Глава 9. Травмы груди и их лечение на этапах медицинской эвакуации

Глава 9. Травмы груди и их лечение на этапах медицинской эвакуации

Актуальность проблемы травмы груди обусловлена тремя обстоятельствами. Во-первых, достаточно большим удельным весом этой патологии среди всех ранений и травм военного времени. Так, в годы второй мировой войны на долю ранений груди приходилось 7–12%. Близкие к этим цифры фигурируют в статистических отчетах последующих локальных войн. Во время войны в Корее (1950–1951) ранения груди среди военнослужащих составляли 8% общего числа раненых, во Вьетнаме (1964–1974) – 5%, в Афганистане (1979–1989) – 9,6%, в Чеченской Республике – 8,6%.

Второе обстоятельство, подчеркивающее важность рассматриваемой проблемы, – исключительная тяжесть расстройств основных жизненных функций, в первую очередь кровообращения и дыхания, часто сопутствующих ранениям груди и множественным переломам грудного скелета. В связи с этим многие пострадавшие погибают непосредственно на поле боя, а у значительной части раненых летальный исход наступает в ближайшие дни после ранения.

Третье обстоятельство, определяющее важность проблемы травм груди, – высокая частота и тяжесть возникающих в последующем инфекционных осложнений. При отсутствии хорошо организованной специализированной помощи такие гнойно-воспалительные процессы, как эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, сепсис и пневмония, бронхиальные свищи предопределяют высокий уровень летальности. Так, в годы первой мировой войны летальность при травмах груди составила 60%, во время боев на реке Халхин-Гол – 26%. В годы второй мировой войны половина умерших после огнестрельных ранений груди (ОРГ) умерли от тяжелых гнойных осложнений.

В условиях мирного времени ранения груди составляют до 8–10% всех механических повреждений и до 37,5% открытых повреждений различной локализации. В последние годы в связи с обострением межнациональных отношений и ростом преступности огнестрельные ранения груди и органов грудной полости стали частым явлением.

Общая характеристика кардиопульмональных расстройств при травме груди

Для нормального функционирования кардиореспираторной системы, имеющего конечной целью осуществление оптимального легочного газообмена, необходимо соблюдение следующих основных условий:

1. достаточное расправление легких;

2. уравновешенное и несжатое средостение;

3. подвижная диафрагма;

4. устойчивая грудная стенка;

5. свободные дыхательные пути;

6. сохранение объемной и линейной скорости внутрилегочного кровотока.

Глубина расстройств дыхания и кровообращения обусловлена характером и морфологической обширностью травмы. Клинические проявления критического упадка жизнедеятельности при этом называют кардиопульмональным шоком, в основе которого лежат боль, острая дыхательная недостаточность, кровопотеря и нарушений гемодинамики.

Следует учитывать, что каждый из перечисленных факторов сам по себе, как и травма вообще, активизирует симпато-адреналовую систему, происходит массивное поступление в кровь катехоламинов, значительно изменяющих жизнедеятельность органов и систем.

Рассматривая в целом механизм нарушения основных систем жизнеобеспечения, следует подчеркнуть, что острая дыхательная недостаточность - основная причина смерти до 50% раненных в грудь в основном на месте ранения.

Главными причинами возникновения острой дыхательной недостаточности являются:

1. нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, ранения легких и сдавления их кровью и воздухом, попавшим в плевральную полость;

2. закупорка бронхов кровью, фибрином и секретом слизистых желез, продукция которых при травме всегда повышается;

3. бронхиолоспазм;

4. снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию;

5. изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения;

6. острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии альвеолярно-капиллярной мембраны и изменениям соотношения между вентиляцией и кровотоком;

7. шунтирование венозной крови;

8. иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани.

Выраженность этих факторов у разных групп пострадавших зависит от характера огнестрельных повреждений и исходного состояния раненых. При сочетаниях нескольких причин в ряде случаев развивается синдром тяжелых дыхательных расстройств, который нередко именуют как «шоковое легкое». Это особенно касается огнестрельных ранений с ушибом легкого. Подобное состояние быстро прогрессирует и всегда требует применения комплекса неотложных реанимационных мер.

Наряду с перечисленными выше факторами следует учитывать и некоторые чисто механические причины, а также рефлекторные влияния, создающие условия для развития у пострадавших острой сердечно-сосудистой недостаточности.

К ним относятся:

1. сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом;

2. резкое смещение сердца и средостения, перегибы крупных сосудов с затруднением кровотока в них;

3. скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца;

4. эмфизема и гематома средостения с экстраперикардиальной тампонадой;

5. ушиб сердца с нарушением его сократительной деятельности.

Таким образом, в результате травмы груди проявляется цепь сложных патофизиологических изменений, и прежде всего – выключение значительной части аппарата дыхания, нарушение общей и легочной гемодинамики с шунтированием неоксигенированной крови справа налево и затруднением ее притока к сердцу.

Классификация закрытых травм груди (по Е. А. Вагнер, 1981)

Закрытые травмы груди.

1. Без повреждения внутренних органов груди.

• без повреждения костей грудной клетки:

§ без повреждения других частей тела (изолированные)

§ с повреждением других частей тела (сочетанные)

• с повреждением костей грудной клетки:

§ без повреждения других частей тела (изолированные);

§ с повреждением других частей тела (сочетанные)

2. С повреждением внутренних органов груди:

• Без повреждения костей грудной клетки:

§ без повреждения других частей тела (изолированные)

§ с повреждением других частей тела (сочетанные)

• С повреждением костей грудной клетки:

§ без повреждения других частей тела (изолированные)

§ с повреждением других частей тела (сочетанные)