V.II. Аномалии тропизма шейного отдела позвоночника у детей

V.II. Аномалии тропизма шейного отдела позвоночника у детей

Традиционно шейный отдел позвоночника делится на две части – краниоцервикальная область (C0-CII) и нижнешейный отдел CIII–CIV. Тем не менее анатомически и биомеханически сегмент CII–CIII не является типичным. Он вынужден осуществлять переход между отделом с основной функцией ротации к отделу с основной функцией сгибания, разгибания и бокового наклона.

Высота верхней суставной фасетки CIII находится на уровне краниальной замыкательной пластинки, а у нижележащих позвонков заметно выше тела. Форма тела CIII у детей клиновидная. Биомеханические исследования показывают, что при наклоне основным механизмом движения в сегменте CII–CIII является скольжение с центром движения в теле CIII. В остальных сегментах наклон осуществляется в большей степени вращением по горизонтальной оси самих позвонков с центром в нижележащем диске [11]. Особенность строения и биомеханики сегмента CII–CIII позволила

S. Mercer и соавт. разделить шейный отдел не на два, а на три отдела [10]. При этом данная область названа авторами «корнем» и особое внимание уделено положению фасеток дугоотросчатых суставов. Изучение этого положения in vivo стало возможным только при появлении компьютерной томографии, так как при прямой рентгенографической проекции оно плохо визуализируется.

Клинических наблюдений, связанных с особенностью строения сегмента CII–CIII в литературе мы не обнаружили.

Из группы пациентов проходивших с рабочими диагнозами острая кривошея и шейный миозит были выделены четверо с особенностями клиники, заключающейся в невозможности сгибательно-разгибательных движений и выдвинутом вперед положении головы и небольшой кривошеей (табл. 5.1).

На боковых рентгенограммах у них отмечалось распрямление шейного лордоза и перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII. В качестве примера приводим историю болезни больной Л., 12 лет, которая поступила на отделение с жалобами на сильные боли и невозможность сгибательно-разгибательных движений в шее.

Таблица 5.1

Госпитализация экстренных вертебрологических больных на травматологические отделения крупнейших детских больниц Санкт-Петербурга

Рис. 5.8. Перекрытие линии дугоотросчатых суставов CII–CIII у больной Л. при поступлении (указано стрелкой)

Данное состояние возникло на фоне полного здоровья после резкого наклона вперед.

Рис. 5.9. КТ реконструкция шейного отдела позвоночника больной Л, отмечается незначительный правосторонний сколиоз и смещение CII кпереди в правом дугоотросчатом суставе (правосторонний унилатеральный подвывих CII). Хорошо визуализируется положение суставной поверхности справа на 30° по отношению к горизонтальной оси. Положение левого сустава практически горизонтальное. Более сагиттальное положение линии сустава создает эффект перекрытия суставных поверхностей на боковой рентгенограмме. Оси положения суставных поверхностей дополнительно обозначены линиями

Отмечалось вынужденное положение – голова выдвинута вперед, шея кифозирована. Неврологической симптоматики нет. На боковых рентгенограммах отмечалось распрямление шейного лордоза и перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII (рис. 5.8). Произведена компьютерная томография шейного отдела позвоночника на которой обнаружен правосторонний подвывих CII кпереди (унилатеральный подвывих CII справа). При этом плоскость расположения суставных фасеток CII–CIII справа и слева была различной (рис. 5.9).

Ребенок уложен на петлю Глиссона с вытяжением грузом 2 кг. Полный регресс симптоматики после двух суток от начала лечения. На контрольных рентгенограммах в боковой проекции без особенностей (рис. 5.10).

Иммобилизация шеи воротником типа Филадельфия. Ребенок осмотрен через 1 месяц. Жалоб нет, но на контрольных рентгенограммах снова отмечалось перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII (рентгенологическая картина такая же как при поступлении). Произведены функциональные снимки, на которых данный симптом исчезал (рис. 5.11). Иммобилизация снята. Ребенку назначена изометрическая гимнастика. Период наблюдения 3 года. Последний год ребенок начал жаловаться на хронические боли в проекции CII–CIII справа. Резкого болевого синдрома с вынужденное положение головы и блоком движений не отмечалось.

Таким образом, мы предполагаем, что имела место унилатеральная сублюксация в дугоотросчатом суставе CII–CIII при минимальной травме на фоне аномалии развития – разноплоскостного положения дугоотросчатых суставов.

Рис. 5.10. Рентгенологический контроль через 2 суток после начала вытяжения. Соотношение дугоотросчатых суставов CII–CIII правильное

Рис. 5.11. Функциональная рентгенограмма через 1 месяц. Симптом перекрытия суставных поверхностей исчезает

Приводим также КТ больного Д., 17 лет, так как на них имеется выраженное несоответствие плоскостей суставов CII–CIII при наличии явного артроза правого (рис. 5.12).

Две девочки имели клиническую и рентгенологическую картину идентичную приведенным выше. Но мы не могли произвести им КТ-обследование в связи с его отсутствием в то время.

Таким образом, мы предполагаем, что у этих больных унилатеральные смещения в CII–CIII при незначительном механическом воздействии происходили на фоне аномалии расположения суставных поверхностей дугоотросчатых суставов.

Рис. 5.12. Фронтальная плоскость – срез на уровне дугоотросчатых суставов. Линиями обозначены плоскости правого и левого. Высота суставной щели справа снижена. Суставные поверхности справа склерозированы

Дополнительно проанализировано 60 архивных рентгенограмм шейного отделапозвоночника у детей с черепно-мозговой травмой без повреждения шеи. У 2 пациентов обнаружен рентгенологический симптом аналогичный больной Л. (рис. 5.13). У пациента Г., 9 лет аномалия тропизма CII–CIII справа в сочетании с унилатеральным подвывихом была компонентом патогенетической цепи, вызывающей динамическое нарушение кровотока по позвоночной артерии.

У ребенка после удара мячом по голове в течение 1 года была медикаментозно не купируемая головная боль и тошнота. Клиника исчезала после иммобилизации шеи воротником Шанца. При функциональной селективной и КТ ангиографии обнаружено полное прекращение кровотока в правой позвоночной артерии на уровне CII при ротации влево (синдром «лучника» – bows hunter stroke) (рис. 5.14-5.15). Пережатие сосуда с его деформацией на 90° было устранено декомпрессивно-стабилизирующей операцией. Восстановление кровотока контролировалось функциональной селективной ангиографией (рис. 5.16) Период послеоперационного наблюдения 1 год. Головная боль и головокружение отсутствуют.

Рис. 5.13. Перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII у 2 пациентов на случайной выборке из 60 рентгенограмм (указано стрелкой)

Рис. 5.14. Селективная ангиография. Полная компрессия правой позвоночной артерии на уровне CII (указана стрелкой) при повороте головы влево

Рис. 5.15. 3D КТ ангиография – асимметрия пространственного положения суставных поверхностей CII–CI. Правая позвоночная артерия деформирована

Рис. 5.16. Состояние после декомпрессии правой позвоночной артерии. Инструментальная фиксация порочного дугоотросчатого сустава CII–CIII системой Summit (DePuy Spine Inc.). Полное восстановление кровотока

Односторонние (унилатеральные) подвывихи нижне-шейных позвонков хорошо описаны у взрослых в связи с травмой на фоне дегенеративных процессов. Сегмент CII–CIII является переходным между двумя подвижными в разных плоскостях отделами позвоночника. Частым рентгенологическим диагнозом и причиной болей в поясничном отделе позвоночника являются аномалии тропизма в люмбо-сакральном переходе. Учитывая сложность строения аксиса, можно предположить, что аналогичное состояние может возникать и в шейном отделе.