3.2. Частота

3.2. Частота

Когда обсуждается значимость какой-либо патологии в медицине, то, на наш взгляд, важно говорить не только об этиологии, патогенезе, клинике и тяжести возникших или могущих возникнуть повреждений и осложнений, но и о распространенности данной патологии. К сожалению, в доступной нам отечественной литературе за последние 10–20 лет мы не встретили больших эпидемиологических исследований (именно больших, потому что вопросами теплового баланса у новорожденных занимаются постоянно, как, в общем-то, и любой медицинской проблемой), посвященных вопросам нарушений температурного баланса у новорожденных. В связи с этим приходится в основном использовать данные зарубежных коллег.

Известно, что все новорожденные дети склонны к потерям тепла, особенно в первые минуты и часы жизни. Недоношенные дети более быстро теряют тепло по сравнению с доношенными из-за большей площади тела и более быстрой трансдермальной потери воды (Hammarlund К., Sedin G., 1979; World Health Organization, 1997; Иванов Д. О., Евтюков Г. М., 2009).

В 1993 году Ji X. С. et al. опубликовали данные исследования, охватившего 14 809 новорожденных детей. Авторы выявили, что частота гипотермии у новорожденных составляет 6,7 %. Среди основных факторов риска возникновения гипотермии у младенцев они указывают на срок гестации, вес при рождении, низкую температуру в родильной комнате, перенесенную асфиксию различной степени тяжести. Из результатов их работы можно заключить, что частота данной патологии у новорожденных детей очень высока и превосходит частоту сепсиса, ВУИ и ГБН вместе взятых.

В 1998 году в работе, посвященной осложнениям при межгоспитальной транспортировке новорожденных и охватившей 750 детей, Albavera-Lagunas С. et al. отметили, что гипотермия является наиболее часто встречающимся осложнением любого патологического состояния, возникшего в неонатальный период. В среднем она отмечена у 26 % новорожденных. В то время как гипогликемия – у 2,2 %, а метаболический ацидоз – у 1,3 % детей. Частота встречаемости гипотермии увеличивается при удлинении времени межгоспитальной транспортировки. Так, если время транспортировки составляло от 31 до 40 мин, то гипотермия выявлена уже у 49,6 % новорожденных. Наиболее склонны к гипотермии, по мнению авторов, недоношенные и дети с ЗВУР (36,6  % и 36,5  % соответственно). Кроме того, на частоту развития гипотермии влияет температура транспортного кувеза: если температура в инкубаторе менее 36,0 °C, то гипотермия зарегистрирована у 62,5  % детей.

В 2006 году опубликованы результаты, проводившегося в Непале исследования (Ellis М. et al., 2006). Авторы обнаружили гипотермию у 32 % новорожденных детей сразу после рождения.

Один из соавторов нашей монографии «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей» (2009), работающий во Франции, указывает, что гипотермия встречается у 27 % новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. Kambarami R., Chidede С. (2003) из Зимбабве зарегистрировали гипотермию у 85 % младенцев, поступающих в стационар. Они обращают внимание, что гипотермия является основной проблемой при оказании помощи новорожденным детям в Хараре (столица Зимбабве). К сожалению, большинство перечисленных авторов не указывают причину возникновения гипотермии у обследованных ими детей.

Американские исследователи Bhatt D. R. et al. (2010) пишут, что по данным мультицентровых исследований (4 центра), документально подтвержденная гипотермия встречается у 31–78  % детей с массой тела менее 1500 г при поступлении в отделение интенсивной терапии из родильного зала. Аналогичные данные получили Mullany L. С. et al. (2010), обследовав 23 240 новорожденных детей в Непале (см. рисунок 23). По их данным, наиболее часто гипотермия встречается у недоношенных детей и младенцев, начавших поздно получать грудное вскармливание, а также у тех новорожденных, которых купали сразу же после рождения. Еще один интересный и не вполне объясненный факт получили указанные авторы: у девочек гипотермия встречается гораздо чаще, чем у мальчиков.

Сербские неонатологи (Lazic-Mitrovic Т. et al., 2010) выявили гипотермию у 65,0 % новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития.

В 2011 году калифорнийские ученые Miller S. S. et al., обследовав 8 782 ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении, выявили гипотермию у 56,2 % детей. Масса тела, кесарево сечение и низкая оценка по шкале В. Апгар имели положительную корреляционную связь с гипотермией.

Рис. 23. Частота гипотермии в зависимости от веса ребенка (Mullany L. С. et al., 2010)

Спонтанные роды, целостность околоплодных оболочек и антенатальное введение стероидов уменьшали частоту развития гипотермии в данной группе детей. Среднетяжелая гипотермия (по критериям ВОЗ) коррелировала с развитием ВЖК у новорожденных, а тяжелая – с риском смертельного исхода.

Вообще, на возникновение гипотермии у новорожденных влияют многочисленные факторы, о которых мы порой даже не задумываемся в повседневной клинической практике. Выше, например, мы указали – кесарево сечение. Но оказалось важен не только факт операции, но и способ анестезии при ней. Установлено (Yentur Е. A. et al., 2009), что новорожденные дети женщин, роды которых проходили с эпидуральной анестезией, чаще имеют низкие показатели температуры, чем младенцы, родившиеся от матерей, которым проводился «общий» наркоз (см. таблицу 10). Возможно, это связано с объемом и температурой переливаемой жидкости, поскольку есть исследования, продемонстрировавшие (Yokoyama К. et al., 2009), что переливание подогретых растворов как коллоидов, так и кристаллоидов во время операции кесарева сечения женщине, снижает частоту гипотермии у новорожденных.

Таблица 10 Показатели у новорожденных детей, родившихся от матерей, получавших различные формы анестезии (Yentur Е. A. et al., 2009)

А зато аппараты ВчИВЛ, стоимость которых сравнима со стоимостью автомашины и необходимого оборудования для проведения внутригоспитальной и межгоспитальной транспортировки, распространяются все шире и шире. Хотя уже 20 лет назад А. П. Зильбер, видя эту ситуацию, с большой горечью отметил: «ВчИВЛ стала модной, а, как известно, всякая мода широко внедряется, хотя и не всегда бывает необходима и осмысленна. Хуже, когда мода в медицине определяется не научными разработками или осмысленным опытом, а шарлатанством “целителей” – и тех из них, которые не имеют даже общего среднего образования, и тех, которые увенчаны дипломами докторов и кандидатов наук. Всегда находятся очевидцы и добросовестные свидетели благотворного эффекта новомодного медицинского средства… И тезис “спешите пользоваться новым лекарством, пока оно помогает” вполне оправдан, но только при одном условии: если оно не вредит». Дай Бог, чтобы в ближайшее время ситуация изменилась. По крайней мере, позитивные сдвиги без сомнения есть. По опыту работы, у нас создается впечатление, что в нашей стране частота гипотермии у новорожденных выше, чем указывают Ji X. С. et al. Так, при исследовании больных, заболевших сепсисом в неонатальный период, мы установили следующие закономерности (табл. 11). Как видно из таблицы, гипотермия отмечена у 9-88 % детей, заболевших неонатальным сепсисом. Особенно часто она встречается у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Аналогичные данные получили

Таблица 11 Частота нарушений терморегуляции у детей с различной инфекционной патологией в разгар процесса (Иванов Д. О., 2002)

Al Jarousha А. М. et al. из Израиля в 2008 году, обследовав детей, заболевших сепсисом, вызванным Serratia marcescens. Гипотермия являлась одним из наиболее часто встречающихся клинических признаков. Она отмечена у 38 % заболевших детей. Чаще встречалась только желтуха (у 42 %).

К сожалению, достаточно часто в клинической практике гипотермия, возникшая у новорожденных, не учитывается. Иногда ее проявления трактуются как склерема, вызванная ВУИ, сепсисом и т. д. В этой связи хотелось бы отметить, что в реанимациионных отделениях Санкт-Петербурга в последние 5-10 лет практически не встречаются дети со склеремой, и связано это обстоятельство не с уменьшением частоты инфекционных осложнения, а прежде всего с изменением технологических подходов к выхаживанию детей, в том числе и с низкой массой тела при рождении. Это, конечно, подтверждает наблюдение «старых» авторов: «Склерема принадлежность детей слабых, недоношенных, где понижение t° составляет результат… негигиенического ухода за недоносками. Лечение: первое показание – согреть ребенка. Лучше всего поместить его в кувезу, ванну Crede, в крайнем случае окружить грелками» (Гундобин Н. П., 1907). Salge А. В. (1912) в известной степени еще более категоричен: «Поэтому склерема встречается у слабых асфиктичных недоносков. Недостаточное согревание тела как признак слабого обмена веществ играет в происхождении склеремы большую, хотя, вероятно, и не единственную роль; иногда она исчезает при содержании ребенка в кувезе, хотя общее состояние, поверхностное дыхание, слабая деятельность сердца и т. п. нисколько не улучшаются».