Небольшое отступление для скептиков

Небольшое отступление для скептиков

У вас наверняка возникает совершенно логичный и естественный вопрос: что же на сегодняшний день точно известно о менопаузе и во что вам стоит верить. Ведь еще несколько лет назад идея о приеме эстрогенов после менопаузы возводилась в ранг почти что религиозной догмы. И как медицинская общественность смогла так быстро сменить свою научную парадигму на диаметрально противоположную? Откуда взялась информация, на основе которой свершился этот переворот?

Да, все эти вопросы действительно требуют ответов; вы достигли периода в жизни, когда к любой медицинской информации следует относиться критически и не давать сбить себя с толку непрерывному потоку сенсаций, который обрушивают на нас разнообразные СМИ. Большинство историй, подаваемых вам ежедневно в качестве последних научных данных, будут недостоверны, а большинство советов – ошибочны, или, в лучшем случае, верны лишь отчасти. История с гормон-заместительной терапией – прекрасный пример.

Давайте начнем с того, что такое знание в биологическом смысле? В повседневной жизни знание определяется нами в понятиях положительного или отрицательного ответа. Мы либо знаем что-то, либо нет. Это как выключатель, у которого есть только два положения – «вкл.» и «выкл.». Щелкая им, мы можем вызвать только два состояния: свет и темноту. Но в медицине не может быть ничего настолько примитивного. Людей нельзя поместить в лабораторные пробирки. Изучать их приходится в реальной жизни, где на здоровье оказывают влияние сотни различных факторов помимо лекарственных средств, эффекты которых мы должны выяснить. Как правило, действие фармакологических препаратов – не более чем тишайший шепот, который крайне сложно распознать и выделить на фоне постоянного гула процессов роста и распада. Исследователи стараются вынести за скобки ряд наиболее существенных факторов образа жизни (курение, уровень холестерина и др.), стараются привлечь к эксперименту максимально возможное число участников, чтобы можно было усреднить прочие факторы без ущерба для статистической достоверности, однако идеал остается недостижимым, реальность невозможно изучить и описать полностью. Биология похожа на огромный пазл, кусочки которого хаотично разбросаны повсюду. Иногда ученым удается объединить части, которые стыкуются друг с другом и позволяют увидеть какой-то более-менее осмысленной участок общей картины; но часто они вынуждены строить предположения, ориентируясь лишь на одиночные элементы, при этом нам это нередко подается как научная истина.

И пока добросовестные ученые кладут жизни на понимание важнейших биологических законов, СМИ, производители фармацевтической продукции и многие врачи попросту их игнорируют. Изучение 10 пациентов не может дать хоть сколько-нибудь достоверных научных данных, однако журналист из утренней телепрограммы может счесть их не менее достойными широкого освещения, чем результаты масштабного исследования с участием 10 000 человек. А ведь есть еще момент пристрастности. Среди исследований, на которые ссылаются производители лекарств, 90 % подтверждают совпадение ожидаемого и реального эффектов; однако, судя по независимым тестам, ожидаемый эффект выявляется не более чем в 50 % случаев. Так что же, исследования компаний – откровенная ложь? Нет, так все же сказать нельзя, однако представление результатов оказывается некорректным, и потребителя вводят в заблуждение, выдавая сомнительные данные за статистическую вероятность; а вслед за этим уже СМИ и недобросовестные врачи тиражируют эти данные в качестве установленного факта.

Если экспериментальные данные и статистические расчеты находятся на грани достоверности, нужно просто сказать: «Мы не знаем», – как и поступают многие врачи. Но, увы, не все, так как люди не любят неопределенности. Первопричина такой нелюбви – в биологических свойствах нашей нервной системы. Неопределенность нам неприятна, потому что наши нервные связи рассчитаны на быстрое принятие однозначных решений; если же информации для этого недостаточно, мы начинаем сильно переживать. Чтобы преодолеть панику, порожденную неопределенностью, в отсутствие достоверной информации мы выбираем наиболее быстрый вариант решения – фактически первый попавшийся. Это поддается проверке в экспериментальных условиях, и психологи уже неоднократно демонстрировали, как люди с поразительной частотой принимают откровенно неудачные решения, лишь бы избавиться от неопределенности. Вот и врачи, которые все-таки в первую очередь люди, стараются отгородиться от неясностей категоричными заявлениями. А вслед за ними точно так же поступают журналисты и редакторы газет и журналов, авторы и ведущие телепрограмм, и мы с вами, привыкшие доверять прессе.

Именно так обстоит дело с гормон-заместительной терапией и менопаузой. Однозначных данных о влиянии гормональных препаратов на организм женщины ученые пока не получили. И хуже всего в этой ситуации то, что практикующие врачи закрывают глаза на разницу между доказанным и возможным. Стремясь найти эффективное средство для облегчения участи женщин в этот сложный период и испытывая постоянное давление со стороны фарминдустрии, медики пытаются сложить из разрозненных данных многочисленных частных экспериментов подобие обобщенной картины, которую мы воспринимаем как истинную и целостную.

Неоднократно проводились исследования, специально выбиравшие в качестве объектов наблюдения женщин, которые начали принимать гормональные препараты по собственной воле еще до начала эксперимента. По полученным данным, женщины, принимавшие эстроген, чувствовали себя лучше, чем те, кто его не принимал: у них снижался риск инфаркта (вдвое), инсульта, болезни Альцгеймера, степень развития остеопороза; но в то же время риск рака груди несколько увеличивался.

Казалось очевидным, что причина всех этих изменений – в гормонах. К счастью, этот вывод не успел перейти в разряд высеченных в камне медицинских истин. Помешало этому выдвинутое против объединения Национальных институтов здравоохранения и его главы Бернадин Хили (первой женщины, занявшей этот пост) обвинение в систематических погрешностях в проведении и интерпретации результатов медицинских исследований, имевших место на протяжении целого ряда десятилетий. Ответом на эти обвинения стал наиболее масштабный, перспективный и успешный проект изучения общественного здоровья за всю историю США – Инициатива во имя здоровья женщин (WHI).

Инициатива – это национальная исследовательская программа, объектами которой стали сердечно-сосудистые болезни, рак груди, рак кишечника, остеопороз и гормон-заместительная терапия у женщин в возрасте от 50 до 79 лет. Экспериментальный раздел, посвященный гормонам, уже завершен, но исследования в других направлениях еще продолжаются, и в будущем медицинская общественность надеется получить из них информацию о женском здоровье, имеющую жизненно важное значение. Имея первоначальный бюджет в 625 миллионов долларов, Инициатива в настоящий момент насчитывает 40 исследовательских центров по всей стране, которые ведут наблюдения за 160 000 женщин. В завершенной части исследования принимали участие тысячи женщин, которые – что очень важно – не выбирали сами, принимать ли им эстроген. Эти женщины согласились на то, чтобы экспериментаторы случайным образом «выписали» каждой из них гормональный препарат или плацебо. Исследования Инициативы оказались настолько корректными и убедительными именно потому, что в то время, когда польза эстрогенов была практически общепризнанной, женщины-участницы отважно согласились доверить свое состояние случайному выбору; ведь намеренное включение или невключение участниц эксперимента в группу плацебо в этих условиях было бы неэтичным.

Исследования WHI показали, насколько сложны и дорогостоящи корректные научные эксперименты в этой области и насколько опасно подменять доказанное вероятным. В случае с гормон-заместительной терапией выдвинутая теория на первый взгляд имела вполне твердое биологическое обоснование. До наступления менопаузы женщины в целом здоровее мужчин, но затем резко нагоняют их по заболеваемости, особенно в области сердечно-сосудистой сферы. Все обсервационные исследования, подтверждающие пользу гормонов, были настоящими. Вы можете сегодня перечитать отчеты о них, и они могут показаться вполне убедительными, если не знать, где была допущена ошибка.

Главная причина ошибочной интерпретации данных заключалась в том, что исследователи не учли влияния образа жизни в долговременном прогнозе состояния женского здоровья. Женщины, сами начавшие принимать гормоны, отличались от остальных более серьезным отношением к собственному здоровью. Они вели более активную жизнь, следили за своим рационом, и, несмотря на то что условия жизни, врачебная помощь, процент курящих и другие показатели в обеих группах были одинаковыми, «сознательные» участницы эксперимента в среднем болели реже и жили дольше, чем женщины из другой группы. Разница в частоте сердечных приступов, инсультов и болезни Альцгеймера была обусловлена не приемом эстрогенов, а разницей образа жизни. Эстроген в данном случае был лишь маркером более здорового образа жизни.

Подобный эффект маркера, кстати, и заставил меня с осторожностью отнестись к данным, говорящим о пользе умеренного употребления алкоголя. Не исключено, что умеренное употребление спиртных напитков всего лишь свидетельствует о более упорядоченном образе жизни, который и оказывается реальным фактором, влияющим на здоровье. Обед в кругу семьи каждый день может служить таким же убедительным объяснением «французского парадокса», как и бутылка бордо на столе.

Изучая воздействие на человеческий организм различных веществ (алкоголя, эстрогена, витаминов, антидепрессантов, лекарств, снижающих уровень холестерина), ученые пытались вывести общие закономерности, связывающие здоровье и образ жизни; однако это понятие подразумевает такую широту и многообразие составляющих его частных факторов, что контролировать всю их совокупность в обсервационном исследовании нереально. В лучшем случае такое исследование способно лишь сформулировать наиболее принципиальные вопросы. Для ответов на них требуется настоящий эксперимент. Проблема в том, что подобные проекты требуют вложения немалых средств, так что ответить сразу на все вопросы ученые не могут, ограничиваясь отдельными, наиболее важными. Такие исследования дают журналистам заголовки для статей, Конгрессу – темы для слушаний, а медицинским работникам – новые методы работы. Остальные исследовательские данные – составляющие 99 % того, что публикуется, – ни в коем случае не должны попадать в раздел новостей. Обсуждать эту информацию должны исключительно специалисты в своем узком кругу, а не любой гражданин на улице. Так почему же СМИ выставляют все так, будто разгадка вечной жизни скрывается за ближайшим углом и каждый поставленный частный эксперимент обязательно приближает нас к этому углу или, наоборот, уводит от него? Потому, что заголовки нужны им больше, чем сами новости; ведь никто не станет покупать газету с такой, например, «шапкой»: «Возможно, медицина сделала крошечный шаг вперед. Верно ли направление – узнаем лет через десять». К счастью, национальные институты здравоохранения смогли вовремя сформулировать ряд крайне важных вопросов о женском здоровье и менопаузе и вложили в поиск ответов на них 625 миллионов долларов. В результате сегодня в этой области мы, возможно, информированы лучше, чем в любом другом разделе здравоохранения.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.