Глава 9 Поздние осложнения сахарного диабета
Глава 9 Поздние осложнения сахарного диабета
198 Что такое поздние осложнения сахарного диабета?
Поздние осложнения сахарного диабета – это патология, возникающая в результате длительного действия повышенного сахара крови на органы и ткани организма.
199 Какая патология относится к поздним осложнениям сахарного диабета?
К поздним осложнениям сахарного диабета относятся патологические изменения со стороны сосудов ( ангиопатии ) и нервной системы ( нейропатии ).
Сахарный диабет влияет на мелкие ( микроангиопатии ) и крупные ( макроангиопатии ) сосуды.
К микроангиопатиям относят поражение мелких сосудов глаза ( ретинопатия ) и почек ( нефропатия ).
К макроангиопатиям относятся: ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда ) и возникающая в результате этого сердечная недостаточность.
200 Чем опасен повышенный сахар крови для глаз?
Постоянно повышенный уровень сахара в крови провоцирует возникновение различных заболеваний глаз, приводящих к нарушению зрения, вплоть до его утраты. Наиболее часто (в 90 % случаев) встречающимся и опасным осложнением является диабетическая ретинопатия .
201 Нужно ли проверять регулярно зрение, если нет признаков болезни глаз?
Да, это необходимо. Изменение зрения может быть поначалу не заметно, однако врачебный осмотр, проведенный с помощью специальных инструментов, поможет зарегистрировать начало болезни, а следовательно, можно будет своевременно предпринять необходимые действия.
202 Что такое диабетическая ретинопатия?
Диабетическая ретинопатия – это заболевание, поражающее сосуды сетчатой оболочки глазного яблока [36] .
203 Почему развивается диабетическая ретинопатия?
Самыми главными причинами, от которых зависят возникновение и скорость развития ретинопатии, являются уровень глюкозы крови и продолжительность диабета. К другим важным факторам относят возраст, наличие и степень гипертонической болезни, нарушение липидного обмена, курение, заболевания почек и беременность.
204 Какими симптомами проявляется диабетическая ретинопатия?
Диабетическая ретинопатия проявляется снижением остроты зрения на один или оба глаза, появлением мушек, пятен, паутины, двоения и т. д. В случае появления хотя бы одного из перечисленных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу!
205 Что нужно делать больному диабетом, чтобы предупредить развитие патологии зрения?
Необходимо проводить регулярные обследования зрения у специалиста, даже если какие-либо симптомы нарушения зрения отсутствуют. Такие исследования при диабете 1-го типа необходимо проводить через 5 лет после установления диагноза, а при диабете 2-го типа – сразу после установления диагноза (это объясняется тем, что при диабете 2-го типа имеет заболевания глаз каждый третий). В зависимости от выявленной клинической ситуации регулярность дальнейших обследований определит врач, но они должны быть не реже 1 раза в 1–2 года.
Исследования показали, что самой эффективной профилактикой нарушения зрения является хороший контроль содержания сахара в крови.
Необходимо соблюдать осторожность, если приходится принимать лекарства, способные повысить уровень гликемии и внутриглазное давление.
Тщательное лечение сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь, нарушение липидного обмена) также способствует снижению риска развития ретинопатии .
206 Как избежать отслойки сетчатки при диабетической ретинопатии?
Чтобы не вызывать отслойку сетчатки при ретинопатии , нужно избегать любой тяжелой физической нагрузки, наклонов туловища (не наклоняться, а приседать!).
207 Как лечат нарушение зрения у пациентов с сахарным диабетом?
Непосредственное лечение нарушений зрения – удел специалистов и зависит от конкретной клинической ситуации. Однако необходимо подчеркнуть тот факт, что никакое, даже самое современное, лечение не будет достаточно эффективным без воздействия на факторы риска – без коррекции сахара крови, лечения сопутствующей патологии (гипертонической болезни, нормализации уровня липидов крови). Своевременно начатое лечение сахарного диабета снижает риск слепоты на 90 %!
208 Чем опасен повышенный сахар крови для почек?
Повышенный сахар крови опасен для почек развитием диабетической нефропатии . Это специфическое поражение сосудов почек, которое осложняет течение сахарного диабета. Исходом этого осложнения является развитие хронической почечной недостаточности.
На протяжении 20 лет у каждого второго пациента с сахарным диабетом (1-го или 2-го типа) развивается поражение почек различной степени.
209 Что такое диабетическая нефропатия?
Диабетическая нефропатия [37] – это заболевание почек, возникшее в результате сахарного диабета.
210 Какие причины приводят к поражению почек при сахарном диабете?
Поражение почек при сахарном диабете обусловлено следующими причинами:
? Высокий уровень сахара крови. Чем хуже контролируется сахар крови , тем выше вероятность возникновения диабетической нефропатии.
? Гипертоническая болезнь.
? Продолжительность сахарного диабета. Чем дольше длится заболевание, тем больше вероятность развития поражения почек.
? Нарушение липидного обмена (гиперлипидемия) приводит к отложению атеросклеротических бляшек, в том числе и в почечных сосудах, что также нарушает их фильтрационную способность.
? Курение. Токсические вещества, содержащиеся в табачном дыме, нарушают работу кровеносных сосудов почек и способствуют повышению уровня сахара в крови.
? Генетическая предрасположенность. Существует генетическая предрасположенность к развитию диабетической нефропатии.
211 Как развивается патология почек у больных сахарным диабетом?
В специальных сосудистых структурах почки происходит фильтрация крови для того, чтобы сберечь полезные вещества и очистить организм от шлаков, которые выделяются вместе с мочой. Длительно повышенный уровень сахара в крови приводит к изменению проницаемости сосудов, и из организма начинают выводиться и полезные вещества. Первым начинает уходить белок альбумин, сначала в небольших количествах, поэтому такое явление называется микроальбуминурией (потеря белка составляет от 30 до 300 мг/сутки). Это начальная, бессимптомная стадия нефропатии , которая по прошествии времени переходит в клинически выраженную форму, проявляющуюся уже значительными потерями белка . Эту стадию называют макроальбуминурией , или протеинурией . В зависимости от количества выделяемого белка различают несколько стадий протеинурии : умеренная протеинурия при выделении до 1 г белка в сутки, средняя степень – от 1 до 3 г белка в сутки и тяжелая – свыше 3 г белка в сутки.
Наступает следующая стадия диабетической нефропатии – хроническая почечная недостаточность, которая характеризуется выведением из организма полезных веществ и задержкой вредных.
212 Что такое хроническая почечная недостаточность?
Хроническая почечная недостаточность – это повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно и протекает, как правило, скрыто. Жалоб либо нет, либо возникает утомляемость при физической нагрузке, слабость, появляющаяся к вечеру, снижение аппетита, сухость во рту. Отчетливая клиническая симптоматика проявляется только в последней, терминальной стадии. Появляется аммиачный запах изо рта, головные боли. Кожа становится бледной, сухой, дряблой. Отмечаются нарушения работы всех органов – поражение сердца, нервной системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и др. Бо?льшая часть шлаков – продуктов жизнедеятельности организма, которые должны выводится с мочой, остается в крови. Это состояние называют уремией (моча в крови).
213 Каковы симптомы диабетической нефропатии?
Диабетическая нефропатия начинается с выделения белка мочой (в этот период течение бессимптомное). Конечной стадией этого процесса является развитие хронической почечной недостаточности (шлаки не выводятся с мочой и отравляют организм). Выделяют три стадии хронической почечной недостаточности. Первая – скрытая , или латентная . На этой стадии какие-либо симптомы отсутствуют. Вторая, консервативная стадия характеризуется утомляемостью при физической работе, слабостью, появляющейся к вечеру, снижением аппетита, тошнотой, потерей массы тела, сухостью во рту. Отчетливая клиническая симптоматика проявляется только на последней, терминальной стадии . Появляется аммиачный запах изо рта, головные боли. Кожа становится бледной, сухой, дряблой. Отмечается ухудшение работы всех органов: поражение сердца, нервной системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и др. Большая часть шлаков – продуктов жизнедеятельности организма, которые должны выводиться с мочой, остается в крови.
214 Как предупредить развитие патологии почек у лиц с сахарным диабетом?
Чем раньше начинается профилактика почечных осложнений, тем выше ее эффективность. Она складывается из следующих составных частей:
? Воздействие на содержание сахара в крови. Об этом судят по уровню гликозилированного гемоглобина , стремясь сделать его не более 6,5–7 %. Хорошее лечение гликемии , как показывают исследования, позволяет значительно снизить возникновение микро- и макроальбуминурии ( протеинурии ), а также частоту возникновения макрососудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа. Учитывая сложность достижения указанных значений, необходимо подчеркнуть, что любое максимально возможное снижение гликозилированного гемоглобина принесет пользу. Снижение хотя бы на 1 % фракции HbA1c приводит к значительному уменьшению риска развития диабетической нефропатии.
? Контроль микроальбуминурии должен начинаться с момента установления диагноза сахарного диабета и проводиться регулярно у всех пациентов. Это необходимо ежегодно делать даже тем, у кого на момент исследования определяется нормальное содержание альбумина в моче. В том случае если обнаружена микроальбуминурия или протеинурия, частота обследований регулируется врачом.
? Тщательный контроль артериального давления и лечение гипертонической болезни. Необходимо стремиться к тому, чтобы артериальное давление было не более 130/80 мм рт. ст. Коррекция проводится препаратами группы ингибиторов АПФ или сартанов .
? Даже если артериальное давление нормальное (т. е. не более 130/80 мм рт. ст.), назначение препаратов, которые относятся к группе ингибиторов АПФ или сартанов, также необходимо, но в малых дозах с целью защиты почек от пагубного влияния повышенного сахара в крови. Исследования показали, что снижение верхнего артериального давления на 10 мм рт. ст., а нижнего на 5 мм рт. ст. уменьшает частоту микрососудистых осложнений на 35 %. При лечении указанными препаратами вероятность нефропатии снижается на 65 %.
? Полноценная, сбалансированная диета с достаточным количеством калорий, с углеводами, белками, жирами, пищевыми волокнами, витаминами и микроэлементами. В случае наличия протеинурии рекомендуется ограничение белка в пище до 0,8 г/кг веса в сутки. Например, если вес пациента достигает 100 кг, то употребление с пищей белка должно составлять не более 80 г в сутки.
215 Как лечат патологию почек у лиц с сахарным диабетом?
Лечение диабетической нефропатии зависит от стадии развития клинического процесса. Но на всех стадиях необходимо проводить следующие мероприятия:
? компенсацию сахара крови, ориентируясь на уровень гликозилированного гемоглобина и стремясь сделать его не более 6,5–7 %;
? снижение артериального давления до 130/80 мм рт. ст. и менее, а при протеинурии менее 125/75 мм рт. ст.;
? применение ингибиторов АПФ или сартанов в малых дозах при нормальном артериальном давлении или в лечебных дозах, если имеет место гипертоническая болезнь;
? коррекцию липидного обмена;
? диету с ограничением белка и соли;
? уменьшение потребления или отказ от алкоголя.
В стадии консервативной хронической почечной недостаточности, кроме того, необходимо:
? при повышенном креатинин е соблюдать ряд предосторожностей в процессе проведения лекарственной терапии. В частности, должна быть уменьшена дозировка метформина. По возможности необходимо избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (они способствуют повышению артериального давления и ухудшают течение почечной недостаточности) и использования глибенкламида – он может спровоцировать возникновение тяжелой гипогликемии , трудно поддающейся лечению;
? провести коррекцию инсулинотерапии;
? регулярно проверять уровень гемоглобина в крови – каждые 6 мес.
? в терминальной стадии хронической почечной недостаточности применяют специальные методы очистки крови (гемодиализ, перитонеальный диализ) или пересадку почки.
216 Что такое синдром диабетической стопы?
Синдром диабетической стопы – это собирательное понятие, обозначающее совокупность заболеваний стопы при сахарном диабете. Все эти заболевания связаны с поражением кожи, мягких тканей, костей и суставов.
217 Какие варианты течения имеет синдром диабетической стопы?
В зависимости от того, какие нарушения преобладают, различают несколько вариантов этого синдрома :
? поражение нервов (нейропатическая форма), которое может сопровождаться патологией костно-суставного аппарата или без поражения костей;
? поражение сосудов (ангиопатическая, или ишемическая, форма), в результате которого снижается кровообращение в конечности;
? смешанная нейроишемическая форма.
218 Какими симптомами проявляется синдром диабетической стопы?
Синдром диабетической стопы проявляется в форме трофических язв, кожно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов. Это обусловлено возникающими на фоне сахарного диабета неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. В 85 % случаев осложнение протекает в виде язвенного дефекта.
219 Как часто встречается синдром диабетической стопы?
Этот синдром встречается у каждого 8–10-го пациента с сахарным диабетом, а каждый второй входит в группу риска. При сахарном диабете 2-го типа этот синдром развивается в 10 раз чаще, чем при диабете 1-го типа, и может иметь место с самого начала заболевания (а иногда бывает первым признаком сахарного диабета, который обращает на себя внимание). При сахарном диабете 1-го типа этот синдром развивается к 7–10-му году заболевания.
220 Что способствует развитию диабетической стопы?
Для нейропатической формы диабетической стопы факторами риска являются следующие:
? недостаточная компенсация уровня сахара крови. Чем хуже контролируются цифры, тем выше вероятность развития этого синдрома и тем быстрее он может наступить;
? длительность заболевания сахарным диабетом. Чем дольше длится заболевание, тем выше вероятность развития этого осложнения;
? возраст. С возрастом вероятность заболевания повышается;
? чрезмерное употребление алкоголя, который оказывает токсическое действие на нервные клетки.
Первые два фактора играют главную роль в возникновении синдрома диабетической стопы не только по нейропатическому типу, но и по ангиопатическому.
Кроме того, в возникновении ангиопатической формы решающую роль играет наличие таких заболеваний, как гипертоническая болезнь и степень ее компенсации , нарушение липидного обмена (дислипидемия), выраженность атеросклеротического поражения артериальных сосудов, а также злоупотребление курением.
221 Почему развивается синдром диабетической стопы?
Синдром диабетической стопы развивается в результате:
1) поражения периферической нервной системы (нейропатия);
2) поражения артерий нижних конечностей (ангиопатия) с последующим ухудшением кровотока;
3) присоединения на фоне этих патологических процессов инфекции.
222 Какими признаками проявляется синдром диабетической стопы?
В зависимости от преобладания поражения нервов (нейропатии) или сосудов (ангиопатии) в развитии этого осложнения, клиническая картина имеет свои особенности. Различают два вида клинических проявлений нейропатии:
? безболевая форма – сопровождается снижением болевой чувствительности (она встречается чаще и более опасна, поскольку раны и травмы могут пройти незамеченными);
? болевая форма – проявляется различными симптомами: покалывание, жжение, боли, усиливающиеся в покое.
Кожа при нейропатической форме сухая, в участках избыточного давления образуются мозоли и безболезненные язвы.
Для ангиопатической формы характерен бледный цвет кожи стопы или с цианотичным оттенком. На кончиках пальцев или краевой поверхности пяток образуются резко болезненные язвы. Во время ходьбы отмечаются боли в голенях, в связи с чем вырабатывается характерная походка, которая называется перемежающейся хромотой.
Если имеет место поражение костно-суставного аппарата (диабетическая остеоартропатия, или сустав Шарко), то наблюдается следующая клиническая картина: кожа горячая, покрасневшая, без признаков повреждения, стопа отечная, как правило, отмечаются боли.
223 Что влияет на скорость развития синдрома диабетической стопы?
Скорость развития начальной стадии синдрома диабетической стопы зависит от степени компенсации уровня сахара крови. Чем лучше компенсируется гликемия , тем меньше вероятность развития клинически выраженного синдрома диабетической стопы.
224 Как предупредить развитие синдрома диабетической стопы?
Главную роль в предупреждении синдрома диабетической стопы играют тщательный контроль и коррекция сахара крови и других обменных нарушений (например, липидов крови). Многочисленные исследования убедительно показали, что если сахар крови на протяжении нескольких лет не превышает 9 ммоль/л, то даже если имеет место ангиопатия и (или) нейропатия, состояние существенно улучшается – уменьшается или исчезает клиническая симптоматика, улучшается заживление ран. Очень важным фактором, предупреждающим развитие диабетической стопы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, является переход на введение инсулина в случае отсутствия эффекта от приема таблетированных средств. Большое значение имеет соблюдение правил по уходу за ногами (см. вопросы № 502–510).
225 Что нужно делать, чтобы вовремя заметить начало развития диабетической стопы?
Для того чтобы вовремя заметить начало развития диабетической стопы, необходимо обязательно проводить регулярные осмотры у специалиста. Именно профилактике принадлежит главная роль в предотвращении ампутаций конечностей. К сожалению, ей не уделяется должного внимания и по меньшей мере у половины пациентов лечение не начинается вовремя. Необходимо отметить, что своевременно принятые энергичные профилактические меры позволяют снизить частоту ампутаций у больных до 90 %. В настоящее время каждые 30 секунд в мире производится ампутация нижних конечностей по причине диабета, причем значительное количество пациентов только после операции узнают, что у них сахарный диабет.
Важная роль, помимо нормализации сахара крови, принадлежит своевременной и адекватной коррекции других факторов риска, а также активному квалифицированному лечению язвенных и прочих дефектов стопы.
226 В чем главная опасность синдрома диабетической стопы?
Самым тяжелым осложнением диабетической стопы является развитие диабетической гангрены.
227 Что такое диабетическая гангрена?
Диабетическая гангрена – это омертвение тканей черного или очень темного цвета (как правило, нижних конечностей), возникающее на фоне сахарного диабета.
228 Какие факторы провоцируют развитие диабетической гангрены?
Возникновение диабетической гангрены провоцируется следующими факторами, а именно: длительно незаживающая микротравма конечности, отморожение или ожог, вросший ноготь, мозолистые образования, грибковые заболевания.
229 В каких случая обращаться к врачу?
К врачу необходимо обращаться в следующих случаях: воспаление (даже небольшое), травмы, ожоги, отморожения, раны, ушибы, язвы, нагноения, мозоли, потертости, вросший ноготь, изменение цвета кожи, появление болей или снижение чувствительности. В любой сомнительной ситуации и любом изменении прежнего состояния.
230 Почему важно своевременно обратиться за помощью?
При возникновении язвы правильное и своевременно начатое лечение в 95 % случаев позволяет избежать ампутации конечности.
231 Что включает лечение диабетической стопы?
Лечение включает коррекцию обменных нарушений, местную и общую антимикробную терапию, полный покой и разгрузку стопы.
В случае значительного ухудшения кровоснабжения и сужения просвета сосудов проводят оперативное вмешательство либо по расширению сосуда, либо по наложению обходного сосудистого мостика (шунтирование).
Данный текст является ознакомительным фрагментом.