Глава 8 ЧИСТО МУЖСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Глава 8

ЧИСТО МУЖСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Множество мужчин - но не благоразумных женщин! - достигают среднего возраста, ни разу не побывав у врача, и эта разница в поведении почти целиком объясняется разницей в гениталиях. Женские половые органы нуждаются в постоянном и регулярном внимании. Женщина даже с превосходным здоровьем должна посещать врачей ежегодно для проверки грудных желез и взятия мазков из влагалища. Венерические и другие болезни, передаваемые половым путем, поражают женщин в большей степени, чем мужчин. Но даже практикующие безопасный секс женщины страдают от многих неинфекционных заболеваний мочеполовых органов, спровоцированных либо половым актом, либо легкой ранимостью мочеполового тракта (см. гл. 10). И, наконец, здоровые женщины посещают врача еще для того, чтобы либо предотвратить, либо прервать, либо сохранить беременность.

Глядя на очевидно бесконечную потребность своих подружек в медицинских услугах, молодые люди благодарят судьбу за то, что обладают мочеполовой системой, требующей весьма мало забот. В чем-то правы, хотя их час пробьет позже (см. в данной главе раздел о заболеваниях простаты).

Да, за такую "удачу" придется платить. После десятилетий беззаботной жизни или визитов к врачу по таким "уважаемым" поводам, как респираторные инфекции или травмы, первый ректальный осмотр, который надо проходить в возрасте 40 лет, кажется мужчине вехой, отмечающей конец молодости. Кроме того, этой проверке обычно не придают большого значения. Во всяком случае, большинство мужчин решают "еще немножко подождать". Для женщин же всякие "не имеющие большого значения" проверки - дело привычное, поэтому врачи обнаруживают у них опухоли толстого кишечника и мочеполовой системы на ранней стадии, когда шансы на излечение достаточно велики.

У мужчин же мы обнаруживаем опухоли яичек ужасающе поздно, хотя они давно должны были сами заметить их. Три раздела из этой главы просветят вас относительно простаты в большей степени, чем вам хотелось бы, но простата - это лишь второй после сердца объект из всего спектра факторов, заслуживающих и требующих внимания медиков на протяжении всей жизни мужчины. Еще два раздела содержат более приятную информацию - мужской половой член и грудь приносят относительно меньше бед, и тем не менее вы знаете о них гораздо меньше, чем следует.

ОПУХОЛИ ЯИЧЕК

Обнаружив обычную бородавку на половом члене, мужчина моментально направляется к врачу. Однако безболезненная опухоль на яичках может вырасти до внушительных размеров, но вряд ли вызовет такую же озабоченность. Почти все подобные опухоли безвредны, но все же примерно у б тысяч американцев ежегодно развивается рак яичек - наиболее распространенное злокачественное образование у мужчин от 15 до 34 лет. Если вы сами обнаружили у себя нечто подобное, считайте, что вам повезло, так как почти 100% обнаруженных на ранней стадии раковых опухолей яичек успешно излечиваются. При позднем обнаружении прогноз обычно не столь благоприятен.

РАК ЯИЧЕК

Факторы риска и профилактика. Секс сам по себе и болезни, передаваемые половым путем, не имеют к раку яичек никакого отношения. У мужчин, родившихся с неопущенными яичками, риск рака раз в десять больше по сравнению с остальными. Хирургическая коррекция не снижает опасность, хотя и облегчает обнаружение опухоли. Поскольку всего 10% мужчин с раком яичек страдают этим врожденным нарушением, остальные рискуют не меньше.

Мужчины, как правило, заявляют, что сначала перенесли какуюто травму яичек и только потом обнаружили, опухоль. Подобная ассоциация травм с последующим развитием опухоли существовала почти столетие (некоторые женщины с раком груди проводили аналогичную связь). Большинство врачей относились к этому скептически, хотя несколько исследователей и смогли вызвать появление раковых опухолей у крыс и свинок, причиняя травмы некоторым органам. Одна из теорий (также просуществовавшая почти 100 лет) объясняла такое совпадение тем, что пациенты уделяли травмированному месту больше внимания, поэтому вероятность обнаружения там опухоли увеличивалась. Мне данное объяснение не кажется очень убедительным, но в то же время я не вижу причины, по которой травма должна вести к появлению опухоли. С другой стороны, рубцевание и атрофия тканей, происходящие на месте травмы позже, могут вызвать изменения, способствующие злокачественным преобразованиям клеток. Мужчины с атрофией яичек и те, кто перенес свинку с последующим воспалением яичек - орхитом, по-видимому, подвержены большему риску.

Способа предупреждения рака яичек нет - единственной защитой является раннее обнаружение.

Диагностика. Анализы крови и рентген ничего не дают. В настоящее время врачи выявляют примерно 50% раковых опухолей яичек во время обычного планового осмотра или после того, как опухоль начинает расти. Такого быть не должно, потому что каждый мужчина обязан следить за своим здоровьем и ежемесячно проводить самоосмотр.

САМООБСЛЕДОВАНИЕ

Обычные вопросы, которые задают мужчины по поводу яичек, не касаются опухолей, и тем не менее я на них отвечу.

1. Яички должны быть примерно одинаковыми. Если одно из них ненормально мало, то, вероятнее всего, атрофировано после давней инфекции.

2. Одно яичко всегда свисает ниже другого. В противном случае вы не могли бы поставить ноги вместе. Осматривайте себя ежемесячно, но только в теплом месте - на холоде мошонка сильно съеживается. Идеально проводить осмотр, принимая ванну или душ. Покатайте яички между большим и остальными пальцами. Они должны ощущаться как сваренное вкрутую яйцо (без скорлупы, разумеется) примерно 3,5-4 см в диаметре; размеры не должны различаться более, чем на 5-6 мм. Ощупывая заднюю верхнюю часть яичка, вы найдете придаток яичка - тонкий канатик толщиной со спагетти. Если вы легко обнаружили его, можете сразу отпустить - любая масса, присоединенная к придатку или свободно лежащая рядом с ним, почти наверняка доброкачественна (к сожалению, этого не скажешь об образованиях, связанных с самим яичком). Внутри придатка есть извилистый проток, соединяющий верхнюю часть яичка с более толстым семявыносящим протоком.

Если вы обнаружили необычную припухлость, шишку или иную аномалию, проведите простую диагностическую проверку. Зайдите в темную комнату. Включите карманный фонарь и расположите его позади мошонки. Если свет достаточно легко проходит сквозь нее, то образование, по всей вероятности, заполнено жидкостью - симптом, типичный для безвредной водянки яичка или кисты семенного канатика, о чем я расскажу позже. Но такой тест ни в коем случае не может служить причиной отказа от визита к врачу. Если вы ощупали яички осторожно, они болеть не должны, поэтому явную болезненность при осмотре следует рассматривать как отклонение, хотя и это тоже не типично для злокачественных образований.

Очень немногие новообразования яичек оказываются злокачественными, но врачи рассматривают и лечат любое из них как раковое, пока не получат доказательств обратного. К счастью, опытный уролог или хирург может уверенно диагностировать большую часть доброкачественных образований сразу при осмотре в своем кабинете. В сомнительных случаях врач вскроет мошонку для более детального обследования яичек. Если и после этого останутся сомнения, доктор может удалить подозрительное яичко и его семявыносящий проток. В случаях подозрения на рак яичка врачи не делают биопсию, поскольку шансы распространения злокачественных клеток очень велики.

Симптомы. Хотя некоторые пациенты жалуются на боли и ощущение тяжести в мошонке, почти все случаи рака яичек начинаются с появления безболезненного образования. Мужчина, проводящий самообследование, вряд ли ощутит другие симптомы (боль в спине, кашель, потерю веса), поскольку все они обычно свидетельствуют уже о появлении метастазов.

Стадии. Для определения степени распространения опухоли каждый мужчина подвергается компьютерной томографии и рентгену грудной клетки, а также сдает анализ крови, что дает возможность проверить большинство органов, в особенности печень. Так же как и при раке простаты, вырабатываемые злокачественными клетками вещества - "опухолевые метки" - свидетельствуют о наличии рака.

Отмечаются следующие стадии развития опухоли:

1) опухоль непосредственно в яичке;

2) опухоль распространилась на близлежащие лимфатические узлы;

3) отдаленное распространение (метастазы).

Лечение. Прогресс в лечении опухолей яичек настолько стремителен, что, когда вы будете читать мою книгу, этот раздел может устареть. Однако общие принципы все равно останутся в силе.

Опухоль яичек отличается от опухоли простаты тем, что в яичках злокачественными могут становиться несколько типов клеток, а потому и лечение в каждом случае будет различным. Разумеется, во всех случаях пораженное яичко удаляется хирургическим путем.

Лучевой терапии брюшной полости и паха подвергаются пациенты с наиболее распространенной формой опухолей - семиномой, или опухолью семенной железы, при условии, что она обнаружена в первой или ранней второй стадии. При развитых опухолях лучевая терапия не столь эффективна, но после 1980 года и в этой области достигнут прогресс. Сейчас степень излечимости семиномы превысила 80%.

Для других типов клеток, сгруппированных в несеминомные опухоли, обычной формой лечения в первой стадии является хирургическая операция с целью удаления близлежащих лимфатических узлов; степень излечимости здесь также приближается к 80%. При сегодняшнем состоянии химиотерапии многие врачи вообще отказываются от хирургических методов. У большинства мужчин бывают рецидивы, но для той группы, которая получает химиотерапию, процент излечения превосходен. Химиотерапия с хирургией или без нее излечивает большинство развитых несеминомных опухолей.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ЯИЧКАХ

Варикозное расширение вен семенного канатика. Маловероятно, что вы спутаете это вздутие варикозных вен в верхней части яичка (обычно слева) с твердой массой, но и такое может случиться. Вздутие образуется при расширении вен, вызванном высоким давлением, и может резко уменьшиться или исчезнуть, если вы примите горизонтальное положение.

Водянка яичка. Зачастую в мошонке скапливается жидкость, формируя твердое округлое образование, расположенное отдельно от яичка и впереди него; крупная водянка может окружать яичко полностью. Эти образования безвредны, но диагноз должен подтвердить врач, потому что пузыри иногда скрывают под собой опухоли. Лечение не обязательно, но для диагностики врач может откачать жидкость (она должна быть прозрачной и желтой) с помощью шприца или послать вас на ультразвуковое исследование, которое очень точно отличает твердые массы от жидкостей.

Киста семенного канатика. Меньшая по размерам, чем водянка, киста находится обычно в верхней части придатка яичка. Большинство таких образований легко смещаются; их диаметр меньше 11-12 мм. Лечение не обязательно, но врач может сжать кисту с помощью аспирации (отсасывания), в результате чего выделится жидкость, похожая на молоко, содержащая мертвую сперму.

Грыжи. В соответствии с медицинской терминологией, грыжа - это проникновение тканей через анормальное отверстие, а это означает, что грыжи могут возникать практически в любой части тела, вам может показаться странным обсуждение этого вопроса в главе, посвященной новообразованиям в яичках, но именно здесь у мужчин образуется большинство грыж.

В главе 1 упоминалось о том, что у зародыша в 8 недель яички образуются в брюшной полости, постепенно опускаясь в мошонку в течение 8 месяцев. Когда яички выходят из брюшной полости, очень важно, чтобы они больше не вернулись туда, поэтому проход в мошонку должен закрываться. К сожалению, это еще одна неудачная природная конструкция, а потому примерно в 20% случаев он остается открытым. Это почти ни у кого не создает проблем в течение всей жизни, но иногда туда проскальзывает часть кишечника. Такое явление называется паховой грыжей.

Обычно мужчины замечают у себя паховую грыжу после поднятия тяжестей - вполне объяснимая связь, поскольку любое действие, увеличивающее давление в брюшной полости (физические упражнения, рвота, постоянные запоры), способно протолкнуть внутренности в любое отверстие. С возрастом вероятность образования грыж повышается, поскольку общее ослабление тканей приводит к увеличению всех отверстий и проходов.

Органы, расположенные в брюшной полости, подвержены паховым грыжам на 90%, так как находятся в непосредственной близости от двух потенциальных отверстий.

Безболезненные паховые грыжи в общем случае безвредны. Мужчина может отметить только шишку или утолщение в паху или мягкую массу в мошонке, которая при надавливании исчезает, особенно в положении лежа. Иногда в мошонку в виде грыжи попадает удивительно большое количество кишок: фотографии в учебниках демонстрируют мужчину с мошонкой размером с футбольный мяч. Если пациент может легко вправить грыжу, необходимости в срочных мерах по ее устранению нет, но в принципе все грыжи должны быть обязательно ликвидированы. Если проскользнувшая часть кишечника сильно зажата краями отверстия (это называется ущемлением) и подача крови к ней прекращается, требуется экстренное вмешательство, так как в этом случае быстро развивается гангрена кишечника. Если вы подозреваете у себя грыжу или испытываете боль в паховой области, возникающую при физическом напряжении и быстро исчезающую после снятия нагрузки, обязательно обратитесь к врачу, даже если не заметно никаких опухолей.

ЧТО ОЗНАЧАЕТ БОЛЬ В ЯИЧКАХ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКА ЯИЧКА (ЭПИДИДИМИТ)

При этом заболевании яички внешне выглядят нормально. Боль возникает в придатке яичка, формирующем начало семявыносящего протока (придаток начинается в нижней части яичка и обходит его сзади). Из-за близости придатка и яичка мужчины, страдающие этим недугом, всегда жалуются на боли в яичке.

Причина. Обычно виновниками являются бактерии, как правило, гонококки или хламидии, вызывающие, кроме того, уретриты (воспаления мочеиспускательного канала). Специалисты предполагают, что высокое давление в уретре заставляет инфицированную мочу перемещаться по семявыносящему протоку назад, к придатку. Основной причиной повышения давления в этой зоне является сексуальное возбуждение, но воспаления придатка бывают и у стариков, когда бактерии распространяются из инфицированной простаты.

Обычное течение заболевания. Воспаление придатка яичка почти всегда наблюдается только с одной стороны. Боль усиливается постепенно, в течение одного-трех дней. Внезапная боль скорее свидетельствует о "перекруте" яичка (см. ниже). Мужчина может отмечать и другие симптомы инфицирования мочеиспускательного тракта - повышение температуры, самопроизвольное мочеиспускание или жжение в канале.

Диагностика. Врачебный осмотр обнаруживает нормальное яичко, но похожий на канатик придаток позади него опухает и становится чувствительным. Если пациент стоически откладывал визит к врачу, то опухшей и болезненной может оказаться вся мошонка. Уролог назначит анализ мочи и, возможно, посев культуры для поиска возбудителя инфекции.

Лечение. При обнаружении гонококков назначают соответствующие препараты. В иных случаях врачи прописывают антибиотики, воздействующие как на гонококки, так и на хламидии: доксациклин, тетрациклин или эритромицин. Пожилым мужчинам при подозрении на инфекцию простаты в качестве источника воспаления придатка яичка, прописывают триметопримсульфаметоксазол ("Бактрим", "Септрин", "Бисептол").

ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА

Перекрут яичка, будучи частым заболеванием в подростковом возрасте, у взрослых наблюдается гораздо реже, чем воспаление придатка, но при появлении боли следует учитывать обе возможности. Не проявляйте неразумный "героизм", откладывая посещение врача, поскольку перекрученное яичко через несколько дней отмирает.

Причины. Яички и яичники начинают формироваться из одной и той же примитивной ткани в глубине брюшной полости зародыша (см. гл. 1). При развитии девочки яичники остаются там же, где и образовались, но у мальчиков яички опускаются в мошонку постепенно (чтобы они впоследствии лучше охлаждались, так как сперма при температуре тела погибает, и именно поэтому мужчины с неопущенными яичками бесплодны).

Каждое яичко повисает на так называемом семенном канатике, который включает в себя артерии, вены и нервы, а также трубочку семявыносящего протока. Данная конструкция позволяет яичку перемещаться вперед и назад, а также в определенных пределах поворачиваться вокруг своей оси, но иногда оно может повернуться на слишком большой угол и остаться в этом положении. Причины такого явления неизвестны; физическая активность здесь, видимо, ни при чем, так как перекрут зачастую происходит во сне. Холодная погода почему-то увеличивает риск, значит, определенную роль здесь может играть сокращение локальной мускулатуры. Частота этого расстройства быстро уменьшается после 30 лет (хоть какой-то выигрыш от общей потери эластичности тканей, приходящей с возрастом).

Обычное течение заболевания. Типичный перекрут дает о себе знать внезапной мучительной болью, часто сопровождаемой рвотой. Ни один человек, испытавший это, не станет задерживаться с посещением врача, но, к сожалению, в одной трети случаев острая боль возникает не сразу, а усиливается постепенно. Перекрут перекрывает доступ крови к яичку, поэтому требуется срочное вмешательство. Почувствовав сильную боль в яичках, обратитесь к врачу немедленно. Восстановление кровотока в течение первых б часов спасает 80-100% половых желез. При задержке до 2 суток этот показатель падает до 20%.

Диагностика. При типичных симптомах мы сразу же начинаем подозревать перекрут. Осмотр затруднен, поскольку пораженная сторона опухает и делается слишком чувствительной. Увеличенный и болезненный придаток яичка еще более убеждает в правильности диагноза, в особенности если при этом яичко смещено относительно нормального положения. Но самыми надежными тестами являются ультразвуковая диагностика или сканирование с помощью радиоактивных изотопов, поскольку оба способа измеряют и показывают фактический кровоток. При перекруте в пораженном яичке он отсутствует, а при воспалении придатка или других воспалительных процессах кровоток либо нормальный, либо даже чуть увеличенный.

Лечение. При перекруте левое яичко, как правило, поворачивается против часовой стрелки, а правое - наоборот, поэтому опытный врач может просто повернуть пораженное яичко в нужную сторону, но даже при успешном проведении такой процедуры все равно необходимо хирургическое вмешательство. Хирург устанавливает яичко в нормальное положение, а затем фиксирует оба яичка в мошонке таким образом, чтобы предотвратить их перекрут в будущем.

ОРХИТ

Орхит (воспаление яичек) является довольно редким заболеванием, за исключением осложнения после свинки. Многие взрослые пациенты пугаются этого диагноза, полагая, что осложнение приведет их к стерильности (бесплодию). Я объясняю, что это бывает, но реже, чем они думают.

Причина. Вирус эпидемического паротита (свинки) обычно поражает слюнные железы детей, образуя сильную припухлость за нижней челюстью и вызывая повышенную температуру и общее болезненное состояние, которое продолжается примерно неделю. Вирус инфицирует и другие органы, среди них наиболее часто (по неизвестным причинам) яички. Но этого почти никогда не случается до наступления половой зрелости.

Обычное течение болезни. Свинка у взрослых протекает не тяжелее, чем у детей, а орхит поражает всего от 20 до 30% заболевших. Только в 10% этих случаев выявляется поражение обоих яичек. Симптомы появляются внезапно, на третий-четвертый день после опухания слюнных желез: резко повышается температура, а яички распухают и становятся болезненными. Заболевание длится неделю или чуть меньше, а затем (примерно в 50% случаев) пораженные яички съеживаются в течение последующих двух месяцев. Атрофированное яичко обычно производит меньше спермы, но мужчина с одним нормальным яичком не теряет способности к оплодотворению. Даже двусторонний орхит необязательно ведет к бесплодию, если атрофия обоих половых желез не зашла слишком далеко. Лечения этого заболевания нет.

Профилактика. Прививка от свинки действует очень хорошо. Взрослым, которые не помнят, переболели ли они свинкой в детстве, лучше сделать прививку.

МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ ОРГАН

Несмотря на то, что половой член кажется необходимым мужским органом, многие животные обходятся без него. Мужские и женские особи птиц, например, пользуются одинаковым для обоих полов отверстием, называемым клоакой, которое предназначено для всех выделительных и половых функций. Через клоаку проходят семя, яйца и выделения организма - и все прекрасно действует.

В отличие от других типично мужских органов, например, простаты, пенис на протяжении всей жизни человека требует удивительно мало забот. Инфекционные микроорганизмы могут попадать в уретру, но распространяются в основном половым путем и потому легко предотвращаются.

Это не то что нос или рот, которые доставляют массу хлопот, легко передавая в организм множество утомительных, неизбежных и порою весьма серьезных инфекций. Пенис - более удобный канал для мочи, чем его женский эквивалент; он также обеспечивает почти 100%-ную защиту от инфекций мочевого пузыря, постоянно преследующих женщин из-за более короткой уретры - мочеиспускательного канала. В качестве оплодотворяющего органа пенис почти всегда действует превосходно; импотенция редко является результатом заболевания его самого. И, наконец, раковые опухоли пениса не только крайне редки, но в большинстве случаев предотврати мы.

Об инфекциях вы можете прочитать в главе 10, (раздел о заболеваниях, передаваемых половым путем). Проблема импотенции обсуждается в главе 11, в которую включено наибольшее количество информации об анатомии полового члена и его функциях.

КРАЙНЯЯ ПЛОТЬ И СПОРЫ О НЕЙ

Если вы входите в 80% американцев, сделавших обрезание крайней плоти в подростковом возрасте, то этот вопрос может заинтересовать вас только при условии, что у вас есть сыновья. Для всех остальных американцев и большинства иностранных читателей крайняя плоть является источником излишнего количества проблем, связанных с пенисом, и вдобавок - центром на редкость эмоциональных споров.

Древние ритуалы иудеев и мусульман, предписывающие обрезание новорожденных, в нерелигиозных целях в большинстве стран обычно не выполняются, но Соединенные Штаты составляют исключение из правила. Большую часть века врачи рассматривали обрезание крайней плоти как одну из гигиенических мер, призванную предотвратить инфекции и раковые опухоли пениса. Данное убеждение базировалось лишь на здравом смысле, т.е. каждый полагал, что это полезно, и не утруждал себя проверкой и сбором доказательств. Точно такими же были в свое время причины массового удаления миндалин у детей.

Но примерно с 1970 года многие врачи начали выступать против рутинного выполнения этой операции. Медицинские организации, воспринимавшие обрезание как должное, попали в несколько затруднительное положение. В 1971 году Американская академия педиатрии объявила, что особых медицинских показаний к обрезанию новорожденных нет. Врачи приняли это во внимание, и количество обрезаний стало снижаться с почти 90% в 1971 до менее 70% в 1990 году.

По иронии судьбы, именно в это время появились убедительные доказательства пользы обрезания. Исследования выявили, что необрезанные мальчики подвержены инфекциям мочеиспускательного тракта в детском возрасте в 10-39 раз чаще, а в период от подросткового до зрелого возраста - в 2,5 раза чаще обрезанных. Хотя такие инфекции излечимы, но все же небольшой их процент приводит к необратимым поражениям почек. Умеренные инфекции, наряду с большинством передаваемых половым путем болезней, также чаще поражают необрезанных мужчин. В результате некоторые специалисты начали публичную кампанию в защиту обрезания, и в 1989 году та же самая Американская академия педиатрии изменила свое мнение и на этот раз объявила о несомненной пользе обрезания.

В этих дебатах обе стороны изменили основу своей аргументации. Те, кто сейчас в фаворе, ссылаются на научные доказательства. Оппоненты же обращаются к здравому смыслу, настаивая, что правильная гигиена пениса предотвращает все предсказуемые осложнения в будущем. Страницы толстенных медицинских журналов периодически заполняются саркастическим обменом репликами, в которых врачи обвиняют друг друга в консерватизме и ненаучном образе мыслей.

Я отношусь к умеренным сторонникам обрезания, проводимого опытным врачом под местным наркозом в короткий срок после рождения мальчика. Однако людям в более зрелом возрасте я не рекомендую делать этого, пока мальчик или мужчина не отметит слишком частых симптомов инфекций крайней плоти. Но при всех условиях эта зона должна обмываться ежедневно.

РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Будучи одним из 250 видов злокачественных новообразований у мужчин США, рак пениса является наибольшей проблемой здравоохранения в остальных частях мира, составляя более 10% мужских опухолей в Китае и других странах азиатского региона. Израиль может похвалиться наименьшим числом - 1 на 1000.

Факторы и профилактика. Помогает ли обрезание. Среди евреев рак пениса практически не наблюдается. Обрезание обеспечивает почти 100%-ное предупреждение этого заболевания, поскольку большинство опухолей пениса возникает на головке или внутренней поверхности крайней плоти. Специалисты выдвинули теорию, согласно которой распространенными причинами опухолей являются хронические воспаления крайней плоти, вызванные плохой гигиеной и, возможно, провоцируемые вирусами (рак пениса, как и рак матки, может передаваться половым путем). Эта теория предполагает, что мужчины, регулярно обмывающие крайнюю плоть, могут снизить степень риска, но исследования данного вопроса представляются достаточно трудным делом.

Симптомы и лечение. Любое красное пятно, прыщ, угорь, струп или шишка, не исчезающие в течение нескольких недель, особенно на головке или на крайней плоти, заслуживают внимания врача. Скорее всего, перечисленные явления окажутся незначительными расстройствами или инфекциями, но они могут быть и ранними признаками раковой опухоли.

Мне пришлось видеть лишь одного мужчину с подобной опухолью, пенис которого был наполовину изъеден большой язвой, - очень неприятный для меня опыт и еще более печальный результат промедления со стороны жертвы. Несмотря на поражение органа с очень богатым кровотоком, рак пениса обычно долго остается локализованным, поэтому врачи лечат большинство опухолей, выявленных на ранней стадии, и сохраняют пенис с помощью лучевой терапии или незначительного хирургического вмешательства.

ЧТО ОЗНАЧАЕТ "НЕНОРМАЛЬНАЯ ЭРЕКЦИЯ"?

Отклонения, приводящие к продолжительной эрекции, встречаются редко, но вызывают огромное любопытство, поэтому я упомяну о двух из них.

При первом, называемом приапизмом, эрекция не прекращается, становясь обычно все более болезненной. В 40% случаев пациент либо страдает явным заболеванием, воздействующим на систему кровоснабжения пениса (например, малокровием с серповидными эритроцитами), либо это действие инфекции, травмы, лейкемии, травмы позвоночника или результат приема кокаина. Остальные 60% случаев проявляются у здоровых мужчин, зачастую после длительной сексуальной стимуляции, но не всегда. Большинство специалистов убеждены в том, что такая продолжительная эрекция обусловлена затрудненным венозным оттоком крови, что приводит к накоплению и возрастанию вязкости крови в пещеристых телах (см. гл. 11, где описаны анатомическое строение и система кровоснабжения пениса).

Приапизм требует срочных мер - в течение нескольких дней рубцевание и фиброз (образование волокнистых тканей), начавшиеся внутри полового члена, приводят к импотенции. Мощные успокоительные средства, сопровождаемые ледяными клизмами, способны ослабить эрекцию. Если же это не помогает, врач удаляет застоявшуюся кровь с помощью иглы, вводимой через головку пениса.

Так называемая "болезнь Пейрони" является второй причиной ненормальной эрекции. Она поражает людей среднего и пожилого возраста и развивается более медленно, чем приапизм. Эрекция становится болезненной, а эрегированный пенис сгибается, причем порою под таким углом, что половое сношение невозможно. Мужчина может нащупать твердый опухший участок ствола пениса - это волокнистые кальцинированные бляшки. Причины их появления неизвестны, но они похожи на бляшки, возникающие в других частях тела, например в ладони (они заставляют сгибаться палец).

Примерно в 50% случаев болезнь Пейрони проходит сама по себе, так что врачи, прописывая гормоны, витамины, инъекции кортизона или другие лекарства, рапортуют об излечении, но все перечисленные средства в данном случае действуют не лучше плацебо. Хирургическое удаление бляшки иногда приводит к импотенции, но в трудных случаях может потребоваться.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРОСТАТЫ

Серьезные заболевания гениталий у мужчин (за исключением венерических) не особенно распространены. Пенис и яички с возрастом функционируют менее интенсивно, но вероятность их выхода из строя и причинения вам серьезных неудобств достаточно мала.

Это не относится к простате (предстательной железе) - органу размером с небольшой грецкий орех, расположенному под мочевым пузырем. Простата является половой железой, но не вырабатывает гормонов и не играет роли при половых сношениях. Она производит половину эякулируемой жидкости и впрыскивает ее в уретру, чему способствует прохождение через нее начального отдела мочеиспускательного канала.

У взрослого мужчины простата подвергается бактериальным и другим инфекциям, а также удручающим воспалительным заболеваниям. С годами у мужчин возрастает риск возникновения доброкачественных и злокачественных новообразований предстательной железы.

МНОГОЛИКИЙ ПРОСТАТИТ

1. Острый бактериальный простатит

Мужчина, перенесший острый бактериальный простатит, никогда не забудет этого. Поражая в основном молодых людей, он начинается неожиданно, сопровождаясь высокой температурой, ознобами, болями во всем теле и иногда - в простате, ощущаемыми в нижней части спины или вокруг ануса. Бактерии зачастую проникают и в расположенный рядом мочевой пузырь, вызывая симптомы, испытываемые женщинами при инфекциях мочевого пузыря ("трио", которое запоминает всякий студентмедик): учащенное мочеиспускание, неуправляемые позывы к мочеиспусканию и жжение при мочеиспускании. Диагностика и лечение. Когда мы подозреваем инфекцию, то ищем подтверждения путем ректального осмотра, который должен выявить болезненную и увеличенную простату. В отличие от проверки на хронический простатит (описываемый далее), мы не проводим массаж простаты для выдавливания гноя.

Это слишком болезненная процедура, а бактерии можно обнаружить и в пробе мочи. Обычно это микроорганизмы, живущие вокруг гениталий и ануса, поэтому, вероятнее всего, инфицирование происходит при их передвижении по уретре вверх к простате. Меры по предотвращению острого бактериального простатита неизвестны, но установлено, что он не передается половым путем.

Некоторые пациенты чувствуют себя настолько плохо, что нуждаются в госпитализации и внутривенных вливаниях антибиотиков. В более легких случаях больные быстро реагируют на пероральный прием антибиотиков, обычно из группы триметопримсульфаметоксазола ("Септрин", "Бактрим", "Бисептол"). Если культура бактерий в пробах мочи проявляется в течение двух дней, врач заменит антибиотик, чтобы свести к нулю сопротивляемость бактерий, но такое случается довольно редко.

Инфекции простаты более устойчивы, чем инфекции других органов, поэтому лечение должно продолжаться не менее месяца. Некоторые пациенты в течение нескольких месяцев после излечения продолжают жаловаться на жжение при мочеиспускании, но в конце концов это проходит.

2. Хронический бактериальный простатит

Хотя он вызывается теми же бактериями, что и острый простатит, но симптомы не настолько выражены. Хуже то, что они проявляются неоднократно. Это заболевание поражает взрослых мужчин всех возрастных групп. Когда инфекция присутствует только в простате, пациенты либо чувствуют себя относительно хорошо, либо отмечают лишь надоедливые боли в нижней части спины, анусе или яичках. Если инфекция распространилась и на мочевой пузырь, то наблюдаются описанные выше симптомы: учащенное мочеиспускание с непреодолимыми позывами. Повышенная температура или сильное недомогание редки. Сексуальные способности не уменьшаются. Лекарства, применяемые при остром простатите, действуют и в этом случае, но недолго. Диагностика. Чаще всего достаточно простого анализа мочи. К счастью, хронический бактериальный простатит не такой болезненный, как острый, поэтому для более информативного анализа врач массирует пальцем простату для выделения из нее некоторого количества жидкости в уретру.

Чтобы после нескольких рецидивов заболевания убедиться в том, что у больного нет скрытых нарушений в мочеиспускательном тракте, выполняется традиционный "анализ с тремя стаканами". Он не проводится в острой стадии заболевания, поскольку в этот период бактерии есть повсюду и анализ не выявит локализацию инфекции. Когда вы примете курс антибиотиков и почувствуете себя хорошо, врач сможет определить, где именно сосредоточены бактерии. В качестве подготовительной меры на 5 дней воздержитесь от половых сношений, чтобы простата накопила секрет в достаточном объеме. Нужно также прийти на анализ с полным мочевым пузырем.

Первый стакан: мочитесь прямо в контейнер, чтобы смыть инфекцию, наличествующую в пенисе, и дать врачу возможность определить, нет ли у вас подострого уретрита (см. гл. 10).

Второй стакан: пока мочевой пузырь не опорожнится наполовину, мочитесь в унитаз, а затем направьте немного мочи в контейнер. Содержимое этой порции даст представление о состоянии мочевого пузыря и почек.

Затем врач проведет массаж простаты. Любая жидкость, которая начнет сочиться из пениса, будет немедленно собрана в отдельный контейнер.

Третий стакан: заканчивая мочеиспускание, соберите последнюю порцию мочи в контейнер. В ней содержится секрет простаты. Иногда, если при массаже собрано достаточно секрета, эту ступень анализа пропускают.

Остальные анализы менее информативны, но, если вы перенесли несколько инфекций, вам сделают рентгеновское обследование, называемое внутривенной пиелографией (рентген мочеточника и почечной лоханки), когда контрастное вещество, вводимое внутривенно, быстро выводится почками, обрисовывая весь мочеиспускательный тракт. Рано или поздно уролог использует свои инструменты, чтобы заглянуть внутрь мочеточника в поисках сужений (они благоприятствуют инфекциям) или для осмотра увеличенной простаты. Сужения уретры обнаруживаются редко.

Лечение. Первичным лечением является прием больших доз антибиотиков в течение трех месяцев и дольше. Терапия может оказаться разочарующе медленным процессом, так как при хроническом бактериальном простатите простата не очень воспалена. Сильно воспаленная простата при острой форме причиняет пациенту мучения, но воспаленные ткани становятся более проницаемыми, в результате антибиотики из крови легко проникают туда и достаточно быстро убивают бактерии. А у жертв хронической инфекции такого не происходит.

Хорошими средствами являются триметопримсульфаметоксазол и доксициклин ("Вибрамицин). Один курс лечения доксициклином обеспечивает стойкое излечение примерно в 30% случаев. Несколько курсов после ряда рецидивов увеличивают эту статистику до 50%. Разочарованные пациенты заговаривают об операции. Иногда она неизбежна - например, если в простате образовался камень, ставший очагом инфекции. В общем же случае шансы на успех хирургии составляют 1: 3.

В конце 80-х годов появился новый класс антибиотиков, называемых флюороквинолонами. Они очень дороги, но наиболее эффективны при многих инфекциях, включая простатит.

Если ни одно средство не может полностью искоренить инфекцию, врачи прописывают ежедневный прием малых доз антибиотиков до конца жизни. Но прежде надо точно убедиться в том, что у вас хронический бактериальный простатит, так как его симптомы схожи с простатитом небактериального происхождения - а в этом случае антибиотики бесполезны.

3. Небактериальный простатит

К сожалению, этим заболеванием страдают очень многие мужчины. Симптомы схожи с описанными выше, но инфекция не обнаруживается.

Для объяснения этого явления выдвигалось множество теорий. Некоторые специалисты винили во всем микроорганизмы типа хламидий (см. гл. 10), но доказательств получить не удалось. Правда, небактериальный простатит поражает в основном молодых, сексуально активных мужчин, и такая теория пока популярна. Другие научные школы утверждают, что при этом заболевании в простате образуется застой, возможно, из-за того, что выход из нее перекрыт. И, наконец, есть мнение, что небактериальный простатит - не что иное, как аутоиммунное заболевание, при котором организм атакует сам себя, подобно некоторым формам артритов.

Диагностика и лечение. Данное заболевание диагностируется методом исключения. Обычно практикуются рентгенологическое и урологическое обследования. Анализ секрета простаты выявляет лейкоциты - признак воспаления. Но воспаление - обычная реакция организма на возмущающие факторы. Лейкоциты обнаруживаются при инфекциях, но и при аллергиях, аутоиммунных реакциях, общих раздражениях и даже при травмах.

Учитывая вероятность наличия хламидий или других скрытых инфекций, вам, видимо, назначат месячный курс антибиотиков, скорее всего, доксициклина или тетрациклина. Эритромицин может действовать на те же микроорганизмы, но нужная доза (по 500 мг 4 раза в день) тяжеловата для желудка. А триметопримсульфаметоксазол не уничтожает хламидий.

Урологи традиционно рекомендуют для опорожнения простаты регулярный секс. В дополнение назначают массажи простаты. Исследования, доказывающие, что массаж действительно помогает, не кажутся впечатляющими, но часть моих пациентов убеждена в этом. Еще рекомендуются горячие ванны, спазмолитики, успокоительные и те же противовоспалительные, которые женщины принимают при менструациях: ибупрофен и его производные.

Все это не столь безнадежно, как может показаться. При условии, что и врач, и пациент настойчивы в использовании перечисленных средств, в большинстве случаев жертва заболевания получает определенное облегчение.

4. Простатодиния

Такой диагноз ставится, когда наблюдаются все перечисленные выше симптомы, но при анализе мочи и массаже простаты не обнаруживается никаких аномалий. Некоторые урологи утверждают, что причиной болезненности являются мышечные спазмы, и предписывают горячие ванны наряду с приемом празозина ("Минипресс"), баклофена ("Лиоресал") и других лекарств, расслабляющих мускулатуру. Ни один здравомыслящий врач не выскажет предположения, что менструальные спазмы имеют психосоматическую основу, но при болях в мужских гениталиях специалисты рекомендуют и транквилизаторы, и психотерапию. Поскольку опытный психотерапевт способен облегчить любую медицинскую проблему, можете пойти по этому пути. Но сначала все же испытайте более простые методы лечения.

УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОСТАТЫ

Строго говоря, увеличение простаты - не заболевание, а неизбежное следствие старения. В период полового созревания простата под влиянием мужских гормонов вырастает до размеров, присущих взрослым. У мужчины 20-25 лет размер простаты остается неизменным, а затем начинается второй этап роста. К 80 годам почти у каждого мужчины наблюдается доброкачественная гипертрофия простаты (ДГП). Причины до конца не ясны.

Вне зависимости от степени увеличения, стареющая простата не должна была бы создавать проблем, если бы не перекрывала канал мочеиспускательного тракта: уретра проходит сквозь простату, окружающую ее со всех сторон, - путь, гарантирующий вам неприятности.

СИМПТОМЫ

Неприятности начинаются неожиданно, когда увеличенная простата полностью перекрывает уретру. Острая задержка мочеиспускания легко облегчается при помощи катетера. Через несколько дней простата обычно сокращается, и мочеиспускание восстанавливается. Будучи случайным осложнением при простатитах, острая задержка мочеиспускания обычно отмечается как первый симптом ДГП примерно у 10% мужчин, а остальные начинают замечать какие-то неполадки по мере того, как увеличивающаяся простата медленно сдавливает уретру.

После 60 лет мужчина обнаруживает ослабление напора при мочеиспускании. Струя уже не льется далеко и выглядит тоньше, чем раньше. Возможно, придется даже поднатужиться, прежде чем мочевой пузырь, преодолевая сопротивление сдавленной уретры, начинает опорожняться. Если его давления недостаточно, мочеиспускание практически прекращается, зачастую продолжаясь в виде капель или брызг.

Ослабление напора струи мочи раздражает, но не обязательно является зловещим признаком, а ДГП прогрессирует не всегда. Многие мужчины приспосабливаются к этим переменам и не обращаются к врачу. Но лучше сделать это, так как аналогичные симптомы появляются при инфекционных заболеваниях и раковых опухолях.

Если уретра продолжает сужаться, мужчины предпочитают мочиться сидя на унитазе, частично с целью дать мочевому пузырю побольше времени на создание давления, частично потому, что сидячая поза расслабляет тазовые мышцы вокруг уретры, уменьшая ее сопротивление потоку. Но в конце концов возможности мочевого пузыря достигают предела, и с этого момента, несмотря на максимальные усилия, он уже не может опорожняться полностью.

Если у мужчины с ДГП появляется остаточная моча, его проблемы увеличиваются. Застойная моча благоприятствует инфекциям, но даже и без них жизнь такого человека сосредотачивается вокруг ванной комнаты и туалета. Полный мочевой пузырь обычно сам включает позывы к мочеиспусканию, поэтому человек, у которого пузырь заполнен частично, будет ощущать их гораздо чаще. Ситуация может ухудшиться, потому что перенапряженный пузырь нередко раздражается, сокращаясь, даже будучи почти пустым, изза чего пациент вынужден постоянно бегать в туалет, чтобы с трудом выдавить чуть-чуть мочи. Это окончательно убеждает его, что дело обстоит гораздо хуже, чем он думал. Поскольку ночью частота позывов увеличивается, ему, возможно, придется просыпаться ежечасно или примерно каждые 2 часа (ночное мочеиспускание).

При таких обстоятельствах мало у кого достанет упрямства воздержаться от посещения врача. И это к счастью, потому что давление со стороны увеличенного мочевого пузыря в конце концов преодолевает сопротивление клапанов в мочеточниках, которые отводят мочу от почек. Обратный поток мочи перекрывает отток свежей мочи от почек, нанося им непоправимый ущерб. Когда-то мужчины с ДГП умирали именно из-за поражения почек, но сегодня такого происходить не должно.

ДИАГНОСТИКА

При отсутствии инфекции анализ мочи бесполезен. В наиболее тяжелых случаях по анализу крови определяется повреждение почек.

Лучшие доказательства дает ректальный осмотр. При прощупывании нормальная простата ощущается врачом как резиновая шишка с канавкой посередине - примерно как кончик носа. Увеличиваясь, простата достигает размеров бейсбольного мяча, а канавка исчезает. При этом врач ощупывает заднюю часть простаты, примыкающую к ректуму - прямой кишке. Любое увеличение здесь безопасно, поскольку уретру окружает только передняя часть простаты. Определение степени сдавливания уретры требует более сложных проверок.

Остаточная моча в объемах более 150 см³ является отклонением от нормы. Традиционно ее объем измерялся путем введения катетера после мочеиспускания, но сегодня это можно сделать более удобным для больного способом - ультразвуковым исследованием.

Опытный врач мог оценить степень сдавливания уретры, наблюдая, как больной мочится в мерный цилиндр, и замеряя минутный объем с помощью секундомера. Сегодня и скорость потока, и давление в мочевом пузыре измеряют с помощью электронных приборов.

Внутривенная пиелограмма очерчивает весь мочеиспускательный тракт таким образом можно обнаружить увеличенные почки, камни и перекрытую уретру.

Иногда у людей с ДГП появляется кровь в моче. Это сразу заставляет проделать цистоскопию - процедуру, выполняемую под местной анестезией. Уролог вводит через пенис гибкую трубку и осматривает уретру, простату и мочевой пузырь. Кровь в моче в данном случае не является признаком серьезного нарушения, но уролог должен убедиться, что ее источником не послужило другое заболевание вроде опухоли мочевого пузыря. Цистоскопия - не самая необходимая процедура при среднем увеличении простаты, но назначают ее часто, потому что урологам по вполне понятным причинам хочется взглянуть поближе на то, с чем предстоит иметь дело.

ЛЕЧЕНИЕ

Не считайте, что операция неизбежна. Только 10% мужчин в возрасте от 40 до 80 лет требуется хирургическое вмешательство, так что ваши шансы оказаться в их числе невелики.

Заметив у себя ослабевшую струю мочи, сразу же посетите врача. На ранней стадии ДГП визит к урологу не обязателен, но лечащий врач должен убедиться, что у вас именно данное расстройство. Хоть ДГП и считается основной причиной ослабления струи, но это - симптом различных заболеваний.

Идя к врачу, ожидайте традиционных советов избегать специй, излишнего употребления алкоголя и раздражающей пищи.