Острый лейкоз (ОЛ)

Это опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Острый лейкоз является одним из наиболее тяжелых заболеваний из группы гемобластозов, составляя 1/3 от их общего числа. Встречается у лиц любого возраста, при этом отмечается два пика заболеваемости: в возрасте 3-4 и 60-69 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Классификация:

Выделяют две большие группы ОЛ:

1. лимфобластные (15% всех ОЛ);

2. нелимфобластные – основная масса ОЛ (80-85% всех ОЛ).

В группе нелимфобластных лейкозов выделяют следующие формы:

1. Острый миелобластный – субстратом опухоли при этом являются миелобласты – предшественники нейтрофильных лейкоцитов.

2. Острый миеломонобластный: субстратом опухоли являются предшественники моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов.

3. Острый монобластный лейкоз: субстратом опухоли являются монобласты-предшественники моноцитов.

4. Острый промиелоцитарный лейкоз: субстрат опухоли промиелоциты (промежуточная форма созревания нейтрофилов).

5. Острый эритромиелоз: субстрат опухоли эритробласты (родоначальники эритроцитов).

6. Острый недифференцированный лейкоз: субстратом опухоли являются недифференцированные клетки (часто стволовые). Эта форма наиболее злокачественная из всех ОЛ.

Из перечисленных форм наиболее часто встречается острый миелобластный лейкоз (60% всех ОЛ).

Клинические проявления острого лейкоза

Независимо от формы ОЛ в его развитии можно выделить следующие «большие синдромы».

1. Гиперпластический, или синдром лейкемической пролиферации, обусловленный опухолевым ростом как в костном мозге, так и вне его за счет метастазирования. Клинически синдром проявляется увеличением селезенки, печени, лимфоузлов, поражением кожи в виде лейкозных инфильтратов (лейкемидов), мозговых оболочек и вещества головного мозга (нейролейкоз), почек, миокарда, легких.

2. Анемический синдром.

3. Геморрагический синдром, проявляющийся различными видами кровоточивости.

4. Интоксикационный синдром, проявляющийся снижением массы тела, лихорадкой, потливостью, выраженной общей слабостью.

Начало заболевания разное:

1. в ? случаев – острое, часто протекает под видом ангины, гриппа, ОРЗ;

2. у 10% заболевание дебютирует в виде профузных кровотечений;

3. в 20% случаев начало без конкретной симптоматики. При этом еще до обращения к врачу больные начинают отмечать нарастающую слабость, утомляемость, боли в костях, мышцах, суставах, появление «синяков» на коже;

4. в 52% случаев заболевание обнаруживается при случайном исследовании крови (медосмотр, диспансеризация и т.д.).

В развернутую стадию заболевания И.А. Кассирский условно выделяет следующие клинические варианты острого лейкоза:

1. Септический. Характеризуется высокой температурой с большими суточными колебаниями, ознобами, проливными потами, выраженным сердцебиением, одышкой, геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых, восковидно-желтым оттенком кожных покровов, увеличением печени и селезенки. Гипертермия объясняется, с одной стороны, присоединением вторичной инфекции, так как бластные клетки не выполняют защитной, фагоцитарной функции; а с другой стороны – образованием большого количества пирогенных веществ из быстро распадающихся лейкозных клеток.

2. Язвенно-некротический вариант. Проявляется изъязвлениями и некрозами слизистых оболочек ротовой полости, миндалин, глотки, пищевода, желудка и кишечника, иногда и половых путей у женщин. Начало этой формы проявляется обычной ангиной с болями в горле, затруднением глотания, повышением температуры тела и признаками интоксикации. Однако вскоре катаральный процесс переходит в язвенно-некротический, распространяется за пределы дужек на мягкое и твердое небо и заднюю стенку глотки. Аналогичные изменения могут выявляться и в других вышеуказанных местах.

3. Геморрагический вариант. Характеризуется появлением кровоизлияний в кожу и слизистые, а также повышенной кровоточивостью из носа, десен, мочеполовой сферы, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Описаны неостанавливающиеся кровотечения после экстракции зуба, аборта, оперативных вмешательств. Чаще всего геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, развивающейся в результате подавления тромбоцитарного ростка кроветворения лейкозными клетками. Геморрагии при остром лейкозе могут проявляться петехиями (точечными кровоизлияниями на поверхности тела) или экхимозами (распространенными кровоподтеками различной формы и величины). Довольно часто кровоизлияния происходят в конъюктиву и сетчатку глаза, что проявляется прогрессирующим ухудшением или полной потерей зрения. При кровоизлиянии в яичники развивается клиника острого живота, в головной мозг – парезами и параличами.

4. Анемический вариант. Напрямую связан с геморрагическим синдромом, ибо развивающаяся анемия чаще связана с повторяющимися кровотечениями и по своему генезу является постгеморрагической. Причиной малокровия при ОЛ может быть также угнетение эритропоэза бластными клетками, а также повышенный гемолиз эритроцитов. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, потливость, похолодание конечностей, сердцебиение, обморочные состояния.

При осмотре кожа и слизистые оболочки бледные с восковидным или желтушным оттенком. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление снижено. На верхушке сердца, нередко и на основании выслушивается анемический шум, шум «волчка» на яремных венах.

Железистая форма ОЛ.

Чаще наблюдается в молодом возрасте при лимфобластном его варианте и характеризуется генерализованным увеличением подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых, мезентериальных, забрюшинных или медиастинальных лимфоузлов. Величина их от 2-3мм до нескольких сантиметров в диаметре, они единичные или, чаще, множественные в виде пакетов или конгломератов. При пальпации – плотноэластической консистенции, не спаяны с кожей и между собой, и, чаще всего, безболезненные.

Увеличение лимфоузлов, селезенки и печени при ОЛ фактически является одним из проявлений внекостномозговой локализации лейкемического процесса и отражает процесс его генерализации. Лейкемическая инфильтрация со временем может наблюдаться в коже и в других внутренних органах.

Лейкемиды кожи представляют собой уплотнения кожи вследствие инфильтрации ее бластными элементами крови. Чаще всего они множественные, округлой или овальной формы, величиной от нескольких миллиметров до 2-3см в диаметре, несколько приподнимающиеся над поверхностью кожи, розоватого или светло-коричневого оттенка, безболезненные при ощупывании.

Лейкемическое поражение легких проявляется сухим кашлем и одышкой. Перкуторно определяется расширение корня легких, при вовлечении плевры – притупление в задненижних отделах грудной клетки. Аускультативно – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. В задненижних отделах легких дыхание ослабленное везикулярное, иногда выслушивается крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка, утолщение плевры или накопление жидкости в полости плевры.

Лейкемическое поражение миокарда проявляется неприятными ощущениями в области сердца, колющими или ноющими болями, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой и отеками на ногах, характерными для развивающейся сердечной недостаточности. При осмотре больные бледные, акроцианоз; перкуторно определяется увеличение границ относительной тупости сердца влево; аускультативно – ослабление 1 тона на верхушке сердца. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов и особенно зубца Т, который часто становится отрицательным.

Лейкемическое поражение головного мозга (нейролейкемия) проявляется чаще всего менингиальным синдромом. Больные жалуются на головные боли, нарушения болевой и тактильной чувствительности. Выявляются признаки корешкового синдрома, парапареза ног, расстройства дефекации и мочеиспускания. Нейролейкемия нередко сопровождается появлением тошноты и рвоты, ригидности затылочных мышц, снижением остроты зрения (вплоть до полной слепоты).

Довольно характерным для острого лейкоза являются оссалгии – боли в зубах, челюстях, костях туловища и конечностей. Часто больные впервые обращаются к дантисту по поводу зубных болей. Удаление зуба при этом сопровождается неостанавливающимся кровотечением из лунки зуба. Выполняемый по этому поводу общий анализ крови позволяет констатировать гематологическую картину острого лейкоза. В течении острого лейкоза выделяют несколько стадий:

1. Начальная. Она оценивается чаще всего ретроспективно.

2. Развернутая:

• первая атака;

• ремиссия (полная или неполная);

• рецидив болезни;

• второй рецидив и т.д.

3. Терминальная.

К полной ремиссии относят состояния, при которых после лечения в пунктате костного мозга обнаруживается не более 5% бластных клеток, количество лейкоцитов не менее 1500, а тромбоцитов – не менее 100000 в 1мл крови.

Неполная ремиссия характеризуется исчезновением бластных клеток из крови при сохранении бластоза костного мозга.

Выздоровлением от острого лейкоза считается полная ремиссия на протяжении 5 лет и более.

Рецидивом болезни считается появление бластных клеток в пунктате костного мозга более 5% или возобновление внекостномозговой лейкемической инфильтрации любой локализации.

Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется отсутствием эффекта от цитостатической терапии, нарастанием угнетения других ростков кроветворения (тромбоцито- и эритропения), что сопровождается выраженной анемией, геморрагическими проявлениями и общими признаками несостоятельности органов дыхания, кровообращения и центральной нервной системы.

Лабораторная диагностика ОЛ

В периферической крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина, развивается анемия. Количество лейкоцитов в начале процесса чаще всего снижено (лейкопения), однако встречаются случаи и с лейкоцитозом. В мазке крови преобладают бластные клетки и зрелые формы лейкоцитов при отсутствии промежуточных форм созревающих клеток. Это явление обозначается как лейкемическое зияние, или провал (hyatus leucaemicus). СОЭ при ОЛ увеличена до 60-70 мм/час, количество тромбоцитов снижено. Последнее, наряду с уменьшением количества эритроцитов и лейкоцитов, объединяется в понятие «цитопенический синдром», а его клиническими проявлениями являются выраженная анемия, кровотечения и др.

В пунктате костного мозга 80-90% лейкозных (бластных) клеток, вытеснивших другие клеточные элементы.

Лечение

Терапия острого лейкоза основывается на внедрении программного лечения, включающего поэтапное уничтожение лейкозных клеток цитостатическими средствами различных комбинаций и проведение комплекса мероприятий, предупреждающих развитие агранулоцитоза, тромбоцитопении, анемии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Это позволяет в настоящее время добиться ремиссии заболевания у 60-80% взрослых больных и полного выздоровления в 20-30% случаев острого лейкоза.

Разные морфологические варианты острого лейкоза чувствительны к комбинациям определенных препаратов. Так, при остром недифференцированном и лимфобластном лейкозе ремиссия достигается на первой 4-недельной фазе лечения рубомицином, винкристином, L-аспарагиназой и преднизолоном и на второй 4-недельной фазе лечения циклофосфаном, цитозаром и 6-меркаптопурином. Спустя 4 недели проводится так называемая ранняя консолидация двумя пятидневными курсами цитозаром с венезидом, в промежутке между которыми назначается 6-меркаптопурин. Одновременно проводится профилактика нейролейкемии эндолюмбальным введением метотрексата, цитозара и преднизолона.

При остром нелимфобластном лейкозе ремиссия достигается двумя 7-дневными курсами лечения цитозаром с рубомицином или с митоксантроном, а консолидация ремиссии осуществляется так же цитозаром с митоксантроном. Поддерживающая терапия осуществляется цитозаром с рубомицином.

На фоне поддерживающей терапии 1 раз в 3 месяца проводятся контрольные стернальные пункции. Профилактика нейролейкемии осуществляется эндолюмбальным введением цитозара (или метотрексата) с преднизолоном.

При наличии очаговой лейкемической инфильтрации (в глотке, средостении, яичке) проводится рентгенотерапия этих областей.

В последние годы для лечения рецидива и профилактики острого лейкоза после введения циклофосфана (50 мг на 1кг массы тела в течение 4 дней), однократного тотального облучения в дозе 10 Гр, применяется трансплантация аллогенного или аутологичного (полученного в период ремиссии) костного мозга. Проводится активная антибактериальная терапия, тщательный уход за кожей, полостью рта, стерилизация кишечника неомицином, каномицином или больной помещается в стерильные асептические палаты.

При геморрагических диатезах – 1-2 раза в неделю проводится переливание тромбоцитарной массы или свежей цельной крови.

Первичная профилактика острого лейкоза не существует, а вторичная сводится к адекватному проведению противорецидивного лечения, диспансеризации больных.