Алгоритм ведения беременных

Алгоритм ведения беременных

Обобщение более чем 40-летнего опыта ведения беременности при тяжелых формах изоиммунизации, накопленного в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, позволило разработать и внедрить алгоритм диагностики и лечения пациенток, имеющих беременность в резус-конфликтном браке.

Схема 2. Лечебно-диагностический алгоритм введения беременности при изоиммунизации

Наблюдение беременнных группы риска по развитию изоиммунизации и ее тяжелых форм проводится амбулаторно в условиях специализированного приема врачами акушерами-гинекологами отделения ультразвуковой диагностики на базе научно-поликлинического отделения НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН.

Условная схема лечебно-диагностического алгоритма, используемого при ведении пациенток, беременность которых наступила в иммуноконфликтном браке, представлена на схеме 2.

Основными задачами предложенного нами алгоритма являются следующие. Во-первых, не допущение развития сенсибилизации у несенсибилизированных женщин. Во-вторых, своевременная диагностика и коррекция тяжелого анемического синдрома у плодов сенсибилизированных женщин, обеспечивающая профилактику отечной формы заболевания и хронической гемической гипоксии у плода.

Для решения первой задачи при первичном консультировании резус-отрицательных пациенток следует уточнить, действительно ли брак является резус-конфликтным. Если на этот вопрос пациентка отвечает положительно, то повторно перепроверяется группа и резус-фактор крови матери и отца. Особое внимание уделяется также беременным, имеющим группу крови О (I) и супруга с иной группой крови в связи с возможностью развития у матери изоиммунизации по системе АВО.

При подтверждении наличия иммуноконфликтного брака исследуется кровь матери на наличие антиэритроцитарных антител. Проводится тщательный сбор анамнеза, включая трансфузионный. Подробно анализируются сведения о течении предыдущих беременностей, наличии в прошлом гемолитической болезни плода/новорожденного.

Если беременность наступила у супружеской пары, в которой мать – резус-отрицательна, а отец – резус-положительный, то такой брак до момента родов считают резус-конфликтным, требующим проведения антенатальной профилактики при отсутствии в крови беременной антирезусных антител. Каждой несенсибилизированной женщине, включая планирующих беременность, разъясняется необходимость и сроки проведения профилактики резус-изоиммунизации иммуноглобулином человека Rh0 (D).

При отсутствии антиэритроцитарных антител повторное исследование на их наличие в крови матери выполняется в 28 недель беременности для решения вопроса

о необходимости и возможности проведения первого этапа иммунопрофилактики (см. соответствующую главу).

В случае если до 28-й недели беременности у пациентки появились акушерские осложнения или проводятся операции, способные усилить сенсибилизацию (см. соотвествующие главы), то для решения вопроса о необходимости и возможности проведении дополнительной иммунопрофилактики требуется повторное определение наличия антиэритроцитарных антител. Профилактика проводится только несенсибилизированным беременным.

Если антенатальная иммунопрофилактика проведена, то повторное введение иммуноглобулина зависит от его количества, введенного первый раз, и периода полувыведения конкретного препарата.

После проведения иммунопрофилактики дальнейшее исследование резус-антител не проводится. Решение о необходимости проведения второго этапа иммунопрофилактики принимают после рождения ребенка. Второй этап иммунопрофилактики проводят только при рождении резус-положительного ребенка у резус-отрицательной несенсибилизированной или получившей первый этап иммунопрофилактики матери.

Если в крови беременной при первом визите к врачу обнаружены антиэритроцитарные антитела, то проводят их идентификацию с определением классов и, обязательно, субклассов, а также концентрации иммуноглобулинов.

Группой риска по развитию гемолитической болезни плода/новорожденного считают сенсибилизированных беременных, имеющих циркулирующие в крови агрессивные классы антиэритроцитарных антител. Степень риска зависит от выявленных субклассов и прямо зависит от концентрации и суммарного титра антиэритроцитарных антител.

Получение результатов иммуногематологического обследования дает возможность предварительно оценить агрессивность имеющегося у каждой конкретной беременной аллоиммунного процесса. Это, в свою очередь, позволяет врачу в дальнейшем правильно планировать количество необходимых пациентке визитов к врачу и ультразвуковых исследований.

При выявлении в крови беременной в высоком титре антиэритроцитарных антител агрессивных субклассов (IgG1 и/или IgG3), свидетельствующих о высоком риске развития заболевания у плода, беременной рекомендуется наблюдаться с частотой 1 раз в две недели.

Если данные иммуногематологических исследований матери свидетельствуют о наличии в крови матери неагрессивных субклассов антител (IgG2 и/или IgG4), то пациентке рекомендуют посещать специализированный прием один раз в месяц.

В процессе динамического наблюдения на специализированном приеме в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН помимо результатов иммуногематологических исследований мы анализируем ультразвуковые биометрические и допплерометрические маркеры гемолитической болезни плода (см. соответствующие главы), позволяющие выявить наличие и тяжесть гемолитической болезни плода, в том числе анемического синдрома. Последний идентифицируют на основании выявления у плода гипердинамического типа мозгового кровообращения, характеризующегося ростом максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии по методу G. Mari (1995).

Внедрение этого диагностического подхода для диагностики выраженной анемии у плода позволило полностью отказаться от выполнения инвазивных манипуляций (амниоцентез, кордоцентез) с целью диагностики анемического синдрома у плода до 35-й недели беременности. Значение этого факта трудно переоценить, поскольку даже в руках опытного врача после перенесенных инвазивных вмешательств наблюдается 1–3 % акушерских осложнений. Метод G. Mari мы используем и для выбора оптимального срока повторных трансфузий.

Внутриутробные трансфузии осуществляются в условиях стационара. Подготовка и подбор отмытых и фильтрованных эритроцитов донора О (I) Rh (-) для внутриматочных трансфузий, а также необходимые иммуногематологические исследования беременным и донорам проводятся в отделении переливания крови НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН. Сроки пребывания беременной в стационаре после выполнения трансфузии зависят от функционального состояния плода непосредственно после трансфузии и в ближайшие дни после нее.

Срок и способ родоразрешения определяется индивидуально в зависимости от тяжести аллоиммунного процесса, перенесенных внутриутробных трансфузий, функционального состояния плода, наличия у матери акушерских и экстрагенитальных заболеваний.

Особую группу аллоиммунизированных составляют беременные, имеющие конфликт с плодом по редким антигенам эритроцитов. Как правило, подобные женщины уже имеют неблагоприятные перинатальные исходы в анамнезе, причины которых не всегда установлены. При этом гибель плодов часто наблюдается на фоне развития у них отечного синдрома.

В этих случаях стандартное обследование, к сожалению, не приносит результатов, поскольку беременная может иметь положительную резус-принадлежность крови, может отсутствовать также и иммунный конфликт с супругом по группе крови.

Патогенез такого иммунного процесса, устанавливается по результатам углубленного иммуногематологического обследования, включающего расширенную идентификацию антиэритроцитарных антител, определение их субклассов и концентраций.

Срок и способ родоразрешения беременных при изоиммунизации зависит от тяжести аллоиммунного процесса, возможности использования внутриутробных трансфузий и функционального состояния плода.

В первые годы после внедрения за рубежом в клиническую практику внутриутробных интраперитонеальных трансфузий считали, что беременные, плоды которых получали внутриутробное лечение, должны быть родоразрешены не позднее, чем в 32 недели беременности. При этом основными проблемами у новорожденных были гиалиновые мембраны и лечение гипербилирубинемии.

Позднее, когда все чаще стали осуществлять внутриутробные трансфузии внутрисосудистым доступом, сроки родоразрешения отодвинулись практически до доношенных. При этом последнюю трансфузию плоду выполняют, как правило, в 35 недель, а родоразрешают беременных в 37–38 недель. Такой подход позволяет избежать постнатальных проблем, связанных с незрелостью сурфактанта легких и ферментных систем печени плода. При этом решение о сроках и способе родоразрешения во всех случаях должно приниматься индивидуально с учетом возможностей перинатальной службы.

При наличии у плода исходно тяжелой формы гемолитической болезни, в том числе отечной, леченной внутриматочными трансфузиями, родоразрешение проводят, как правило, оперативным путем после 34-й недели беременности. В отдельных случаях при ненарушенном функциональном состоянии плода возможно родоразрешение таких беременных через естественные родовые пути.

При отсутствии возможности проводить внутриутробные трансфузии возможно более раннее родоразрешение, перед которым не позднее, чем за 48 часов до родоразрешения необходимо провести профилактику развития респираторного дистресс-синдрома у плода.

Если у плода отсутствуют симптомы тяжелой анемии, беременность у сенсибилизированных женщин пролонгируют до 37-й недели, и, при отсутствии других осложнений, роды ведут через естественные родовые пути.