План заполнения анкеты.

План заполнения анкеты.

1. Основные биографические данные (Ф. И. О. – псевдоним), дата, год рождения, занятия родителей, семейное положение, состав семьи, образование, специальность.

2. Вредные привычки, от которых хотите избавиться, вредные привычки ваших ближайших родственников, с которыми общаетесь.

3. Курение: сколько лет курите, суточная норма употребления табачных изделий, месячные затраты на их приобретение, число попыток отказаться от курения, стремление отказаться от вредной, позорной привычки.

4. Врожденные или приобретенные заболевания до того, как стали пить.

5. Заболевания и расстройства, приобретенные в результате употребления алкоголя.

6. Лечебные учреждения, в которых состояли или состоите на учете.

7. Лекарства, которые принимаете в настоящее время: по собственной инициативе, по рекомендации врача, цель их приема, лечебный эффект.

8. Возраст, когда начали употреблять спиртное, как относились в то время к этому занятию? Как относитесь сейчас? Ваше отношение к пьющим: положительное или отрицательное?

9. Возраст, когда появилась привычка к употреблению алкоголя.

10. Возраст: когда появилась потребность в спирт ном.

11. Ваше понимание терминов: умеренно пьющий, пьяница, алкоголик, трезвенник, сухой закон, ваша оценка сухого закона.

12. Примерные даты начала употребления алкоголя, пьянства, алкоголизма.

13. Особенности потребления алкоголя: предпочитаемый вид алкоголя, частота употребления, обычные дозы, компании, места, самочувствие до, во время и после.

14. Дозы алкоголя в период приобщения к спиртному, привыкания к нему, пьянства, алкоголизма, в настоящее время.

15. Периодичность употребления: ежедневно, еженедельно, запои; длительность: запоев, восстановления нормального самочувствия, возникновения следующего запоя.

16. Самочувствие во время запоя, описание особенно яркого запоя.

17. Способы прерывания запоев.

18. Употребление суррогатов: одеколон, политура и т. п. Названия суррогатов, частота приема, дозы, причины.

19. Поведение при опьянении: на улице, общественных местах, на работе, дома.

20. Самочувствие и поведение при неудовлетворении потребности в спиртном.

21. Ваше мнение об отрицательных последствиях употребления спиртного: вам, вашей семье, другим родственникам и близким, вашему предприятию, нашему обществу.

22. Ваше мнение о положительных последствиях употребления спиртного: вам, вашей семье и т. д. (см. выше).

23. Причины самостоятельных попыток отказа от употребления спиртного, причины неудач.

24. Лечение от алкоголизма: время, продолжительность лечения, лечебное учреждение, способы лечения, результат.

25. Мотивы вашего обращения за помощью.

26. Программа вашего отношения к алкоголю в течение ближайшего года.