Глава 10 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Глава 10 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Только узнав о своем диагнозе, некоторые пациенты начинают думать о предстоящей боли или о тех осложнениях, которые могут возникнуть в ходе лечения. У многих людей имеется опыт общения с такими больными. Нельзя забывать, что ныне врачи имеют больше информации о структуре и механизме боли при различных заболеваниях, в том числе при раке, а стройная система противоболевого лечения разработана совсем недавно. Не всегда, очевидно, врачи используют свои ресурсы, а в ряде случаев у них просто нет необходимых медикаментов.

Поговорим о том, что необходимо сделать, чтобы справиться с болью. В любом случае противоболевая терапия позволяет справиться с побочными явлениями основного лечения, выработать новый приемлемый распорядок дня, стремиться улучшить качество жизни пациента.

Впрочем, не у всех раковых больных течение заболевания связано с длительной болью. Считается, что нестерпимые боли встречаются в 40–80 % случаев. Иногда, правда, они могут быть первым проявлением заболевания, вынуждающим обратиться к врачу. Боли не всегда являются следствием роста опухоли. Они могут быть вызваны побочным действием проводимого лечения, например лучевой терапии, сопутствующим заболеванием, не имеющим ничего общего с новообразованием. Поэтому выбор противоболевого лечения зависит от причины, приводящей к боли.

Современные лекарственные препараты позволяют или устранить боль или, по крайней мере, сделать ее вполне терпимой.

Обратите внимание: боль чувствует не врач, а больной, и только он определяет силу боли и степень эффективности лечения. Если медицинский работник предлагает терпеть боль, надо искать выход из создавшейся ситуации в зависимости от местных условий.

Современные возможности противоболевой терапии позволяют у всех пациентов значительно снизить остроту болей, а у 85–90 % полностью их устранить. Полагаю, что знание сущности, вида, значения и причин болей, а также механизма действия лекарственного препарата позволяет пациенту осуществлять контроль над лечением. Поэтому целесообразно изложить основные понятия о происхождении болей, организации лечения, действии и побочных эффектах медикаментов.

Что мы понимаем под болью? Боль – это глубокое чувство, которое может быть вызвано физической травмой, например ожогом, или душевной. Страдание означает по своему происхождению нечто иное – боль, связанную с временным или окончательным расставанием.

Не может быть душевной боли без физической реакции, как и физической без душевных переживаний. Это современное понимание боли также важно для проведения обезболивающей терапии. Боль – это неприятное ощущение, связанное с уже имеющимся или возможным повреждением тканей.

Как мы чувствуем боль? Каждый человек из своего собственного опыта знает, что в различных ситуациях и в зависимости от обстоятельств организм по-разному реагирует на внешние воздействия. Например, при прыжке с небольшой высоты ноги практически не замечают нагрузки, в то же время даже небольшой удар по носу вызывает значительную болевую реакцию. Любое касание здоровой кожи может порой вызвать лишь неприятное ощущение, а у пациента с ожогами это приводит к нестерпимым болям. Такой же различной может быть психическая реакция. Некоторые посетители стоматологического кабинета чувствуют усиление боли в зубе еще до того, как бор прикоснулся к больному зубу. При тяжелых травмах может развиваться шок, когда пострадавший не ощущает боли. Боль – это такое состояние, которое трудно сравнивать с какой-либо реакцией органов чувств. Поскольку болевые ощущения проявляются по-разному в зависимости от происхождения, чтобы ее снизить, ищут различные пути.

Как возникают боли? В принципе, любой вид раздражения влияет на органы чувств, вызывая различной интенсивности реакцию вплоть до боли, будь это резкий громкий звук, очень яркий свет, жара, кусающий холод, раздражающий запах, слишком острая или горячая пища, удар или другое давление. Чтобы реагировать на механические, воспалительные или химические повреждения, тело человека снабжено миллионами так называемых болевых рецепторов. Эти «антенны» состоят из нежных нервных окончаний, расположенных в области кожи, мышц, надкостницы (поверхностного слоя кости), суставов и слизистой оболочки внутренних органов. Если кто-либо порежется или обожжется, эти повреждения моментально действуют на находящиеся в этих тканях болевые рецепторы, которые реагируют электрическим импульсом. Эти «сигналы» распространяются по разным нервным волокнам до нервных «узлов-переключателей» – синапсов в спинном мозге, где происходит передача импульсов. Оттуда они идут дальше в мозг, сначала в синапсы ствола, а затем в кору головного мозга. После этого появляется определенное болевое ощущение, вызванное раздражителем (в данном случае порезом или ожогом). Пострадавший оценивает эти болевые ощущения на сознательном уровне в зависимости от их значения, силы и предстоящей угрозы. В свою очередь эмоциональные реакции посредством нервных импульсов влияют на болевые ощущения. Дальнейшее распространение болевых импульсов через различные синапсы происходит не автоматически, и они не вызывают болевых ощущений всегда одинаковой силы. Эти импульсы могут посредством других многократно усиливаться, ослабляться или совсем прерываться. Если внимание пострадавшего отвлечено, боли могут значительно уменьшиться или прекратиться совсем. Например, этого можно достигнуть, введя больного в гипнотическое состояние. Посредством передачи импульсов через химические вещества-посредники (медиаторы) в синапсах активизируются другие нервные пути, не связанные с болью. В результате напрягаются мышцы, сужаются сосуды, изменяется пульс, появляется страх. Одновременно в организме освобождаются собственные болеутоляющие вещества (эндорфины), обладающие морфиноподобным действием.

Когда человек чувствует боль, в его организме происходит сложный процесс. Объясним на примере. Появившийся в молочной железе женщины небольшой узел давит на болевые рецепторы и вызывает болевое раздражение. Женщина ощущает боль и обнаруживает у себя узлы различной степени болезненности. Боли, как, впрочем, и вся ситуация, воспринимаются людьми по-разному. Если женщина считает эти узлы опасными, то у нее неминуемо появляется страх («А если это рак?»). Другая считает узел совершенно безопасным, так как она недавно стукнулась грудью. Реакция на боль у людей также разная. Один обеспокоен и стремится на прием к врачу, а другой не видит в этом необходимости. Есть, правда, и такие люди, которые боятся идти к врачу даже при наличии жалоб и болей. Боли отличаются по интенсивности и продолжительности, и пациенты переносят их по-разному. Смысл противоболевой терапии онкологических больных заключается в том, чтобы воспрепятствовать развитию боли, даже когда нет возможности удалить новообразование. Естественно, что оценку своим болевым ощущениям и результативности терапии может дать только сам больной. Врач не может быть объективен в подтверждении или отрицании боли у больного.

Боли отличаются в зависимости от своего происхождения. Известно, что не каждому пациенту помогают те или иные обезболивающие препараты. С чем это связано? В организме существуют различные «уровни» возникновения болей, от чего и зависит их вид. Необходимо поэтому выяснить истинную причину болей, чтобы назначить действенный препарат, иначе, несмотря на проводимое лечение, больной будет жаловаться на неутихающие боли. Боли, исходящие из рецепторов кожи, мышц, надкостницы или суставов , больные обычно хорошо локализируют и чаще всего детально описывают как тянущие, колющие, жгучие, давящие, режущие или сверлящие. В зависимости от положения тела или движений интенсивность их меняется. Так, метастазы в кости изменяют обычное для организма состояние, вызывая непривычные боли. Любое повреждение тканей ведет не только к раздражению болевых рецепторов, но и изменяет их. Благодаря воздействию свободно появляющихся в очаге воспалительных веществ на болевые рецепторы последние становятся чувствительнее и снижают болевой порог. Например, кожа в районе болей становится очень чувствительной, и любое привычное поглаживание становится непереносимым. Поэтому противовоспалительные медикаменты при раздражении поверхностных болевых рецепторов столь действенны. Впрочем, эти боли вначале выполняют в организме функцию сигнала тревоги и хорошо реагируют на обезболивающие средства.

Если боли исходят из внутренних органов (висцеральные боли) , например из опухоли кишечника, то они часто характеризуются пациентами как глубокие или спастические, при этом плохо локализируются. Они могут определяться на участке их происхождения или распространяться в другое место. Например, боли, возникающие в области диафрагмы или желчного пузыря, отдают в плечо, а исходящие из тонкой кишки, напротив, часто проявляются в районе пупка. Висцеральные боли у раковых больных нередко сопровождаются тошнотой, повышенной потливостью.

При длительных болях изменяется и проведение импульса по нервным путям (волокнам). Порой боли могут определяться в частях тела, где нет болевых рецепторов и, вероятно, функционирующих нервных волокон. Примером так называемых фантомных болей могут служить постоянные боли в отсутствующих после ампутации участках тела (конечностях). Когда опухоль прорастает или сдавливает нервные волокна, происходит дополнительное нарушение нервных функций.

Иногда речь идет о невралгических болях , когда ни нервные окончания, ни нервные пути напрямую не раздражаются или уже совсем разрушены. Врач может связать эти боли с тем участком, который обеспечивают (иннервируют) эти нервные волокна, а вот больные чаще всего не способны точно указать локализацию болей. Это связано с тем, что в данном регионе нарушается проведение нервного импульса и происходит дальнейшее нарушение нервных функций. Поэтому подобные (невралгические) боли часто связаны с неприятными и порой непонятными ощущениями: чувством ползания мурашек, жара, сухости кожи, покалывания в пальцах, жжения или «электризации» кожи, когда она «стреляет». Иногда это могут быть проявления наступающего паралича. Или другой пример, когда происходит сдавливание опухолью в поясничном отделе позвоночника нервного сплетения или сдавливание нервов метастазами в области горла или ключицы, когда нарушается функция верхней конечности. Следует отметить, что невралгические боли слабо реагируют на многие медикаменты и нуждаются в комплексной терапии. Обычно речь идет о болях, продолжающихся более полугода. Для организма они уже не имеют никакой сигнальной функции.

Возможно, эти разъяснения покажутся читателю слишком сложными и у него возникнет вопрос: «А для чего это нужно?» Дело в том, что для того, чтобы добиться максимальной эффективности лекарственных препаратов, необходимо разобраться в происхождении болей, ведь в зависимости от их вида по-разному воздействуют и медикаменты.

Лечащий врач стремится осуществлять контроль над ходом лечения боли, стараясь выбирать препараты с наименьшим побочным действием. Поэтому его интересуют различные подробности: появляются боли неожиданно или они постоянны, периодически усиливаются, например, в определенных позициях или при некоторых движениях, связаны ли с приемом пищи. Естественно, пациент должен внимательно проанализировать ситуации, когда появляются боли (болевые эпизоды). Зная их интенсивность , врач назначит обезболивающие препараты к соответствующему времени или случаю. Неожиданно появляющиеся боли чаще всего острые, и они требуют объяснения. Длительные боли требуют продолжительного лечения, пока не устранена их причина. Их сила в течение дня изменяется, но при усилении они носят характер острых. Для снятия их необходимо иметь дополнительные к принимаемым постоянно медикаментам. Если боли длятся более полугода, говорят о хронических болях. Часто за болевые ощущения отвечают не только рецепторы, но и нервные пути. У онкологических больных преобладают длительные или повторяющиеся острые боли, а также хронические, часто невралгические боли. Они нарушают сон, снижают аппетит, физическую и психическую активность, социальную значимость жизни, ведут к неподвижности, к страху перед предстоящими изменениями в связи с болезнью, а порой и к депрессии.

Депрессия, страх, одиночество, скука, усталость и сонливость значительно снижают болевой порог, при этом одинаковое раздражение переносится всегда значительно более выраженной болью.

Имеют ли боли при раке какой-либо смысл?

Когда человек дотрагивается пальцами до раскаленной печки, он рефлекторно отдергивает руку. Острая боль имеет сигнальную и защитную функции. Она указывает на опасный очаг и предохраняет от дальнейшего повреждения. Боли при растяжении связок и переломах костей служат этой же цели. Они предупреждают больных о том, что нужно щадить себя и сохранять покой поврежденной части тела до излечения. При раковых болях ситуация иная. Они только в самом начале исполняют сигнальную функцию, указывая на повреждение какой-то ткани и нервов. Причину болей необходимо выяснить, и это часто дает возможность избавиться от них. В таких случаях противоболевая терапия носит временный характер. Если с причиной болей не удалось справиться, появляются хронические боли, которые не несут смысловой защитной функции. По-разному относятся к болям пациенты. Одни, не смотря на сильные и продолжительные боли, не считают нужным принимать медикаменты, считая боли каким-то предупредительным сигналом организма, поэтому их нельзя «выключить». Другие предпочитают не реагировать на боли, считая их необходимым защитным компонентом. Третьи считают боли испытанием, которому они не должны уступать.

Терпеть боли не имеет никакого смысла. Они отнимают силы, ослабляют организм, лишают радостей жизни.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.