1. Введение

1. Введение

Начнем со знакомства с Джорджем Уильямсом — новым больным, посетившим наш кабинет.

Док-Уильямс, мужчина, 30 лет, обратился к врачу по поводу беспокоивших его в последние пять недель приступов боли «под ложечкой». Боль обычно возникает натощак и утихает после еды. Мистер Уильямс понял, что нуждается в медицинской помощи, поскольку начал «просыпаться среди ночи от этой самой боли». Лечиться он не пробовал. Еще мистер Уильямс признался, что временами выпивает несколько рюмок в будний день и может быть, чуть больше в выходные. Он не употребляет регулярно ни аспирина, ни других лекарств, не пьет напитков, содержащих кофеин, не курит и не испытывает сильных стрессов дома и на работе. Боль в эпигастрии не иррадиирует в другие области и не сопровождается тошнотой, рвотой, запорами или поносом. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. Результаты физикального исследования в пределах нормы, за исключением некоторой болезненности при пальпации эпигастрия.

У данного больного имеется вполне хрестоматийная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже. Рассмотрим, из каких этапов составляющий в данном случае процесс диагностики.

1. Оценка симптомов[3].

2. Постановка предварительного диагноза.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Постановка клинического диагноза.

5. Анализ причинно-следственных отношений.

ЭТАП I. ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

Когда врач впервые сталкивается с новым больным, он должен быть готов ко всему: возможны любые болезни, любые проблемы, любые неожиданности. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить природу, врачи по сложившейся традиции стараются выявить тот ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой больного. В идеале ее формулировка заостряет внимание врача и больного на причинах и цели с ращения к врачу: внимание врача концентрируется именно на том, что больше всего тревожит больного. Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса.

У нашего больного основная жалоба — боль в эпигастральной области. Он обратился за помощью потому, что просыпается среди ночи от боли. Таким образом, выделен приступов боли в эпигастрии в качестве ведущего симптом позволяет врачу сконцентрироваться на диагностически важном проявлении болезни, больше всего тревожащем больного и заставившем его обратиться за медицинской помощью.

ЭТАП 2. ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

В ходе сбора данных, касающихся основной жалобы больного, врачи, почти не задумываясь, формулируют свои первые предположения об имеющейся патологии. Обычно врачи руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют жалобы с клинической картиной, запечатленной в их памяти. Это такая естественная часть врачебного мышления, что многие с большим трудом удерживаются от того, чтобы не перескочить от подозрения сразу же к выводам. Отказываться от своих подозрений не только нелегко, но и нежелательно — важно только отличать их от окончательного решения. Подозрение, или предварительный диагноз, играет важную роль: отталкиваясь от него, врач приступает к оказанию помощи больному с самого начала знакомства с ним. Процесс постановки предварительного диагноза дает врачу возможность превратить вопрос «что могло вызвать основную жалобу?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?».

В случае Дж. Уильямса локализация боли и время ее появления заставят большинство врачей и студентов сразу заподозрить язву двенадцатиперстной кишки. При этой болезни боль обычно четко локализована в эпигастрии. Боль возникает, когда на язву действует желудочный сок, — перед едой и среди ночи. Еда облегчает боль, прекращая на время раздражающее действие желудочного сока на поврежденную стенку кишки. Таким образом, симптоматика нашего больного вполне соответствует хрестоматийной картине язвы двенадцатиперстной кишки. Теперь перед врачом встает более конкретный вопрос: действительно ли у больного язва двенадцатиперстной кишки?

ЭТАП 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Опыт и профессиональная подготовка научили большинство врачей скептически относиться к своим первоначальным гипотезам и искать дополнительные данные, которые могли бы подтвердить или опровергнуть первые подозрения. Альтернативные версии заставляют врача сосредоточить внимание на других болезнях, возможных при данной симптоматике. Дифференциальная диагностика помогает сформулировать вопросы, на которые следует ответить, прежде чем принять или отбросить первоначальное предположение.

Врачи, как и большинство других людей, обычно способны рассматривать не более пяти версий одновременно.

Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные данные позволят подтвердить или исключить подозреваемую патологию, и тем самым быстро активизировать свои знания и опыт для оказания помощи.

В случае мистера Уильямса весьма вероятна язва двенадцатиперстной кишки. Широкое распространенность язвенной болезни плюс хрестоматийная клиническая картина говорят в пользу этой болезни. Однако, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на язву двенадцатиперстной кишки, нельзя отвергнуть существование иных возможностей. В первую очередь нельзя исключить гастрит. Менее вероятен, но возможен также панкреатит. Еще одна возможность — язва желудка, в том числе малигнизированная; в этом случае характер болей может имитировать язву двенадцатиперстной кишки. К другим, менее вероятным версиям относятся желчнокаменная болезнь и рак поджелудочной железы.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, врач должен прежде всего ограничить их число наиболее вероятными. Например, у этого 30-летнего мужчины с четким алкогольным анамнезом рак желудка или поджелудочной железы можно, по крайней мере временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, эти болезни распространены преимущественно среди лиц более старшего возраста и их возникновение не имеет явной связи со злоупотреблением алкоголем; с другой стороны, неотложное вмешательство вряд ли отразится на их исходе. Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального активного рассмотрения, скорее всего необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать: к этим версиям придется вернуться, если диагностика и лечение не принесут ожидаемых результатов.

ЭТАП 4. ПОСТАНОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Вооружившись первоначальной гипотезой (предварительным диагнозом) и используя дифференциально-диагностический подход, врач продолжает сбор данных в пользу и против своего предположения. Сбор данных может заключаться в детализации анамнеза, проведении физикального исследования и лабораторно-инструментальных тестов. Если проверка не подтвердит первоначальной гипотезы, сбор данных можно повторить, имея в виду уже другие версии диагноза.

Проверка предварительного диагноза путем сбора дополнительных данных позволяет из нескольких версий выбрать правильную. Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой. Если результаты исследований подтверждают предварительный диагноз, это свидетельствует о его правильности с высоком степенью вероятности. Если результаты тестов, назначаемых для исключения маловероятной болезни, ее действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Например, врач может проверить предполагаемый диагноз язвы двенадцатиперстной кишки, дав больному антацидный препарат. Быстрое снятие боли говорило бы в этом случае о возможности либо язвы, либо гастрита. Однако для полного подтверждения диагноза язвы двенадцатиперстной кишки обычно проводят рентгеновское или эндоскопическое исследование. Чтобы исключить панкреатит, врач мог бы определить уровень амилазы и липазы в сыворотке крови. Использование дополнительных исследований для подтверждения или исключения конкретных болезней, позволяет быстрее и надежнее поставить правильный диагноз.

Неудивительно, что прием антацидного препарата вызвал у Дж. Уильямса быстрое облегчение боли, а при рентгеновском исследовании у него действительно обнаружилась язва двенадцатиперстной кишки.

ЭТАП 5. АНАЛИЗ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ

Заключительный этап диагностики — проверка того, действительно ли выявленная болезнь (или болезни) объясняют все имеющиеся симптомы или, по крайней мере, значительную их часть. Данный этап соответствует также попытке врача связать выявленную болезнь с той или иной причиной. Повторим еще раз, что анализ причинно-следственных отношений — заключительный этап постановки диагноза. Под диагнозом (в отличии от болезни) мы понимаем совокупность, состоящую из причин болезни, самой болезни и ее симптомов. В полном виде диагноз должен выглядеть так:

Причина

(алкоголь)

(язва двенадцатиперстной кишки)

Симптомы

(боль в эпигастрии)

Нам нужно определить три компонента диагноза:

— причину;

— болезнь

— симптомы.

Диагноз в его полном виде включает в себя нечто большее, чем просто перечень этих трех компонентов; он предполагает, что эти компоненты соответствуют друг другу и взаимосвязаны: симптомы обусловлены болезнью, которой в свою очередь предшествуют одна или несколько причин, повышающих вероятность ее возникновения.

Сложный процесс постановки диагноза упрощают путем использования так называемого принципа экономии[4]. В соответствии с этим принципом врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы.

Сформулированный на основе принципа экономии диагноз — это все, что необходимо для полного и непротиворечивого объяснения состояния больного.

Рассматриваемый заключительный этап диагностики требует, чтобы врач мысленно сделал шаг назад и попытался увидеть больного человека в целом. Выявление связей между отдельными проявлениями болезни поможет разобраться во всей клинической картине и поставить правильный диагноз.

Глядя на нашего больного, Дж. Уильямса, врач должен задаться вопросом: каково полное и непротиворечивое объяснение его состояния? Возвращаясь к истории болезни, мы увидим, что мистер Уильямс не только предъявляет характерные для язвы двенадцатиперстной кишки жалобы, но и выпивает пять-шесть рюмок в будни и чуть больше в выходные. Используя принцип экономии, врачи в таких случаях быстро усматривают взаимосвязь алкоголя, язвы и боли в рамках единого патологического процесса.

В случае Дж. Уильямса мы прошли через такие этапы. Основная жалоба — приступы боли в эпигастрии перед едой и ночью.

Предварительный диагноз: язва двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз: гастрит, язва желудка, панкреатит.

Клинический диагноз: язва двенадцатиперстной кишки. Причинно-следственные отношения: спровоцированная алкоголем язва двенадцатиперстной кишки, вызывающая приступы боли в эпигастрии.

Мы убедились в эффективности нашего подхода к процессу диагностики. Он концентрирует внимание, мобилизует знания и развивает аналитические способности. Наш подход делает скидку на несовершенства человеческой памяти и способности к анализу. Однако, как мы покажем ниже, для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов. Кроме того, наш подход не свободен от недостатков, чреватых серьезными ошибками.

Научное исследование процесса принятия решений в медицине показало, насколько он труден. Врачи, как и прочие люди, облегчают себе процесс принятия решений эвристическими правилами[5]. Эти правила заведомо упрощают действительность, но на практике очень полезны.

Предлагаемый нами подход по сути представляет собой набор эвристических правил, которые в совокупности дают логическую схему диагностического процесса. Те, кто изучал процессы принятия врачебных решений, знают о существовании исключений из эвристических правил, — запрограммированных ошибок, обусловленных чрезмерным упрощением действительности[6].

Таким образом, если мы стремимся максимально развить свои диагностические способности, необходимо ставить перед собой две цели.

1. Научиться применять эвристические правила.

2. Научиться распознавать исключения из эвристических правил и искать обходные пути.

Связь между эвристическими правилами, верными в простых ситуациях, и трудностями, которые могут возникнуть, когда их применяют в более сложной обстановке, хорошо иллюстрирует следующий пример. Чтобы оценить расстояние до отдаленного объекта, мы полагаемся на то, насколько четко мы его видим. Чем четче виден объект, тем ближе он находится, — таково эвристическое правило, и оно обычно хорошо нам служит. Однако, полагаясь только на него, мы подвергаем себя серьезной опасности в условиях плохой видимости. Ведя машину по шоссе туманной ночью, мы рискуем переоценить расстояние до встречного автомобиля; вся надежда на то, что опыт научил нас ориентироваться и на другие признаки. Аналогичным образом, необходимо признать ограниченность эвристических правил, применяемых в диагностическом процессе.

Вернемся снова к пяти этапам диагностики. Для каждого из этапов есть свои эвристические правила. Мы рассмотрим эти правила со всеми их исключениями и поговорим о возможных ошибках на каждом этапе.