Глава 2. Все бывает в первый раз. Общие признаки наступающих болезней
Глава 2. Все бывает в первый раз. Общие признаки наступающих болезней
Читателю, очевидно, нужно познакомиться с существующей на сегодня систематизацией заболеваний печени и желчных путей. Их классификация позволяет представить многообразие причин и механизмов развития более чем 50 возможных и известных медицинской науке патологических процессов в печени.
Итак, приступим, не торопясь, но поспешая. Согласно классификации, предложенной в 1962 году известным венгерским ученым И. Мадьяром, который учел при этом клиническую картину, причинные факторы болезни, изменения структуры печени, выделяются следующие основные группы заболеваний печени и желчных путей.
Первичные заболевания печени
1. Острые заболевания печеночной паренхимы:
1) вирусные гепатиты;
2) бактериальные гепатиты;
3) гепатиты, вызванные простейшими;
4) токсические гепатиты.
2. Острые заболевания желчных путей:
1) холангит, холангиогепатит;
2) поражения печени в связи с холецистопатией.
3. Острые заболевания сосудов печени:
1) пилефлебиты, пилетромбозы;
2) инфаркт печени;
3) тромбоз печеночной вены.
Вторичные заболевания печени
1. Поражения печени при новообразованиях, опухолеподобных заболеваниях.
2. Поражения печени при беременности.
3. Поражения печени при эндокринных заболеваниях.
4. Поражения печени при расстройствах кровообращения.
5. Болезни накопления (жировая печень, гемохроматоз, гликогеноз).
6. Болезни печени и нервной системы (гепатолептокулярная дегенерация).
Заболевания желчного пузыря и желчных путей
1) дискинезия;
2) воспалительные заболевания (холангит, холецистит);
3) желчнокаменная болезнь;
4) новообразования;
5) паразитарные болезни.
Эта классификация, достаточно полная и доступная для широкой врачебной практики и населения, многократно в последующие годы пересматривалась и видоизменялась. Тут она приведена в ее оригинальном «авторском» варианте для того, чтобы вы смогли представить все многообразие заболеваний печени и желчных путей, почти полный их перечень. «Почти» только потому, что нельзя быть абсолютно уверенным во всем.
Болезни печени, как правило, долго себя не проявляют. Но задолго до появления специфических признаков печеночной патологии наблюдаются слабость, недомогание, боли в суставах, мышцах, высыпания или кровоизлияния на коже, изменения периферической крови (анемия или другие патологии), признаки поражения почек, которые покажет анализ мочи. Перечисленные симптомы вносят смятение в умы и поступки, заставляя больных обращаться к кому угодно из врачей-специалистов – ревматологам, дерматологам, гематологам, нефрологам и другим, но только не к гепатологу.
Основными «печеночными» симптомами хронических заболеваний печени являются желтуха, кожный зуд, увеличение печени и/или селезенки.
Желтуха чаще наблюдается при остром гепатите (вирусном, токсическом) и на поздней стадии необратимого поражения печени – при циррозе. При хроническом гепатите желтуха возникает достаточно редко – только при выраженных обострениях заболевания. Желтухой в сочетании с кожным зудом часто проявляются холестатические аутоиммунные заболевания печени – первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит.
Желтуха и кожный зуд являются также признаками заболевания желчных путей, особенно если они сочетаются с болями в правом боку, повышением температуры тела. Причина желтухи в таких случаях – нарушение оттока желчи, например из-за наличия камня в желчном протоке, а не поражение клеток печени.
Боль в правом подреберье при хронических гепатитах и циррозе печени наблюдается редко и может быть обусловлена сопутствующим поражением желчного пузыря, желчных протоков либо располагающихся близко двенадцатиперстной кишки и (или) кишечника.
Ткань печени не имеет нервных окончаний, и потому даже при очень тяжелом ее поражении (циррозе печени) болевой синдром отсутствует. Нервные окончания присутствуют в тонкой капсуле, покрывающей поверхность печени. При значительном ее увеличении за счет растяжения капсулы наблюдаются тупые болевые ощущения, тяжесть в правом подреберье. При увеличении селезенки тяжесть и неприятные ощущения возникают в левом подреберье.
Теперь рассмотрим перечисленные и прочие признаки болезней подробнее, сведя их к типичным жалобам тех, кому не повезло, и они уже знают, где находится печень.
Типичные жалобы при заболеваниях печени
При болезнях печени независимо от причины заболевания появляются следующие типичные жалобы (симптомы).
Кожный зуд
Причиной кожного зуда является нарушение обезвреживающей и выделительной функции печени. Вредные и ядовитые вещества попадают в кровь, а с током крови – ив кожные покровы. При этом раздражение нервных окончаний может проявляться мучительным зудом.
Желтуха
Если функция печени настолько нарушена, что она уже не в состоянии перерабатывать отслужившие клетки крови, красящие пигменты (билирубин) попадают в кровь, а затем в кожу и конъюнктиву глаз, окрашивая их в желтый цвет.
Сосудистые звездочки
Характерные сосудистые звездочки относят к печеночным знакам, указывающим на далеко зашедший патологический процесс – предцирроз или цирроз. Помимо звездочек легко образуются синяки, что является следствием нарушения свертываемости крови, так как печень из-за повреждения не может в достаточном количестве вырабатывать вещества, контролирующие свертываемость крови.
Изменение стула и мочи
Если образование и выделение желчи нарушено, происходят изменения и в пищеварении: жиры не могут перевариваться полноценно и частично покидают кишечник в неизмененном виде. Так как желчные пигменты также не поступают в кишку, экскременты обесцвечиваются, кал становится цвета замазки или даже белым. Но стул может быть и черного цвета, если заболевание осложнилось кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и верхних отделов желудка. Моча же при болезнях печени, напротив, отчетливо темнеет и приобретает окраску от темно-желтой до темно-коричневой.
Чувство тяжести и/или боли
Сама печень «не болит». Но если она существенно увеличивается в размерах и растягивает поверхностную соединительнотканную оболочку, то нервные окончания растянутой капсулы дают периодически возникающее чувство давления, а позже и болевое ощущение. Это характерно для жирового перерождения печени или острого гепатита. Увеличение печени является одним из важнейших симптомов печеночных нарушений, которые врач может легко установить при физическом обследовании пациента. Уменьшение ее размеров, которое обычно наблюдается при циррозе, протекает бессимптомно.
Центральная нервная система
При тяжелых и продолжительных заболеваниях печени, таких, например, как цирроз, нарушаются функции мозга и других органов. Это проявляется в быстрой утомляемости, слабости, апатии, нарушении памяти и концентрации внимания, бессоннице. Причиной этих симптомов является самоотравление организма, в том числе и чувствительных мозговых клеток, из-за нарушения способности печени к обезвреживанию продуктов обменных процессов, а также ядов, поступающих извне.
Гормональная система
Клинические симптомы, отражающие нарушения равновесия гормонов, развиваются при выраженной патологии печени. У мужчин это может привести к развитию женской формы груди, снижению либидо вследствие нарушения обмена половых гормонов. Хронический «печеночный» больной приобретает характерную конституцию: покатые плечи из-за нарушения белкового обмена и атрофии мышц плечевого пояса, большой живот в результате скопления жидкости в брюшной полости (асцита), худые ноги из-за снижения мышечной массы.
Отек ног и асцит
Из-за нарушения водно-электролитного баланса могут развиться отеки на ногах. При циррозе и жировом перерождении печени сброс крови осуществляется через смежные сосуды пищевода, желудка, передней брюшной стенки, при этом жидкая часть крови покидает кровяное русло и скапливается в свободной брюшной полости, формируя водянку или асцит. Вследствие повышенной нагрузки стенки сосудов теряют эластичность и растягиваются, формируются варикозно расширенные вены пищевода, которые в далеко зашедших случаях дают сильнейшие желудочно-кишечные кровотечения, иногда заканчивающихся смертельным исходом.
Неврастения
Частым проявлением интоксикации вследствие печеночной патологии является неврастения. Ее симптомы – немотивированный гнев, несдержанность в эмоциях, двигательная подвижность, или наоборот, заторможенность, физическая и психическая утомляемость, обидчивость, мнительность. Больные жалуются на головную боль, ощущение тяжести в голове и области сердца, головокружение, сердцебиение, расстройства в половой сфере. Именно поэтому, в первую очередь, отмечая у себя явные неврологические симптомы, нужно подумать о многострадальной и долготерпеливой печени.
Резюме
Итак, что мы узнали о первых признаках печеночного неблагополучия? Коротко повторим их.
1. Пожелтение кожи, глазных склер и слизистых наиболее часто наблюдается при остром гепатите (вирусном, токсическом) и циррозе печени.
2. Кожный зуд, чувство жжения, ощущение прохождения электрического тока в позвоночнике или горячих волн по телу может быть следствием проблем с печенью.
3. Увеличение селезенки тоже может оказаться признаком болезни печени.
4. Боль в правом подреберье. Этот симптом проявляется редко, как правило, болевые ощущения обусловлены сопутствующим поражением желчного пузыря, желчных протоков либо располагающихся близко двенадцатиперстной кишки и кишечника.
5. Чувство онемения в мышцах, похолодания кончиков пальцев на кистях и стопах. Эти признаки постепенно появляются по мере углубления заболевания.
6. Изменение формы ногтей на руках и ногах. Их утолщение и потемнение говорит о хронической печеночной интоксикации.
Что делать? К чему готовиться? Начните с анализов – и правильный диагноз ваш!
Перечень анализов и исследований при болезнях печени
1. Общий анализ крови.
2. Глюкоза крови.
3. Протромбиновый индекс.
4. Билирубин, холестерин, триглицериды, ГГТП, щелочная фосфатаза, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, мочевина.
5. Маркеры вирусных гепатитов – HBsAg, анти-HCV.
6. Общий анализ мочи.
7. Моча на желчные пигменты.
8. Копрограмма.
9. Кал на скрытую кровь.
10. ФГДС и/или рентгеноскопия пищевода и желудка для определения варикозно расширенных вен пищевода и желудка, гастропатии.
11. УЗИ брюшной полости с определением признаков портальной гипертензии.
12. Проведение опроса на предмет выявления злоупотребления алкоголем.
Перечень анализов и исследований при болезнях желчного пузыря
1. Общий анализ крови.
2. Глюкоза крови.
3. После холецистэктомии: билирубин, холестерин, триглицериды, ГГТП, щелочная фосфатаза, трансаминазы, амилаза, общий анализ мочи, желчные пигменты.
4. Копрограмма.
5. ФГДС с описанием области фатерова соска.
6. УЗИ брюшной полости, при необходимости проведение пробного завтрака с динамическим наблюдением за сократимостью желчного пузыря и диаметром холедоха.
7. Дуоденальное зондирование с микроскопией и посевом желчи.
Как правильно подготовиться к ультразвуковому исследованию желчного пузыря
Ультразвукового исследования желчного пузыря в подавляющем большинстве случаев вполне достаточно для обнаружения в нем камней.
Чем же так хорош этот метод?
1. Не требуется длительной и сложной подготовки.
2. Подходит практически всем, так как не имеет сколько-нибудь серьезных противопоказаний.
3. Процедура обследования безболезненна.
4. Процедура безопасна для здоровья пациента.
5. Вероятность обнаружения камней в желчном пузыре достигает 96 %.
Отлично, не правда ли? Мало того, в ходе УЗИ можно получить еще массу дополнительной и важной информации. Например, если говорить о камнях, мы можем не только установить их наличие, но и определить количество, размеры, положение, степень подвижности. Выяснить, являются ли эти камни источником боли или они ни в чем не виноваты и причину болезненности нужно искать в другом месте. Увидеть, где находится камень, вызывающий боль, и не перекрывает ли он желчные пути, мешая оттоку желчи. Еще можно определить, есть ли воспаление в желчном пузыре и какое это воспаление. Выяснить, насколько изменен желчный пузырь. Установить, есть ли склероз пузыря, его сморщивание или перерастяжение. А также увидеть, отключен ли желчный пузырь, определить наличие или отсутствие опухоли.
Кроме этого, можно узнать массу важной информации о соседних органах, что тоже имеет большое значение, и многое-многое другое. Но есть, конечно, и другие методы исследования желчного пузыря. Ниже приведено краткое описание основных методик.
Прежде всего, это обычное рентгенографическое или рентгенологическое обследование, в ходе которого можно увидеть камни в проекции желчного пузыря. Но только в том случае, если они содержат в себе примесь солей кальция. Эффективность этого метода – около 10 %. Умеренная лучевая нагрузка на организм пациента безопасна, так как очевидная ее опасность недоказуема.
Очень хороший метод – рентгенография с введением контрастного вещества. Его эффективность достигает 40 %. До изобретения ультразвукового метода обследования этот способ был основным методом обнаружения камней в желчном пузыре.
В ходе обследования в организм пациента вводится йодистое вещество, которое очень хорошо видно на рентгеновских снимках. Спустя некоторое время контрастное вещество улавливается клетками печени и выделяется в желчь, затем вместе с желчью наполняет желчный пузырь и желчные протоки. И они становятся хорошо видимыми пытливому взору врача-рентгенолога.
Плохо в этом способе только то, что вводить йодистое вещество некоторым категориям больных опасно. Например, тем, у кого есть аллергия на йод или тяжелое заболевание печени. Плюс лучевая нагрузка. И еще – если желчный пузырь не работает, увидеть его с помощью этого обследования не получится.
При следующем виде исследования специальный зонд вводится пациенту сначала в двенадцатиперстную кишку, а затем в общий желчный проток. По зонду вводится специальное, хорошо видимое на рентген-снимках вещество, которым заполняются протоки и желчный пузырь.
Метод несколько неприятный для больного и более сложный, чем УЗИ. Применяется в основном для определения проходимости желчных протоков, где достоинства его неоспоримы. Опять же присутствует некоторая лучевая нагрузка.
Еще один вид современного изучения печени – радиоизотопное исследование, в ходе которого в организм исследуемого вводится радиоизотоп. Он накапливается и выделяется печеночными клетками в желчь, собирается с ней в желчных протоках и желчном пузыре, а специальный аппарат его улавливает и выдает информацию о местонахождении и количестве радиоизотопа. С помощью радиоизотопного метода определяется, насколько хорошо работает печень и желчный пузырь, т. е. оценивается их функциональность, но это довольно сложный и дорогой способ обследования. Лучевая нагрузка присутствует, куда тут без нее.
Учитывая сказанное, несложно понять, почему для исследования печени и желчного пузыря, особенно для обнаружения желчных камней в желчном пузыре, прежде всего, используется ультразвуковое исследование. Это просто, доступно и очень информативно. Очень часто никаких других обследований больше не требуется. И только в сложных случаях, для выяснения и уточнения разных деталей и особенностей, есть необходимость в применении других методов.
Каждый, кто готовится к ультразвуковому исследованию желчного пузыря, конечно же, хочет быть обследованным качественно. От чего же зависит качество обследования?
Конечно же, от квалификации и опыта врача, качества аппарата (это понимают все), но также и от того, насколько тщательно подготовится пациент. Давайте же поговорим об этом и постараемся сделать все правильно.
Чрезмерную путаницу в ход ультразвукового исследования привносит наличие газа в кишечнике. Поэтому, чем меньше его там будет, тем лучше врач сможет все рассмотреть. И соответственно чем газов больше, тем хуже видимость, тем проще доктору допустить невольную ошибку.
Следующий негативный фактор – сокращение желчного пузыря. Когда он сдутый, спавшийся, детально и четко рассмотреть его просто невозможно. Спадается он тогда, когда человек начинает кушать, причем совершенно необязательно съесть комплексный обед из трех блюд и закусить батоном. Для того чтобы желчный пузырь сократился, вполне достаточно съесть кусочек хлеба или даже просто попить воды.
Что же делать? Чтобы уменьшить количество газов в кишечнике, желательно выполнить следующие действия.
• На протяжении 3 дней до ультразвукового исследования печени и желчного пузыря не употреблять в пищу черный хлеб, молоко, горох, фасоль, сырые овощи, фрукты и сладкое.
• На протяжении 3 дней до исследования принимать мезим-форте – по 2 таблетки 3 раза в сутки (всего 18 таблеток).
• На протяжении 1 дня до исследования принимать эспумизан по 3 капсулы 3 раза в сутки (всего 9 капсул).
Подобная тщательная подготовка особенно важна для тучных людей и тех, кто страдает частыми вздутиями кишечника. Детям, если нет специальных показаний, можно ограничить подготовку первым пунктом.
Чтобы желчный пузырь не был сокращенным на момент ультразвукового исследования, нужно просто не принимать еды и питья на протяжении не менее 8 часов перед процедурой.
Во время ультразвукового исследования на кожу живота наносится специальный контактный гель, который потом нужно будет вытереть. Поэтому не забудьте взять с собой полотенце, а также амбулаторную карту или историю болезни и направление. И все! Качественный результат гарантирован.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.