9.4. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ УСПЕШНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

9.4. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ УСПЕШНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

9.4.1. Контроль за динамикой физического развития

«Синдромом, препятствующим всем формам восстановительного лечения, является церебральная гипотрофия, наблюдающаяся у 70% детей. Недостаточность массы тела и роста ребенка при рождении сохраняется, нередко, и в последующие годы его жизни» (Семенова К. А., 1984 г.)

Отставание в физическом развитии отмечено нами у всех детей (100%), поступивших на лечение. Фактический материал свидетельствует о несовпадении календарного и биологического возраста у детей с ДЦП.

При применении авторской технологии во всех случаях наблюдается нормализация и даже ускорение физического развития ребенка, если он отставал по физическому развитию от календарного возраста. Дети начинают активно двигаться, расти и набирать массу. Скорость роста при этом достигает иногда до 2±0,03 см в месяц. В среднем увеличение роста отмечается у всех детей на 1±0,05 см в месяц. Адекватно увеличивается и масса ребенка. Причем интенсификация физического развития отмечается у всех детей, независимо от сроков заболевания и возраста. Дети очень быстро догоняют своих сверстников по физическим параметрам.

Интенсификация физического развития после курса интенсивной реабилитации является объективным критерием успешной реабилитации.

9.4.2. Определение биологического возраста как метод исследования и динамического наблюдения. Ускорение прорезывания молочных зубов как критерий реабилитации детей с ДЦП

Одним из основных критериев биологического возраста считается зубная зрелость (сроки прорезывания молочных и постоянных зубов). Сроки прорезывания зубов более постоянны, чем сроки оссификации скелета и появления вторичных половых признаков. Поэтому одним из достоверных признаков положительной динамики реабилитационного процесса может являться ускорение прорезывания зубов у детей с ДЦП.

Молочные зубы появляются у детей с 6 месяцев до 2 лет, а постоянные зубы — от 6 до 13 лет. Первыми прорезываются нижние центральные резцы, затем верхние центральные и верхние латеральные. К году у большинства детей вырастает 6—8 зубов. В течение второго года жизни прорезывается еще 8 зубов, и общее число их достигает 14—16. Клыки обычно появляются после первых моляров. К 2,5 годам прорезывается 20 молочных зубов.

При реабилитации детей с детским церебральным параличом (ДЦП) этому критерию не уделяется должного внимания, так как тяжесть основного заболевания оттесняет состояние полости рта на 2-й план. При проведении реабилитации детей с ДЦП нами отмечено ускоренное прорезывание молочных зубов, не прорезавшихся в нормальные возрастные сроки.

Например, девочка М., 1 год и 8 месяцев, поступила на реабилитацию с диагнозом — ДЦП, атонически-астатическая форма. Ребенок не держит голову, отмечается слабая реакция на внешние раздражители, размашистый горизонтальный нистагм; взгляд не фиксирован. По росто-весовым показателям соответствует возрасту 6 мес. На верхней челюсти прорезалось 2 резца, на нижней челюсти — 2 резца в стадии прорезывания. Признаки прорезывания других зубов не определяются (фото 43).

Реабилитация проводилась по авторской технологии в течение 2-х недель, всего 12 процедур. Через 40 дней от начала реабилитации ребенок уверенно держит голову, фиксирует взгляд, адекватны эмоции. Размашистый горизонтальный нистагм исчез. По росто-весовым показателям девочка соответствует возрасту 10 месяцев. В течение 40 дней прорезались 12 зубов! (фото 44)

Для сравнения эффективности способов лечения были взяты 37 детей с различными формами ДЦП, в возрасте от 1 года до 3 лет включительно. У всех у них отмечались большие отклонения в зубной формуле, в сроках прорезывания зубов, что свидетельствовало о запаздывании развития организма в целом. У этих детей также отмечалось резкое отставание в ростовых и весовых показателях. 21 ребенка лечили по авторской технологии, а 16 детей (контрольная группа) — различными общепринятыми методами.

Эффект ускорения прорезывания зубов у детей с ДЦП. Результаты. У всех детей (21—100%), пролеченных по авторской технологии, отмечалось ускорение прорезывания зубов уже через месяц от начала лечения. В контрольной группе лишь у одного ребенка прорезалось два зуба. Ускорение прорезывания зубов является достоверным доказательством ускорения развития ребенка после лечения по авторской технологии и преимущества авторской технологии по сравнению с другими общепринятыми способами лечения (фото 44).

В процессе реабилитации факт ускоренного прорезывания молочных зубов свидетельствует о положительной динамике реабилитации, тенденции к нормализации физического развития, и может в некоторых случаях являться достоверным критерием успешной реабилитации.

9.4.3. Двигательные нарушения

Обязательными критериями при правильном применении авторской технологии являются следующие клинические признаки, на которые должен ориентироваться реабилитолог.

— Ликвидация спастических проявлений во всех группах мышц и максимально возможное восстановление подвижности суставов и сочленений всего скелета.

— Появление тонуса мускулатуры в атоничных группах мышц и соответствующее восстановление рефлексов.

— К окончанию первого курса процедур у ребенка должна появиться возможность произвольного управления парализованными конечностями.

Результаты. В результате первого курса реабилитации, проводимого нами в течение 2—3-х недель, в зависимости от возраста и клинической картины, спастические проявления купированы у всех больных (100%) в течение 5—15 дней. Одновременно увеличивался объем движений.

Отдаленные результаты наблюдений у 71 пациента — рецидивы той клиники ДЦП, с которой они обращались к нам, — не наблюдалось в сроки от 3 до 7 лет. В контрольной группе у 63 детей, лечившихся общепринятыми методами, положительной динамики не отмечалось или она была сомнительной.

Наиболее хорошие результаты получены у детей с моно- и диплегией в возрасте от года до 14 лет без грубых морфологических изменений в головном мозге.

Показательным является следующий пример.

Больная Ц. 10 лет, обратилась к нам в ноябре 1997 г. за помощью, по поводу ДЦП, правостороннего гемипареза. Ребенок из благополучной семьи: мама и папа работают в медицине — доктора наук. У 37-летней матери роды срочные. Длительный безводный период, стимуляция родовой деятельности. В год родители обратили внимание, что ребенок плохо опирается на правую ножку и практически не берет предметы правой рукой. Клиника нарастала, и в возрасте 3 года ребенку был установлен диагноз ДЦП. КТ головного мозга не выявило никаких грубых патологических изменений. На ЭЭГ отмечалась периодически регистрируемая судорожная готовность, но судорожных приступов у девочки не было никогда.

С года девочка лечилась всеми общепринятыми медикаментозными (ноотропы, церебролизин, витамины и др.), физиотерапевтическими (массажи, ЛФК, лазер и т. д.) методами по поводу данного заболевания. Каждый год получала санаторно-курортное лечение в профильных санаториях.

Девочка вовремя пошла в школу. Грубых нарушений мелкой моторики нет, поэтому девочка может писать правой рукой, но чаще пишет левой. Интеллектуально развита. Учится хорошо. Росто-весовые показатели соответствуют возрасту. У девочки обнаружен музыкальный слух, но играть на пианино из-за болезни она не может.

При осмотре отмечается выраженная кифосколиотическая деформация, асимметрия поясничных складок. Активное отведение в правом плече 45°. В покое рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, супинация ограничена. В правом локтевом суставе, лучезапястном суставе и в пальцах отмечается гипертонус сгибателей. При ходьбе приволакивает правую ногу. Правая стопа ротирована внутрь. Может прыгать на левой ноге и не может на правой. С трудом поднимается и опускается по лестнице, держась за поручень. У девочки при проверке кожного дермографизма отмечается выраженная гиперреактивность справа от остистых отростков, начиная с уровня С6 вниз до L3. Здесь же отмечаются зоны гиперэстезии, а ниже уровня колена отмечаются зоны сниженной чувствительности, «как через вату».

В течение трех недель проводились процедуры по описанной технологии. В течение первых двух недель ликвидирован гипертонус сгибателей, нормализовалась чувствительность. Активные и пассивные движения в правом плечевом суставе в полном объеме. Пальцы разогнулись, появилась возможность разведения пальцев в стороны. Рекомендованы занятия ЛФК, направленные на увеличение мышечного тонуса, развитие активных движений в правой руке.

Наблюдение через полгода. Родители отмечают, что девочка стала хорошо спать. Обучается игре на пианино двумя руками. Прыгает на правой и левой ноге, спокойно поднимается и опускается по лестнице без опоры. Зимой научилась кататься на лыжах. Через год мы не смогли вспомнить при осмотре, какая сторона у девочки была поражена, так как никаких отклонений не обнаружили, кроме некоторой сколиотической деформации. В настоящее время рецидивов нет.

Данный пример хорошо иллюстрирует эффективность применяемой технологии реабилитации и скорость реабилитационного процесса при моно- и гемиплегиях.

9.4.4. Чувствительность

Считают «хрестоматийным факт, что сенсорный поток при данном заболевании депривирован, извращен» ДЦП часто сопровождается различными расстройствами зрения, слуха (Лильин Е. Т. и др.).

Нарушение чувствительности отмечалось у всех больных с ДЦП (100%). Гиперэстезия отмечалась у 97 больных. У детей до года отмечались неадекватные реакции на прикосновения. Гипер-и гипоэстезия сказывается на состоянии мимической мускулатуры. Как правило, у детей с ДЦП отмечается гипомимия или искаженные мимические реакции. Раздражители, действующие на кожу лица, вызывают неадекватные реакции ребенка.

У 169 больных отмечалось нарушение зрения и косоглазие. Извращение вкуса отмечено у 83 больных. Нарушение слуха, как в сторону понижения, так и в сторону повышенной чувствительности определялось у 97 больных. Дети раннего возраста вздрагивали при слабых шумовых раздражителях или не реагировали на громкие, что позволяло констатировать у них нарушение слуха. Выборочное исследование обоняния у детей старшего возраста выявило гиперчувствительность к одним запахам и сниженную чувствительность к другим. У многих детей с ДЦП было нарушено носовое дыхание, что затрудняло исследование, но подтверждало нарушение обоняния.

При проверке дермографических реакций выявлено нарушение этих реакций у всех детей с ДЦП, поступивших к нам на лечение.

Типичными признаками нарушенных дермографических реакций являются:

1. Асимметрия проявлений красного стойкого дермографизма.

2. Гиперреакция в виде мацерации кожных покровов и волдырей в зонах покраснения (фото 45).

3. Отсутствие красного дермографизма.

Эти явления, по нашему мнению, свидетельствуют о нарушении функции вегетативной нервной системы и коррелируют с нарушением кожной чувствительности.

Таким образом, у детей с ДЦП в 100% случаев выявлено нарушение тех или иных видов чувствительности, что искажает адекватное восприятие изменения факторов внешней среды и может приводить к неадекватным ответным реакциям.

Восстановление адекватной чувствительности в зонах нарушения чувствительности (гипер-, гипо- или анестезии) является обязательным критерием правильно проводимой реабилитации.

У всех детей с ДЦП, поступивших к нам на лечение, была восстановлена адекватная кожная чувствительность и реакции, определяемые по кожному дермографизму. У детей, пролеченных по авторской технологии, отмечались улучшение обоняния, слуха и вкусовых ощущений. У 15% детей отмечалось улучшение зрения. В контрольной группе динамики не отмечалось или она была сомнительной.

9.4.5. Отклонения в психической деятельности

По данным Семеновой К. А., умеренная задержка умственного развития встречается у 26%, а глубокая — у 27% детей.

Синдром олигофрении. Синдром олигофрении у детей связан с ограничением сенсорной афферентации, а также с социальной запущенностью. У детей с ДЦП олигофрения не является истинной, первичной, она — вторичная, и может иметь место у детей с первично сохранным интеллектом (Семенова К. А., 1984 г. и др.).

Собственные наблюдения. Нарушение психики наиболее заметны в возрасте старше 3-х лет. Быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, неадекватные реакции на обычные раздражители отмечались у 72 детей старше 3-х лет.

Снижение интеллекта определялось у 39 детей старше 7 лет. У 12 детей старше 7 лет отмечались, по нашему мнению, признаки повышенного интеллекта. У них лучше была развита способность к запоминанию, обобщению и анализу по сравнению со здоровыми сверстниками. Но у всех детей с повышенным интеллектом отмечалась односторонняя направленность развития интеллекта. У этих детей отмечалась или склонность к точным наукам, или склонность к языкам, или к компьютерным технологиям, или к музыке и т.д. Возможно, частично такое одностороннее развитие интеллектуальных способностей связано с воздействием факторов окружающей среды — воспитанием. Хотя мы и не отметили жесткой корреляционной зависимости между развитием музыкальных способностей у детей с ДЦП и увлечением музыкой кого-либо из членов семьи.

Психическая и интеллектуальная деятельность. Результаты. Нормализация чувствительности приводила к нормализации психики ребенка. Дети становились спокойными, хорошо засыпали уже после первых процедур. Возрастание двигательной активности приводило к возрастанию интеллектуально-психического развития по типу «скачка». Эти данные подтверждают мнение других авторов о корреляционной связи положительной динамики в двигательной активности с интеллектуальным развитием (Лильин Е. Т. и др.).

Полученные результаты «скачкообразного» развития интеллекта подтверждают наше предположение о том, что мозг ребенка в процессе развития воспринимает всю информацию, но воспроизвести ее в виде ответных реакций не может. Применение авторской технологии помогает ребенку реализовать всю накопленную ранее информацию (см. рассказы о Зое и Юре на страницах этой книги).

В контрольной группе детей, которых лечили по общепринятым методикам, положительная динамика психической и интеллектуальной деятельности была невыраженной.

9.4.6. Электроэнцефалографическое исследование головного мозга

Исследование проводили детям старше 7-летнего возраста по общепринятой методике. «По данным ЭЭГ можно судить о задержке возрастного развития мозга, наличии межполушарных асимметрий, нарушений зонального распределения биоэлектрической активности и о наличии эпиактивности в тех или иных областях мозга» (Семенова К. А.). Всего обследовали 28 больных. Не выявили патологии у одного ребенка (3,57%). У 27 выявлена судорожная готовность (96,43%). У 9 из 27 больных детей (33,33%) клинического проявления судорог не наблюдалось никогда, то есть отмечалось несоответствие клинической и электроэнцефалографической картины.

Электроэнцефалография. Результаты получены при исследовании детей через месяц после реабилитации. Всем детям на фоне проводимой реабилитации по авторской технологии прием противосудорожных препаратов был отменен в течение недели. У 5 детей из 27 особой динамики ЭЭГ не отмечалось, хотя судорожный синдром не наблюдался у них в течение месяца, а до лечения по авторской технологии судорожные приступы были регулярными, в среднем, 1 приступ в 3—4 дня. У 2-х детей отмечалось уменьшение судорожной активности на ЭЭГ. У 19 детей ни судорожной активности, ни судорожной готовности на ЭЭГ не отмечено.

В контрольной группе, которую лечили общепринятыми методами противосудорожной терапии, снижение судорожной активности отмечалось лишь у 13% детей. У остальных детей из контрольной группы особой динамки ЭЭГ не отмечено.

9.4.7. Допплерографическое исследование бедренной и плечевой артерий, с целью изучения изменения скорости кровотока в парализованных конечностях на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, проводили у детей со спастической диплегией в возрасте старше 10 лет — всего 37 больных. У детей со спастической формой диплегии отмечалось снижение средней скорости кровотока в плечевой артерии на 10—15%, а в бедренной — на 15—20%, по сравнению со здоровыми детьми.

Допплерография. Результаты. После реабилитации по авторской технологии у детей отмечалась стойкая тенденция к увеличению средней скорости кровотока в плечевой и бедренной артериях, сохраняющаяся и через полгода после реабилитации.

В контрольной группе, которую лечили общепринятыми методами, наблюдалось также возрастание средней скорости кровотока в плечевой и бедренной артерии, но после прекращения лечения она постепенно снижалась до исходного уровня. Эти данные свидетельствуют о преимуществе авторской технологии реабилитации детей с ДЦП.

9.4.8. Рентгенография и ЯМР-исследования

Рентгенологическое исследование проводилось 57 больным с ДЦП. Различные аномалии развития и кифосколиотическая деформация позвоночника на рентгенограммах выявлены у всех 57 обследованных (100%) детей. Диспластические изменения тазобедренных суставах и отклонения в формировании шеечно-диафизарного угла выявлены у 53 детей из 57 (фото 36).

ЯМР-исследование головного и спинного мозга проводилось у детей старше года в различных возрастных группах (всего 45 детей) методом слепой случайной выборки.

Лишь у 9 (20%) из них выявлена патология развития головного мозга, кисты, увеличение желудочков, и даже недоразвитие (отсутствие) одного полушария у ребенка в 1 год 2 месяца. Интересно, что неоднократное ультразвуковое исследование головного мозга в различных клиниках не показало каких-либо отклонений в развитии головного мозга у этого ребенка.

Исследование спинно-мозгового канала показало, что у 33 детей имеется пролабирование дисков в сторону спинно-мозгового канала на различных уровнях (73,33% от 45). Кисты спинного мозга обнаружены у 3-х детей (6,67% обследованных) с тетраплегией на уровне верхнегрудных и шейных сегментов спинного мозга. Снижение высоты дисков на различных уровнях выявлены у 21 (46,67% обследованных) ребенка в возрасте старше 7 лет. На рентгенограммах в этих и других отделах отмечались различные виды аномалий развития позвоночного столба. У одного ребенка со спастической формой нижней параплегии в возрасте 10 лет выявлена спинно-мозговая грыжа поясничного отдела, не диагностированная ранее.

Данные рентгенологических и ЯМР-исследований позволяют сделать заключение о сопутствующей патологии позвоночного столба и спинного мозга первичного или вторичного генеза у детей с ДЦП.

Рентгенография и ЯМР-исследования. Результаты реабилитации. Какой-либо динамики при проведении контрольных рентгенологических и ЯМР-исследований через месяц после реабилитации нами не выявлено ни в основной, ни в контрольной группе. Положительные клинические результаты в основной группе не привели к быстрому изменению морфологической картины. Такой результат подтверждает, по нашему мнению, несоответствие четко очерченной морфологической картины поражения головного мозга и полиморфной клинической картины при ДЦП.

9.4.9. Другие виды исследований

Проводились также исследования изменений иммунологической картины, аминокислотного обмена при применении авторской технологии. Во всех случаях у детей с ДЦП наблюдалась стойкая тенденция к нормализации обмена аминокислот, нормализации иммунологического статуса после применения авторской технологии (при р < 0,05). Эти критерии из-за высокой стоимости проводимых исследований больше имеют научное значение и редко используются на практике, поэтому автор на них не останавливается на страницах этой книги.

Эти критерии подтверждают также диалектическое единство структуры и функции. Структура формируется из белков, состоящих из аминокислот, а иммуноглобулины являются обязательной составной частью обменных процессов в живом организме. Нормализуя функцию, реабилитолог формирует и структуру на различных ее уровнях. Чем лучше восстанавливается функция, тем лучше формируется структура, что и подтверждается проведенными исследованиями.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.