозом.

Наверное, не все оперируемые под местной анестезией смогут контролировать ситуацию в операционной. Это под силу только волевым, сильным людям. Но сам эффект присутствия пациента в операционной, то есть пациента с не отключенным сознанием, дисциплинирует хирургическую бригаду, в целом делает ее работу более эффективной.

Если же хирургическое вмешательство делается под общим наркозом, то самый заинтересованный в результатах операции человек в операционной отсутствует.

Меня всегда изумляло «мужество» пациентов, которые требуют, чтобы фиброгастродуоденоскопию сделали под наркозом. Это действительно неприятное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Вспоминаю, как один пациент про него сказал так: «У них там есть такая штука, на которую они натягивают больного». Но мне ФГДС делали без какой-либо анестезии не один раз. Неприятно, конечно, но терпеть вполне можно.

Наркоз имеет строгие показания, прибегать к нему следует только тогда, когда под местной анестезией выполнить план вмешательства не представляется возможным.

При необходимости общей анестезии отнеситесь к визиту анестезиолога очень ответственно. Он во время операции будет держать вашу жизнь в своих руках в буквальном смысле слова. Не будет лишним узнать о его профессиональном уровне, опыте (см. главу 4). Уточните, какие осложнения, побочные эффекты может иметь анестезия в вашем случае. Не забудьте сообщить ему о ваших взаимоотношениях с лекарствами, особенно об аллергии или непереносимости.

Если вы курите, постарайтесь оставить это занятие хотя бы за четыре недели до операции. Если вы не можете бросить, хотя бы уменьшите объем курения. Это уменьшит число рисков, вероятность развития послеоперационной пневмонии (инфекции в легких), ускорит заживление раны.

При необходимости выполнения плановой операции пациенту назначается определенный день для госпитализации. Это, как правило, занимает время. О любых изменениях в вашем здоровье в течение этого времени перед госпитализацией необходимо сообщать вашему доктору. Если перед плановой госпитализацией вы, например, заболели гриппом, госпитализацию следует отменить, так как дополнительное заболевание повышает операционные риски. Не бойтесь в такой ситуации «потерять очередь». Жизнь важнее.

Перед операцией не надо наедаться. За 24 часа до вмешательства исключается любой прием алкоголя.

Непосредственно перед операцией попросите хирурга пометить на вашей коже место операции. Не бойтесь этим обидеть доктора. Это ваша жизнь, а не кого-то другого. Если он переведет это в шутку и не нарисует линию разреза на вашем теле, вы лишний раз напомните ему об этом, акцентируете его внимание на том, чтобы все было правильно. В операционной на вас не должно быть ювелирных украшений, макияжа, париков, заколок, гребешков, очков, контактных линз, зубных протезов, слуховых аппаратов. Все это может помешать работе хирургов и анестезиологов. Кроме того, ваши принадлежности могут быть утеряны, так как в операционной по понятным причинам нет возможностей для хранения личных вещей.

Даже в предоперационной или на операционном столе (пока вам не дали наркоз или оперируют под местной анестезией), если у вас появляются вопросы или какие-то сомнения, спрашивайте. Стремитесь контролировать ситуацию всегда. По нашему законодательству пациент может отказаться от медицинского вмешательства даже в процессе выполнения этого вмешательства. Вы не «субстрат для воздействия».

После выполнения операции обязательно согласовывайте свои действия с хирургом. Уточните, что вам можно, а что нельзя. Что ускорит ваше выздоровление, а что может его замедлить. Проявляйте инициативу. Не ждите, что вам кто-то что-то скажет или что-то сделает.

Patient Safety Partnership (американская общественная организация по безопасности лечения) рекомендует прооперированному пациенту проявить инициативу и уведомить своего доктора в следующих случаях.

1. Появление или возобновление кровотечения из послеоперационной раны.

2. Прогрессирующий отек послеоперационной раны.

3. Усиление болевых ощущений в послеоперационной ране.

4. Боль в послеоперационной ране, которая продолжается более десяти дней.

5. Расхождение краев послеоперационной раны.

6. Появление уплотнения в области послеоперационной раны.

7. Выделение гноя из послеоперационной раны.

8. Прогрессирующее покраснение послеоперационной раны.

9. Появление красных полос, отходящих от послеоперационной раны.

10. Лихорадка.

Если у вас возникает вопрос: можно ли вам кушать или что можно есть, а что нельзя, но получить ответ на этот вопрос от вашего врача вы сейчас не можете (лечащий доктор, например, работает в операционной), то лучше от еды воздержаться, не есть ничего. От однократного пропускания приема пищи вы не ослабнете.

Если предстоит большая операция в стационаре под наркозом, лучше ее выполнять в начале недели, а не перед выходными или праздничными днями. В случае развития осложнений или когда что-то пошло не так, в рабочие дни имеется больше возможностей для выправления ситуации. Кроме того, оперировавший вас хирург, лечащий врач не уедут куда-нибудь на выходные дни на отдых.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.