3. КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ И НЕКОТОРЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ДОЗИРОВАННЫМ ГОЛОДАНИЕМ
3. КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ И НЕКОТОРЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ДОЗИРОВАННЫМ ГОЛОДАНИЕМ
На основании клинических наблюдений и ряда лабораторных исследований в динамике клинического состояния больных в процессе лечения можно отметить шесть стадий, из которых три относятся к разгрузочному периоду и три — к восстановительному.
Период воздержания от пищи
Первая стадия (стадия пищевого возбуждения)
Во время первой стадии, длящейся обычно 2–4 дня, больных раздражают любые сигналы пищи: вид, запах, разговоры о еде, звук столовой посуды и пр. Пищевые сигналы вызывают слюнотечение, урчание в животе, ощущение сосания под ложечкой. У некоторых больных наблюдается некоторая расторможенность, повышение сухожильных рефлексов. Ухудшается сон, повышается раздражительность, бывает плохое настроение. Иногда у больных отмечается незначительное обострение психотической симптоматики.
Вес больных быстро падает (потеря веса — до одного килограмма в сутки). Жажда обычно невелика. Больные пьют немного (300–500 г). Несмотря на это, диурез повышен. Удельный вес мочи несколько увеличивается (с 1,015—1,020 до 1,020—1,025).
Выделение каловых масс с клизмой довольно значительно. Кал содержит остатки ранее принятой пищи и имеет обычный цвет и запах.
Артериальное давление у большинства больных остается без изменений. Пульс несколько учащается (на 5—10 ударов в минуту) и остановится неустойчивым, дыхание также учащается, у некоторых больных наблюдается нерезкая гиперемия лица.
По данным электраэнцефалогрдфичеоких исследований, отмечается повышение электрической активности во всех отведениях, ранние пороги возбудимости, увеличение медленных волн, наряду с этим — усиление тахиритмии. Подвижность основных корковых процессов возрастает. Газообмен и легочная вентиляция увеличиваются. Активность щитовидной железы понижается. Общий белок в сыворотке крови возрастает. Наблюдается тенденция возрастания активности глютамикоасиапагиновой и глютамикоаланиновой аминофераз. В этой стадии наблюдается активация симпато-адреналовой системы, что проявляется в достоверном увеличении экскреции адреналина, норадреналииа и их предшественников с мочой.
Вторая стадия (стадия нарастающего ацидоза)
На 3–5 день воздержания от пиши чувство голода обычно понижается, а иногда и полностью исчезает. Запах и вид пищи перестают привлекать больных, тогда как жажда обычно в это время повышается. У большинства больных отмечается нарастающая общая психомоторная заторможенность. Иногда, особенно по утрам, некоторые больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, чувство слабости. Однако эти явления в значительной степени снижаются или исчезают полностью после прогулки, движений на свежем воздухе, питья щелочных вод (боржом), которые становятся для больных особенно приятными в этой стадии. Бывшее обострение психотической симптоматики сглаживается или полностью исчезает. У больных с ипохондрическим синдромом уменьшаются сенестопатии. У больных с галлюцинаторно параноидным синдромом менее интенсивными становятся галлюцинации, бредовые высказывания теряют свою аффективную насыщенность.
При соматическом обследовании у больных отмечается нарастающий белый или серый налет на языке, сухость языка и губ, слизь на зубах, запах ацетона изо рта, сухость и бледность кожных покровов. Живот становится втянутым, хорошо прощупываются кишечные петли. Больные отмечают уменьшение или исчезновение чувства сосания под ложечкой и урчания в животе. Пульс становится реже, кровяное давление медленно и постепенно понижается. Дыхание становится более глубоким и редким. В легких усиливается везикулярное дыхание. Сухожильные рефлексы резко понижаются, у некоторых больных вызвать коленные рефлексы не удается. Отмечается незначительное сужение зрачков. У отдельных больных наблюдается небольшое обострение симптомов сопутствующих хронических соматических заболеваний, находящихся в латентном состоянии. Например, у больных, страдающих холециститом, появляется болезненность в области желчного пузыря, легкая желтушность, у ревматиков — болезненность суставов, у страдавших бронхитом возникает повышенное выделение мокроты.
Суточная потеря веса тела быстро уменьшается и достигает 300–500 г. Кал, выделяемый с клизмой, уменьшается в количестве, имеет вид темных комков размером в лесной орех, почти без запаха. Он состоит из остатков пищи, желчных пигментов, слизи и хлопьев слизистой оболочки кишечника, бактерий.
Удельный вес мочи еще больше повышается (до 1,025—1,030). В ней появляется слизь, большое количество солей, увеличивается число лейкоцитов.
Клинический анализ крови определенных изменений не обнаруживает. При биохимических исследованиях отмечается увеличение ацетона в моче, понижение сахара в крови (с 105—95 до 80–65 мг%), падение резервной щелочности (с 49–62 до 28–45 объемных %), повышение азота аммиака в моче (с 0,6–0,9 до 1,0–1,5 мг%) при понижении количества общего азота мочи.
На электроэнцефалограмме отмечается понижениё биоэлектрической активности коры мозга, снижение реактивности, увеличение латентного периода реакций на внешние раздражители. Рисунок кривых биотоков становится бедным, кривые — монотонными.
Все вышеизложенные явления, характеризующие вторую стадию, у разных больных нарастают с разной интенсивностью до 7—10 дня голодания, после, чего довольно быстро, можно, оказать, критически, состояние больных изменяется и наступает третья стадия.
Третья стадия (стадия компенсации или выравнивания)
Иногда в течение одного дня или даже нескольких часов, часто ночью, в состоянии больных наступает резкий перелом — так называемый ацидотический криз. Возникает значительное улучшение общего самочувствия. Уменьшается или полностью исчезает чувство физической слабости, появляется бодрость, повышается настроение, затухают различные неприятные ощущения в теле. У некоторых больных это улучшение состояния протекает волнообразно, причем светлые промежутки вначале бывают короткими, а потом становятся все длиннее и длиннее. С этого времени у больных начинает очищаться от налета язык, вначале кончик и края, затем середина.
У больных улучшается цвет лица, исчезает бледность, иногда появляется румянец. Одновременно уменьшается запах изо рта и от кожи.
Диурез несколько увеличивается, а удельный вес мочи снова понижается, уменьшается количество солей, слизи и лейкоцитов.
При исследовании желудочной секреции имеет место понижение переваривающей силы и значительное увеличение спонтанной желудочной секреции.
Тоны сердца у большинства больных становятся более звучными, пульс — редким.
При исследовании электрокардиопраммы у большинства больных отмечается только нерезко выраженная синусовая брадикардия.
Суточная потеря веса становится минимальной, равной 100–200 г в день.
В клинических анализах крови у некоторых больных можно отметить лишь незначительное понижение числа лейкоцитов (на 500–600, по сравнению с исходным уровнем).
При биохимических исследованиях отмечается увеличение содержания сахара в крови до 90—100 мг%, повышение щелочного резерва до 40–50 объемных %, уменьшение или полное исчезновение ацетона и увеличение аммиака в моче, понижение титрационной кислотности мочи. Отмечается некоторое повышение общего белка в сыворотке крови. Экскреция общего азота продолжает уменьшаться.
На электроэнцефалограмме отмечается низкая электрическая активность во всех отведениях, очень слабая реактивность на внешние раздражения, рисунок кривых однообразен.
Психическое состояние больных обычно значительно улучшается, повышается настроение, исчезает тревога, они начинают интересоваться окружающей обстановкой, включаются в жизнь отделения.
У многих больных с ипохондрическим синдромом, у которых во второй стадии сенестопатии уменьшались, в третьей стадии они полностью исчезают и прекращается фиксация на этих ощущениях.
Больные с галлюцинаторно-параноидным синдромом становятся мягче, доступнее, бред и галлюцинации у них постепенно затухают, как бы отходят на второй план и теряют свою актуальность и значимость. В некоторых случаях бред и галлюцинации полностью исчезают, хотя критическое отношение к ним у больных обычно не возникает.
У больных простой формой шизофрении уменьшаются вялость и апатия, они становятся подвижнее, живее, инициативнее, включаются в трудовые процессы, начинают контактировать с окружающими, интересоваться жизнью близких, обнаруживают правильные социальные установки.
У больных кататоничеакой формой понижается напряженность, уменьшается негативизм. Они начинают вставать с постели, оказывают меньшее сопротивление при выполнении терапевтических процедур (клизмы, ванны, массаж и пр.), иногда сами проявляют активность при этом. Взгляд их становится осмысленным.
Длительность этой стадии подвержена наибольшей индивидуальной вариации. Она зависит от общего состояния реактивности больного, его упитанности, состояния сердечно-сосудистой системы, психического состояния и пр. Заканчивается эта стадия критически, появлением сильного аппетита, что в большинстве случаев наступает на 20–30 день воздержания от пищи. Язык полностью очищается от налета, становится красным и влажным.
К этому времени у больных снова несколько ухудшается сон, появляются сновидения, в которых многие больные видят вкусную пищу, утром они просыпаются на мокрой от слюны подушке. Появляется снова небольшая раздражительность, усиливается чувство слабости. При этом у некоторых больных отмечается небольшое учащение пульса и незначительное повышение артериального давления, как максимального, так и минимального (на 10–16 мм ртутного столба).
В крови у больных отмечается понижение количества сахара с 72–80 до 68–71 мг%.
С этого момента начинается питание больных и наступает восстановительный период.
Восстановительный период
Первая стадия (астеническая)
Больные, испытывавшие до этого сильный аппетит, после первого приема небольшой порции пищи (200 мл фруктового сока), испытывают чувство предельной сытости, но уже через короткое время (20–30 минут) снова ощущают сильный аппетит и с нетерпением ждут каждого приема мищи.
В это время у больных снова усиливается чувство слабости и они охотно лежат в постели. Настроение у многих больных становится неустойчивым, с резкими колебаниями. То больные испытывают довольство, то раздражаются по малейшему поводу, капризничают, предъявляют различные необоснованные требования.
У некоторые больных наблюдается небольшое и кратковременное обострение психической симптоматики — опять усиливаются сенестопатии, появляются отдельные бредовые высказывания, кратковременные галлюцинации, сон становится поверхностным. У отдельных больных возникают неприятные болевые ощущения в животе, метеоризм, отрыжка. При пальпации живота отмечается урчание, прощупывается перистальтика кишечника. Жажда полностью удовлетворяется количеством выпиваемого сока (1–1,5 литра в день). Стул, как правило, появляется самостоятельно со 2–3 дня питания. При отсутствии спонтанного стула на 3–4 день питания ставится очистительная клизма.
Пульс со 2–3 дня питания учащается (до 80–90 в минуту) и становится неустойчивым, дыхание менее глубоким, более частым — до 16–18 в минуту. Температура тела может несколько повышаться (до 37,0—37,2°).
Вес тела в первые 1–2 дня восстановительного периода, несмотря на питание и обычное отсутствие стула, продолжает понемногу понижаться (100–200 г в сутки).
Биохимические исследования обнаруживают повышение содержания сахара в крови почти до исходного уровня, значительное понижение аммиака в крови и особенно в моче, понижение титраоционной кислотности мочи и, несмотря на наличие питания, понижение общего азота мочи.
На электроэнцефалограмме отмечается низкая электрическая активность во всех отведениях, слабая реактивность на внешние раздражения. Рисунок кривых беден.
Вторая стадия (стадия интенсивного восстановления)
Во второй стадии, которая наступает на 4–6 день, аппетит у больных быстро повышается. Одновременно нарастает возможность, удовлетворять этот аппетит все большими порциями пищи.
Если в первой стадии восстановительного периода пищевое возбуждение быстро исчезало после приема незначительного количества пищи, то теперь для насыщения требуется уже достаточно большое количество пищи. Вес тела больных быстро нарастает, примерно в той же прогрессии, в какой он падал в разгрузочном периоде, и у большинства больных вес тела достигает первоначального уровня за срок, равный длительности разгрузочного периода, а у некоторых больных — значительно быстрее. Параллельно нарастают и физические силы, быстро улучшается самочувствие, настроение становится повышенным, с элементами эйфории. При этом больные склонны к переоценке собственных возможностей, имеют повышенное стремление к деятельности. У многих больных исчезают ипохондрические жалобы и ощущения, прекращаются бредовые высказывания и галлюцинации.
Артериальное давление достигает нормального уровня (110/65—120/70), пульс становится устойчивым (70–80 в минуту), устанавливается регулярный нормальный стул.
При неврологическом обследовании отмечаются живые сухожильные рефлексы.
Большинство биохимических показателей приближается к нормальному уровню. Сахар в крови в среднем равен 98—101 мг%, щелочной резерв — 42,6—48,0 объемных %, азот аммиака в крови — 0,58, в моче — 0,68—0,73 мг%, однако общий азот остается и в этой стадии на низком уровне, в среднем 6,3–7,5 г.
Картина биотоков мозга, сравнительно с предыдущей стадией, существенно не изменяется. Сохраняется низкая электрическая активность, пониженная реактивность на световые раздражители и нерегулярность альфа-ритма.
Большой аппетит и повышенное настроение держится у больных в течение 2–3 недель, после чего эта стадия непосредственно переходит в последнюю.
Третья стадия (стадия нормализации)
Однако несмотря на клиническое выздоровление, у многих больных в картине биотоков мозга в конце курса лечения отмечаются еще патологические черты (нерегулярность альфа-ритма, патологический частый ритм, плохая реакция на световые раздражения), и только через 2–3 месяца после лечения в кривых биотоков можно отметить нормализацию.
Газообмен в этой стадии у больных остается повышенным. В большинстве показателей белково-азотистого обмена наблюдается возврат к исходным величинам, лишь активность глютамикоиланиновой трансаминазы остается повышенной.
Больных, подвергаемых лечению дозированным голоданием, в зависимости от характера реагирования на лечение, можно разделить на три основные группы:
1. Больные с хорошей реактивностью, у которых все вышеупомянутые стадии хорошо выражены и своевременны. Эти больные дают наилучший терапевтический эффект.
2. Больные, у которых все вышеупомянутые стадии или хорошо выражены, но по времени отставлены, или слабо выражены, но своевременны. Эти больные с инертностью или лабильностью основных нервных процессов. Эффективность лечения дозированным голоданием этих больных снижена и положительные результаты часто отставлены или нестойки.
3. Больные, у которых неудается наблюдать вышеуказанных стадий. Эти больные характеризуются пониженной реактивностью или ареактивностью. Обычно лечение этих больных дозированным голоданием дает незначительный и кратковременный эффект или последний совсем отсутствует.
Можно считать, что выраженность стадий и эффективность лечения дозированным голоданием стоят в прямой зависимости от состояния реактивности больных.