3 10 ТИПИЧНЫХ ОГОРЧЕНИЙ ВРАЧЕЙ

3

10 ТИПИЧНЫХ ОГОРЧЕНИЙ ВРАЧЕЙ

Солдат должен служить и держать язык за зубами, а если кому это не нравится, то это нарушение дисциплины». Это высказывание одного из героев романа «Похождения бравого солдата Швейка» некоторыми переносится и на врачебную практику. Какие там огорчения у врачей? Врач должен лечить больных, и все тут. Если тебя больные огорчают, то это нарушение клятвы Гиппократа.

Как я уже отмечал в главе 1, ключевым моментом в клинической медицине являются те взаимоотношения, которые складываются между врачом и пациентом. От качества этих взаимоотношений напрямую зависит качество медицинской помощи. Конечно, первая скрипка здесь врач. Но многое зависит и от пациента, оттого насколько он ориентируется в конкретной ситуации. Умный пациент своего доктора огорчать не будет, во всяком случае, он будет стремиться этого не делать, а не слишком умный огорчит обязательно.

Вот основные огорчения практикующих врачей.

1. Нереальные ожидания пациентов в отношении улучшения своего состояния.

2. Требование пациентами того, что врачу делать не должно.

3. Отношение к врачам как к обслуживающему персоналу.

4. Сутяжничество пациентов.

5. Обращение за медицинской помощью в нерабочее время, ночью, когда это можно и приличествует сделать в рабочее время, днем.

6. «Всезнающие» пациенты.

7. Обращение за медицинской помощью вследствие сознательного, умышленного невыполнения данных врачебных рекомендаций.

8. Детская наивность взрослых пациентов.

9. Иждивенчество пациентов.

10. Неблагодарность пациентов.

А теперь рассмотрим их подробнее.

1. Нереальные ожидания пациентов в отношении улучшения своего здоровья.

Когда-то в советском юмористическом журнале «Крокодил» я прочел следующую остроту: «Врачи у больных пользовались бы большим доверием и авторитетом, если бы они сами не болели бы и не умирали».

Нередко бывает, когда врач всего себя отдает больному, в буквальном смысле следует известному изречению «светя другим, сгораю сам», но излечить пациента в силу объективных причин ему не удается. Профессор Анатолий Иванович Нечай как-то на клиническом разборе, где обсуждались причины летального исхода у одного из оперированных, с некоторой даже растерянностью рассказывал нам о том, что родственники этого умершего больного благодарили его. Близкие благодарили хирурга, у которого умер их родственник! Так поступают умные, интеллигентные люди, понимающие, что врач гарантировать может только свою добросовестную работу. А иногда у нас бывает и так, что по всем медицинским канонам больной не должен выздороветь, а он выздоравливает, и мы не понимаем, почему это происходит. Один из моих коллег, доцент Н. И. Степанов, любил повторять: «Медицина является самой точной наукой после богословия». В этом шутливом изречении есть рациональное зерно.

2. Требования пациентами того, что врачу делать не должно.

Как работает врач, а именно что он обязан делать, а что ему делать не пристало или запрещено, подавляющее число наших пациентов не знают. Как уже отмечалось, наши граждане уверены, что им не надо знать, как работает медицина. Классическими примерами того, что иногда просят больные, а врач делать не должен, являются эвтаназия (добровольный уход из жизни при неблагоприятном прогнозе заболевания), аборт в поздние сроки. Но и кроме этих относительно редких ситуаций часто встречаются эпизоды, вызывающие необоснованное недовольство пациента. Это требование пациентом наркотического анальгетика без должных для этого показаний, требование оказания плановой медицинской помощи в ночное время, праздничные или выходные дни. Это просьба уйти домой на субботу и воскресенье из больницы, где нет режима дневного стационара, продлить больничный лист выздоровевшему человеку, сообщить родственнику пациента по телефону информацию о состоянии здоровья его близкого, что категорически запрещается, так как является врачебной тайной. Узнав из СМИ о каком-то новом чудо-методе, пациент может потребовать немедленного его применения. Многие пациенты считают, что врач должен быть для них отцом родным со всеми вытекающими отсюда последствиями. И если инфантильный пациент не видит этого со стороны доктора, он начинает выражать недовольство, возмущаться. Многие не понимают, что не все заботы о больном должны и могут лежать на плечах врача.

3. Отношение к врачам как к обслуживающему персоналу.

С недавних пор у нас появилось понятие «медицинская услуга», и получается, что врачи у нас обслуживают. Так многие и считают, принимая во внимание то, что зарплата врачей сопоставима с зарплатой обслуживающего персонала. Деньги, которые пациенты иногда дают врачам, порой очень бывают похожими на чаевые официанту или горничной. Но даже если у нас врачи и обслуживают, то все-таки работа кардиохирурга отличается от работы официанта, а работа специалиста по спиральной компьютерной томографии от работы горничной.

4. Сутяжничество пациентов.

Пациенты бывают разные. Есть и такие, которые пользуются в корыстных целях тем, что в здравоохранении пациент юридически является самой сильной фигурой. Как было уже отмечено, у нас так устроено законодательство, что права имеет пациент, у врача же реальных прав нет. Приведу пример. Мой коллега столкнулся со следующей проблемой. Оперируя пациента по поводу паховой грыжи, он во время вмешательства выявил, что кроме грыжи у этого человека имеется еще и киста семенного канатика. Клинические проявления невправимой паховой грыжи и кисты семенного канатика почти одинаковые. Нередко окончательный диагноз ставится во время операции. Киста — это опухоль, которая подлежит удалению, что мой коллега и сделал. Прооперировать в такой ситуации только грыжу, оставив кисту на месте, значит оставить в ране «мину замедленного действия», подвергнуть человека дополнительной опасности. По медицинским правилам, по здравому смыслу доктор поступил абсолютно правильно, избавив человека от двух болезней сразу во время одной операции. Каким же «сюрпризом» было для хирурга узнать о том, что этот пациент, выписавшись по выздоровлению из больницы, обратился в суд с претензией. Претензия состояла в следующем. Этот человек заявил, что он давал разрешение на операцию по поводу грыжи, ему же еще прооперировали и кисту семенного канатика, на что он разрешения не давал. Формально он был прав. Суд вынес положительное для пациента решение, обязав выплатить ему денежную компенсацию за моральный ущерб.

Подобное поведение пациентов является недальновидным. Возможно, тактически они и смогут приобрести что-то, но стратегически такие люди могут сильно проиграть. Как говорится в русской пословице: «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться». Осложнения могут возникнуть и в отдаленном периоде. Рецидив заболевания может случиться через несколько месяцев и даже лет. В таких случаях можно прийти и к другому доктору. Но лучше, конечно же, обратиться за помощью к «автору», то есть к хирургу, который делал первую операцию.

Вряд ли доктор обрадуется возвращению пациента, который подал на него в суд после выписки из больницы. У врача есть право отказаться от ведения больного.

Не слишком умные пациенты считают, что лечение заканчивается после выписки из больницы или после снятия швов с послеоперационной раны. Дальше с доктором можно и не здороваться. Это ошибка. Со своим врачом пациенту выгоднее поддерживать добрые взаимоотношения всегда.

5. Обращение за медицинской помощью в нерабочее время, ночью, когда это можно и приличествует сделать в рабочее время, днем.

Профессия врача во многом жертвенна. Если того требуют интересы больного, врач работает круглосуточно, порой много ночей подряд. Но вот когда пациент весь день пребывает дома с проявлениями заболевания, а потом вдруг ночью решает приехать в больницу, то это не делает врача более счастливым и здоровым. Вспоминаю пациентку, которая прибыла к нам в больницу в 3 часа ночи по поводу фурункула на ягодице, развивавшегося у нее в течение последних четырех дней. На вопрос о том, что ей мешало обратиться за помощью в дневное время, она мне ответила: «А вы же все равно не спите». В некоторых странах подобное регулируется увеличением стоимости лечения в ночное время. Наши врачи могут надеяться только на сознательность, общую культуру, совесть пациентов. Врач — не часовой на посту. Если есть ночью работа, он работает. Если ее нет, то закон не запрещает ему отдыхать. Кроме того, умный пациент должен знать, что работа ночью имеет свои недостатки. В ночное время, когда все «ползают, как сонные мухи по стеклу», по понятным причинам больше случается медицинских ошибок, недоглядов, недосмотров. Мозг человека лучше функционирует днем. Кроме того, днем у врача есть больше возможностей сделать медицинскую помощь более качественной, более безопасной, так как днем работают все подразделения ЛПУ и все бодры. В связи с этим, например, хирурги стремятся не делать сложных операций в ночные часы. Ночью целесообразно оказывать экстренную медицинскую помощь тем пациентам, жизнь которых под угрозой.

Каким циничным это ни покажется, но увеличение платы за ночное лечение было бы благом для больных. Финансовые соображения заставили бы их обращаться за медицинской помощью до наступления ночи. Противники этой идеи, наверное, скажут, что более высокая стоимость ночного лечения кроме увеличения обращений до наступления ночи может привести к сокращению ночных обращений, когда заболевание начинается ночью. Но опыт показывает, что подавляющее число ночных обращений происходит с 22:00 до 2:00, то есть тогда, когда заболевание начинается до наступления ночи. Если человек заболевает непосредственно ночью, ему требуется время, чтобы сориентироваться, понять, что происходит, и принять решение. Это решение в большинстве случаев созревает к утру. Поэтому поступлений во вторую половину ночи, то есть после 2–3 часов бывает во много раз меньше. Увеличение стоимости лечения с 22:00 до 6:00 в целом могло бы привести к улучшению результатов лечения пациентов, поступающих по скорой, так как повысило бы их активность. На ситуациях, когда необходимо вызывать скорую помощь немедленно, в любое время суток, я отдельно остановлюсь в главе 19.

6. «Всезнающие» пациенты.

Кроме юридически гиперактивных пациентов, встречаются и такие, которым якобы все ясно. Они имеют определенный опыт в медицине, как правило негативный, и практически все, что говорит врач, подвергают сомнению. На свое состояние здоровья и лечение у них свой нестандартный, порой странный взгляд. Врачебные назначения они выполняют частично, по выбору или не выполняют никак. Такой человек может отказаться от предлагаемой ему госпитализации в больницу или от предложенной операции. Часто такие пациенты вредят себе, не понимая этого. И переубедить их бывает крайне сложно. Я уже отмечал, что неопределенность — это часть клинической медицины. Пациенты, о которых здесь идет речь, вначале приходят к врачу с уверенностью, что доктора все знают и все умеют. Когда же они убеждаются, что это не так, они впадают в другую крайность: врачи ничего не знают и ничего не умеют, поэтому прислушиваться к тому, что доктор говорит, особой надобности нет. Слепая вера во врача быстро превращается у них в тотальное неверие. Вспоминаю пациента с клинической картиной острого аппендицита. От предложенной операции он отказался. Когда я сказал ему, что по закону он должен будет в таком случае подписать отказ от медицинского вмешательства, он мне ответил: «Я ничего подписывать не буду». Я сообщил ему, что в этом случае его отказ от операции и нежелание подписать отказ будут оформлены в истории болезни консилиумом врачей. Ответ пациента: «Делайте что хотите». Такая вот нестандартная модель общения «врач — пациент». Модель, которая не относится ни к модели патернализма, ни к модели партнерства. Отдельная модель.

7. Обращение за медицинской помощью вследствие сознательного, умышленного невыполнения данных врачебных рекомендаций.

Любую разумную вещь можно довести до абсурда.

В предыдущей главе я отметил, что слепое, бездумное следование рекомендациям врача — не самый оптимальный путь получения медицинской помощи. Правильный пациент понимает, что он делает, что с ним делают и зачем это с ним делают. Он четко представляет, для какой цели нужны те или иные назначения врача. Он включен вместе со своим врачом в процесс вырабатывания этих назначений. Он знает, что с ним будет, если он эти рекомендации не выполнит.

Но есть пациенты, которые, зная врачебные рекомендации, все-таки не делают того, что им говорят. Они знают, к чему может привести невыполнение рекомендаций, и все-таки их нарушают. Умышленно нарушают. К правильным пациентам такие непослушные господа не относятся. Это особая категория людей. Больше всего огорчают врачей те больные, которые обращаются за помощью вследствие нарушения данных им врачебных рекомендаций. Например, когда пациент с хроническим панкреатитом (хроническим воспалением поджелудочной железы), которому категорически запрещен прием спиртных напитков, их употребляет и попадает в больницу (чаще всего в реанимационное отделение). Во время предыдущих госпитализаций с этим пациентом работали, лечили его, вкладывали в него деньги, душу, вырабатывали для него рекомендации. Выписавшись из больницы, он все нарушает, все идет насмарку, затем этот пациент возвращается к доктору и говорит: «Спаси!» Логика в действиях таких людей отсутствует. Радости они врачам не приносят.

Если человек делает все от него зависящее, чтобы сохранить свое здоровье, то врач к нему отнесется с большей симпатией, нежели к тучному, курящему алкоголику, откровенно плюющему на свое здоровье.

8. Детская наивность взрослых пациентов.

9. Иждивенчество пациентов.

Детская наивность взрослых пациентов и их иждивенческие настроения взаимосвязаны.

Пациент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе! Здесь я приведу следующий клинический пример. Оперированная накануне утром больная вечером пожаловалась на боль в животе после посещения туалетной комнаты. Наш великий врач Н. И. Пирогов в свое время писал: «Камнем преткновения медицины является индивидуальность больного». Дежурному хирургу в этой ситуации следовало решить, является ли боль следствием повреждения внутреннего органа живота, незамеченного хирургом во время утренней операции, либо это эмоциональная реакция пациентки на ситуацию. В первом случае необходима повторная экстренная полостная, спасающая жизнь операция, во втором случае делать почти ничего не надо. Дежурный хирург, понимая сложность и ответственность стоящей перед ним задачи, стремясь включить пациентку в процесс оказания ей медицинской помощи для повышения ее эффективности, объяснил оперированной ситуацию, в которой она находится, и сказал: «Помогите мне поставить правильный диагноз». Наблюдая в последующие часы за больной, прибегнув к диагностическому приему, называемому «динамическое наблюдение», хирургу удалось отказаться от диагноза повреждение внутреннего органа живота. Больная быстро выздоровела и в кратчайшие сроки была выписана из больницы. Но перед выпиской на доктора, который избавил ее от повторной операции, она написала жалобу, где обвиняла хирурга в том, что он пытался вымогать у нее деньги. Вот так были трактованы пациенткой слова хирурга «помогите мне поставить правильный диагноз». В связи с этим особо отмечу, что в призыве «пациент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе» не имеется в виду денежная компенсация. Помощь состоит во включении пациента в свое лечение, в понимании им ситуации, в которой он находится, в понимании возможностей медицины для этой ситуации, в понимании задач, которые стоят перед пациентом в этой ситуации. В жизненных интересах больного дать врачу объективные данные, касающиеся его состояния, а не эмоции.

Один мой успешный коллега как-то в сердцах воскликнул: «Наших пациентов приходится лечить, как собак. Никакой помощи!» Сказано грубовато, но смысл верный. У ветеринарных врачей результаты работы были бы намного лучшие, если бы их подопечные имели бы разум и умели бы говорить, правильно выражать себя, если бы они активно помогали доктору в диагностическом поиске и включались в процесс принятия решений.

Как-то заведующий одного из лучших хирургических отделений Санкт-Петербурга, рассказывая мне о своей работе, отметил, что на отделении он держит обычно 40–50 больных. Слово «держать» он употребил почти серьезно. Обычно ведь такое слово употребляют работники сельского хозяйства. Заведующий отделением так образно выражался во многом потому, что чаще всего наши пациенты, укладываясь на больничную койку, перестают думать.

У многих граждан логика такова. Ведь мне не надо знать, каким образом работает, например, часовой мастер, когда я прошу его починить мои часы. Для того чтобы получить обратно исправно работающие часы правила игры в ремонтно-часовом деле мне знать необязательно. Часовой мастер сделает все что нужно. Точно так же мне не надо знать, каким образом работает врач, когда я его прошу «починить» мой организм. Зачем мне знать правила игры в медицине? Врач все сделает.

Отметим здесь два момента. Во-первых, часы, в отличие от человека, не имеют разума, памяти и речи. Они не умеют думать и не могут выразить себя. А во-вторых, человек устроен несоизмеримо сложнее часов.

10. Неблагодарность пациентов.

«Если твой бывший оперированный пациент, идущий тебе навстречу, переходит на другую сторону улицы, то с ним все в порядке». Это наблюдение одного из моих любимых учителей, знаменитого профессора-хирурга Анатолия Ивановича Курыгина. В этой шутке есть много правды. Несмотря на то, что от медицины зависит жизнь пациентов, они не хотят знать, как она работает. Нередко врач делает добро больному, а он этого не понимает, не хочет понимать и платит доктору злом. И такое происходит не потому, что пациент злой, а потому что он не ориентируется в конкретной ситуации. Например, хирург говорит больному: «Я вас не буду оперировать, пока вы не принесете мне данные о ваших предыдущих операциях». Пациент недоволен, возмущается, так как в соседней больнице, где ему не понравилось, ему сказали, что сделают операцию и без этих данных. В общем-то, возможно выполнение повторной операции и без данных о предыдущей, но результаты таких операций хуже, вероятность развития осложнений после таких вмешательств выше. Недовольный пациент этого понимать не хочет и реагирует негативно на условия, выдвигаемые в такой ситуации добросовестным хирургом, который стремится к тому, чтобы данный пациент получил от современной хирургии все, что она может ему дать.

Нередко в случае летального исхода родственники обвиняют, даже оскорбляют доктора. Доктора, которого чаще всего не только не в чем упрекнуть, но который сделал намного больше того, что ему положено было сделать в такой ситуации по инструкции. Известны случаи, когда пациенты или их родственники даже убивали клиницистов, добросовестно выполнявших свою работу.

Когда злом платят за добро, это не нравится всем. Но в обычной жизни такое все-таки случается редко. Особенностью профессии врача является то, что врачу платят за добро злом нередко. И связано это не с тем, что наши пациенты плохие, а с тем, что они не знают, не понимают, как оказывается медицинская помощь. Они не хотят ни во что вникать и порой реагируют как дети.

Приведу пример. Как-то мне пришлось иметь дело с пациенткой с неясным диагнозом, прибывшей из Псковской области. Видя перед собой сельского жителя, я простыми словами объяснил, что врачу от пациента нужно для постановки диагноза, какую информацию и каким образом больной должен дать доктору. В этом сложном случае включение пациента в процесс оказания ему медицинской помощи было особенно важным. Последовала пауза. Затем эта женщина изрекла: «Что вы мне всякую фигню говорите. Мне надо, чтобы меня вылечили, а вы мне про всякие глупости рассказываете». Здесь ее речь я смягчил, так как она в ответе употребила непечатные слова. Это мне напомнило эпизод из книги М. Булгакова. Михаил Афанасьевич, как известно, был врачом. Специализировался он в дерматовенерологии. В своих во многом автобиографичных «Записках юного врача» он приводит следующий клинический пример. Как-то к нему на прием пришел зажиточный крестьянин с просьбой дать ему мазь от давно появившихся высыпаний на коже. Доктор Булгаков у пациента обнаружил сыпь, характерную для сифилиса. Эти изменения на коже при сифилисе ничем заболевшего не беспокоят. Здесь не бывает ни зуда, ни боли. В то время уже начинали лечить это заболевание. Но имевшиеся препараты были очень токсичными, а курс лечения — весьма длительным. Михаил Афанасьевич объяснил пациенту, что у него опасная болезнь и предстоит тяжелое лечение. Пришедший недоверчиво посмотрел на «странного» доктора, который вместо того, чтобы дать мазь, говорит ему какие-то «глупости», и, грубо выражая недовольство, вышел из кабинета.

Врач не может ответить симметрично на оскорбление. Такова особенность профессии. Совсем нередко пациенты, сами того не понимая, существенно укорачивают жизнь своих докторов.

На огорчениях врачей, на обоснованных жалобах на поведение пациентов я здесь останавливаюсь не для того, чтобы разжалобить общественность и обратить внимание на нелегкую судьбу отечественных докторов. Приведенные данные помогут пациентам лучше узнать тех, кто оказывает им помощь, выстроить конструктивные взаимоотношения со своими докторами и таким образом получить от них ad maximum.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.