ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

История открытия наркоза драматична. В 1799 году X. Дэви получил закись азота - «веселящий газ». Производя опыты на животных и самом себе, он обнаружил, что при вдыхании газа терялась чувствительность к боли, и наступало состояние легкого опьянения. Тогда у ученого не возникло мысли об использовании этого открытия в медицине. Много лет спустя зубной врач Г. Уэллс присутствовал в цирке на демонстрациях действия «веселящего газа». Ярмарочный фокусник дал ему подышать закисью азота, а дантист Риггс удалил у него больной зуб. Придя в себя, Г. Уэллс воскликнул: «Начинается эпоха расцвета зубоврачебного дела». Правда, на развитие зубоврачевания закись азота существенного влияния не оказала, зато применение газа как обезболивающего средства вышло далеко за пределы зубоврачебной практики.

Г. Уэллс пытался привлечь внимание к новому средству. Он обратился к известному бостонскому хирургу Дж. К. Уоррену с предложением провести экстракцию зуба в присутствии врачей и студентов. Демонстрация прошла неудачно: больной кричал от боли, а присутствующие бурно веселились, опьяненные парами закиси азота. С горя Г. Уэллс покончил жизнь самоубийством за несколько дней до того, как медицинское общество в Париже признало за ним честь открытия анестезирующего вещества. В Гарфорде после его смерти был воздвигнут памятник с надписью: «Гораций Уэллс, который открыл анестезию».

В начале XIX века М. Фарадей сообщил в печати, что вдыхание паров серного эфира, подобно закиси азота, приводит к состоянию опьянения. Студенты, занимавшиеся химией, сделали из открытия М. Фарадея своеобразную забаву. На практических занятиях они давали подышать парами эфира одному из товарищей, и тот, впадая в возбужденное состояние, пьяным голосом кричал, городил несусветную чушь.

Несколько позже зубной врач У. Мортон, присутствовавший на публичной демонстрации Г. Уэллса, заинтересовался идеей обезболивания, бросил практику и пошел в ученики к известному врачу-химику Ч. Джексону, который и надоумил его заняться изучением болеутоляющих свойств эфира. Во время опытов на животных по усыплению эфиром одна из подопытных собак в состоянии возбуждения опрокинула бутыль с эфиром. У. Мортон, вытирая тряпкой пол, несколько раз подносил ее к лицу и сам неожиданно заснул. А 16 октября 1846 года хирург Дж. К. Уоррен впервые применил эфирный наркоз во время операции по удалению подчелюстной опухоли. Операция прошла успешно, в полной тишине, без душераздирающих криков и стонов.

Как только эфирный наркоз был признан великим открытием, началась тяжба за его приоритет, продолжавшаяся в течение 20 лет и приведшая заинтересованных людей к полному разорению и гибели. Г. Уэллс, как уже отмечалось, покончил жизнь самоубийством, профессор химии Ч. Джексон оказался в доме для умалишенных, а честолюбивый У. Мортон, истративший все свое состояние на борьбу за приоритет и запатентовавший эфир как обезболивающее средство, в 49 лет стал нищим.

Почти одновременно с эфиром был открыт хлороформ. Его анестезирующие свойства обнаружил врач-акушер Дж. Симпсон. Однажды, надышавшись паров хлороформа в лаборатории, он вместе с помощником оказался на полу. Д. Симпсон не растерялся: прийдя в себя, он радостно сообщил, что нашел средство для обезболивания родов. Против его идеи выступили церковники, заявив, что в священном писании сказано: «В муках будет рожать Ева детей». Но он напомнил служителям церкви 21-й стих 2-й главы Бытия, где говорится, что бог для сотворения Евы, прежде чем вырезать ребро у Адама, погрузил его в глубокий сон. Против этого довода никто не смог возразить. Вскоре Симпсон доложил о результатах экспериментов с хлороформом на заседании медицинской общественности Эдинбурга и опубликовал в печати отчет об открытии хлороформного наркоза.

Выдающийся русский хирург Н. Склифосовский в 60-х годах побывал в Эдинбурге в клинике Дж. Симпсона и наблюдал его опыты на животных с наркозом. Однажды Симпсон решился впервые испытать хлороформ на человеке. У него был лишь единственный пузырек очищенного препарата, рассказывал Склифосовский. На операционный стол положили глубокого старика. Но дать ему наркоз не смогли, так как случайно уронили пузырек, и он разбился. Когда же Дж. Симпсон решил делать операцию без наркоза, то обнаружил, что больной уже умер. Склифосовский часто вспоминал этот случай, как пример счастья в хирургии. Умри больной на операционном столе под хлороформной маской - и кто знает, может быть, надолго задержалось бы применение этого наркоза.

Пока в середине XIX столетия шли долгие споры о приоритете открытия наркоза, русские хирурги и физиологи сразу же, без промедления подвергли всестороннему и глубокому исследованию эфир и хлороформ как анестезирующие средства и быстро ввели их в лечебную практику. Спустя четыре месяца после открытия эфирного наркоза его применил в своей клинике Ф. Иноземцев. 14 февраля 1847 года под эфирным наркозом оперировал Н. Пирогов. Несколькими днями позже эфир использовал В. Караваев в Киеве. Пирогов первый в мире начал делать операции под эфирным наркозом на поле боя. В том же, 1847 году он испытал на животных различные методы обезболивания (внутривенное, внутриартериальное и внутритрахеальное) и дал исчерпывающее клинико-экспериментальное обоснование действия эфира и хлороформа на живой организм.

В Москве изучение обезболивающих средств проводили ученые медицинского факультета университета. Созданные на факультете для этих целей два комитета возглавлялись крупнейшим русским физиологом профессором А. Филомафитским. Изучение действия серного эфира, а затем и хлороформа на больных осуществлял комитет, в который входили хирурги Московского университета Ф. Иноземцев, А. Поль и А. Овер. Хирурги работали в контакте с комитетом физиологов, проводивших тщательные наблюдения над действием эфира и хлороформа на животных. Совместные усилия позволили успешно решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с применением наркоза. Были исследованы на животных действия серного эфира, хлороформа, альдегида и бензина при различных способах применения. Этими опытами Филомафитский впервые обосновал необходимость различных путей введения обезболивающих средств в организм (вдыханием, прямокишечно, внутривенно, внутриартериально).

Филомафитский же первым сформулировал основные положения о механизме действия наркотических веществ, а также отметил последовательность выключения различных отделов центральной и периферической нервной системы при общем обезболивании. Его выводы и в настоящее время находят подтверждение в исследованиях по обезболиванию.

После всестороннего клинического и экспериментального изучения действия эфира и хлороформа, проведенного русскими учеными, эти обезболивающие вещества прочно вошли в арсенал анестезирующих средств, используемых и сейчас.

В популяризации наркоза в России особенно большая роль принадлежит Пирогову.

Опыты с эфирным обезболиванием, поставленные им на животных, а также наблюдения на здоровых и больных людях и на самом себе позволили ему выразить мнение «о практическом достоинстве... эфирных паров как средства, уничтожающего боль при хирургических операциях». Пирогов разработал методику эфирно-масляного наркоза, сконструировал маску для ингаляционного наркоза и прибор для введения анестезирующего вещества через прямую кишку.

Только спустя 30 лет после высказанного Пироговым предложения давать наркоз через трубку, вставленную в дыхательные пути, была создана специальная трубка, которую впервые ввели в трахею больного, то есть осуществили эндотрахеальный наркоз. В дальнейшем этот метод получил широкое распространение в хирургической практике.

Пирогов, как уже упоминалось, применил наркоз на поле боя. Это произошло в 1847 году, когда он лично за короткий срок произвел 400 операций под эфирным и 300 под хлороформным наркозом, использовав при этом оригинальный метод пропаганды: он оперировал раненых в присутствии других, чтобы вызвать доверие к хирургической помощи с обезболиванием. Подводя итог своему опыту, он утверждал: «Россия, опередив Европу, показывает всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но и неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы. Мы надеемся, что отныне эфирный прибор будет составлять точно так же, как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача во время его действия на бранном поле».

В своем классическом проведении «Начала общей военно-полевой хирургии» (1865-1866) Пирогов писал: «Ни одна операция в Крыму (то есть во время Крымской войны 1853-1856 годов. - В. К.) под моим руководством не была сделана без хлороформа. Другие русские хирурги почти все поступали так же. По моему приблизительному расчету, число значительных операций, сделанных в Крыму в течение 12 месяцев с помощью анестезирования, простиралось до 10000».

Открытие наркоза следует отнести к величайшим достижениям XIX века. Человечество всегда будет с благоговением называть имена первооткрывателей обезболивания, в том числе и русского ученого-хирурга Пирогова, внедрившего в хирургическую практику эфирный и хлороформный наркоз.

«Нож хирурга и боль неотделимы друг от друга! Сделать операции безболезненными - это мечта, которая неосуществима никогда!» - утверждал в свое время известный французский хирург А. Вельпо. Но он ошибся. Мечта, казавшаяся несбыточной, осуществилась еще при его жизни. И никто сегодня не станет доказывать, что можно оперировать, не обращая внимания на жалобы и стоны больного.

Боль, так же как и всякое другое ощущение, связана с нервной системой. Она всегда мучительна, угнетает психику человека, лишает его сна, делает неработоспособным, слабым, беспомощным. Но вместе с тем чувство боли предупреждает нас о грозящей опасности, сообщает организму, что если раздражение, вызвавшее его, не будет устранено, могут наступить несовместимые с жизнью изменения в тканях и в организме в целом. Испытывая боль, организм защищается от опасности, принимает меры к ее устранению. Чувство боли не позволит взять в руки раскаленное железо. Наступив на острое или наткнувшись рукой на гвоздь, мы тут же ее отдергиваем. Если бы не последовала эта ответная реакция н укол, возможно, возникли бы более серьезные последствия для организма. «Боль - это сторожевой пес здоровья», - говорили в Древней Греции. Она сигнализирует о болезни, предупреждает о возникшем расстройстве в деятельности того или иного органа, в целом организме. Она помогает врачу распознать заболевание и избрать необходимый путь лечения. Боль приносит пользу вначале, когда она сигнализует о грозящей опасности. А когда сигнал принят и опасность устранена, становится ненужной.

Но боли может и не быть, например, при заболеваниях внутренних органов. Нередко болезнь возникает в организме, не вызывая ни малейших признаков ее. Болезнь, как говорил известный французский хирург Р. Лериш, - драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, без какого-либо намека на болевое ощущение. И лишь во втором акте начинают зажигаться свечи, предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, а в других невозможно. Вот тогда и возникает боль. Как прорвавшаяся лавина, затопляет она наше сознание для того, чтобы сделать еще более печальным, еще более сложным и трудным ничем не поправимое положение.

Боль, к сожалению, не сигнализирует ни о возникновении и развитии злокачественной опухоли, ни о туберкулезе, вызывающем болевые ощущения лишь на далеко зашедших стадиях, ни о тяжелом заболевании сердца, протекающем до поры до времени безболезненно. Вместе с тем человек мучительно переживает жестокие боли при невралгиях тройничного и седалищного нервов. Невыносимые боли возникают при почечных или печеночных коликах, когда организм пытается протолкнуть в мочеточник или желчный проток камень, о существовании которого ни больной, ни врачи даже не догадывались.

Проблема боли изучается в клиниках и лабораториях. Нас же интересует чувство боли, возникающее при травме и оперативных вмешательствах.

Наряду с исследованиями действия общего наркоза на организм врачи-хирурги издавна стремились достичь местного обезболивания тканей. Для этой цели еще в далеком прошлом (XVI век) применялся холод - лед, снег. В 70-х годах прошлого столетия стали использовать охлаждающие кожу вещества - эфир, хлорэтил и др. Охлаждающие смеси распыляли на коже при помощи пульверизаторов. Выяснилось, что такой метод обезболивания хорош при операциях на самой коже и подкожной клетчатке. Но достигнуть обезболивания тканей, расположенных глубже, не удавалось.

Более совершенное средство для местного обезболивания - кокаин. Впервые его применил в клинике в 1884 году русский врач-офтальмолог И. Кацаурсв.

Впрыскивание раствора кокаина на месте разреза стало применяться широко и позволило многие операции делать под местной анестезией. Однако растворы кокаина трудно было дозировать применительно к больному и к характеру операции. В печати появились сообщения о смертельных исходах от отравления кокаином.

В литературе описан случай, который произошел 6 ноября 1886 года в клинике профессора С. Коломнина. Он должен был сделать молодой женщине выскабливание и выжигание язвы прямой кишки. В виду опасности, по его мнению, хлороформного наркоза для больной было решено произвести операцию при помощи анестезии кокаином через клизму. Спустя час у больной появились признаки отравления и, несмотря на все принятые меры, она скончалась. Тяжело переживая ее смерть, Коломнин 11 ноября 1886 года покончил жизнь самоубийством.

Смерть оперированного - это трагедия для хирурга.

Смертельные исходы, наступившие при использовании кокаина, вынудили хирургов искать менее токсичные вещества для местного обезболивания. В 1905 году такое вещество было найдено А. Эйгорном. Новокаин. Вскоре он получил широкое распространение благодаря деятельности выдающегося хирурга-новатора А. Вишневского. Главные достоинства разработанного им метода введения 0,4-0,5-процентного раствора новокаина - простота, доступность и надежность. Этот метод, применяемый при операциях и лечении воспалительных процессов, прочно вошел в хирургию и позволил успешно справиться с обработкой огромного числа раненых во время Великой Отечественной войны.

Долгие годы шла дискуссия о достоинствах и недостатках анестезии по Вишневскому, пока жизнь, практика не сказали своего решающего слова в ее защиту. Вишневский создал и свой оригинальный способ введения раствора новокаина под определенным давлением в соответствующие футляры мышц, чем достигал полного и непосредственного контакта лекарства с нервными элементами и наиболее совершенного обезболивания.

Говорят, что толчком к поискам безопасного и надежного метода местного обезболивания послужила неожиданная гибель трех больных, оперированных в его клинике под общим наркозом. Они погибли один за другим не в итоге операции, а от токсического действия наркоза с хлороформом. И надо сказать, в то время подобного рода случаи были не так уж редки.

Александр Васильевич начал разрабатывать безопасный метод местной анестезии с самого начала своей врачебно-хирургической деятельности. В решении такой задачи ему и помогло открытие новокаина. С его помощью он не только осуществлял хирургические операции, но и воздействовал на нервную систему различными формами новокаиновых блокад, получая поразительный терапевтический эффект при тяжелых патологических процессах. Уже в ранние годы, пользуясь новым методом обезболивания, Вишневский приобрел славу отличного хирурга, имеющего самый низкий процент смертности и осложнений.

Врачи, студенты, которым доводилось присутствовать на операциях Вишневского, неизменно с восхищением следили за действиями хирурга и всякий раз поражались, как передавались ассистентам уверенность и спокойствие Александра Васильевича. Один из студентов-медиков, А. Голиков, вспоминает о восторге, который испытали все присутствовавшие в операционной - свидетели мастерства профессора.

К операции была подготовлена женщина лет 35, крестьянка с красивым открытым лицом.

Накрыв больную стерильным бельем, Александр Васильевич, приступая к местной анестезии, спокойно разговаривал с больной.

- Тебя звать-то как, красавица?

- Евдокия, батюшка.

- Так вот что, Евдокия. Ежели будет больно, сразу же говори, не стесняйся.

- Скажу, батюшка, - несколько испуганно ответила больная.

Александр Васильевич виртуозно выполнил сложную операцию на позвоночнике, удалил опухоль, но больная ни разу не пожаловалась на боль. В течение операции Вишневский многократно спрашивал:

- Не больно, красавица? И в ответ раздавалось:

- Не больно, батюшка. Операция закончилась благополучно.

Всячески популяризируя и внедряя свой метод, Александр Васильевич учил максимально бережному отношению к тканям. На базе созданного им метода обезболивания, тугой инфильтрации тканей изменилась и сама техника операции - она стала более красивой, щадящей и, что особенно важно, анатомичкой.

Главное же достоинство его метода - простота выполнения, доступность и надежность обезболивающего действия. «Моя методика разработана в таком виде, - писал Александр Васильевич, - что она может быть перенесена в каждый данный момент в любой угол нашей обширной страны. С ней можно спасти жизнь больному и в блестящей операционной культурного центра, и на простейшем деревянном столе, освещенном керосиновой лампой».

Разработанный Вишневским метод местного обезболивания при операциях и лечении воспалительных процессов прочно вошел в хирургию и позволил успешно справиться с обработкой огромного количества раненых во время Великой Отечественной войны...

По существу, первичная хирургическая обработка ран на войне проводилась под местным обезболиванием по методу Вишневского. История еще воздаст должное этому выдающемуся открытию века.

Но до того как взгляды и методы лечения Вишневского получили широкое признание, ему пришлось вести за них долгую и упорную борьбу. Его критиковали за множественные уколы, производимые хирургом, объем вводимого обезболивающего раствора. Так, известный немецкий хирург Финстерер, автор оригинальной операции на желудке, обращал внимание на большое количество раствора, каким пользовался Вишневский при анестезии брюшной полости, считая, что это небезопасно, в особенности для слабых больных.

В своем ответе Финстереру Александр Васильевич деликатно указал, где можно подробно ознакомиться с разработанным им методом обезболивания. «Принцип, каким я пользуюсь в своей методике анестезии, - писал он, - очевидно, не вполне понятен многим хирургам, поэтому и вся концепция в целом остается неясной, даже для искушенных и опытных в местной анестезии».

Вишневский терпеливо разъяснял своим оппонентам безопасность нового метода и его преимущества перед другими средствами обезболивания. По поводу множественных уколов, производимых им при обезболивании, Александр Васильевич отмечал: «Нужно понять, что мои множественные уколы, во-первых, не такие уж «множественные» по сравнению, например, с уколами при анестезии по Финстереру... Но самое главное - это то, что повторные уколы в брюшной полости всегда производятся в край уже образованного первым уколом инфильтрата, сделанного в заведомо безопасном месте. При этих условиях мы никогда не рискуем поранить сосуд, вызвать образование гематомы...»

Вероятно, во многом причиной такой долгой дискуссии о достоинствах и недостатках анестезии по Вишневскому была извечная инертность человеческого мышления. Во всех воюющих странах в годы первой мировой войны общий наркоз был почти единственным методом обезболивания. В практическом руководстве М. Дитерикса «Военно-полевая хирургия войскового района», изданном в 1932 году и предназначенном для переподготовки врачей (местному обезболиванию там отведено ничтожно малое количество строчек), указывалось, что в условиях военно-полевой обстановки местное обезболивание должно применяться «гораздо реже», чем наркоз. Даже в начале Великой Отечественной войны видные военно-полевые хирурги считали, что местная анестезия на войне может быть применена в 25-30 процентах случаев, а наркоз - в 65-75. Однако минувшая война опрокинула эти расчеты и внесла необходимые коррективы: местное обезболивание применялось на войне в 70 процентах случаев, а наркоз - только в 30-35.

Первая проверка метода обезболивания в военных условиях была проведена сыном Александра Васильевича - Александром Александровичем - во время боевых действий на Халхин-Голе. А. А. Вишневский убедительно показал преимущество местного обезболивания при хирургической обработке ран по сравнению с другими методами, установил эффективность вагосимпатической блокады и других новокаиновых блокад как средства профилактики в борьбе с шоком, убедил в неоценимой пользе применения масляно-бальзамических повязок при лечении ран.

Позднее, вспоминая о военных годах и труднейших условиях жизни и работы в блокированном Ленинграде, А. В. Вишневский не без гордости за сына, тогда уже известного военно-полевого хирурга, который находился в осажденном городе, писал одному из своих учеников И. Домрачеву: «... Ты понял, что я испытал, когда мой милый Шурка, как представитель нашей школы, подъехал на машине, взял с соломы трех окровавленных людей, раненных в живот, и из трех двух спас, разводя новокаин на снеговой воде. А впереди и сзади от него шел бой... Не в ленинградских госпиталях, а на поле боя была показана возможность применения с пользой местного обезболивания. За этим пошло и все другое, что было предсказано и обосновано: и шок, и отморожения, и газовые инфекции... Все оказалось правильным, потому что все строилось правильно, везде учитывался «нерв», все было объединено».

Не могу не вспомнить еще раз о своих встречах с выдающимся ученым-новатором. В трудные дни, когда в наш казанский госпиталь поступало много раненых с тяжелыми осложнениями, нередко около меня стоял А. В. Вишневский и учил, как нужно не только оперировать, но и лечить рану. На моих глазах Александр Васильевич обрабатывал сложнейшие инфицированные, гнойные ранения, которые нередко приводили больного к печальному концу.

Сам Вишневский оперировал отлично: разрезы приходились точно там, где нужно, величина их ни на миллиметр больше необходимого, он умел хорошо «читать» патологический процесс. Его способ блокады нервных стволов и сплетений способствовал в одних случаях быстрейшему прекращению воспалительного процесса, в других - обрывал его развитие в самом начале. Мазь, носящая его имя, действовала как слабый «раздражитель» и способствовала мобилизации защитных сил организма для борьбы с инфекцией. А когда Александр Васильевич производил блокаду шейных нервов у тяжело раненных в грудь, больной, измученный нестерпимыми болями, буквально преображался, не веря тому, что боль исчезла. Все, кто присутствовал на таких операциях, дружно восхищались эффектом действия обезболивающего препарата.

Вначале трудно было поверить в успех местного обезболивания при таких обширных операциях, как, например, резекция желудка, толстой кишки, поврежденной почки. Эти операции Александр Васильевич делал так, что больной ни разу не вскрикивал, не жаловался на боль. А ведь операции нередко продолжались под местной анестезией не один час, а бывало и два, и три часа. Все это время больной на операционном столе лежал спокойно, без признаков тревоги, помышляя только о том, чтобы не мешать хирургу закончить операцию.

В дальнейшем получила развитие так называемая проводниковая анестезия, то есть введение раствора новокаина непосредственно в крупный нервный ствол, например седалищный, плечевой и др. Нередко операции на органах живота, таза и нижних конечностях делаются под спинномозговой анестезией: обезболивающий раствор поступает в спинномозговой канал. Существуют и многие другие методы обезболивания при соответствующих показаниях и условиях.

В клинике академика Н. Бурденко, где я работал до Великой Отечественной войны ассистентом, операции производились обычно под общим эфирным наркозом или под местным обезболиванием по методу А. В. Вишневского. В сложных случаях, когда операция была связана со значительной травмой, особенно грудной или брюшной полости, предпочтение отдавали общему обезболиванию: использовали эфир или закись азота.

В некоторых зарубежных клиниках больному еще в палате внутривенно вводили быстродействующие снотворные средства. Он мгновенно засыпал, и его, спящего, везли в операционную. Такой метод особенно благотворно действовал на людей с лабильной психикой, испытывающих страх перед операцией и категорически отвергавших местное обезболивание.

При применении местной анестезии в операционной часто можно было слышать нелегкий разговор между хирургом и пациентом. Встретившись с трудностями, скажем, при выделении аппендикса, врач вынужден был применить ряд сравнительно грубых манипуляций в брюшной полости. Хирург пытался успокоить больного, прося потерпеть еще немного. Но тот снова и снова требовал: «Усыпите!» Тогда врач, стремясь облегчить его состояние и получить возможность спокойно закончить операцию, командовал: «Дать наркоз!»

Больной несколько раз вдыхал через маску пары эфира и засыпал глубоким сном. Далее наркотизатор только подливал понемногу эфир через маску, чтобы поддержать сон до нужного момента.

С течением времени метод общего обезболивания совершенствовался (были созданы специальная техника, лекарственные препараты, аппаратура), и теперь даже выделилась специальность анестезиология.

В операционной имеются приборы, с помощью которых строго дозируется количество необходимого вещества. Но пока еще не создан препарат, применение которого было бы во всех случаях абсолютно безопасным и эффективным. Выбор того или иного обезболивающего средства и метода его введения является делом чрезвычайной важности, требует большой осторожности и внимания. При этом учитывается личный опыт врача-наркотизатора, физическое, нервно-психическое состояние больного, длительность операции, а также ряд других факторов.

В последние годы в нашей стране разрабатывается новый метод обезболивания - электронаркоз. Воздействием токов определенной формы и интенсивности вызывается глубокий сон.

Многообразие анестезирующих средств и методов их применения позволяет осуществлять различные по времени и тяжести операции. Хирургам стали доступны такие области, которые раньше были совершенно недосягаемы.