VII. Заключение

VII. Заключение

Представленный в нашей работе материал является описанием различных групп пациентов, поступающих с диагнозом «острая кривошея».

Огромное количество пациентов детского возраста с болями в шее и вынужденным положением головы проходят через амбулаторную и стационарную службу. Доброкачественная острая кривошея, трактуемая как подвывих атланта или миозит, манифестация пороков развития шеи, травма, деструктивные процессы имеют часто сходную клиническую симптоматику, включающую три базовых симптома: боль, деформацию шеи и нарушение движений. Детским хирургам и ортопедам-травматологам необходимо обладать «вертебрологической настороженностью». Иметь настороженность сложно, так как традиционно в литературе эти нозологические группы рассматриваются отдельно. В программе подготовки студентов и постдипломной специализации лекции по патологии шейного отдела позвоночника у детей редкость. Большинство специализированных вертебрологических клиник России не имеет потока экстренных пациентов с острой кривошеей, а пороки и травма шейного отдела позвоночника у детей концентрируются буквально в двух учреждениях страны. В клинике Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии эти потоки схлестнулись, так как мы одинаково активно работали как с экстренными вертебрологическими больными города, так и с детьми с пороками позвоночника. По ходу работы стало очевидным, что всех пациентов с патологией шейного отдела позвоночника объединяют общие симптомы, методы диагностики и подходы к лечению. Более того, дети могут мигрировать из одной группы в другую по ходу их обследования.

Удивительным являлся также тот факт, что дети с внезапно развившимися болями в шее и вынужденным положением головы самые частые вертебрологические экстренные пациенты хирургических стационаров. Общее количество только госпитализированных достигает в Петербурге 600–800 человек в год. Можно предположить, что большое число детей с острой кривошеей наблюдаются амбулаторно. Несмотря на такой мощный поток вертебрологических пациентов, выявление травмы и скрытых пороков шейного отдела позвоночника можно признать неудовлетворительным. Большинство оперированных у нас пациентов поступали с опозданием и неправильными диагнозами. Данные отечественной и зарубежной литературы также отмечают высокую степень пропущенных травм и внезапно развившихся осложнений при пороках шейного отдела позвоночника у детей. Поэтому мы предложили термин «хирургическая патология шейного отдела позвоночника», подчеркивающий значимость хирурга-вертебролога в обследовании и лечении детей с пороками, травмами, острой кривошеей и деструкцией опухолевой или воспалительной природы шейных позвонков.

Целесообразно на этапе первичного осмотра выставлять им синдромальный диагноз. «Острая кривошея» является подходящим для этого термином. Основной задачей детского хирурга является в массе данных пациентов выделить тех, чье состояние требует более углубленного обследования, наблюдения и лечения.

Обеспечить каждому больному с острой кривошеей полное лучевое обследование и длительное наблюдение в стационаре невозможно. Поэтому необходимо выделить «уровни опасности» для обеспечения адекватного ведения этой группы пациентов.

Первый уровень – это основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев «доброкачественными» поражениями шейного отдела позвоночника.

Второй уровень – пациенты с истинными атланто-аксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию.

Третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи.

Большой поток пациентов с острой кривошеей, помимо создания алгоритмов исключения тяжелой хирургической патологии, требовал определения причин данного патологического состояния у основной массы детей. Острый атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП), по-нашему мнению, не мог служить этиологической основой в подавляющем большинстве случаев. Поводов для сомнения было много:

1. Несовпадение эпидемиологических данных разных авторов.

2. Отсутствие у большинства больных воздействия необходимого для такого смещения.

3. Часто спонтанное появление в утренние часы.

4. Поражение в принципе здоровых детей.

5. Сезонность наблюдаемого эффекта.

6. Преобладание в клинике бокового наклона над ротационной установкой.

7. Низкое качество стандартного рентгенологического исследования при невозможности произвести укладку из-за болей и вынужденного положения головы.

8. Отсутствие подтверждения поражения сегмента CI–CII в работах описывающих применение КТ в начальной стадии поражения.

9. Отсутствие работ, подтверждающих с помощью МРТ заинтересованность атланто-аксиального сочленения при острой кривошее. В нашей группе имелись пациенты с подтвержденными КТ атланто-аксиальными подвывихами, в том числе хроническими. Но вопрос, что приводило к их возникновению, все равно оставался открытым. Для поиска причин острой кривошеи у детей мы применили специально разработанный протокол МРТ-исследования в первые часы от начала заболевания. У 10 пациентов с острой кривошеей, поступавших подряд были обнаружены типичные изменения. Они заключались в наличии зоны выраженного свечения треугольной или продолговатой формы в области наружного края диска CII–CIII или CIII–CIV всегда со стороны болей. Это позволило нам предложить свой механизм развития данного синдрома у большинства пациентов. Несомненно, дальнейшие исследования с использованием современных методов визуализации не оставят место для обобщающих диагнозов, создающих иллюзию заключений ни только для пациентов, но и для врачей.

Надеемся, что данная работа станет основой для организации помощи детям с поражением шейного отдела позвоночника.

Критические замечания, дополнения и вопросы будут приняты со вниманием и благодарностью по адресу:

E-mail: alexander(S)gubin. spb.ni

Internet: www.ilizarov.rii

6, ул. М. Ульяновой, г. Курган, 640014, Россия

Тел.: (352 2)45-47-47, факс: (352 2) 45-45-05, 45-40-60