Диагностика
Диагностика
Читатель уже составил себе, конечно, широкое представление о нашей терапии. Он поймет, что наше лечение направлено, скорее, на больного, чем на болезнь; что оно больше стремится исправить недостаточные функции организма, чем залечивать многочисленные симптомы, на которые жалуется больной; что оно основывается прежде всего на тщательном и полном исследовании организма и больше старается устранить нарушение равновесия, чем его следствия.
Лекарственная терапия, которой мы пользуемся, ограничена несколькими простыми медикаментами, свойства которых уже давно и хорошо известны и действие которых подкреплено нелекарственными врачебными средствами: диетическим режимом, ваннами, грудными обертываниями, грелкой на область печени. Вот как практически мы поступаем.
Больной входит в кабинет врача, и первый же контакт дает нам драгоценные сведения об его общем состоянии, его жизнеспособности и даже о его болезни. Отмечаются окраска кожи, выражение глаз, окраска губ, ногтей (акроцианоз), сухие или влажные руки (дизгидроз). Мы начинаем с амбулаторной врачебной карточки: имя, возраст, профессия, рост, вес, количество детей, если это женщина.
Затем мы спрашиваем больного, на что он жалуется сейчас, не позволяя ему углубляться в детали; мы спрашиваем, как он спит (количество часов, качество сна), каков его аппетит, его пищеварение, стул (как часто и пр.), его моча (вес, количество за сутки и пр.); аккуратны ли, обильны ли регулы, есть ли сгустки.
Мы начинаем осмотр больного: полный и систематический осмотр дает больше сведений, чем опрос, потому что он объективен и позволяет точно следить за развитием болезни. Что же касается прошлого, то либо болезни оставили последствия или следы и вы должны их обнаружить, либо таких следов не осталось, и тогда нас это в данный момент не интересует.
Из всех маленьких недомоганий, обнаруженных нами при осмотре, составится патофизиологический «портрет» больного, резюмирующий наше мнение о его состоянии и подсказывающий лечение. Вы должны мысленно «видеть» каждую из функций своего больного, каждый из его органов, чтобы обнаружить там нарушения, а также иметь представление о психическом состоянии больного.
Если больной приносит рентгенограмму или лабораторные анализы, хорошо, если вы познакомитесь с ними, уже закончив осмотр и составив свое мнение, только для подтверждения или отмены своего диагноза. Инструменты, которыми вы должны пользоваться, очень просты: фонендоскоп, деревянный стетоскоп (который уменьшает побочные шумы и совсем не искажает тембра прослушиваемых шумов), аппарат для измерения артериального давления крови, молоточек для исследования рефлекторных реакций, лентообразный сантиметр, ваши уши, ваши глаза, ваши руки и ваша врачебная логика.
Исследуется пульс сидящего больного, потом стоящего. Отклонение числа пульсовых ударов у сидящего и стоящего указывает на реакцию приспосабливаемости миокарда к напряжению. Если разница между 2 цифрами не больше 8, приспосабливаемость миокарда удовлетворительна. Замечайте также характер пульса: острый (почечный), скачущий (гипертонический), круглый (аортальный), напряженный или легко сжимаемый. Влажны ли руки (мочевые или циркуляторные расстройства), холодные и синюшные (акроцианоз) или опухшие (венозные расстройства, отеки).
Затем больной усаживается спиной к врачу, положив руки на колени, опустив плечи. Выстукиваем остистые отростки шейных позвонков, спинных, поясничных. Если выстукивание болезненно или оставляет эритему, надо подумать о декальцификации позвоночного столба. Затем рукояткой молоточка проводим по коже спины пациента и ответ кожи (белая или красная линия, простой или уртикарный дермографизм) укажет на реактивность капиллярной системы, на атонию капилляров или их повышенную возбудимость.
Характер кожи: сухая ли она (обезвоживание), жирная, инфильтрированная, живая? Выстукивание (перкуссия) легких: тупость в межлопаточном пространстве заставляет думать о приливе крови к лимфатическим узлам; звучное дыхание — о бронхоэктазии, о кавернах, об эмфиземе легких и о пневмотораксе.
Аускультация легких: больной дышит свободно, руки на коленях, рот открыт. Внимательно аускультируйте верхушки легких, аксилярные линии, основания. Ищите там больше обычных легочных, бронхиальных, плевральных признаков, чтобы определить объем нормального дыхания, который очень часто бывает недостаточным и причиняет много страданий.
Отмечайте на карточке — глубокое ли, среднее или слабое дыхание, какое оно: везикулярное, бронхиальное, амфорическое, прерывистое, продолжителен ли выдох. Затем предложите больному шепотом сказать: «кис-кис-кис», аускультируя его и симметрично сравнивая тембр этого шепота по ту и другую сторону позвоночника; амфорический тембр — думайте о микрокаверне, о микробронхоэктазе; таким образом можно обнаружить микроскопическую бронхоэктазию, незаметную для рентгена.
Большую каверну можно почувствовать уже при аускультации, полость средних размеров — при помощи аускультации и шепота, маленькую полость — только при помощи «кис-кис». Бронхиальное дыхание на ограниченном участке означает сжатие легочной ткани (бронхиальное «кис-кис» и болезнь без повышения температуры), новообразование соединительной ткани, захватившее доли легкого. Мелкие звонкие хрипы указывают на бронхостеноз; широкий резонанс — на распухшие лимфоузлы; если они симметричны — это последствия коклюша, если односторонни — это последствия специфического воспаления доли легкого.
Затем предложите больному произнести низким медленным полушепотом: раз, два, три. При аускультации в зависимости от резонанса думайте о локальном соединительнотканном рубце (последствие перибронхита, бронхопневмонии) или о сплошной инфильтрации соединительной ткани, при которой последовательная гипоксемия становится основанием для самых различных болезней. Если такая обычная аускультация оставляет вам малейшую неуверенность, предложите своему больному изменить положение: положите его на живот, на правый и левый бок, чтобы разгрузить ту или иную область легкого, и аускультируйте, сравнивайте.
Это полное исследование легких ознакомит вас с одной из четырех великих функций организма — дыханием, расстройства которого всегда вызывают последствия, переходящие за пределы местного значения, потому что влекут за собой нарушение состава крови. Затем попросите больного, все так же сидящего на табурете, наклониться вперед и ударьте его по правому и левому боку тыльной стороной кисти. Если это вызовет боль или хотя бы неприятное ощущение — думайте о гиперемии почечной лоханки на стороне боли.
Затем больной поднимается и вы осматриваете его нёбо и горло. Бледное нёбо указывает на затянувшуюся недостаточность дыхания. Сужение нёбных капилляров является отражением сужения легочных капилляров. Затрудненность же дыхания при розовой гортани указывает, наоборот, на недавнее происхождение недостаточности. Расширенные маленькие вены на мягком нёбе, на язычке, на дужках мягкого нёба соответствуют застою в венозной системе, увеличенной печени, увеличенной селезенке и геморрое. Тогда подумайте о малярии.
Затем исследуйте дыхание верхушек легких в под- и надключичных впадинах и при задержке больным дыхания выслушайте на верхушках сердечные шумы, идущие от аорты и легочной артерии. Акцент на втором тоне аорты заставляет искать гипертонию или почечную недостаточность, акцент легочной артерии указывает на уменьшение дыхательной поверхности.
Пальпируйте точки выхода над- и подглазных нервов, которые укажут на состояние лобных и гайморовых пазух. Если при этом больной почувствует хотя бы небольшую боль, это синусит. Сравнивая чувствительность к прикосновению пальца подключичных впадин (между прикреплением ножек грудино-ключично-сосковой мышцы) часто можно обнаружить справа (верхний нерв гортани) нарушенное везикулярное дыхание и раздражение желчного пузыря, а слева — раздражение в важной дуоденопанкреатической области.
Исследуйте надавливанием пальца чувствительность сердца по обе стороны грудины. Если чувствительность «аортальных точек» повышена, думайте об аортите или стенокардии. Затем измерьте сердечную тупость простым выстукиванием (напоминаем, что результат относительной сердечной тупости соответствует перегрузке легких) и измерьте диаметр аорты (аортальная дуга) и среднего поперечника сердца (увеличение сердца слева или справа).
Затем — печеночная тупость. Печень очень часто увеличивается в объеме со следующими механическими последствиями: пониженная подвижность диафрагмы, сдавливание правого легочного основания; венозный застой портальной системы; застой крови в кровяных озерах печени и селезенки, что является большой потерей для всего круга кровообращения, в том числе и малого круга, что в свою очередь препятствует движениям диафрагмы; венозный застой во внутренних органах, уменьшение работы сердца.
Затем переходят к осмотру суставов больного в стоячем положении — плечевых, локтевых, кистей — для обнаружения признаков неврита и нарушения подвижности суставов. Затем больной напрягает свои мышцы и определяют их силу.
Исследование брюшной полости: осторожно прощупайте покровы живота и ямку в эпигастрии. Если пальпировать живот очень тщательно, легко обнаружить гастроспазм, пилорит, дуоденит, холецистит, спазматический колит, мегаколон, внутрибрюшные опухоли. Пальпируйте обе подвздошные области, чтобы обнаружить защитную реакцию и боли брюшной стенки.
В точке Мак-Бурнея, а также слева старайтесь прощупать тяж, спускающийся вкось с боков к мочевому пузырю — мочеточник. Если он расширен и чувствителен, это указывает на воспаление верхних мочевых путей, песок в моче. Это будет точным показанием для очищения мочевых путей. Затем перкутируйте толстый кишечник, отмечая участки тупости, вздутия живота, метеоризм. В эпигастрической ямке прощупайте пульсацию брюшной аорты.
Кроме этих общепринятых методов осмотра больного обращают внимание на асцит, перитонит, внутриполостные опухоли, геморрой, заболевания половых органов. Осмотрите и сравните температуру ступней, ног, бедер (артериит-флебит), отыщите пульс на ногах, проверьте отек лодыжек (есть, нет) и т.д. Исследуйте суставы нижних конечностей, затем проверьте симптом Ласега, рефлексы.
После этого общего осмотра у вас должно сложиться полное впечатление о вашем больном и его болезнь должна быть вам ясна. Вы должны закончить обследование больного полным анализом мочи и по возможности — исследованием крови (число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, сахар в крови, тромбоциты и скорость оседания эритроцитов).
Наконец, следует подробный опрос о жизни, работе, заботах больного, что часто дает ключ к определению диагноза. Остается систематизировать найденные признаки по их сравнительной важности. Что является отправной точкой? Расстройства ли это дыхания, вызвавшие гипоксемию различных тканей, или расстройства периферического кровообращения, или скопление метаболитов во внеклеточных жидкостях, или закупорка путей выделения (желчных, пищеварительных, почечных, кожных).
Лечение, как мы уже говорили, должно быть направлено на человека в целом, принимая во внимание его силы, его возможности и его жалобы. Прежде всего нужно стремиться восстановить четыре главные функции организма: дыхание, кровообращение, выделение, обмен; другими словами, вернуть организму его средства защиты против множества врагов, которые пользуются ослаблением его сопротивления, чтобы вызвать болезнь. Мы придаем большое диагностическое значение полному исследованию мочи — истинному «почечному стетоскопу» общего метаболизма организма. Далее мы объясним подробнее значение полного исследования мочи.
Анализ мочи.
1. Удельный вес. При среднем питании (хлеб, мясо, картофель, масло, молоко, изделия из теста) и средней активности удельный вес мочи колеблется от 1018 до 1022. При удельном весе 1018 и количестве мочи 1500 мл твердых веществ обычно бывает от 37 до 43 г/л, т.е. 53 г в сутки. При удельном весе 1022 и количестве мочи 1200 мл выделяется 45 г/л твердых веществ, 54 г в сутки.
Удельный вес более 1023 означает возможное раздражение извитых канальцев почек, а также мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Если удельный вес мочи достигает 1027-1030 при увеличенном количестве мочи, надо думать о диабете. Если удельный вес при измерении урометром долго остается 1000-1010, можно ставить диагноз — нефросклероз.
2. Наличие белка. Количество мочевины 23-25 г/л, мочевой кислоты 1 г, аммиака 1 г/л указывает на повышенный метаболизм.
Если больной питается мясом, рыбой, сыром и если при этом объем мочи в течение суток остается нормальным (1200-1500 мл), а количество белка остается увеличенным, нужно думать о развивающемся легочном кавернозном туберкулезе (увеличение мочевины происходит от массивного разрушения цитоплазмы альвеолярных клеток) или о тиреотоксикозе (тироксин — секрет щитовидной железы, введенный в кровь, действует как меха, вызывающие более быстрое и интенсивное сгорание альбуминов цитоплазмы во всех клетках организма, вплоть до злокачественных опухолей). Разумеется, может быть и комбинация развивающегося туберкулезы с почечной недостаточностью. В этом случае наблюдается также уменьшение выделения хлористого натрия (4-6 г/л).
3. Выделение кальция. Нормально — 180 мг/л. Если оно уменьшено (100 мг/л), то нужно думать: у взрослых — о хроническом гипертрофическом ревматизме, болезни Бехтерева, болезни Паже, склеродермии. Если имеется избыток кальция в моче, нужно думать: у взрослых — об остеомаляции, о хроническом гипотрофическом ревматизме (остеопорозе), у детей — о позднем рахите.
При этих формах выделение кальция бывает 300-600 мг/л. Этот избыток кальция может закупорить мочевые канальцы и вызвать образование камней или отложений в виде песка. Если отдаешь себе отчет, какое множество сведений и уточнений дает правильно понятый анализ мочи, то имеешь право считать его «почечным стетоскопом», гораздо более совершенным методом, чем цистоскопия.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.