Рефлекторные изменения в мышцах и фасциях

Изменения в фасциях. Диагностика. Способы коррекции

Фасции и связки являются соединительно-тканными структурами, способными к сокращениям, но более медленным, чем мышцы. Проникая в мышцы, другие глубокие ткани и полости организма, фасции и связки в состоянии сокращения могут легко поддерживать дисбаланс и вызывать асимметричность в различных элементах опорно-двигательного аппарата.

Вследствие сочетания укорочения фасций с патологически напряженными мышцами образуются миофасциальные фиксации, в результате чего может нарушаться осанка, измениться двигательный стереотип человека. В фиксированных и напряженных соединительно-тканных структурах происходит сдавливание и раздражение рецепторов (механо– и ноцицепторов), образование фасциально-связочных или миофасциальных триггерных пунктов (ФСТП или МФТП). На определенном этапе развития патологического процесса может формироваться болевой синдром.

T. Maйерс считает, что фасции обладают не сократимостью, а пластичностью. При медленном растягивании фасция деформируется, удлиняется и фиксирует изменение. Затем, со временем, она «покрывает» вновь образованными волокнами место растяжения. В то же время неадекватные нагрузки и недостаток питательных веществ, приводящие к ухудшению функции мышц, появлению триггерных точек и слабости, способствуют изменению окружающего основного вещества соединительной ткани и росту токсичности метаболитов. Нет сомнения, что этот процесс можно повернуть вспять посредством манипуляций или тренировок, способных снять напряжение, восстановить нормальное состояние фасций и работу мышц. Для этого должны быть выполнены такие условия, как ослабление натяжения, вызвавшего прежде всего локальное высокое напряжение, и восстановление нормального кровообращения и лимфотока в тканях.

Своевременная диагностика и коррекция фиксаций в миофасциальных структурах помогает устранять асимметрии тела и, следовательно, в результате устранения дисфункции (ДФ) уменьшать болевой синдром. Патологические изменения и болевые ощущения в фасциях чаще всего сопровождаются с таковыми в мышцах, поэтому оценка болезненности должна проводиться комплексно. Диагностика осуществляется на основании жалоб, пальпаторных (мануальных) данных и результатов инструментального исследования (электромиография).

Наиболее часто пациенты жалуются на местную боль и соответствующее этому месту уплотнение мышцы, определяемую пальпаторно.

Методика пальпации предложена Корнелиусом (1913), впоследствии усовершенствована В.С. Марсовой (1935), В.К. Хорошко (1938, 1972) и др. За рубежом эта методика известна как способ пальпации по P. Greenman (1984).

Пальпация должна быть глубокой, проникающей и скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Она осуществляется подушечками пальцев. Первое прикосновение проводится с силой не более 5 г. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию очага гипертонуса, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, а также выявить изменения пластико-эластических свойств напряженной ткани пациента.

В зависимости от глубины погружения пальцев или ладонной поверхности в ткани в каждом отдельном случае различные слои ткани смещаются по-разному: более легко – в направлении к рестрикции (ограничения подвижности) и труднее – в стороны от нее. Дальше от рестрикции либо в ее центре смещение ткани равномерное во всех направлениях.

Фасциально-связочные триггерные пункты (ФСТП), в отличие от миофасциальных, более твердые, практически не деформируются при локальном давлении и растяжении, не имеют биоэлектрической активности.

ФСТП разделяют на латентные и активные с соответствующими мышечно-тоническими реакциями.

I степень – латентный ФСТП; боль провоцируется давлением и растяжением, отсутствует отраженная боль, тоническая реакция мышц минимальная.

II степень – активный ФСТП; давление и растяжение фасции (связки) вызывают отраженную боль, определяется выраженная регионарная мышечно-тоническая реакция.

III степень – активный ФСТП; с генерализованными мышечно-тоническими реакциями.

Часто о характере триггерного пункта приходится судить на основании лечебного эффекта релаксационных методик: постизометрическая релаксация мышц устраняет мышечные гипертонусы, оставляя «вместо себя» фасциальные ТП. Фасциотомия помогает окончательно верифицировать фиброзное происхождение уплотнения (хруст в глубине рассекаемой ткани).

Коррекция фасциальных изменений проводится одновременно с коррекцией патологических изменений в мышцах. Расслабление фасций, расположенных на конечностях и туловище, может быть проведено с помощью массажных приемов растягивания. Эффективность последних увеличивается при сочетании их с дыханием и активными движениями пациента. Техника таких приемов описана в методике массажа при хронических неспецифических миофасциальных болях.

Изменения в мышцах. Диагностика.

Способы коррекции

Боль, эмоциональные, температурные, химические и другие раздражения сопровождаются напряжением миофасциальных структур. Такая реакция мышц может происходить вследствие патологической импульсации через мышечно-висцеральные и висцеромоторные проводящие пути, а также повышения собственной рефлекторной деятельности. В дальнейшем состояние повышенного напряжения постепенно переходит в состояние функциональной мышечной слабости с сохранением в них очагов напряжения.

Патологические нарушения в мышцах проявляются глубокой гипералгезией и гиперестезией, глубокими распространенными или ограниченными зонами повышения тонуса тканей в виде твердых тяжеобразных или округлых, овальных образований. Область максимальной болезненности принято называть «максимальной точкой». В возникновении боли и мышечных напряжений значительную роль играют заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата, перетруживание мышц, заболевания внутренних органов.

В различные болезненные процессы в организме нередко вовлекается позвоночник. В нем возникают изменения взаиморасположения элементов позвоночного двигательного сегмента (ПДС), вследствие чего формируется напряжение в соответствующем участке поперечно-остистой, межостистой мышц и мышцы, выпрямляющей позвоночник, особенно в ее глубоких слоях, а также в других мышцах и связках, имеющих биомеханическую и нервную связь с соответствующим ПДС. Эти состояния могут приводить к таким вариантам мышечных дисфункций, как изменение мышечного тонуса: гипотония, гипертония, миофасциальные триггерные точки (МФТТ).

Формирование мышечного дисбаланса при различных заболеваниях зависит от особенностей строения мышц, их взаимосвязей между собой, с внутренними органами и от функции всей локомоторной системы. С механической точки зрения опорно-двигательный аппарат человека представляет собой сложную структуру, составленную из отдельных сегментов, связанных в единую двигательную цепь.

Движение отдельных сегментов и всей цепи осуществляется с помощью мышц под регуляторным влиянием нервной системы. Восприятие афферентных импульсов обеспечивается прежде всего двумя типами специфических для мышцы рецепторов (проприорецепторов) – мышечными веретенами и сухожильным аппаратом Гольджи.

Мышечные веретена содержатся во всех скелетных мышцах, за исключением лицевых и диафрагмы. Это короткие и тонкие волокна, которые располагаются в виде небольших скоплений, окруженных соединительно-тканной капсулой, между мышечными волокнами. Сухожильные аппараты Гольджи находятся в сухожильных перегородках.

Мышечные веретена воспринимают главным образом длину мышцы, а сухожильные органы – ее напряжение. И те, и другие представляют собой рецепторы растяжения. При растяжении мышцы возбуждаются мышечные веретена, импульсы от них через моносинаптическую дугу активируют соответствующие мотонейроны, и мышца сокращается, что приводит к уменьшению ее растяжения. Это рефлекторное поддержание длины мышц имеет особенно важное значение для постоянства тонуса мускулатуры, обеспечивающей сохранение позы. Возбуждение мотонейронов одной мышцы вызывает торможение мотонейронов антагониста, т.е. реципрокное торможение, которое регулируется сегментарным аппаратом спинного мозга.

Мышечная деятельность человека – это сложный процесс. В норме парные мышцы туловища (справа и слева), а также агонисты и антагонисты, стабилизаторы и нейтрализаторы находятся в состоянии сбалансированного напряжения, что обеспечивается как моно-, так и полисегментарными рефлекторными механизмами, определяющими напряжение или расслабление разных групп мышц.

Мышечные волокна скелетной мускулатуры окутаны оболочкой из относительно плотной соединительной ткани, вместе с которой в глубь мышцы проникают кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

В поперечно-полосатой мышечной ткани выделяют три типа волокон: 1 тип – красные, медленные, 2А – промежуточные, красные, быстрые и 2В – белые, быстрые. Красные волокна приспособлены к выполнению длительной работы средней и малой интенсивности, а белые – для максимальной кратковременной работы.

У человека ни одна мышца не состоит из одного типа волокон. Каждая из них содержит и белые, и красные волокна, но в разных соотношениях. Преобладание тех или иных волокон в мышце оказывает влияние на ее свойства. Клинически это выражается в склонности отвечать на различные, особенно длительные болевые, раздражения одних мышц спазмом, укорочением и гипертонией, а других – торможением, расслаблением и вялостью. Первые мышцы называют «преимущественно постуральные», или тонические, а вторые – «преимущественно фазические».

У здоровых людей обе системы должны находиться в равновесии. Даже легкое нарушение этого равновесия приводит к мышечному дисбалансу и проявляется клинически болями, нарушением движений.

К мышцам, склонным к укорочению, относятся икроножная, прямая бедра, подвздошно-поясничная, напрягающая широкую фасцию бедра, ишиокруральная группа (сгибатели коленного сустава), грушевидная, часть аддукторов бедра, квадратная поясницы, разгибатели спины, стернальная часть большой грудной, поднимающая лопатку, косые мышцы живота, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, сгибатели суставов верхней конечности.

К мышцам, склонным к вялости, гипотонии относятся все ягодичные, широкие бедра, передняя большеберцовая, малоберцовая, мышцы живота, нижние стабилизаторы лопатки (передняя зубчатая, средняя и нижние части трапециевидной, ромбовидные), поверхностные и глубокие сгибатели шеи, надостная, дельтовидная, разгибатели на верхних конечностях.

В основе многих причин болей, расстройств движения лежит нарушение координации между гипотонией и гипертонией: если одна из мышц пары (или группы синергистов) гипотонична и ослаблена (ингибиция), то ее антагонист – гипертоничен (фацилитация).

Неравномерность мышечного сокращения и растяжения является частым спутником нерациональной мышечной деятельности. При изометрическом сокращении или растяжении мышцы, необязательно интенсивном, но длительно существующем, формируется участок ее локального сокращения. Вокруг сокращенного участка образуется зона повышенного растяжения, что в условиях динамической или статической перегрузки сопровождается повреждением мышечного волокна, выходом ионов кальция из саркоплазматического ретикулума и поддержанием сокращения отдельных саркомеров. Эти явления сопровождаются спазмом сосудов, нарушением метаболизма и координации мышечного сокращения отдельно взятой мышцы, а также образованием локального гипертонуса с последующим формированием клинических проявлений в виде болевых мышечных синдромов и патологического двигательного стереотипа.

Со временем на образование локальных гипертонусов мышц, дисфункции внутренних органов организм реагирует изменением сократительной способности мышц с преимущественным формированием их функциональной слабости и гиповозбудимости. В этот период локальные мышечные гипертонусы, или триггерные точки (ТТ), чаще встречаются в растянутых, гипотрофичных мышцах, чем в напряженных или гипертрофированных (80 и 20% соответственно).

Формирование локальных мышечных гипертонусов происходит постепенно. Сначала формируется остаточная деформация мышц при выполнении работы минимальной интенсивности и максимальной продолжительности (при реализации позотонической активности туловищной мускулатуры, рефлекторном повышении тонуса мышц позодвигательных сегментов при патологии внутренних органов и пр.).

Далее наблюдается искажение проприоцептивной импульсации с участка гипертонуса с последующей искаженной афферентацией регулирующих структур как сегментарного аппарата спинного мозга (кольцевой коррекционный тип организации движения), так и супрасегментарных структур (программный тип организации движения) большого мозга. Затем происходит перестройка нормального двигательного стереотипа в патологический с формированием различных двигательных дефектов. Уровень болезненности локальных мышечных уплотнений находится в большой зависимости от супрасегментарных регулирующих систем организации движения.

Мышечно-фасциальная боль может быть локальной или распространяться на всю мышцу или группу мышц (региональная мышечно-фасциальная боль). Локальная мышечная боль характеризуется наличием участков уплотнения мышцы, болезненностью, повышением ее сократительной активности, нарушением нормальных координационных отношений. Величина уплотнений и локализация ТТ разнообразна, они могут появляться в различных мышцах. Миогенная локальная боль (латентная или активная) является звеном многих мышечно-тонических синдромов, являясь пусковым фактором длинной цепи разнообразных последующих изменений. Регионарные или генерализованные мышечно-тонические синдромы – это проявление контрактильной активности одной или нескольких мышц.

Исследование мышц и диагностика миогенных гипертонусов проводится на основании жалоб, а также результатов пальпаторного и инструментального исследований (электромиография), функционального мышечного тестирования (ФМТ), изучения двигательных стереотипов. Пациенты жалуются на боль и уплотнение мышцы. Степень болезненности гипертонуса обычно не зависит от его величины.

Различают активные и латентные ТТ. Триггерный феномен обнаруженных активных болезненных миогенных гипертонусов диагностируется при наличии спонтанной или вызванной боли, появлении локального судорожного ответа при поперечной пальпации, исчезновении или уменьшении отраженной боли после постизометрической или постреципрокной релаксации мышцы.

При отсутствии вызванной отраженной боли и локального судорожного ответа миофасциальный триггерный пункт (триггерная точка) считается латентным, хотя при этом уплотнение и локальная болезненность при пальпации сохраняются.

Степени мышечной боли (Г.А. Иваничев, 2001):

I степень – латентный триггерный пункт

• Локальная боль, в покое не испытывается.

• Провоцируется давлением или растяжением мышцы, в составе которой имеется мышечное уплотнение.

• Отраженная боль не вызывается.

• Поперечная пальпация мышцы не сопровождается локальным судорожным ответом.

• Мышца при пальпации обычной консистенции и не укорочена.

• Местные вегетативные реакции (пиломоторный эффект, гипергидроз, вазодистонические реакции) в покое не выражены, но могут быть провоцированы энергичной пальпацией.

II степень – активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями

• Спонтанная боль тянущего характера испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус.

• Ночные боли, уменьшающиеся при движении.

• Кинестезическая пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседние участки, часто по ходу мышцы.

• Пальпаторно выявляется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов.

• Повышение тонуса провоцируется пальпацией, растяжением, вибрацией.

• Поперечная пальпация вызывает судорожный ответ.

III степень – активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями

• Диффузная выраженная боль в покое в группе мышц, усиливающаяся при любом движении.

• При кинестетической пальпации мышцы – генерализация болезненности и резкое повышение тонуса мышц-агонистов и антагонистов.

• Тонус всей мышцы повышен, что затрудняет определение локального гипертонуса. Поперечная пальпация мышцы невозможна вследствие резкого уплотнения и болезненности.

Мышечные и миофасциальные триггерные точки (пункты) могут образовываться как в тонических, так и в фазических мышцах, но в любом случае со временем мышца начинает слабеть и становиться вялой. Однако при энергичном сжатии мышцы она отвечает сокращением, становится более твердой, динамическая нагрузка также способствует уменьшению вялости – все это отличает вялую мышцу от паретичной.

При функциональной слабости снижается выносливость мышцы, во время изометрического напряжения уже через три секунды напряжение уменьшается в отличие от здоровой мышцы, напряжение которой через 3 секунды нарастает.

Примеры исследования напряженных укороченных мышц

• Трехглавая мышца голени. При ее укорочении ограничено разгибание стопы, приседание возможно только на носках.

• Мышцы задней группы бедра: при сгибании прямой ноги в тазобедренном суставе до 80–85° появляется ощущение натяжения мышц и болезненность. Такое же сгибание ноги, но согнутой в коленном суставе, безболезненно.

• Мышцы, выполняющие сгибание в тазобедренном суставе, – подвздошно-поясничная, прямая бедра, напрягающая широкую фасцию бедра – исследуются в положении пациента лежа на спине; ягодицы на краю ножного конца стола, ноги свешены. Одной рукой пациент обхватывает согнутое колено, притягивает его к животу. При укорочении подвздошно-поясничной мышцы бедро свисающей ноги приподнимается выше горизонтального уровня; при укорочении прямой мышцы бедра бедро приподнимается и нога выпрямляется в коленном суставе; укорочение мышцы-напрягателя широкой фасции сопровождается и отклонением колена кнаружи.

• Укорочение разгибателя спины сопровождается отсутствием кифоза в поясничном отделе и невозможностью достать подбородком грудины при последовательном сгибании позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах (в исходном положении сидя на стуле, кисти на гребнях подвздошных костей).

• Об укорочении квадратной поясничной мышцы можно судить по величине наклона туловища в сторону (рука, скользя по бедру, опускается менее чем на 15 см) и отклонению бедра на стороне укорочения.

Примеры исследования мышц со сниженной функциональной активностью – вялых мышц

Вялость мышц – состояние, которое отражает не столько снижение силы, сколько снижение выносливости мышц. Тесты для этих мышц предполагают длительное удержание напряжения мышц и их сопротивление внешнему воздействию.

• Сила и выносливость большой ягодичной мышцы проверяются с помощью теста на удержание разогнутой в тазобедренном суставе ноги в положении лежа на животе или активного сокращения обеих мышц при сопротивлении скрещенным и помещенным на ягодицы рукам врача.

• Слабость средней ягодичной мышцы проявляется при отведении ноги в сторону из исходного положения лежа на боку или на животе: нога ротируется кнаружи.

• Слабость прямой мышцы живота выявляется при осмотре стоящего пациента сбоку: брюшная стенка выбухает, поясничный лордоз увеличен вследствие напряжения подвздошно-поясничной мышцы.

• При вялости средней и нижней частей трапециевидной мышцы одноименное плечо приподнимается; смещение лопатки вниз в и.п. стоя или лежа на животе с поднятой вверх рукой сопровождается некоторым поворотом нижнего угла лопатки к позвоночнику, а при оказании сопротивления – нижний угол слегка приподнимается.

• При вялости передней зубчатой мышцы могут наблюдаться крыловидные лопатки; в коленно-кистевом положении при опоре на одну руку заметно приподнимание медиального края и нижнего угла одноименной лопатки от грудной клетки.

• Вялость глубоких сгибателей шеи проявляется увеличенным шейным лордозом; удержанием приподнятой головы (и.п. лежа на спине) менее 30 сек.

Двигательная функция мышц может быть исследована с помощью различных тестов. Одним из них является функциональное мышечное тестирование (ФМТ).

ФМТ является методом, позволяющим выявить изменения функций мышц (растяжимость, силу, выносливость) путем выполнения строго определенных движений. Тестирование проводится после визуального исследования поз пациента сидя, стоя, ходьбы, осмотра и пальпации мышц туловища, конечностей, позвоночника и суставов. При этом определяются участки гипертонуса, оценивается вид и степень выраженности мышечного дисбаланса, а также дефекты моторного стереотипа.

При проведении функционального мышечного тестирования следует соблюдать следующие правила.

1. Строго определенное, всегда одинаковое исходное положение для оценки данной мышечной группы, по возможности исключающего выполнение уступающей работы при исследовании растяжимости мышц.

2. При каждом исследовании одинаковые скорость и направление движения.

3. Фиксация неподвижного сегмента для исключения заместительных синкинезий. Вид фиксации зависит от исследуемой группы мышц.

Тестирование мышц рекомендуется проводить до начала и после окончания курса лечения. ФМТ имеет не только диагностическое, но и прикладное значение. С его помощью легко выбрать наиболее полезные для данного пациента упражнения. Кроме того, сама процедура тестирования и анализ состояния мышечной системы вместе с пациентом настраивает его на выполнение соответствующих упражнений с целью устранения имеющихся нарушений, т.е. является мотивацией для занятий лечебной физкультурой.

Тестирование некоторых наиболее значимых мышц

В целях упрощения описания и понимания тестов они предлагаются либо для мышц обеих сторон, либо только для левых.

Функциональный мышечный тест