ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ
Главная задача при лечении глаукомы состоит в том, чтобы снизить внутриглазное давление и предупредить нарушения зрительных функций. В настоящее время используют три основные методы лечения: медикаментозный; лазерный и хирургический.
Основное направления консервативного лечения первичной глаукомы: гипотензивная терапия — нормализация внутриглазного давления; улучшение кровоснабжения зрительного нерва и внутренних оболочек глаза — стабилизация зрительных функций; нормализация обменных процессов в тканях глаза, чтобы остановить дистрофию оболочек. Сюда же относятся здоровые условия труда и отдыха, оздоровительная диета.
Методы гипотензивной терапии — мистики, холиномиметики, антихолинергетики — блокируют факторы, которые расщепляют ацетилхолин. Холиномиметики действуют как ацетилхолин: сужают зрачок, снимают спазм цилиарной мышцы, расширяют сосуды переднего отдела глаза, увеличивают их проницаемость. Деблокируется угол передней камеры, шлеммов канал, увеличивается его просвет, а также просвет трабекулярной щели. Это улучшает отток внутриглазной жидкости, уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и понижает внутриглазное давление.
Ведущий препарат — пилокарпин — алкалоид 1 %-ный, 2 %-ный, 3 %-ный, редко 4 %-ный и 6 %-ный. Миоз наступает через 15 мин, продолжительность действия до 6 ч.
Может быть пилокарпиновая мазь 1 %-ная; раствор пилокарпина на метилцеллюлозе 0,5 %-ный или 1 %-ный и на поливиниловом спирте 5—10 %-ный; глазные пленки с пилокарпином (начальная доза — 1 капля). Побочные действия — головная боль (в начале лечения), спазм аккомодации, фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит.
Карбахолин — 0,75 %-ный раствор, хуже переносится больными, применяется при устойчивости к пилокарпину.
Бензамон 3—10 %-ный, действие такое же, как у пилокарпина.
Ацеклидин 3–5 %-ный в растворе и в мазях.
Антихолинергетики — миотики, действуют на парасимпатическую иннервацию более интенсивно и длительно. К ним относятся эзерин, прозерин, фосфакол, армии, тосмилен, нибуфин.
Эзерин — алкалоид растительного происхождения, 0,25 %-ный раствор, плохо переносится, так как раздражает конъюнктиву.
Прозерин — синтетический препарат, 0,5 %-ный раствор, мистическое действие слабое.
Фосфакол — синтетический препарат, обладает сильным антихолннергическим действием, длительность миоза до 24 ч, применяется 0,2 %-ный раствор 1–2 раза в день в каплях.
Армии — раствор 1:10 000,1:20 000 — очень сильного действия.
Фосарбин (пирофос) — масляный раствор 1:10 000.
Нибуфин (тарин) — в 10–15 раз менее токсичен, чем армин и фосфакол; водный раствор 1: 3000.
Тосмилен — 0,1 %-ный, 0,25 %-ный, 1 %-ный — действует, когда все другие мистики неэффективны.
Побочные действия миотиков:
— стойкий спазм сфинктера зрачка и спазм цилиарных мышц, уменьшение окислительных процессов во всех тканях глаза, особенно в хрусталике; дегенеративные процессы в сфинктере приводят к тому, что зрачок не расширяется;. задние синехии приводят к припаиванию зрачка к передней капсуле хрусталика, а это вызывает мистический иридоциклит; длительный миоз приводит к световому голоданию сетчатки и дистрофическим процессам в сетчатке;
— под действием миотиков цинновая связка ослабевает, в результате чего хрусталик смещается вперед, глубина передней камеры уменьшается и внутриглазная жидкость не может пройти через зрачок, а это приводит к повышению внутри-, глазного давления в задней камере; длительное применение миотиков (особенно антихолинергетиков) может спровоцировать блокаду угла передней камеры и привести к заднеугольной глаукоме;
— катарактогенное действие миотиков;
— ингибиторы холинергетиков нарушают транспорт ионов, витамина С;
— общие побочные действия (рвота, тошнота, диарея, брадикардия, развитие картины острого живота).
Для уменьшения побочное действие миотиков, их надо сочетать с мидриатиками — адренергическими симпатикотропными веществами, б-блокаторами, нормализующими артериальное давление (клофелином, гемитоном, леофрином), б-блокаторами (тимололом). Их гипотензивное действие недостаточно изучено. Они увеличивают отток и временно уменьшают продуцирование внутриглазной жидкости.
Адреналин 1–2 %-ный с пилокарпином приводит к суммированному действию и потенцированному действию пилокарпина.
Применяется адренокарпин — 0,1 г пилокарпина растворить в 10 мл 0,1 %-ного адреналина.
Эфедрин, мезатон, картизйн обладают более слабым гипотензивным действием.
Фетанол 3 %-ный очень стоек, хорошо переносится.
Клофелин (гемитон) 0,125 %-ный, 0,25 %-ный, 0,5 %-ный. Возможны сухость во рту, сонливость, слабость, запор. Эти препараты понижают артериальное давление и не применяются при артериальной гипотонии.
Изоглаукон — германский препарат, у которого побочные явления постепенно ослабевают через несколько дней после его применения. Бета-блокаторы — эуспирон, продрин (новодрин) — не расширяют зрачок.
Тимолол (окттмол, тимоптик) 0,25 %-ный, 0,5 %-ный понижает повышенное и нормальное внутриглазное давление, действует через 20 мин и сохраняет действие 24 ч, не угнетает миокард.
При переводе с пилокарпина на тимолол необходимо определить недостаточность реакции глаза. При длительном применении тимолола может наступить привыкание.
Показания: длительное понижение внутриглазного давления у больных с хронической открытоугольной глаукомой, вторичной глаукомой.
Профилактически применяют 2 %-ный раствор 1 раз в неделю, без комбинации с другими миотиками — 2 раза в день. Могут быть побочные явления: конъюнктивит, кератит, аллергическая реакция. При длительном применении возможны брадикардия, гипотония, обморок, бронхоспазм. Назначать вместе с миотиками при беременности надо с осторожностью.
Орнид (подобно АДГ) понижает внутриглазное давление на несколько часов.
При применении адренергаческих препаратов могут наблюдаться отложение пигмента по краю век, отек макульт, общее отравление, тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления, мозговые расстройства. При применении необходимо зажимать слезную точку.
2. Ингибиторы карбодингидразы. При блокаде карбодин-гидразы происходит понижение продукции внутриглазной жидкости, с мочой выводятся соли натрия и калия, поэтому необходимо восполнение дефицита калия. Ингибиторы карбодингидразы следует применять 3–5 дней, 1 раз в неделю — препараты диамокс, диакарб, лазикс.
Показания: острый приступ заднеугольной глаукомы.
В период подготовки к хирургическому лечению назначают следующие препараты.
Диакарб по 0,25,0,5 мг 1–6 раз в день, действует 3–5 ч; кард-рад — 0,125 мг; нептозан 0,05—0,1 мг; да-рапид 0,05—0,3 мг; бифамид — 250 мг, 3–4 раза в день; гипотиазид — 25—100 мг.
Побочное действие: парестезии в конечностях, преходящая миопия, уретральные колики, тошнота, рвота. Не назначаются при мочекаменной болезни.
3. Препараты осмотического действия:
1) мочевина — 30 %-ный раствор внутривенно,
1 — 1,5 г на 1 кг веса больного или через рот внутрь с сахарным сиропом. Плохо переносится, возможны тошнота, рвота;
2) маннитол — 6-агомный спирт, 20 %-ный раствор внутривенно, 2–2,5 г на 1 кг веса больного. Понижает внутриглазное давление на 2–4 ч. Менее токсичен, лучше переносится;
3) глицерин (глицерол — водный раствор внутрь; с аскорбиновой кислотой 1:1, 1–1,5 г/кг веса, понижает внутриглазное давление через 30 мин, действует в течение 5–8 ч, менее токсичен.
Применяются аминазин + димедрол + шшольфен + промедол — миотическая смесь.
При болях необходимы отвлекающие мероприятия: горячие ножные ванны, солевые слабительные, пиявки на висок.
Миотики нормализуют внутриглазное давление в 40 % случаев, мидриатики — в 60 %. Сочетанное их применение при открытоугольной глаукоме дает хороший эффект.
Выработка режима на фоне суточной тонометрии;
1) отмена всех препаратов;
2) пилокарпин 2–3 раза в день.
Проводится адреналиновая проба. Если она отрицательная, то назначают адренопилокарпин (0,1 мг порошка пилокарпина на 10 мл 0,1 %-ного раствора солянокислого адреналина).
Больные с открытоугольной глаукомой 1 раз в год должны обследоваться в стационаре Для проверки компенсации и стабилизации зрительной функции.
Лечение острого приступа заднеугольной глаукомы
1) 1 %-ный раствор пилокарпина в течение 1 ч через каждые 15 мин;
2) диакарб, лазикс (можно внутривенно);
3) ножные горячие ванны, горчичники;
4) солевое слабительное и глицерол.
Если острый приступ не купируется в течение 24 ч, необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Повышают обменные процессы следующие общие мероприятия:
— сосудорасширяющая терапия, согласованная с терапевтом (при гипотонии не назначается);
— антисклеротическая терапия (мисклерон и т. д.);
— витамины (естественные) всех групп; 4) курсы АТФ;
— витамины группы В (при гипертонической болезни противопоказаны);
— санаторно-курортное лечение — «Пикет» в Кисловодске, «Усть-Качка» в Пермской области;
— режим труда и отдыха (все можно в меру);
— ограничение работы внаклон, работы в ночную смену, в горячих цехах;
— телевизор можно смотреть в освещенной комнате не более 2 ч;
— исключение курения и употребления алкоголя;
— молочно-растительная диета.
Хирургическое лечение глаукомы
Основными показаниями для операции являются стойкое и значительное повышение внутриглазного давления и прогрессирующие ухудшение зрения.
Современные операции предусматривают улучшение оттока внутриглазной жидкости и уменьшение продукции внутриглазной жидкости.
Если уменьшается выработка внутриглазной жидкости, то нарушается иннервация, развивается дистрофия роговицы и т, д. На видящем глазу операции на цилиарном теле нежелательны. Для повышения внутриглазной жидкости операционные вмешательства делаются в месте задержки внутриглазной жидкости.
Создать новые пути оттока — другая концепция:
1) анастомозы около угла передней камеры и венами вортикозного русла;
2) миоклейзис — часть внутренней прямой мышцы с сосудистым пучком пересаживают в угол передней камеры;
3) часть эписклеры вместе с сосудами погружают в угол передней камеры;
4) вставляют различные трубочки (дренаж), создают клапаны.
При подготовке больного к операции максимально понижают внутриглазное давление и снижают повышенное артериальное давление. За 2–3 недели отменяют антихолинергические препараты, так как они повышают кровоточивость. За 30 мин до операции назначают димедрол с промедолом и глицеролом. При операции желательна общая анестезия (и комбинированная). Рациональная анестезия — ретробульбарная, аминезия (включаются двигательные мышцы).
Медленное вскрытие передней камеры: стероидная противовоспалительная терапия в ходе операции; профилактика инфекции (антибиотики широкого спектра действия под конъюнктиву).
Классификация операций Краснова
1. Ангулярная ретенция — относительная и абсолютная; дифференциальный диагноз — проба Форбса. При функциональном блоке — иридэктомия, при органной синехии — иридоциклоре-тракция.
2. Трансплантаты склеры выкраиваются на 2/3, затем они вставляются в угол передней камеры, благодаря чему создается дополнительный дренаж.
3. Претрабекулярная блокада — гониотомия.
4. Трабекулярная ретенция — трабекулотомия, разрушение внутренней стенки шлеммова канала.
5. Интрасклеральная ретенция — синусотомия; синустрабэктомия — иссекается лоскут склеры, шлеммов канал, трабекула. Эффективность этой операции — 98 %, отдаленных результатов — 85–87 %, если она производится в начальной и развитой стадиях глаукомы.
При омбинированных операциях, если они показаны. при них возможны следующие осложнения: цилиохориоидальная отслойка, так как транссудаты скапливаются в сукрахориоидальном пространстве; мелкая передняя камера; низкое внутриглазное давление; низкое зрение; при низком внутриглазном давлении — «шок цилиарного тела».
Для лечение осложнений необходима госпитализация, инъекции кофеина, стероидов, мидриатики, давящие повязки на область фильтрации; хирургическое лечение — задняя трепанация склеры в проекции плоской части цилиарного тела.; по Федорову — надо создавать новые пути оттока жидкости; СААР — склероангулореконструкция делается на 6 ч, у лимба отсепарируются два лоскута — эписклеры (где много сосудов) и глубокий лоскут, затем их меняют местами (поверхностные сосудистые сплетения подводятся к влаге передней камеры); внутренняя склерэктомия (СТЭ по Федорову) — резекция внутренних слоев склеры и их иссечение.
Операции, направленные на уменьшение продукции цилиарной мышцы:
1) циклоанемизация (производится диатермокау-теризация цилиарных артерий, что приводит к атрофии части цилиарного тела и понижению продукции внутриглазной жидкости);
2) можно воздействовать на цилиарное тело через склеру холодом (криопексия) или повышением температуры, лазером (коагуляция цилиарного тела).
Для лечения глаукомы используют лазеры следующих типов: аргоновый (преимущественно термическое воздействие), наиболее распространенный лазер с длиной волны 488 и 514 нм; импульсный неодимовый (лечебное воздействие пульсовых ударов), ЙАГ — лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.
Лазерная микрохирургия глаукомы направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения внутренней влаги из задней камеры глаза в эписклеральные вены.
Лазерная гониопластика — коагулируется базальная часть роговицы, что приводит к расширению угла передней камеры, зрачка, натягивается трабекула и открывается шлеммов канал. Наносятся 20–30 коагулянтов.
Эта операция эффективна при закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком.
Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию передней камеры. С профилактической целью проводят операцию.
Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении нескольких прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для внутриглазной влаги и снижается опасность блокады щлеммова канала. Применяется при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся компенсации с помощью лекарственных средств.
С помощью лазеров могут быть произведены и другие операции (фистулизирующие и циклодеструктивные), а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.
Послеоперационный период: больничный лист не менее чем на 2 месяца; «гимнастика зрачка»; лечение послеоперационных иридоциклитов; при задних синехиях и гифеме — рассасывающая терапия; при гиперфильтрации — давящая повязка с валиком на 2–3 ч в день; при недостаточной фильтрации — массаж; после операции — местные инсталляции антибиотиков, в течение первых недель — противовоспалительные препараты в дозах, соответствующих степени воспалительной реакции. Чаще используются нестероидные противовоспалительные средства; если внутриглазное давление остается высоким в течение нескольких недель после операции или поддерживается на нормальном уровне благодаря сопутствующей гипотензивной терапии, необходимо снятие швов на корнеосклеральном тоннеле; при длительном снижении внутриглазного давления зрение может быть серьезно нарушено, но при нормализации давления практически во всех случаях наблюдается полное его восстановление.
Современные методики антиглаукомных операций значительно снижают риск послеоперационных осложнений, поэтому пациент может возвращаться к нормальному образу жизни уже через несколько дней после операции. В зависимости от остроты зрения пациент еще какое-то время может быть неспособен водить автомобиль. Принятие душа и мытье головы (не наклоняя ее) разрешается уже на третий день после операции. Вопрос о возвращении к работе решается индивидуально, в зависимости от эффективности проведенной операции и от профессии пациента. Тяжелый физический труд запрещен.
При многих видах трудовой деятельности, например при офисной работе, возможно достаточно скорое ее возобновление в том случае, если неоперированный глаз обладает достаточными зрительными функциями. С осторожностью необходимо относиться к ситуациям, когда по роду деятельности необходимо стереоскопическое зрение.
Однако лазерные операции имеют и недостатки. Их действие основано на ожоге ткани либо на микровзрыве, поэтому происходит омертвение или рубцевание ткани.