4. Рак желудка

4. Рак желудка

Расскажу о самом встречающемся раке – раке желудка. Ежегодно регистрируются почти 800 тыс. новых случаев и 628 тыс. смертей от этого заболевания. В России самый высокий показатель заболеваемости приходится на Новгородскую область и Республику Тува, минимальные показатели – в регионах Северного Кавказа, Магаданской области и Чукотском автономном округе. Исследования по сравнению регионов с высокой и низкой заболеваемостью раком желудка выявили взаимосвязь между особенностями питания и раком желудка.

Как я уже говорил, преобладание в пище сложных углеводов (картофеля, хлеба, мучных продуктов, что более характерно для России; риса – страны Азии, Япония) ассоциировано со сниженным потреблением витамина С и свежих овощей и фруктов, содержащих аскорбиновую кислоту. Повышенное потребление соли, маринованных, пережаренных, копченых продуктов, острой пищи также повышает риск развития рака желудка. Повышенное потребление алкоголя, особенно водки, повышает риск развития рака у мужчин. Установлена прямая корреляционная связь частоты развития рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная – с содержанием цинка и марганца. Относительный риск заболевания у лиц, которые вскармливались грудью матери менее года, в 3—4 раза выше, чем у лиц, вскармливающихся более года, что, возможно, обусловлено снижением защитной функции слизистой желудка из-за недостатка иммуноглобулина А и более ранним инфицированием Helicobacter pylori. Нитраты и нитриты при продолжительном эффекте также обладают канцерогенным эффектом. Основным источником их поступления в организм человека являются овощи в зависимости от способа выращивания, вида удобрений, воды для поливки, вяленые и копченые продукты, алкогольные продукты, специи. Применение замораживания и использование холодильников для сохранения пищевых продуктов также считается фактором, повлиявшим на резкое снижение рака желудка в развитых странах.

Да, необходимо рассказать вам о этиологическом факторе гастрита, а именно о Helicobacter pylori. Открытие в 1983 г. Helicobacter pylori заставило вспомнить предпосылки для изучения инфекционного фактора. Роль возбудителя в этиологии язвенной болезни желудка была доказана, включение антибиотиков в схемы противоязвенной терапии было настолько успешным, что в развитых странах практически полностью отказались от хирургического лечения язвенной болезни. За последнее десятилетие проведено множество работ по изучению инфицированности населения, однако отсутствие четких критериев исследования, разные методы обусловливают широкий разброс в показателях инфицированности. Международным Агентством по изучению рака Helicobacter pylori признан канцерогеном первого порядка, т. е. связь с развитием рака желудка считается доказанной. Точные механизмы повреждающего действия Helicobacter pylori на слизистую желудка изучаются. Длительность воздействия, влияние других факторов (характера питания, употребления спиртных напитков, курения) оказывают усиливающий эффект. Большинство исследователей считают, что Helicobacter pylori вызывает рак желудка не непосредственно, а через развитие гастрита, кишечной метаплазии, дисплазии и т. д. Почему у одних носителей инфекции развивается рак желудка, а у других нет, до сих пор остается неясным. Другим инфекционным агентом, обнаруженным при раке желудка, является вирус Эпштейна – Бара, т. е. имеет место также вирусная теория, о которой я уже упоминал. Основной вклад в исследование генетического фактора внес анализ наследственного рака желудка. Патогенез сложен и во многом не изучен. Надо признать, что по мере открытия новых канцерогенов представленный список будет непрерывно пополняться, отражая разные стадии развития опухолевой клетки.

Наиболее распространенным из заболеваний желудка является хронический гастрит. Не у каждого больного хроническим гастритом непременно возникает рак, но если взять какое-то число больных раком желудка, то окажется, что многие из них длительное время страдали гастритом. Однако не все так плохо: гастрит излечим, особенно если давность заболевания небольшая. Излечение или значительное улучшение может быть достигнуто соблюдением определенной диеты, применением по назначению врача ряда лекарственных средств, лечением в специализированном санатории. Излечение избавляет больного от довольно тягостных симптомов гастрита (неприятных ощущений и болей в подложечной области, отрыжки, изжоги) и уменьшает риск заболеть раком. Необходимость постоянного врачебного наблюдения в первую очередь касается тех больных, у которых гастрит сопровождается понижением или полным отсутствием кислотности желудочного сока. Эти формы гастрита чаще, чем гастрит с повышенной кислотностью, перерождаются в рак. Однако злокачественное перерождение язвы, как правило, наступает в тех случаях, когда она существует длительное время и упорно не поддается диетическому, медикаментозному и санаторному лечению или когда это лечение дает нестойкий, кратковременный эффект. Если консервативное лечение язвенной болезни желудка не дает стойкого эффекта, следует применить хирургическое лечение.

Проблема состоит в том, что клиническая картина раннего рака желудка скудна, симптомы не являются взаимосвязанными. К непостоянным признакам относят немотивированную слабость, утомляемость, отвращение к мясной пище, анемию, похудание. «Желудочный дискомфорт» больше характерен для больных с распространенными формами рака желудка. Основными симптомами являются боль в эпигастрии, снижение аппетита, диспепсические явления. Боль с иррадиацией в спину может свидетельствовать о прорастании в поджелудочную железу, при этом пациенты часто лечатся с диагнозом «панкреатит» или «остеохондроз». Тщательный анамнез больных с ранним раком желудка позволяет выяснить, что все-таки большинство имеют неспецифические жалобы, чаще всего диспепсического характера. Поэтому необходимо подозревать рак желудка у любого пациента старше 40 лет с новыми диспепсическими жалобами. В каждом индивидуальном случае пациенту старше 40 и тем более 50 лет с новыми диспепсическими жалобами должна назначаться ЭГДС с биопсией любой подозрительной зоны слизистой желудка. Может быть полезным тест на Helicobacter pylori, однако точно не известно, оказывает ли влияние инфекция в среднем возрасте на развитие рака желудка. Дальнейший эндоскопический контроль должен проводиться пациентам с любой степенью дисплазии, кишечной метаплазией II типа и атрофическим гастритом. Ранний рак желудка является трудным для диагностики и легко может быть пропущен при ЭГДС или рентгеноскопии. Гистологическое исследование биопсийного материала в таких случаях выявляет лишь воспалительные изменения, и неопытные эндоскописты и терапевты часто останавливаются на диагнозе «диффузный гастрит».

Диагностический поиск – эзофагогастродуоденоскопия с биопсией – является ведущим методом диагностики. В последние годы для улучшения осмотра слизистой перед процедурой применяются препараты, снижающие моторику желудка, и медикаменты, удаляющие слизь со слизистой. Метод также применяется для определения прилежащих увеличенных лимфоузлов (чаще при раке пищевода).

Рентгеноскопия желудка. Исключительно важную роль метод играет с целью изучения распространения опухоли в области кардиоэзофагеального соустья на пищевод и при распространении опухоли на 12-перстную кишку, что влияет на выбор оперативного доступа и планирование объема операции. В случаях подслизистого роста опухоли рентгенологический метод может оказаться ведущим в установке диагноза.

Компьютерная томография иногда выполняется для установки диагноза, но метод нельзя назвать точным и чувствительным при раке желудка. Основная роль сводится к определению метастазов в печени и выявлению увеличенных лимфоузлов. Достоверных признаков инвазии в прилежащие органы, в частности в поджелудочную железу, не существует.

Лапароскопия в большинстве случаев применяется тогда, когда есть подозрение на наличие отдаленных метастазов, не определяемых традиционными методами, – при массивном поражении желудка, подозрении на асцит, при увеличенных яичниках у женщин. Другими методами исследования рака желудка являются ультразвуковая томография органов брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки. По показаниям для обнаружения костных метастазов проводят трепанобиопсию.

В конце этого раздела хочу сказать, что рак желудка в России остается чрезвычайно острой проблемой. Смертность за последние годы в нашей стране не снизилась. Выявляемость ранних форм, с одной стороны, низкая, однако, с другой стороны, является единственным шансом на выздоровление. В России требуется национальная программа по выявлению наиболее распространенных онкологических заболеваний, а в условиях современной действительности скрининг рака желудка должен проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний. В этой связи требуется популяризация знаний о раке желудка среди врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики рака желудка может служить изменение образа питания. Больные раком желудка должны лечиться в специализированных учреждениях. Проводимые исследования позволяют надеяться, что в ближайшее время появятся новые стандарты лечения рака желудка.