Приложение 2 Стратегия определения смерти мозга у младенцев и детей

Приложение 2 Стратегия определения смерти мозга у младенцев и детей

Усовершенствованные рекомендации экспертов 1987 года Американская академия педиатрии (2011 год)

( http://pediatrics.aappublications.Org/content/128/3/e720.long )

Nakagawa Т. A., Ashwal S., Mathur М, Mysore М., the Society of Critical Care Medicine, Section on Critical Care and Section on Neurology of the American Academy of Pediatrics, and the Child Neurology Society

В 1987 году были изданы рекомендации по определению смерти мозга у младенцев и детей, созданные международной комиссией. Они создавались в связи с отсутствием адекватных критериев смерти головного мозга у детей по заказу Комиссии при президенте. Рекомендации уделяли большое значение данным анамнеза и объективного обследования для определения этиологии комы, таким образом исключались корректируемые или обратимые изменения ЦНС. К тому же были введены различные периоды наблюдения, зависящие от возраста, а также были рекомендованы специальные нейродиагностические тесты для детей 1-го года жизни. У детей старше 1 года было рекомендовано определять смерть мозга на основании лишь клинических данных, а лабораторные исследования являются дополнительными. Небольшое количество рекомендаций давалось по определению смерти мозга у новорожденных до 7 дней жизни, что объяснялось недостаточностью клинического опыта и достоверных данных.

Те рекомендации являлись общепризнанными и использовались в клинической практике, однако с момента публикации они не дополнялись и не изменялись. Несколько важных недостатков было выявлено в той стратегии:

1) ограниченный объем клинической информации на момент публикации;

2) сомнительная чувствительность и специфичность используемых вспомогательных тестов;

3) биологическое обоснование при использовании возрастных критериев;

4) малое количество информации о том, как и когда диагноз смерти мозга может быть поставлен у новорожденных.

Все эти недостатки привели к тому, что, несмотря на существование национальных и юридических рекомендаций, стандартизованный подход к диагностике смерти мозга у детей отсутствовал. Данная ситуация касается не только определения критериев смерти мозга в педиатрической практике. Американская академия неврологии опубликовала стратегию определения смерти мозга у взрослых в 1995 году, в 2010 году вышла ее дополненная версия. Также критерии определения смерти мозга у детей и взрослых были опубликованы в Канаде.

Общество интенсивной терапии и реанимации (SCCM), а также отделения интенсивной терапии и реанимации и отделение неврологии Американской педиатрической академии в содружестве с Обществом детской неврологии, сформировали мультидисциплинарный комитет под покровительством Американской коллегии интенсивной терапии и реанимации для пересмотра руководства, созданного в 1987 году. Целью данной группы было провести анализ литературных данных и создать улучшенные рекомендации, касающиеся диагностики смерти мозга у новорожденных, младенцев и детей старшего возраста. Также необходимо было создать стандартизованную форму, позволяющую документировать смерть мозга. Однородность подхода в определении смерти мозга должна позволить врачам гарантировать, что все компоненты экспертизы у детей выполнены и соответствующим образом зарегистрированы.

В таблицах 2.1–2.3 представлены обновленные рекомендации данного комитета, классификационная система, клинические и неврологические критерии смерти мозга. В приложениях 2.1–2.7 представлена дополнительная информация, касающаяся диагностики смерти мозга у детей. Приложение 2.1 и приложение 2.2 (фармакологические данные о временном интервале тестирования после прекращения введения какого-либо препарата) дают дополнительную информацию клиницисту для постановки диагноза смерти мозга. В приложении 2.3 суммированы данные, касающиеся апноэ. В приложениях 2.4–2.6 приводятся данные, касающиеся дополнительных методов диагностики, особенно ЭЭГ и радионуклидного исследования показателей мозгового кровотока. В приложении 2.7 сравниваются критерии диагностики, предложенные в 1987 году и в данных рекомендациях. В приложении 8 представлен алгоритм диагностики смерти мозга у детей.

Это обновление подтверждает определение смерти, которое было постулировано в педиатрическом руководстве 1987 года. Это определение было установлено и подтверждено многочисленными организациями, включая Американскую медицинскую ассоциацию, Американскую ассоциацию адвокатов, Национальную конференцию специальных уполномоченных, Президентскую комиссию по исследованию этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях и Американской академии неврологии. В настоящее время оно формулируется следующим образом: «Человек, который имеет: (1) необратимое прекращение сердечно-сосудистых и дыхательных функций, или (2) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга, мертв. Определение смерти должно быть сделано в соответствии с принятыми медицинскими стандартами».

Методы

В состав мультидисциплинарного комитета, были включены врачи-эксперты и медицинские сестры, работающие в педиатрии, детской реаниматологии, неонатологии, детской неврологии и нейрохирургии, ядерной медицине и нейрорадиологии. Комитет был разделен на 3 рабочие группы, каждая из которых отвечала за следующие направления:

• клинические критерии и период наблюдения;

• дополнительные методы;

• регистрация смерти мозга медицинским персоналом, включая юридические и этические вопросы.

Поиск литературы, опубликованной с января 1987 по июнь 2008 гг. в Medline, осуществлялся по следующим ключевым словам: смерть мозга, неврологическая смерть, новорожденный, ребенок, мозговой кровоток, ЭЭГ, апноэ тест, необратимая кома. Дополнительные исследования, даже если они были выполнены до 1987 года, были включены, если они содержали данные, относящиеся к рассматриваемым вопросам. Абстракты и статьи были независимо изучены и суммированы как минимум двумя специалистами в каждой группе. Данные были суммированы в 5 категорий: клиническое обследование, тестирование апноэ, периоды наблюдения, вспомогательные обследования, другое. Решение методологических проблем анализа признаков гарантирует дальнейшее их обсуждение. Результаты анализа публикаций создали основу для представления информации и рекомендаций о диагностике смерти мозга.

Рандомизированных, контролируемых исследований, посвященных различным подходам к диагностике смерти мозга, не существует. Стандартный подход, основанный на связи «сила доказательства – сила рекомендации» в данной ситуации не подходит. Однако есть основание для выработки согласия, основанное на клинических исследованиях у детей. Система уровней оценки, разработки и рекомендаций (GRADE) – недавно разработанный стандартизованный методологический подход, позволяющий комиссии оценить доказательства и мнения, а также дать рекомендации. GRADE использует 5 ступеней оценки баланса между желательным и нежелательным эффектом того или иного вмешательства. Строгие рекомендации даются тогда, когда есть уверенность в том, что желательный эффект вмешательства перевешивает нежелательный. Слабые рекомендации даются тогда, когда желательный эффект, вероятно, превышает нежелательный, но группа экспертов не уверена в этом. Нет специфических рекомендаций в том случае, если вероятность желательного и нежелательного эффекта одинакова или имеются недостаточные доказательства, чтобы сформулировать рекомендацию.

В таблице 2.2 представлено схематическое изображение системы GRADE для данной стратегии. Каждый из членов комитета давал ответ «да» (а), «нет» (в) или «не ясно» (с) на каждую из 6 рекомендаций, опубликованных в конце данной работы. По предварительной договоренности, если рекомендация получала более 80 % «да», то она становилась «строгой рекомендацией», если процент утвердительных ответов составлял 60–80 %, то рекомендации признавалась «слабой», а при показателе менее 60 % рекомендация не давалась. В таблице 2.1 суммированы GRADE-рекомендации.