Консультирование по применению гормональной заместительной терапии
Консультирование по применению гормональной заместительной терапии
Кроме оценки показаний и противопоказаний для ГЗТ, индивидуального выбора препаратов, важным является проведение подробного консультирования относительно преимуществ ГЗТ, побочных эффектов, правил применения и т. д. Даже после качественного консультирования 20–30 % женщин не начинают прием препаратов, еще 20–30 % женщин используют ЗГТ в течение короткого периода (6–8 месяцев) и только около 30 % длительно принимают ЗГТ.
Консультирование – это двустороннее общения между консультантом и пациенткой, целью которого является подготовка к осознанному, информированному решению о применении ГЗТ. Консультирование призвано помочь женщине лучше понять, осознать собственные проблемы. При проведении консультирования рекомендуется использование психотерапевтических приемов. Психотерапия, в отличие от обычного медицинского подхода, больше фокусирует внимание на чувствах, внутренних переживаниях, помогая женщине определить их значение.
Консультирование позволяет:
• осуществить осознанный выбор;
• повысить приемлемость ГЗТ;
• правильно и эффективно использовать ГЗТ;
• увеличить продолжительность использования ГЗТ;
• исправить неверную информацию.
Главный вывод, сделанный на основе событий, последовавших за первой публикацией предварительных результатов WHI «Инициатива во имя здоровья женщин (Women's Health Initiative)» – необоснованное снижение частоты применения ГЗТ в связи с опасениями женщин, а также недоверием к врачам и медикаментозным средствам [15, 28].
В этой связи особенно важно в ходе консультирования в убедительной форме сообщить пациенткам достоверные данные и научить их разбираться в потоке новой информации. Ключевое значение имеет умение врача донести до пациенток базовую концепцию абсолютных и относительных рисков и знание о том, что в каждом конкретном случае следует оценивать соотношение пользы/риска любой терапии.
Во время консультирования следует отметить, что результатами последних исследований:
• Установлено, что ГЗТ, назначенная пациенткам моложе 60 лет в пери– и ранней постменопаузе с менопаузальными симптомами, является эффективной и безопасной [32].
• Определено, что у женщин с преждевременной или ранней менопаузой ГЗТ должна быть рекомендована с целью улучшения качества жизни и первичной профилактики рисков сердечнососудистых заболеваний и остеопороза. Женщинам с преждевременной и ранней менопаузой должна быть предложена ГЗТ, по крайней мере, до возраста естественной менопаузы (51 год). Дозы ГЗТ, используемые женщинами с преждевременной менопаузой, обычно выше тех, которые применяют у женщин со своевременной менопаузой [32].
• Подтверждена эффективность ГЗТ в отношении остеопороза. Необходимые, но недостаточные меры по профилактике и лечению постменопаузального остеопороза, включают регулярные упражнения, прекращение курения, адекватный прием кальция и поддержание необходимого уровня витамина Д. Воздействие на костную массу является главным дополнительным, благоприятным эффектом ГЗТ при использовании ее для лечения менопаузальных симптомов. Согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований ГЗТ снижает частоту переломов позвоночника и шейки бедра в общей популяции женщин [9, 32]. Было показано, что даже низкие и ультранизкие дозы ГЗТ предупреждают потерю костной массы, хотя и в несколько меньшей степени, чем стандартные дозы. Некоторые прогестагены потенцируют воздействие эстрогенов на кость. Назначение эстрогенов с единственной целью – предупреждения остеопороза у женщин старше 60 лет не рекомендуется в качестве первой линии терапии [32].
ГЗТ должна рассматриваться в качестве эффективного метода первоначальной терапии с целью профилактики остеопороза и снижения риска переломов при наличии менопаузальных симптомов или без таковых у женщин моложе 60 лет [32].
• При использовании ГЗТ отсутствует повышение риска рака шейки матки [32].
• Не отмечено повышения смертности вследствие различных причин у женщин, получающих ГЗТ, что могло иметь место в случае значимого повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рака молочной железы при применении ГЗТ. Наоборот, недавно проведенный мета-анализ большого числа данных свидетельствует о статистически значимом снижении риска смертности от различных причин у более молодых женщин (< 60 лет) или начавших ГЗТ не позднее 10 лет постменопаузы [32].
• Определено, что на фоне применения ГЗТ происходит уменьшение потери зубов, обусловленное пародонтозом.
• Показана эффективность ГЗТ для профилактики колоректального рака [24, 32]. На фоне комбинированного режима ЗГТ может снижаться риск колоректального рака. В ходе исследования WHI у женщин в постменопаузе, получавших комбинированный режим ГЗТ, обнаружено статистически значимое снижение риска колоректального рака, наиболее значимое в группе женщин более старшего возраста. Эти данные согласуются с результатами некоторых полученных ранее наблюдательных исследований.
• Подтверждено позитивное влияние ГЗТ на соединительную ткань (уменьшение суставных/мышечных болей, боли в спине, улучшение состояния кожи, купирование проявлений «сухого» конъюнктивита, «сухого» ларингита)
• Установлено, что риск рака молочной железы (РМЖ) незначительно возрастает при продолжительности ГЗТ свыше 7 лет [32]. У женщин после гистерэктомии, получающих монотерапию эстрогенами, не повышается риск рака молочных желез, а у некоторых из них отмечается даже снижение этого показателя [32]. ГЗТ не является существенным фактором риска рака молочной железы.
Основными факторами риска являются: возраст старше 45 лет, избыточный вес, повышенный уровень холестерина, ранний возраст наступления менархе и поздняя менопауза. Также к значимым факторам риска рака молочной железы относятся курение (>20 сигарет в день), наличие рака молочной железы у матери, пассивное курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, первые роды в возрасте старше 30 лет, высокое потребление насыщенных жиров.
Если рак молочной железы впервые выявлен на фоне проводимой ГЗТ, то с большой долей вероятности можно утверждать, что опухоль существовала в течение нескольких лет до начала терапии.
Результаты большинства наблюдательных исследований показали, что в случае диагностирования РМЖ у женщин, получающих ГЗТ, прогноз, как правило, лучше, чем у тех, кто не получал эту терапию. Однако, по данным WHI, размеры опухоли были немного больше, а метастазы в лимфатические узлы выявлялись чаще у женщин на фоне гормональной терапии по сравнению с теми, кто ее не использовал [32].
ГЗТ не вызывает развития рака молочной железы (так же как и других локализаций) в здоровой ткани (органе).
Результаты WHI свидетельствуют об отсутствии повышения риска рака молочной железы при применении ГЗТ в течение 7 лет у женщин, ранее не получавших эту терапию [32]. В части исследования WHI, где использовалась монотерапия эстрогенами, не было обнаружено повышения частоты РМЖ. Более того, было продемонстрировано статистически значимое снижение частоты диагностирования этого заболевания у женщин, не получавших эстрогенную терапию до включения в исследование. В Исследовании здоровья медсестер также не было выявлено повышения риска рака молочной железы при применении монотерапии эстрогенами в течение 15 лет.
Было оценено влияние различных прогестинов на миграцию и инвазию раковых клеток молочных желез. Усиление миграции и инвазии раковых клеток T47-D линии под влиянием различных веществ определяется их модулирующим влиянием на актин-связывающий белок – моэстин (актин способствует миграции клеток).
С использованием модели in vivo оценивали способность прогестерона, МПА и дроспиренона как в виде моно-веществ, так и в комбинации с эстрадиолом оказывать влияние на миграцию и инвазию раковых клеток. Было определено, что дроспиренон значительно менее активен по сравнению с другими прогестагенами [6].
• Кроме того, в исследованиях показано, что фиброзно-кистозная мастопатия не является противопоказанием для назначения ГЗТ. При изучении влияния различных режимов ЗГТ на фиброзные кисты молочных желез не было выявлено отрицательных изменений размеров кист. Кроме того, на фоне приема тиболона меньше выражены нагрубание молочных желез и масталгия по сравнению с традиционной ГЗТ [17].
• Повышение маммографической плотности может снизить чувствительность маммографии. Различные режимы ГЗТ (монотерапия эстрогенами, циклический и монофазный комбинированный режим) ведут к различной частоте выявления повышенной маммографической плотности, наблюдающейся, примерно, у 5 %, 15 % и 30 % пациенток соответственно. Ультранизкие дозы ГЗТ и тиболон не продемонстрировали повышения маммографической плотности. В настоящее время нет данных, свидетельствующих о взаимосвязи повышения маммографической плотности на фоне приема ГЗТ с риском рака молочной железы [32].
Использование низкодозированных форм эстрогенов в виде вагинального крема не приводит к повышению риска рака молочной железы [32].
• По данным эпидемиологических и наблюдательных исследований показано, что у женщин без сердечно-сосудистых заболеваний, ГЗТ, начатая в период пременопаузы, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 20–50 %. Развитие атеросклероза у женщин в постменопаузе, а значит риска ИБС, коррелирует с продолжительностью эстрогенного дефицита. ГЗТ может иметь благоприятное воздействие на артерии, если она начата в ранней постменопаузе в рамках так называемого «окна терапевтических возможностей».
Определено, что использование эстрогенов у здоровых женщин в ранней постменопаузе не потенцирует факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) [13, 32].
Проведенный дополнительный анализ результатов части WHI, в которой использовался комбинированный режим терапии эстрогенами и прогестагенами, показал, что повышение сердечно-сосудистых заболеваний, приведенное ранее, происходило за счет роста этого показателя в когорте женщин старше 70 лет (19 дополнительных случаев на 10000 женщин). Не было выявлено значимого эффекта ГЗТ на сердечно-сосудистые заболевания в когорте самых молодых женщин и, более того, обнаружено статистически значимое снижение смертности на 30 % (на 10 случаев меньше на 10000 женщин в год) [32].
Статистически значимое снижение показателя кальцификации , являющегося косвенным свидетельством наличия атеросклероза, измеренного с помощью компьютерной томографии (83.1 против 123.1, р=0,02, согласно ранговому критерию) было выявлено в когорте женщин после гистерэктомии, которые начали получать монотерапию эстрогенами в WHI в возрасте до 60 лет. Эти данные свидетельствуют в поддержку возможного профилактического влияния ГЗТ в этой возрастной группе [32].
Назначение системной ГЗТ не показано женщинам старшего возраста и/или с уже существующей ИБС с целью вторичной профилактики [13, 32]. Использование вагинальных форм эстрогенов для лечения атрофических изменений урогенитального тракта вследствие дефицита эстрогенов не приводит к появлению каких-либо проблем со стороны сердечно-сосудистой системы.
Эффект различных прогестагенов на функцию сосудов до сих пор не ясен. Предварительные результаты, полученные в экспериментальных исследованиях in vivo и in vitro, свидетельствуют о том, что отдельные прогестагены могут оказывать различное влияние на сосудистую систему.
Подходят к завершению исследования Kronos Early Estrogen Prevention (KEEPS) и Early versus Late Intervention Trial with Estradiol (ELITE) с целью изучения суррогатных маркеров сердечнососудистых факторов риска в когорте более молодых женщин с использованием низкодозированных оральных или трансдермальных средств ГЗТ [35].
• Ожирение – серьезная проблема здравоохранения, поскольку лица с избыточным весом составляют приблизительно 20 % от взрослого населения во всем мире. Для постменопаузы характерна более высокая распространенность ожирения: избыточный вес выявляется у 44 % женщин, а ожирение – у 23 % женщин [8]. Известно, что ожирение повышает риск сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, рака эндометрия и молочных желез, венозной тромбоэмболии, остеоартрита и хронических болей в пояснице.
У женщин с ожирением, нуждающихся в гормональной терапии, должна быть проведена оценка риска развития рака молочных желез, сердечно-сосудистых заболеваний и венозной тромбоэмболии. Следует использовать самую низкую эффективную дозу эстрогенов. Трансдермальный способ применения натуральных эстрогенов является предпочтительным по сравнению с пероральным в связи с меньшим риском венозной тромбоэмболии [8, 9].
• Известно, что ведущей причиной смерти от злокачественных новообразований в США среди женщин и мужчин является рак легких; 87 % от всех случаев смерти в результате этого заболевания происходит у курильщиков, у женщин ежегодно случаи смерти от рака легких в два раза превосходят показатели смерти от рака молочных желез.
При проведении анализа данных всех исследований, можно предположить, что назначение ГЗТ (эстроген-прогестагенной) когда-либо курившим женщинам старшего возраста может способствовать росту уже существующего рака легких [9].
С другой стороны, данные, полученные в WHI и в ряде исследований случай-контроль и когортных испытаниях среди женщин более молодого возраста (до 60 лет) продемонстрировали защитный эффект этой терапии в отношении рака легких. Хотя получены противоречивые данные, касающиеся возможной взаимосвязи рака легких и ГЗТ, они еще раз напоминают о важности принятия профилактических мер или прекращения курения и, возможно, о необходимости более тщательного наблюдения за курильщицами старшего возраста, получающими ГЗТ в настоящий момент или ранее [9].
Консультирование в начале применения ГЗТ обычно проводится на трех визитах пациентки. При первом консультировании необходимо обсудить: показания, возраст начала применения ГЗТ, продолжительность терапии, побочные эффекты, изменение образа жизни, индивидуальные преимущества и риски, противопоказания, выбор препарата, наблюдение во время применения терапии.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.