ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Современная медицина знает немало о происхождении, проявлениях и лечении болей. Задача противоболевой терапии заключается в поиске средств и путей воздействия на болевые импульсы, пути их проведения на всех уровнях. Но этим она не ограничивается. Проводятся также мероприятия по устранению неприятных симптомов, таких как тошнота, рвота, запоры, нарушения дыхания, кашель, отеки и нарушение сна. Только сочетание лечения физических жалоб и преодоление замкнутого круга психосоциальных факторов (страх, боль, печаль, депрессия, социальная изоляция) в состоянии дать стойкий эффект.

Для устранения болей следует использовать все возможности, в том числе дыхательную гимнастику, аутотренинг, различные средства биоэнергетического воздействия. Например, свой путь описывает Ю. Г. Вилунас в книге «Дыхание, несущее здоровье». С помощью рыдающего дыхания можно научиться побеждать боль.

Принципы организации противоболевой терапии

• Следует обязательно найти причину болей, что, впрочем, не исключает начала лечения.

• Хронические боли лечатся продолжительно.

• При постоянных (хронических) болях медикаменты принимаются регулярно, в точно установленный срок, причем каждый последующий прием осуществляется до того, как прекратится действие предыдущего (о чем, кстати, часто забывают пациенты, создавая себе же проблемы).

• Доза медикамента подбирается в зависимости от силы болей для конкретного пациента и зависит от усиления или ослабления болей.

• Частота приема препарата зависит от продолжительности его действия. Многие привычные средства действуют в течение четырех часов, что означает необходимость принимать их каждые 4 часа 6 раз в сутки.

Лекарственные препараты, освобождающие свое действующее начало медленно, поддерживают его уровень в крови постоянно, поэтому они назначаются при хронических болях. При острых болях принимать их бессмысленно, так как они действуют медленно. Таким пациентам при необходимости приходится давать дополнительно препараты быстрого действия. Медикаменты, вводимые шприцем, действуют еще быстрее, чем другие формы обезболивающих лекарств (таблетки, пластырь, капли, свечи), но время их воздействия короче. Иногда пациенты вынуждены по каким-то причинам самостоятельно покупать и принимать лекарства для снятия боли. С этой целью используют таблетки и капли (оральные обезболивающие), пластырь (чрезкожная терапия). Однако предпосылкой должна быть достаточная информированность пациента о плане обезболивающей терапии.

Для большинства препаратов существуют максимальные дозы, превышение которых нисколько не помогает снятию болей, но ведет к развитию побочных эффектов. Морфин и морфиноподобные вещества не имеют высших доз, и осложнения при их применении не зависят от величины дозы. Не стоит бояться привыкания к морфину и морфиноподобным препаратам. Главная задача – устойчиво снять боли. Наиболее частыми побочными осложнениями противоболевой терапии являются запоры, тошнота, рвота. Для их устранения назначаются соответствующие препараты.

Противоболевую терапию назначает врач, которому следует добиваться взаимодействия с пациентом для решения этого непростого вопроса.

Причиной болей у онкологических больных могут быть различные факторы. В зависимости от этого подбирают избирательно действующие препараты для нейтрализации болевого эффекта. В ряде случаев некомпетентность пациента может вызвать неприязнь или даже отказ от назначаемого лечения. Именно поэтому здесь представляется материал, чтобы показать, сколь разнообразной может быть противоболевая терапия.

Воздействие на болевые рецепторы

Лекарственные препараты, оказывающие обезболивающее действие лишь на ограниченном участке тела (местные анестетики), вводятся обычно перед пункцией или при болезненных метастазах ребер под кожу и нижележащие болезненные ткани. Они приводят к применению местной анестезии, так как болевые рецепторы становятся нечувствительными и не передают больше болевые импульсы в спинной мозг. Примерно так действуют кубики льда, которые уменьшают боли в слизистой оболочке рта, возникшие как осложнение лучевой или химиотерапии. Обезболивающие медикаменты снижают действие появляющихся в травмированных тканях воспалительных химических соединений, усиливающих чувствительность болевых рецепторов и нервных волокон. При ограниченных болях применяют различные растирки, холодные или горячие компрессы, другие местные средства. Острые боли у онкологических больных могут указывать на развитие инфекционного процесса. Тогда может возникнуть острая необходимость назначения антибиотиков или операции для вскрытия абсцесса, которые неминуемо снизят или ликвидируют боль. Порой при описанных выше болях в костях или нервах, обусловленных опухолью (или метастазами), показано облучение, а иногда хирургическое вмешательство для стабилизации костей или нервов.

Воздействие на нервные пути, ведущие к спинному мозгу

Если постоянные или временные боли передаются по определенному нервному стволу или веточке, снять их можно, сделав местную анестезию. Такая нервная блокада целесообразна при запущенных опухолях поджелудочной железы и связанных с нею болях в верхней части живота или в пояснице, впрочем, как и других видах рака с ограниченными болями в конечностях, грудной клетке, малом тазу. После блокирования нервных стволов боли на некоторое время исчезают или становятся значительно меньше.

Воздействие на синапсы

Большинство обезболивающих препаратов (анальгетиков) действуют не только на болевые рецепторы и окружающие их ткани, но и на синапсы, препятствуя дальнейшему распространению болевого импульса в спинном мозге. Медикаменты, назначаемые при депрессии (антидепрессанты) или судорогах (антисудорожные), действуют не прямо на рецепторы или нервные пути, а на синапсы. Даже в небольших дозах они прямо или косвенно угнетают передачу болевых импульсов. Особенно целесообразно их назначать при невралгических болях, даже когда пациенты не страдают депрессией. Морфин и морфиноподобные препараты активно воздействуют на рецепторы спинного и стволовой части головного мозга и нервные пути, подавляя болевые импульсы. Другая группа препаратов, не имеющая в своем составе морфин, активно тормозит болевые импульсы в спинном мозге и центральных нервных путях.

Почему автор столь подробно описывает, казалось бы, специфические особенности действия обезболивающих препаратов? Дело в том, что многолетний опыт общения с онкологическими больными показывает, что пациенты порой отказываются принимать назначенное противоболевое лечение, считая, что те или иные препараты не показаны. Теперь, когда мы знаем некоторые нюансы противоболевого лечения, мы понимаем, что эффективность его во многом зависит от правильного выбора метода снятия болей.

Более чем у 90 % пациентов можно добиться противоболевого эффекта с помощью таблетированных форм препаратов. В домашних условиях это облегчает задачу, позволяет выработать необходимую дозу и регулировать ее в зависимости от течения заболевания. Кроме того, это позволяет длительно применять медикаменты без опасности привыкания к ним.

По сложившейся традиции в нашей стране большинство противоболевых препаратов назначает врач-онколог. Описывать подробно все лекарственные препараты, имеющиеся в арсенале врачей, и механизм их действия бессмысленно. Существует масса местных организационных проблем, и создавать новые не хочется.

Остановимся только на основных моментах, чтобы хотя бы вкратце познакомить с возможными осложнениями , о которых, возможно, вас еще не успели предупредить.

В условиях наблюдения больных на дому онкологи начинают с назначения препаратов сочетанного действия – обезболивающего и противовоспалительного (в таблетках и драже). К ним относятся производные салициловой кислоты, пиразолона, парааминофенола. Длительное их применение в значительных дозах иногда ведет к раздражению и повреждению слизистой оболочки желудка – лекарственному гастриту. При появлении признаков этого осложнения переходят на внутримышечное введение растворов. При невозможности введения анальгезирующих средств через рот (повторные рвоты, непроходимость пищевода) они вводятся через прямую кишку в виде лекарственных клизм.

Мы уже отмечали, что у многих больных раком длительное время не удается преодолеть чувство тревоги, страха, неверия в положительный эффект лечения. В определенной степени это не позволяет добиться результативности противоболевой терапии. Для снятия этих явлений назначается ряд препаратов (аминазин, метамизил, триседил и т. д.). Естественно, что не меньшее значение имеет психотерапия. Медицинским работникам и родственникам приходится приложить немало усилий, чтобы успокоить больного, для чего порой непросто найти нужные слова. Снять психологическую напряженность больного, сделать его эмоциональный фон более благоприятным для воздействия анальгезирующих средств можно не только лекарственными препаратами. Слово и внушение часто оказываются более действенными. Психотерапия может уменьшить боли, а иногда полностью ликвидировать их.

У многих пациентов существует страх перед осложнениями. Некоторые больные не хотят «пичкать организм химией». Хотелось бы только еще раз напомнить, что терпеть боли ни в коем случае нельзя, ибо это только осложняет течение болезни, забирает силы, лишает радостей жизни. Понятно, что в сопроводительном письме к каждой упаковке лекарства описывается масса побочных действий. Большинство из них встречаются редко. К тому же можно легко подобрать необходимые препараты для их предупреждения. Поэтому не стоит пугаться этих списков, лучше обсудите с врачом, как лучше бороться с осложнениями противоболевой терапии. Иногда пациенты сомневаются в необходимости принимать морфин и морфиноподобные препараты, опасаясь действия «наркотика» и привыкания к нему. Надо отметить, что они дают осложнения гораздо реже, чем некоторые другие лекарства, то есть они не повышают риск развития патологии в желудке, печени и изменения картины крови.

Противоболевая терапия есть необходимость, которой онкологическим больным, особенно с запущенными стадиями заболевания, обычно не удается избежать. Желательно, конечно, чтобы она была правильно спланирована. Кстати, некоторые больные ведут ежедневный дневник учета принятых медикаментов, что помогает лучше контролировать ситуацию и регулировать дозы и порядок назначения препаратов.

Большинство больных связывают метод лечения лучевой терапией только с борьбой со злокачественными заболеваниями, чтобы предотвратить дальнейшее развитие опухоли, уменьшить ее, а может быть, и совсем разрушить. Между тем в это же время уменьшается образование в тканях химических веществ, вызывающих развитие боли. Облучение назначают при болях, имеющих различное происхождение, но наиболее активно при метастазах в костях, особенно в позвоночник, печень, селезенку, мозг. Поскольку обычно боли заметно уменьшаются, врач может теперь снизить дозы обезболивающих медикаментов. Преимуществом этого метода лечения является то, что оно может осуществляться амбулаторно, к тому же и сила, и продолжительность его незначительны. Больные испытывают улучшение буквально через 2–3 процедуры, а после лечения безболевой период может продолжаться довольно долго.

Блокады нервов . Введя обезболивающий препарат в нервное сплетение или по ходу нерва, можно снять мучительные длительные боли. (Можно представить этот механизм, вспомнив посещение стоматолога при удалении зуба.) Иногда производят блокады вдоль позвоночника, где проходят нервные пути, или вблизи спинного мозга.

Физические мероприятия при лечении болей

В противоболевой терапии издавна используют массаж, лечебную гимнастику, разнообразные водные процедуры (ванны, обтирания, обертывания и т. д.). Это способствует снятию мышечного напряжения и восстановлению естественных функций организма. Кроме того, это лечение способствует снятию стресса, связанного с основным заболеванием.

Акупунктура. Этот метод обезболивания является одним из старейших. При хронических болях у онкологических больных его можно успешно применять, особенно для снятия таких явлений, как тошнота и рвота. Целесообразно включать ее в курс в комбинации с медикаментами.

Психологическая помощь необходима, чтобы снять страх перед предстоящим противоболевым лечением и объяснить пациенту причины болей, цель лечения, возможные побочные эффекты, которые можно преодолеть.

В заключение приведу примерный план ежедневного дневника для контроля противоболевой терапии.