Глава 7 Понимание симптомов шизофрении

Глава 7

Понимание симптомов шизофрении

Пропасть различий

Отрицательные симптомы шизофрении, потеря воли и бедность мысли связаны с трагическим уменьшением интеллектуальной и социальной функции. Но это, наверное, не самые яркие черты болезни для нас, которые смотрят на нее извне. Самые яркие — это галлюцинации и бред, ложные представления и ложное восприятие, которые служат видимыми признаками истинного безумия. Они стали предметом болезненного любопытства с давних времен. Что нам делать с пациентом, который считает себя возродившимся святым Петром или тем, кто заявляет, что он может исправить экономику, повторяя некоторые слова? Когда пациенты более подробно описывают то, что они ощущают, это трудно понять, Как можем мы понять человека, говорящего: «Я думал о своей матери, и внезапно мои мысли были высосаны из моего сознания френологическим вакуумным экстрактором, и в моем сознании ничего не осталось» или «Это не я несчастен, это они вкладывают ощущение несчастья в мое сознание. Они вкладывают в меня смех без причины»?

Эти отчеты трудно понять, потому что они совершенно не совпадают с нашим опытом. Как отметил Курт Ясперс, существует «пропасть различий» между сознанием при психозах и в норме.

«Самые глубокие различия… вероятно, существуют между тем типом психической жизни, которую мы можем интуитивно почувствовать и понять, и типом, который не может быть понят своим собственным способом, искаженным и шизофреническим… мы не можем сочувствовать, мы не можем сделать его понятным, хотя мы стараемся ухватить его каким-то образом извне».

Целью данной главы было показать, что можно в какой-то степени понять, что чувствуют эти люди. Исследования нормальных процессов, происходящих в сознании, и того, что происходит при этом в мозге, позволили достичь большого прогресса с тех пор, как Ясперс произнес свои пессимистические слова. Мы начали понимать, каким образом эти процессы сбиваются с пути и приводят к некоторым симптомам шизофрении. Это понимание также дает нам некоторое представление о том, что ощущает человек при проявлениях таких симптомов.

Объяснение симптомов

Этот подход к исследованию шизофрении сильно отличается от подхода, принятого в исследованиях, описанных нами в предыдущих главах, эти исследования ставили своей задачей найти причины, вызывающие шизофрению у всех пациентов с таким диагнозом. В этой главе мы рассказали об исследованиях, целью которых было найти причину отдельного симптома или класса симптомов, таких, как слуховые галлюцинации. Такой подход позволяет предположить, что разные симптомы имеют разные причины. Более того, та же причина может вызвать тот же симптом, даже если он наблюдается при другом заболевании, а не при шизофрении.

Одна из трудностей при исследовании шизофрении лежит в необычайном разнообразии проявлений заболевания. Один пациент может слышать голоса, которые говорят о нем или о ней, а другой ошибочно считает, что он — родственник королевы и что его преследует разведка МИ5. У них один и тот же диагноз, но нет общих симптомов. Это разнообразие привело некоторых специалистов к предположению о том, что нет такой болезни, как шизофрения. Они предполагают, что этот термин обозначает целую кучу разных болезней, имеющих общую основную причину. Однако такое разнообразие проявлений может наблюдаться и у одного пациента в разные периоды.

Это можно увидеть на примере г-жи М (см. ниже), пациентки Эвы Джонстон.

Госпожа М.

В момент первого поступления в больницу она казалась испуганной и сказала, что ее муж заплатит за все те ужасы, которые случились с ней. Она считала, будто бы он старался сделать так, чтобы у нее возник рак кишечника или болезнь почек, и сказала, что она боится заснуть, потому что поклонники дьявола могут забрать ее, когда она спит, и они возьмут полную власть над ее телом. Она описала ощущение, что движениями ее тела управляют, может быть, поклонники дьявола. Она связно изложила эти идеи и отрицала, что у нее были какие-либо слуховые галлюцинации. Она выздоровела после этого эпизода и была выписана из больницы.

Однако через семь лет она снова поступила в больницу, после того как перестала принимать лекарства. Она снова казалась испуганной. Сказала, что боится действий ИРА (Ирландской республиканской армии), и боялась, что бойцы ИРА находятся в палате, что люди в палате и на улице были в масках. Она постоянно думала, что психиатр в палате был ее тетей, и не соглашалась с обратным. Трудно было понять, что она говорила, так как временами связь между словами была не понятна, например: «Я не верю вам — бить — это система, — ИРА и Швейцария нейтральны — вы религиозны?» Она описала слуховые галлюцинации, но в этот раз не описала пассивных ощущений, она сказала, что у нее их не было. Она громко кричала о слуховых галлюцинациях, произнося нечто вроде: «Не говорите о распятии».

Единственным, что объединяет эти два эпизода, был страх, выражаемый пациенткой. Во время первого эпизода, по ее описанию, она ощущала, что ее телом управляют посторонние силы, но рассуждала последовательно и не сообщала о слуховых галлюцинациях. Во время второго эпизода она рассуждала непоследовательно, и имела галлюцинации.

В этом случае мы считали, что с такими разными проявлениями болезни связаны разные процессы познания и разные виды деятельности мозга. Изучая специфические симптомы, а не «шизофрению» в целом, мы можем устранить важный источник разнообразия наших данных и имеем поэтому больше шансов выявить ключевые аномалии. Однако, хотя мы можем иметь более ясную картину, изучая симптомы по отдельности, нужно помнить, что у большинства пациентов наблюдается много разных симптомов в одно и то же время.

Слуховые галлюцинации

Слуховые галлюцинации обычно встречаются при шизофрении, и эти ложные восприятия в типичном случае принимают форму голосов, которые говорят с пациентом или о пациенте. Откуда приходят эти голоса? Давно известно, что, по крайней мере в некоторых случаях, голоса являются собственной речью пациента. В 1949 г. Гулд обследовал пациентку, которая постоянно слышала голоса. Гулд обнаружил, что она все время шепчет, и смог усилить эту почти неслышную (субвокальную) речь при помощи микрофона. Записав ее речь, он смог показать, что почти неслышная речь соответствовала «голосам».

Шепот: «Она знает. Она — самая злая штучка в мире. Единственный голос, который я слышу — это ее голос. Она знает все. Она знает все об авиации».

Слышимая речь: «Я слышала, как они сказали, что я много знаю об авиации».

О таком же случае сообщили Грин и Престон в 1981 г. Они тоже расшифровали шепот при помощи микрофона.

Пациент (шепчет): Если вы находитесь в его сознании, вы выйдете оттуда, но если вас нет в его сознании, вы не выйдете оттуда. Вы хотите остаться там.

Исследователь: Кто это сказал?

Пациент (нормальным голосом): Это она сказала…

Пациент (шепчет). Я сказала это.

Пациенту сказали, что он говорит сам с собой.

Пациент (нормальным голосом): Нет, я не делаю этого. (На сторону) Что это такое?

Пациент (шепотом): Занимайся своим делом, крошка, я не хочу, чтобы он знал, чем я занимаюсь.

Пациент (нормальным голосом): Смотрите, я спросил ее, что она делает, а она сказала — занимайся своим делом.

Существуют крайние случаи, когда подспудная речь пациента достаточно внятна, чтобы ее можно было усилить и записать. Однако мы все используем внутреннюю речь, когда стараемся вспомнить номер телефона или считать в уме, и эта внутренняя речь не нуждается в том, чтобы сопровождаться шепотом или движениями рта. Возможно, галлюцинации могут сопровождаться такой скрытой внутренней речью, даже если нет никаких выявляемых признаков того, что пациент разговаривает или бормочет во время галлюцинаций. Проблема в том, как исследовать внутреннюю речь, когда ее невозможно наблюдать непосредственно.

Внутреннюю речь интенсивно изучали с тех пор, как Алан Бедли и Грехем Хич впервые предложили идею о петле артикуляции. Петля артикуляции — механизм для сохранения слов в памяти на короткий период. Чтобы сохранить в памяти номер телефона на время, которое необходимо, чтобы его набрать, мы обычно повторяем его для себя, используя петлю артикуляции. В ней содержатся два компонента: мы произносим номер субвокально (голосом сознания) и запоминаем звучание этих слов на короткое время (ухом сознания). Но нам нужно повторить этот процесс, если материал должен быть сохранен в сознании дольше, чем на несколько секунд. Это повторение создает петлю артикуляции. Такая устная рабочая система памяти используется для многих целей, помимо запоминания номеров телефонов. Например, вы используете ее, если будете думать о звучании слов, которые читаете в этот момент.

Легко ознакомиться с действием артикуляционной петли, попросив людей артикулировать (произнести) что-нибудь, например «ля-ля-ля», когда они стараются вспомнить слова. Если галлюцинации действительно являются внутренней речью, то такие процедуры будут связаны с галлюцинациями. Существуют некоторые данные о том, что такие процедуры, как мычание или устный счет шепотом, могут уменьшить тяжесть галлюцинаций, но не всем пациентам это помогает, и эффекты скорее кратковременны.

Другой подход — давать задачи, которые могут быть выполнены только при помощи артикуляционной петли. Например, если вы громко произнесете М — Т, какое слово вы услышите? (empty). Если в галлюцинациях участвует артикуляционная петля, они должны быть связаны со способностью выполнять задачи такого рода. Сери Эванс и его коллеги нашли, что пациенты, склонные к галлюцинациям, особенно плохо справлялись с широким набором задач, которые требуют участия компонентов артикуляционной петли. Однако эти результаты трудно интерпретировать, поскольку мы не знаем, как влияет способность выполнять эти задачи на галлюцинации. Однако галлюцинации прекратились, когда задачи были выполнены. Возможно также, что галлюцинации являются формой внутренней речи, в которой не участвует артикуляционная петля.

Третий подход — найти физиологические маркеры присутствия внутренней речи. Филип Макгайр с коллегами изучал активность мозга у здоровых добровольцев, когда у них работала внутренняя речь и когда они воображали, что слышат чей-то голос, который говорит. Во время внутренней речи область левой лобной коры активизировалась. Эта область также активна при открытой речи. Когда люди воображали, что кто то говорит, эти области становились еще более активными, вместе с областями левой височной коры, которые активизируются, когда мы слышим речь.

18. Расположение зон активности мозга при галлюцинациях. Этот пациент испытывал слуховые и визуальные галлюцинации (голоса, идущие из голов, которые катаются около него по полу). Активность наблюдалась в участках коры, связанных со зрением и слухом. По Силберсвейгу с соавторами (1995).

Если галлюцинации включают какую-то форму внутренней речи, то мы должны ожидать увидеть активность тех же областей мозга, когда появляются галлюцинации. Очень трудно выявить активность мозга, особенно связанную с галлюцинациями. Во-первых, нам нужно найти пациентов, у которых голоса приходят и уходят, а не говорят постоянно или изредка. Во-вторых, пациент должен позволить себя сканировать и быть в состоянии дать надежную информацию о том, когда эти голоса говорят с ним. В небольшом числе исследований, в которых смогли найти таких пациентов, получили очень похожие результаты. Во время слуховых галлюцинаций наблюдалась активность в нескольких участках мозга, включая области, участвующие в восприятии и продукции речи, такие как извилина Брока. На основании исследований изображений, выполненных в 2000 г., Сукхи Шергилл заключил, что схема активности, которая возникает во время галлюцинаций, очень похожа на картину, наблюдаемую, когда здоровые добровольцы по своей воле воображают, что другой человек говорит с ними.

Самоопределение

Идея о том, что галлюцинации являются внутренней речью, приводит нас к тому, что приходится задать совсем другой вопрос об их причине. Внутренняя речь сама по себе не является нарушением нормы. Большая часть нормального процесса мышления состоит из внутренней речи, при помощи которой мы обсуждаем сами с собой, как решить проблему, или повторяем сами себе, что мы скажем и что, как мы ожидаем, скажут другие на какой-то важной встрече. Поэтому наш новый вопрос — почему пациенты воспринимают свою внутреннюю речь так, как будто она идет из внешнего источника?

Вопрос заключается в том, как мы различаем события, которыми мы можем управлять (наша внутренняя речь), и события внешнего мира, которые происходят совершенно независимо от нас (говорит кто-то другой). Проблема с таким различением может лежать не только в основе слуховых галлюцинаций, но также в основе многих других положительных симптомов. Ощущение «пассивности», указанное Куртом Шнейдером, называются так, потому что пациенты сообщают, что их действия, мысли и эмоции вызваны не ими самими, но навязаны им внешними агентами.

«Двигаются кисть и плечо моей руки, мои пальцы берут ручку, но я ими не управляю. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения» (бред управления).

«Мысли Эмона Эндрю проникли в мое сознание. Он обращается с моим сознанием, как с экраном, и передает на него свои мысли. Подобно тому, как вы создаете картину» (внедрение мыслей).

В этих примерах пациенты приписывают причину собственных действий и мыслей внешнему агенту. Что-то нарушено в их способности приписывать самим себе собственные действия и мысли.

Последующее послание

Способность различать события, вызванные нами самими, и независимые от нас события во внешнем мире свойственна не только людям. Любое создание, которое способно двигать глазными яблоками, должно решать те же проблемы. Когда мы двигаем глазами, изображение мира на сетчатке двигается, но мы не считаем, что мир вокруг нас начал прыгать. С другой стороны, как отметил Гельмгольц в 1866 г., если мы будем двигать глаз, осторожно коснувшись его пальцем, то нам покажется, что мир запрыгал. В норме, когда мы двигаем глазами, мозг каким-то образом подавляет движение видимого мира, которое образуется при этом. Принцип этого механизма был описан Гельмгольцем. С тех пор были прояснены многие детали этого механизма. Идея заключается в том, что эффект движения глаз на видимую картину мира может быть предсказан на основе команды, которую получают мускулы глаза, чтобы начать движение. Так что, помимо посылки команды мускулам, последующая информация будет послана области мозга, которая будет задета движением видимого мира, созданного движением глаза. Последующее послание может запретить движение, таким образом, будет казаться, что мир остался в покое. Это последующее послание эффективно помечает движение как вызванное самим человеком и отличает его от движения, которое совершается независимо во внешнем мире. Этот механизм самонаблюдения приложим не только к движению глаз. Существует подавление звука нашего собственного голоса, когда мы говорим, и подавление чувства прикосновения, когда мы двигаем своими конечностями.

19. Портрет Германа фон Гельмгольца (1821–1894), физиолога и физика. Он был первым, кто измерил скорость, с которой электрический ток бежит по нервам, и изобрел офтальмоскоп — инструмент для изучения внутренней части глаза. Он признавал, что восприятие является творческим процессом, зависящим от «подсознательных выводов», которые делает мозг.

Если что-то нарушается в этой системе самонаблюдения, это приводит к двум основным последствиям. На психологическом уровне нам будет трудно различать события, вызванные нашими собственными действиями, и теми, что происходят независимо от нас. На физиологическом уровне наблюдается повышенная активность в областях мозга, ответственных за восприятие наших собственных действий и их последствия.

Некоторые специалисты предполагают, что многие из числа положительных симптомов шизофрении отражают расстройство одной из форм самонаблюдения. Как мы увидим, механизм последующего послания может отлично быть применен к таким симптомам, как бред управления. В этом случае пациент делает явные движения и испытывает ощущения, вызванные этими движениями. Не так легко приложить модель к таким симптомам, как слуховые галлюцинации или внедрение мыслей. Так как в этих случаях не наблюдается открытого поведения, поэтому нет ощущений, которые нужно было бы подавлять.

Ирвин Фейнберг отметил, что внутренняя речь и мысли являются внутренними формами действий, к которым можно применить модель последующего послания. Эта идея потенциально может дать единый подход к целому ряду положительных симптомов — проблема в том, что эти внутренние процессы очень трудно изучать экспериментально.

Бред управления как расстройство самонаблюдения

Существуют достоверные данные о том, что мы отдаем себе отчет в действии, которое мы собираемся произвести, до того как мы его реально производим. Запись изображений действия может помочь улучшить наше умение, а осознание движения, которое мы должны сделать, дает нам возможность очень быстро проверить, что мы делаем правильное движение. Способность вообразить движение, которое мы должны сделать, является формой самонаблюдения; она может быть связана с последующим посланием. Пациенты, страдающие бредом управления и связанными с ним симптомами, испытывают трудности, которые говорят о том, что они не могут следить нормальным образом за собственными движениями.

Ряд исследований показал, что такие пациенты не способны быстро исправлять ошибки, которые зависят от самонаблюдения. В недавнем исследовании было уделено особое внимание способности человека вообразить, что он делает то или иное движение. Мы все делаем более медленные движения, когда имеем дело с более мелким предметом, чем с более крупным. Тот же эффект наблюдается, когда мы просто воображаем, что обращаемся с мелким предметом. Маруфф с коллегами нашли, что пациенты с синдромом пассивности не обнаружили этой разницы во времени обращения с более мелкими предметами, несмотря на то, что реальное время выполнения движений было у них в норме.

Воображая движения, которые мы собираемся делать, со всеми их сенсорными последствиями, мы совсем не удивлены, когда эти предвидимые последствия наступают. Эта идея была использована для объяснения того хорошо известного факта, что мы не испытываем ощущения щекотки, когда пытаемся щекотать сами себя. Когда мы делаем щекочущие движения, мы можем точно предсказать, что ощутим после этого. Сара-Джейн Блекмор провела серию опытов со щекоткой, чтобы подтвердить эту идею. В одном из опытов люди щекотали себя при помощи руки робота, иногда задерживавшей движение, и создавался перерыв между движением, которое люди делали этой рукой, и ощущением, которое они после этого испытывали. При разрыве во времени только в 200 миллисекунд ощущение щекотки было таким же сильным, как если бы человека щекотал кто-то другой. В этом случае промежуток во времени фальсифицировал предсказание, и амортизированное ощущение больше не могло возникнуть. Пациенты с симптомами пассивности ощущают щекотку не так, как здоровые люди. Это наблюдение совпадает с идеей, что эти пациенты не могут предсказать последствия своих действий. Сенсорные последствия их действий не амортизируются, когда проходят через мозг.

Хотя эксперименты со щекоткой должны быть еще подтверждены, существуют данные о повышенной активности соответствующих областей мозга, когда пациенты просто двигают конечностями. Шон Спенс сканировал пациентов с бредом управления, когда они непрерывно двигали рычаг в разных направлениях. Эти пациенты испытывали бредовые ощущения, когда выполняли эту задачу. У них наблюдалась повышенная активность в коре в области темени, которая, как известно, участвует в представлении о положении своих конечностей в пространстве. Эта повышенная активность не наблюдалась, когда бред у пациентов прекращался.

Если самонаблюдение является более общим нарушением, которое лежит в основе многих положительных симптомов, то эти другие симптомы тоже могут быть связаны с неспособностью заглушать активность областей мозга, связанных с ощущениями. Например, если движения конечностей во время бреда управления связаны с повышенной активностью в теменной области коры, то речь во время слуховых галлюцинаций может быть связана с повышенной активностью в височной области коры, где анализируются звуки. Джуди Форд с коллегами использовали электроэнцефалографию (ЭЭГ), чтобы измерять активность мозга, вызванную несоответствующими звуками, когда люди говорили. У здоровых лиц в контрольной группе ответные реакции на несоответствующие звуки были уменьшены, когда они говорили. Это свидетельствует, что участки коры, ответственные за слух, были подавлены, но этот эффект не наблюдался у больных шизофренией. Это согласуется с идеей о том, что эти пациенты не способны подавлять активность участков коры, ответственных за слух, в то время когда они говорят.

Гипотеза рассоединения

Модель самонаблюдения предусматривает, что подавление ответов на ощущения, которые мы вызываем своими действиями, происходит под действием сигналов, приходящих из областей мозга, которые участвуют в формировании действий. Точно установлено, что лобное доли участвуют в инициировании действий, поэтому вероятно, что подавление, наблюдаемое у здоровых добровольцев, зависит от взаимодействия между корой лобной зоны и лежащими сзади областями мозга, которые занимаются анализом ощущений. Мы выдвинули гипотезу о том, что повышенная активность, наблюдаемая у пациентов с бредом управления, может иметь причиной отсутствие взаимодействия между корой лобных долей и соответствующими зонами, лежащими позади. В данном случае прерывание связи с лобными долями приводит к повышенной активности теменной области, поэтому пациент аномально получает много информации о движениях своего тела. Другие симптомы могут быть связаны с повышенной активностью в других областях. Например, мы знаем, что слуховые галлюцинации могут быть связаны с активностью коры височных областей, которые анализируют речь. Это повышение активности может иметь причиной нарушение функциональных связей между корой лобной и височной областей.

Ряд исследований были предприняты с целью измерения степени связи между лобной и височной корой при помощи разных методов получения изображения мозга. В недавнем небольшом исследовании при помощи ФМРИ мы получили уменьшение связи у пациентов, которые субвокально (тихо) произносили слова. Это соотносилось в особенности с тяжестью галлюцинаций у этих пациентов. Чем тяжелее галлюцинации, тем больше уменьшена связь.

Джуди Форд с коллегами использовали ЭЭГ для измерения степени взаимодействия лобной и теменной коры во время разговора и чтения. Мы предполагали, что при этом взаимодействие будет больше при разговоре, потому что при разговоре мы можем использовать команды, которые вызывает речь после предсказания и тем самым последующего подавления звука собственного голоса. У здоровых людей в контрольной группе наблюдалось повышенное взаимодействие во время разговора по сравнению со слушанием. Этот эффект был значительно меньше у пациентов с шизофренией, в частности в левом полушарии в области речи, и в особенности у пациентов, склонных к галлюцинациям.

Нам нужно гораздо больше данных, чтобы мы могли удостовериться, что прерывание соединения между областями мозга лежит в основе многих положительных симптомов шизофрении. Однако эта идея имеет значительные преимущества, которые могут преодолеть пропасть между психологическими проявлениями этих симптомов и фундаментальными физиологическими процессами в мозге.

Что значит испытывать бред управления?

Из большинства работ исследователей, которые изучали симптомы шизофрении, читатель может узнать ненамного больше того, что некоторые симптомы наблюдаются в определенной пропорции у пациентов в особенно тяжелой форме (10 % пациентов страдают подтвержденным бредом управления). Чтобы понять, что испытывает пациент с такими симптомами, полезно было бы иметь возможность сравнить его ощущения со странными ощущениями, которые испытывают другие пациенты, у которых нет диагноза шизофрении.

Анархическая рука — редкая болезнь, которая связана с повреждением определенного участка мозга. Пациенты с этим расстройством ощущают, что одна рука у них (со стороны, противоположной поврежденному участку мозга) больше не подчиняется им. Эта анархическая рука хватается за ручку двери или берет карандаш и начинает рисовать им. Пациенты огорчены действиями своей руки: «Она не делает того, что я хотел бы сделать». Они часто стараются не допустить этого, крепко держа непослушную руку другой рукой.

В одном случае левая рука пациента цепко хватала любой предмет, который находился поблизости, тянула свою одежду и даже хватала свою хозяйку за глотку, когда она спала. Перед сном она привязывала руку к кровати, чтобы не допустить таких ночных безобразий.

Непослушная рука этих пациентов ведет себя похоже на руки пациентов с шизофренией, страдающих бредом управления. То, что делает рука, действительно совершенно не зависит от пациента. Тем не менее пациенты с непослушной рукой обычно не говорят: «Посторонние силы управляют моей рукой». Они говорят: «С моей рукой что-то не так. Она не делает того, что я хочу сделать». При более подробном изучении бреда управления можно увидеть другие яркие отличия. Мы уже упоминали исследования Шона Спенса: пациенты с бредом управления должны были выполнить простую задачу, в ходе которой надо было двигать рычаг и сделать случайную последовательность движений. Они совершенно нормально выполнили эту задачу, но тем не менее сообщали, что посторонние силы управляли их действиями.

Контраст поразителен. У пациентов с непослушной рукой рука не делает то, что человек хочет, а пациенты стараются остановить ее. У пациентов с бредом управления рука делает то, что они хотят, и они не стараются остановить ее. Так почему же они думают, что они не управляют своими действиями? Мы считаем, что можно получить ответ на этот вопрос в терминах модели самонаблюдения. В норме, когда мы делаем движение, мы предсказываем чувственные последствия этого движения примерно за 100 миллисекунд до того, как эти ощущения достигают мозга. Если ощущения не соответствуют нашим предсказаниям, то поступает сигнал, что произошло нечто неожиданное. Неожиданные ощущения указывают, что мы не полностью контролируем наши движения. Более того, неожиданные ощущения вызывают больше активности мозга, чем ожидаемые. Если кто-то двигает нашей рукой (пассивное движение), наблюдается больше активности в теменных зонах коры, чем если бы мы делали то же движение сами (активное движение). Поэтому, если что-то не так с механизмом самонаблюдения, который предсказывает последствия наших действий, то произвольные активные действия могут ощущаться как непредсказуемые пассивные действия. Ощущения должны быть примерно такими: «Моя рука сделала то, что я хотел, но это ощущается так, как будто рукой водит какая-то внешняя сила». Таким образом, наше предположение заключается в том, что у пациентов с бредом управления активные движения ощущаются как пассивные. Однако существуют и другие последствия расстройства самонаблюдения, которые могут объяснить другие ощущения, возникающие при бреде управления. Пациент хочет сделать движения, но когда эти движения сделаны, он чувствует, как будто это были пассивные движения и что ему продиктовала эти движения внешняя сила. Чтобы это произошло, эта сила должна «знать», какими должны быть эти планируемые движения. Это не абстрактная физическая сила, но агент, который может читать мысли.

Вообразите, что вы играете на фортепьяно, но клавиши вдавливаются сами как раз перед тем, как ваши пальцы надавливают на них. В то же время механическое пианино играет ту же мелодию. Но вдруг вы обнаружили, что механическое пианино делает те же ошибки, которые делаете вы, и если вы внезапно переходите на другую мелодию оно тоже переходит на эти ноты. Какой бы агент ни контролировал пианино, этот агент в состоянии читать ваши намерения. Примерно это должны чувствовать больные с бредом управления.

Галлюцинации других сознаний

Идея дефектов самонаблюдения была разработана, чтобы объяснить те положительные симптомы, при которых пациенты ощущают свои собственные действия как вызванные внешними силами. Такие симптомы включают бред управления, внедрение в мысли, «сделанные» эмоции и так далее. Наш окончательный вывод из этой теории также может относиться к другому классу симптомов, при которых пациенты ошибочно полагают, что на них оказывают влияние другие сознания. Эти симптомы включают ошибочное мнение о том, что другие читают ваши мысли (передача мыслей на расстоянии), ложное представление о том, что другие общаются с вами (бред отношений), и ложное представление о том, что другие преследуют вас (параноидальный бред). Во всех этих случаях пациенты «галлюцинируют», создают в галлюцинациях несуществующее сознание, которое взаимодействует с ними. Откуда же приходят эти другие мысли и представления?

Ряд исследований показал, что многие пациенты с шизофренией с трудом выполняют так называемые задачи «теории сознания», в которых они должны отработать намерения, пожелания или представления других людей. Наш пример: из задачи на скрытый смысл, в которой муж говорит жене: «Эта рубашка совершенно мятая», он имеет в виду: «Погладь, пожалуйста, мою рубашку». Многие пациенты с шизофренией не способны разгадать, что за словами кроется намерение.

Однако трудности в разгадывании намерений других людей — не то же самое, что видеть чужие намерения там, где их нет. Следующий шаг в попытке понять симптомы шизофрении будет заключаться в изучении того, как мы в норме различаем намерения и случайные события в окружающем мире. Эта способность тесно связана с тем, что мы чувствуем, когда управляем собственными действиями. Именно эти ощущения дают нам возможность различать намерения в действиях других людей.

Сверхъестественный опыт — еще не все

До сих пор наши представления о таких симптомах, как бред управления, строились на фундаментальном предположении о том, что эти ложные представления основаны на аномальных ощущениях. Для пациента активное движение ощущается как пассивное движение, и это — аномальное ощущение. Пациенту нужно объяснить для себя это аномальное ощущение, и он решает, что движение должно направляться какой-то внешней силой. В конце концов, пассивные движения в норме направляются внешними силами. Мы считаем, что это то объяснение, к которому мы пришли бы, если бы испытали такие странные ощущения.

Тот же подход лежит в основе изобретательного объяснения редкого и удивительного симптома, известного как «синдром Капграса». Это представление о том, что какой-либо человек заменен идентичным или почти идентичным другим человеком. Замененная персона обычно близкий пациента, например муж или жена. Интересно, что это заболевание может наблюдаться у пациентов с известными физическими нарушениями, например, с болезнью Альцгеймера, а также при шизофрении. Пациенты во время подобного бреда часто требуют, чтобы «самозванец» покинул дом. В одном крайнем случае пациент, считавший, что его отчим был заменен роботом, отрезал ему голову, чтобы посмотреть, какие внутри батарейки и как управляется эта голова.

Считается, что подобный бред происходит от аномальных восприятий лица. Мы знаем, что восприятие лица осуществляется двумя независимыми системами в мозге. Одна система позволяет нам узнавать, кто этот человек, а другая создает у нас эмоциональный ответ на появление этого человека. Пациенты с неврологическими заболеваниями, с повреждением областей зрения в мозге иногда теряют способность узнавать лица даже тех, кого они хорошо знают (это состояние называется «прозопагнозия»). Тем не менее у них формируется эмоциональный ответ, измеряемый в терминах повышенных автономных ответов (потение и учащение сердцебиения) по отношению к тем лицам, которые они не способны узнать. Хайдн Эллис и Энди Янг предположили, что синдром Капграса является зеркальным отражением прозопагнозии — пациент узнает лицо, но не испытывает никакой эмоциональной реакции по отношению к нему. Они подтвердили, что эти пациенты не дают автоматической реакции на знакомые лица. Пациент понимает, кто сидит напротив него, но из-за отсутствия эмоциональной реакции чувствует, что что-то здесь не так. «Эта женщина очень похожа на мою жену, но не может быть, чтобы это была она». Но достаточно ли этих аномальных ощущений, чтобы обеспечить совершенно невероятное убеждение, что жену заменили ее двойником? Существуют некоторые данные о пациентах с повреждениями мозга, что такой бред появляется только после сочетания определенных повреждений. Во-первых, должны наблюдаться повреждения системы зрения, связанные с узнаванием лица, так что пациент перестает так же хорошо узнавать лица, как раньше. Во-вторых, должны быть повреждения коры правой лобной доли — области, которая участвует в предупреждении нас от невероятных предположений.

Эту идею о том, что аномальных ощущений достаточно для того, чтобы вызвать бред, можно проверить, изучив нормальных людей с аномальными ощущениями. Мы попытались сделать это, прерывая звук голоса людей. Добровольцам прикрепляли микрофоны к гортани и устройства для слуха. Речь, записанная через микрофон, была проиграна через специальное оборудование, которое давало возможность прервать звук перед тем, как он будет воспроизведен в наушниках. Все это происходило без выявляемого промедления, так что добровольцы слышали собственный голос с различной подачей. Так, например, говорящий мужчина может слышать свой голос на более высоких нотах, и он будет похож на голос женщины. Мы проделали то же с пациентами во время обострений шизофрении. Мы просили их говорить, в то время как мы меняли подачу их голоса различными способами. Они комментировали это совершенно удивительным образом.

Женский голос звучит не так, как мой. Он только говорит, когда говорю и я. Это звучит так, как будто говорит глухой человек.

Голос был изменен на мужской. Похоже на голос глухого мужчины. Наверное, это дух ада говорит, когда говорю я.

Пациенты, которые страдали бредом в момент эксперимента, как будто приписывали голоса, которые они слышали, другому человеку, но только тогда, когда этот голос искажался. С другой стороны, наши здоровые добровольцы и пациенты, которые не сообщали о своем бреде, правильно приписывали голос самим себе. «Это мой голос, который я могу слышать, но вы что-то сделали с ним при помощи этой коробки».

Это исследование показывает, что опыты по изменениям недостаточны. Только пациенты, которые в данный момент находятся в состоянии бреда, думают, что голос, который они слышат, принадлежит кому-то другому.

Многие случаи бреда, описанные пациентами с шизофренией, как будто являются сочетанием аномальных ощущений с желанием давать совершенно невероятные объяснения этим ощущениям.

Приводит ли понимание к излечению?

Достигнут большой прогресс в нашем понимании психологических и физиологических процессов, лежащих в основе аномальных ощущений при шизофрении. Существует ли какой-либо способ, при помощи которого это понимание симптомов может привести к улучшению лечения? Мы уже обсуждали огромный вклад лекарств в лечение шизофрении в главе 4. Подавляющее большинство больных шизофренией получает лечение лекарствами. Фармацевтическая промышленность тратит большие суммы на разработку новых лекарственных средств для лечения шизофрении. Как было отмечено, несмотря на то, что эти лекарства не вполне удовлетворяют нас, данные клинических испытаний с участием контрольных групп дают неопровержимое доказательство их эффективности как при лечении острых приступов шизофрении, так и для поддержания больных и предупреждения появления симптомов. За последние несколько лет, однако, повысился интерес к разработке психологических методов лечения шизофрении, направленных на устранение определенных признаков и симптомов. Многие из этих групп методов лечения направлены на отрицательные признаки шизофрении (при которых значение лекарственной терапии не так очевидно) и имеют целью улучшить конкретные функции, например общественные отношения, планирование, память и внимание. Если учитывать все это, такой подход кажется прямо идущим к цели и полезным. В этой связи несколько удивительным показался недавний обзор многих исследований, опубликованный Стивеном Пиллингом с коллегами, которые не нашли доказательств того, что такие подходы вообще имеют какое-либо значение. Напротив, психологические методы лечения, направленные на некоторые положительные симптомы, включая неверное восприятие и ложные представления, кажется, приносят некоторую пользу.

Если мы достигнем какого-либо понимания симптомов шизофрении, то сможем использовать это понимание для разработки психологических методов лечения. Если галлюцинации происходят от субвокального произнесения слов, о котором пациент не подозревает, то произвольная артикуляция слов должна подавить галлюцинации.

Были испытаны разные простые методы, включая мычание, счет вполголоса, чтение вслух, называние предметов, которые находятся в комнате. Все эти методы как будто помогают некоторым пациентам, но их нужно применять постоянно, что не всегда удобно. Если галлюцинации включают систему слуха в более общем виде, то их можно подавить. С этой целью пациент должен будет применять систему слуха для выполнения общей конкурирующей задачи. В этой области тоже было испытано несколько простых методов, таких как прослушивание музыки или новостей, или дискуссионных программ. Эти методы тоже как будто работают у некоторых пациентов, но материал, который прослушивают пациенты, должен быть интересным для них. Если они слушают скучный голос, это не помогает. А прослушивание случайных шумов может ухудшить галлюцинации.

Психологическое объяснение галлюцинаций и многих других симптомов предполагает, что они зависят от ложных представлений у пациентов — о том, что голоса, которые они слышат, приходят от внешних агентов, что посторонние силы управляют их движениями, или что люди стараются общаться с ними. Терапия когнитивного поведения (ТКП) (когнитивный — познавательный) направлена именно на исправление представлений и отношений. Этот подход имел некоторый успех при лечении депрессий, путем, например, снижения частоты негативных мыслей и повышением частоты позитивных.

ТКП была использована для изменения представлений, лежащих в основе слуховых галлюцинаций и других симптомов, и во многих случаях был достигнут успех. Интересным примером является исследование Питера Чедвика и Макса Берчвуда, выполненное в 1994 г. Самое неприятное при слуховых галлюцинациях — не столько то, что пациент слышит голоса, сколько то, что именно они говорят. Голоса часто говорят пациенту неприятные вещи и приказывают делать то, что не следует, и существует угроза, что могут произойти страшные вещи, если эти приказы будут выполнены. В своем лечении Чедвик и Берчвуд не отрицали существование голосов. Если вы ясно слышите голос, как могу я, не имея доступа к вашему сознанию, доказать, что он не существует в реальности? Вместо этого они отрицали угрозы, которые произносили голоса. Пациентов уговаривали проверить эти угрозы и доказать самим себе, что ничего ужасного не случится, если они откажутся повиноваться голосам. Некоторым пациентам такой подход явно помог, и эффект сохранялся после окончания лечения. По мере увеличения нашего понимания симптомов шизофрении становится возможным лучше направлять психологические методы лечения, которые специфически учитывают психологические процессы, лежащие в основе симптомов.

Разработка новых лекарств для лечения шизофрении должна также получить помощь от открытий по поводу процессов, лежащих в основе конкретных симптомов. Например, если будет подтверждено, что некоторые симптомы связаны с уменьшенным взаимодействием между разными областями мозга, появится возможность выявить физиологические механизмы, которые управляют взаимодействиями, и разработать лекарства, направленные именно на эти механизмы. Такие подходы сейчас исследуются, хотя эффективные методы лечения могут оказаться совсем другими.