Глава 7. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

Глава 7. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Условно детство делят на пять периодов, каждому из которых свойственны свои анатомо-физиологические особенности. Они и определяют своеобразие реактивности, сопротивляемости организма, развитие и особенности течения заболеваний.

Первый период – новорожденные. Второй – грудной, начинается с возраста 3–4 недели и заканчивается в 1 год. В это время дети интенсивно растут, прибавляют в массе тела. Третий период – молочных зубов, он подразделяется на ясельный возраст – от 1 года до 3 лет и дошкольный – от 3 до 7 лет. Младший школьный возраст (7-12 лет) – это четвертый период. Усиленно развиваются и крепнут мышечная система, скелет. Молочные зубы полностью заменяются постоянными. И последний, пятый, период, – старший школьный возраст (12–16 лет), это период полового созревания. Характеризуется значительной перестройкой эндокринной системы, усиленным ростом.

Для оценки физического развития ребенка используются показатели роста, массы тела, окружности головы, груди и общее состояние. Интенсивность прибавки массы тела и роста зависит от возраста. Так, масса тела новорожденного к 4–5 месяцам удваивается, а к году утраивается, затем прибавка идет в среднем по 2 кг в год. Рост за первый год увеличивается на 25 см, к 5 годам рост удваивается, затем каждый год рост увеличивается в среднем на 5 см.

Детей раннего возраста взвешивают на специальных (чашечных) весах и измеряют рост на горизонтальном ростомере. Детей старшего возраста взвешивают на медицинских весах, рост с 2 лет измеряют на вертикальном ростомере.

В экономически развитых странах отмечаются явления акселерации, т. е. ускорение роста и развития детей начиная с внутриутробного периода, что отражается в рождении детей с массой тела более 4 кг и ростом более 50 см. У этих детей отмечается увеличение средних показателей данных антропометрии, более раннее прорезывание зубов, раньше появляется первая менструация у девочек и отмечается более раннее половое созревание мальчиков.

Кроме анализа антропометрических данных, при оценке физического развития ребенка обращают внимание на эластичность кожных покровов, плотность (тургор) мягких тканей, мышечный тонус, состояние статики, эмоциональной настроенности ребенка.

Правильное физическое развитие зависит от многих факторов внешней и внутренней среды: режима дня, питания, пребывания на свежем воздухе, занятия физкультурой.

Отрицательное влияние на физическое развитие оказывают заболевания ребенка, прежде всего врожденные пороки сердца, врожденные и приобретенные поражения центральной нервной системы, частые респираторные заболевания, рахит, эндокринные расстройства и т. д.

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ

Рациональное питание – основа правильного физического и психического развития ребенка, один из факторов профилактики различных заболеваний.

У детей первого года жизни различают три вида вскармливания – естественное (грудное), смешанное и искусственное.

Естественное (грудное) вскармливание ребенка – наиболее физиологично, его преимущества несомненны. В женском молоке значительно меньше, чем в коровьем, казеина – трудно перевариваемого белка. Белки грудного молока по своей структуре наиболее близки к белкам тканей ребенка. Женское молоко богато наиболее ценными и жизненно необходимыми аминокислотами, ферментами, иммунными телами, витаминами. Минеральные вещества – фосфор и кальций усваиваются с женским молоком в 2 раза лучше, чем с коровьим. Соотношение белков, жиров и углеводов в грудном молоке (1:3:6) наиболее благоприятно для ребенка первых 6 месяцев жизни. При организации естественного вскармливания необходимо придерживаться следующих правил:

– перед кормлением мать должна вымыть руки с мылом, обмыть сосок и околососковое пространство 0,5 % раствором борной кислоты или кипяченой водой;

– перед кормлением необходимо сцедить несколько миллилитров молока для удаления из выводных протоков молочной железы возможно загрязненного молока;

– на кормление ребенка прикладывают только к одной груди, последовательно меняя грудь в каждое кормление. Если после кормления в этой груди осталось молоко, его необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы;

– нужно следить за тем, чтобы ребенок во время кормления свободно дышал носом;

– держать ребенка у груди следует не более 20 мин, не давая засыпать; лишь в первую неделю жизни можно продлить это время до 30 мин;

– после кормления грудь обмывают кипяченой водой и обязательно обсушивают марлевым или ватным тампоном;

– первые 3–4 дня мать кормит ребенка лежа, с 4-5-го дня разрешается кормить сидя (если у матери не было осложнений при родах).

Секреция молока у некоторых женщин наступает не сразу после родов, лишь на 3–4 день отделение молока значительно увеличивается. В таких случаях новорожденного следует кормить, или докармливать сцеженным молоком другой женщины. В первые 2–3 дня у женщины выделяется молозиво, с 4-5-го дня и до конца недели переходное молоко и лишь затем зрелое молоко. Молозиво – это клейкая, густая жидкость желтоватого цвета, в нем содержится в 4 раза больше белка и в 2 раза больше солей, чем в зрелом молоке. Калорийность молозива выше и равна 150–110 ккал в 100 г. Новорожденного прикладывают к груди первый раз через 6–8 ч после рождения. Отклонения в сроках могут быть незначительные.

Новорожденного кормят 6–7 раз в сутки с 6-часовым ночным перерывом. Ребенка от 2–3 недель до 4–5 месяцев кормят 6 раз в сутки с 6-часовым ночным перерывом, далее до 1 года – 5 раз в сутки через 4 ч с 8-часовым ночным перерывом.

Ослабленного или недоношенного новорожденного ребенка кормят по индивидуальному режиму, но не чаще чем каждые 2 ч с 6-часовым ночным перерывом (10 раз в сутки). Строгий порядок кормления ребенка по часам необходим для выработки устойчивого рефлекторного выделения пищеварительных соков на время.

Суточная потребность в пище ребенка первого года жизни определяется несколькими способами.

В течение первых 7 дней жизни количество необходимого молока на одно кормление высчитывают по формуле:

10 · n, где 10 – количество миллилитров молока, n – число дней ребенка. Так, ребенку в возрасте 5 дней необходимо на одно кормление 50 мл молока (10 · 5). Для получения суточной нормы это количество умножают на 7, т. е. на число кормлений.

Расчет питания в зависимости от массы тела и возраста ребенка (при условии здорового, нормально развития ребенка): для ребенка в возрасте от 2 недель до 2 месяцев количество получаемого молока должно составлять 1/5 массы тела, от 2 до 4 месяцев – 1/6 массы тела, от 4 до 6 месяцев – 1/7 массы тела. Дети от 0,5 до 1 года должны получать в сутки 1 л пищи.

Есть расчет питания по калорийности. На 1 кг массы тела ребенок должен получать в сутки: в I четверть года – 120–130 ккал, во II четверть – 110–120 ккал, в III четверть – 100–110 ккал, в IV четверть – 90-100 ккал. Калорийность женского молока составляет 700 ккал в 1 л.

Грудное молоко полностью обеспечивает потребности организма ребенка только до определенного возраста. Рекомендуется следующая ориентировочная схема дотаций и прикорма.

С 1-го месяца (зимой) необходимо добавлять аскорбиновую кислоту в виде соков (лимонный, яблочный, морковный последовательно) от 5 капель с постепенным ежедневным увеличением к 4–5 месяцам до 40–50 мл/сут, давать соки надо после еды в 2 приема.

С 3-го месяца начинают давать рыбий жир по 1 капле, увеличивая дозу до 1 чайной ложки, один раз в день; сырое протертое яблоко от половины чайной ложки до 2 столовых ложек.

С 4 месяцев вводят первый прикорм: овощное пюре из моркови, репы, картофеля, капусты, зеленого горошка, кабачков, свеклы. В течение 1–2 недель овощным пюре может быть заменено целиком одно кормление грудью.

С 5 месяцев вводят второй прикорм: 5-10 % манная каша, позднее – рисовая, гречневая, овсяная. По половине яичного желтка через день; кефир, творог.

С 51/2-6 месяцев дают 10 % каши на цельном молоке, кисель, сливочное масло (3 г масла в порцию каши или овощного пюре).

С 7 месяцев овощное пюре 2 раза в неделю готовят на мясном бульоне. Сухари, печенье, цельное молоко.

С 7–8 месяцев дают мясной фарш, рыбный бульон и фарш. Позднее паровые мясные и паровые рыбные фрикадельки и к 1 году котлеты, печень, мозги.

С первых дней жизни ребенку необходимо давать слегка подслащенную кипяченую воду или слабый чай по 20–30 мл в день, а в последующие месяцы 50-100 мл/сут. В жаркое время года количество жидкости можно увеличить.

Таким образом, при естественном вскармливании постепенно вытесняется грудное кормление, с 10–11 месяцев ребенка можно отнять от груди, если это не совпадает с жаркими месяцами года или болезнью ребенка.

Противопоказания и затруднения при грудном вскармливании. Нельзя прикладывать ребенка к груди, если мать больна тяжелой формой сахарного диабета, тиреотоксикоза, сифилисом, активной формой туберкулеза, имеет тяжелое поражение почек, острый эндомиокардит, декомпенсированный порок сердца, заболела дизентерией, брюшным тифом, паратифом, цереброспинальным менингитом и некоторыми другими заболеваниями. Если у матери капельная инфекция (грипп, острая респираторная инфекция, ангина и т. п.) и ребенка можно изолировать в другое помещение, то кормить его лучше сцеженным материнским молоком. В других случаях ребенка прикладывают к груди, но мать при этом обязательно надевает маску из 4 слоев марли.

Нельзя прикладывать новорожденного к груди матери, если у ребенка есть признаки внутричерепного кровоизлияния, гемолитическая болезнь (при высоком титре антител в молоке матери), если ребенок родился в состоянии тяжелой асфиксии. Срок прикладывания к груди этих детей устанавливает врач-педиатр. Затруднением в кормлении ребенка грудью могут быть неправильная форма сосков (плоский, втянутый) или очень тугой сосок, ссадины и трещины сосков, мастит.

При наступившей новой беременности ребенка нужно отнять от груди через 4-41/2 месяца.

Затруднения со стороны ребенка: врожденные пороки развития полости рта и носа (заячья губа, волчья пасть), воспалительные заболевания полости рта и носоглотки (молочница, стоматит, насморк). Бывают «ленивые» сосуны, которые сосут грудь вяло, с большими перерывами, часто засыпают у груди. Таких детей следует докармливать с ложечки, будить, но ни в коем случае не нарушать режим кормления и не отнимать от груди. Постепенно эти дети начинают сосать хорошо.

Ослабленные или недоношенные быстро устают от сосания, их следует регулярно докармливать сцеженным молоком. Окрепнув, они также начинают хорошо сосать.

При затруднениях в естественном вскармливании возникает угроза развития гипотрофии у ребенка, поэтому необходим систематический контроль количества высасываемого молока и за нарастанием массы тела ребенка.

Необходимость перевода ребенка с естественного на смешанное вскармливание может быть обусловлена несколькими причинами. Прежде всего, это недостаточное количество грудного молока у матери, которая под влиянием лечения не ликвидирована и ребенок перестал прибавлять в массе, ухудшение качественного состава грудного молока, заболевания матери (недостаточность кровообращения и др.), при которых кормить ребенка грудью можно, но число кормлений должно быть сокращено.

При смешанном вскармливании основным в питании остается грудное молоко, а продуктами докорма являются цельное коровье молоко, кефир или физиологические молочные смеси.

В качестве заменителей женского молока применяют молочные смеси, кислые смеси (исходным продуктом служит 2-дневный кефир), сухие молочные и консервированные продукты для питания грудных детей. Лучший заменитель материнского молока – донорское молоко, так как биологические свойства и химический состав его почти идентичны.

Основные правила проведения смешанного вскармливания:

– на основании контрольного взвешивания ребенка до и после кормления устанавливают фактическую недостачу пищи в течение суток. Недостающее количество грудного молока восполняют докормом;

– докорм необходимо вводить постепенно и в течение 3–4 дней полностью покрыть количественный недостаток пищи;

– докорм можно добавлять к грудному кормлению, при этом сначала ребенок сосет грудь, а затем его докармливают (лучше с ложечки). Докорм может быть и отдельным, самостоятельным кормлением;

– при кормлении смесями из бутылочки необходимо использовать короткие упругие соски, в которых делается минимальное отверстие. Высасывание смеси должно быть затруднительным и вызывать некоторое напряжение, подобное тому, которое испытывает ребенок при сосании груди. В противном случае дети быстро привыкают легко получать пищу из бутылочки и отказываются сосать грудь;

– при смешанном вскармливании необходимо сохранить у матери имеющееся молоко, поэтому прикладывать ребенка к груди нужно не менее 3 раз в сутки. При более редком кормлении может быстро угаснуть лактационная функция молочной железы;

– режим питания остается таким же, как и при естественном вскармливании. Калорийность повышается на 5-10 %. Витамины, соки, рыбий жир и прикорм первый и второй можно начинать на 3–4 недели раньше, чем при естественном вскармливании.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Если у матери полностью отсутствует грудное молоко, или его количество составляет менее 1/5 общего объема пищи, необходимого для ребенка, или, если состояние здоровья матери не позволяет кормить грудью, ребенка переводят на искусственное вскармливание. Вводить его надо тем медленнее и осторожнее, чем меньше возраст ребенка. Детей первых 2–3 месяцев жизни желательно обеспечить донорским молоком. Если это сделать невозможно, новорожденного кормят смесями. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

– кормить ребенка следует реже, чем при естественном вскармливании, так как пища задерживается в желудке дольше; первые месяцы кормят через 31/2 ч, затем через 4 ч соответственно 6 и 5 раз в сутки;

– разовый объем пищи увеличивается, но суточный объем остается тем же и не должен превышать 1 л у детей старше 6 месяцев;

– калорийность увеличивается на 10–15 %. Соотношение белков, жиров и углеводов на 1 кг массы тела изменяется за счет увеличения белков в 2 раза и становится 1:1, 2:3–4.

– важна ранняя витаминизация пищи: введение соков, назначение препаратов аскорбиновой кислоты до 100 мг/сут и витаминов группы В;

– прикорм назначают в обычной последовательности, но все виды прикорма вводят на 1 месяц раньше, чем при естественном вскармливании;

– смесь должна быть подогрета до 40–45 °C; соски предварительно кипятят и сохраняют в закрытой чистой посуде; молоко должно вытекать из соски каплями, а не струйкой, чтобы длительность нормального кормления составляла 15–20 мин. Ребенка лучше держать на руках; положение бутылки должно быть таким, чтобы горлышко всегда было заполненным, иначе ребенок будет заглатывать много воздуха;

– детей первых месяцев жизни необходимо взвешивать не реже 2 раз в неделю. Задержка в массе тела более 10 дней требует изменений в питании. Для компенсации дефицита белка в пищу может быть добавлен творог, для компенсации дефицита жира – сливки или рыбий жир;

– не рекомендуются частые перемены в пище ребенка, так как к каждому новому виду питания ребенок должен привыкнуть.

Ребенок, находящийся на смешанном и особенно на искусственном вскармливании, требует большого внимания медицинского персонала и матери. Необходим систематический контроль прибавки массы тела, расчет объема и калорийности питания. Своевременные поправки позволят предупредить развитие гипотрофии (пониженного питания ребенка).

Большую помощь в организации правильного питания детей оказывают молочные кухни, которые являются профилактическими учреждениями медицинского типа. В молочных кухнях готовят питание для здоровых и для больных детей до 2 лет. Питание выдают по назначению врача или фельдшера. Молочные кухни обеспечиваются молоком высокого качества, к которому предъявляются особые требования: относительная плотность его должна быть в пределах 1028–1034, кислотность не выше 20° (по Тернеру), содержание жира 3–4 %. Количество эшерихий – не более 10 в 1 мл.

Важную роль в правильной организации питания детей первых месяцев жизни играют донорские, сливные пункты по сбору женского молока, которые обычно организуются при молочных кухнях или детских консультациях-поликлиниках. Здоровые женщины, имеющие избыток молока, привлекаются в качестве доноров. Мать-донор находится под систематическим врачебным контролем.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ

Болезни периода новорожденности имеют принципиальные особенности. В этом периоде могут наблюдаться:

– заболевания врожденные, которые развились у ребенка внутриутробно (токсоплазмоз, врожденный вирусный гепатит, цитомегалия, листериоз, врожденная малярия, туберкулез, сифилис); —заболевания, обусловленные врожденными пороками развития органов и систем (врожденные пороки сердца, легких, желудочно-кишечного тракта и т. д.);

– заболевания, связанные с родовым актом, родовые травмы (повреждение скелета, периферической и ЦНС – расстройства кровообращения мозга, последствия внутриутробной асфиксии, кровоизлияния в мозг, парезы и паралич);

– гемолитическая болезнь новорожденных, геморрагическая болезнь новорожденных и другие заболевания крови; заболевания, вызванные инфекционным началом и, прежде всего, кокковой флорой, перед которой новорожденный беззащитен, причем заражение может произойти внутриутробно, в период родов и после родов. Отмечается склонность к быстрой генерализации процесса с развитием тяжелых септических и токсико-септических состояний, пневмоний.

К некоторым заболеваниям (корь, краснуха) новорожденные не восприимчивы, так как мать еще внутриутробно, а затем с грудным молоком передает ребенку специфические антитела.

Физиологические (пограничные) состояния детей в период новорожденности бывают кратковременными, в дальнейшем не повторяются, но при неблагоприятных условиях могут перейти в патологический процесс.

Альбуминурия– повышенное содержание белка в моче до 0,25 г/л. Наблюдается почти у всех новорожденных в течение первой недели жизни и обусловлено повышенной проницаемостью капилляров и увеличенным распадом эритроцитов, а также застойными явлениями в почках в период родов. Лечение не требуется.

Мочекислый инфаркт почек. В первые 2–4 дня жизни у новорожденного бывает 4–5 мочеиспусканий в сутки, к концу первой недели оно бывает 15–20 раз в сутки. Мочекислые инфаркты наблюдаются в первые дни жизни ребенка и обусловлены повышенным образованием мочевой кислоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена. Моча при этом окрашена в красноватый цвет. При увеличении количества выпитой жидкости и выделенной мочи в течение первых 10–15 дней инфаркт проходит бесследно. Лечение не требуется.

Половые кризы. В первые дни жизни, независимо от пола ребенка, может наблюдаться увеличение молочных желез. Из сосков при надавливании (что противопоказано) выделяется жидкость, напоминающая молозиво. Состояние обусловлено переходом эстрогенных гормонов от матери внутриутробно к плоду. По мере освобождения организма ребенка от материнских гормонов набухание молочных желез исчезает. У девочек, также в результате присутствия в организме материнских половых гормонов, могут появиться слизистые, кровянистые выделения из половой щели. Может наблюдаться отек половых органов. Все это обычно бывает на 5-7-й день жизни и сохраняется в течение нескольких дней. Лечения не требуется.

Транзиторная лихорадка. Наблюдается у детей, родившихся с большой массой тела, в период максимальной потери массы тела – на 3–6 день жизни. Температура тела может повыситься до 38–39 °C и выше, сохраняется в течение нескольких часов, реже 1–2 дня. Общее состояние не нарушается, но в отдельных случаях появляются возбуждение, беспокойство, временный отказ от пищи. Лечение и профилактика транзиторной лихорадки заключаются в своевременном введении жидкости (кипяченая вода, изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) из расчета до 200 г в сутки, но не более 10 % от массы тела.

Физиологическая желтуха. Наблюдается у 60–70 % новорожденных, появляется на 3-й день жизни и постепенно угасает на 7-10-й день, в отдельных случаях сохраняется до 2–3 недель. Отмечается желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек, склер при сохраняющейся нормальной окраске мочи и стула. Лечение не требуется. При сильно выраженной желтухе назначают питье 5-10 % раствора глюкозы.

Физиологическая потеря массы тела. Колеблется в пределах от 3 до 8 % массы тела при рождении, максимальна на 3-4-й день жизни. Большинство детей восстанавливают первоначальную массу к 7-10 дню. Потеря массы обусловлена относительным недоеданием в первые дни, несоответствием между получаемой и выделяемой жидкостью, срыгиванием околоплодных вод и др.

Физиологическая эритема. Гиперемия кожных покровов иногда с цианотичным оттенком, обусловленная значительным расширением поверхностных капилляров, сохраняется 2–3 дня, затем наступает шелушение (больше на ладонях и стопах). Наблюдается у всех новорожденных. Если она отсутствует в первые дни жизни, необходимо выяснить причину. При обильном шелушении кожу смазывают стерильным рыбьим жиром, подсолнечным маслом. У некоторых новорожденных может быть токсическая эритема в виде слегка инфильтрированной сыпи. Одновременно с яркой пятнистой сыпью появляются беловатые, желтоватые узелки, окруженные венчиком гиперемии. Через 2–3 дня сыпь исчезает бесследно.

Принципы ухода и гигиены новорожденного. Комната, в которой живет новорожденный, должна содержаться в чистоте и порядке, хорошо проветриваться. Кроватка должна стоять ближе к окну. Матрац жесткий, покрытый клеенкой и затем простынкой. Под голову кладут плоскую маленькую подушку (не пуховую). Постельные принадлежности ежедневно проветривают, а клеенку моют с мылом. Детское белье после стирки обязательно проглаживают горячим утюгом с двух сторон

Новорожденного ежедневно купают в кипяченой воде 37 °C с последующим обливанием водой, температура которой на 1 °C ниже. Температура в помещении, где купают ребенка, должна быть 22–23 °C. Лучше купать ребенка вечером, перед кормлением. Ребенка следует подмывать каждый раз после опорожнения кишечника, лучше проточной водой температуры 36 °C, спереди назад от половых органов к заднему проходу, чтобы не занести инфекцию в половые органы. Ногти на руках и ногах осторожно обрезают маленькими ножницами 1 раз в 7-10 дней.

Нужно оберегать ребенка от контакта с чужими людьми, соблюдать строгую гигиену ухаживающих за ребенком; если используют соски и пустышки, перед употреблением их необходимо кипятить.

УХОД ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ

В родильном доме для таких детей выделяют отдельные палаты, детей с массой менее 1500 г помещают в специальные кювезы, в которых поддерживают постоянную температуру 32–34 °C с последующим постепенным снижением, постоянный состав воздуха и влажность. Переводить ребенка в обычную кроватку можно через месяц-полтора при достижении массы более 1500 г.

В палате для недоношенных должен быть обеспечен строгий температурный режим в пределах 22–23 °C, обязательны ежедневная влажная уборка дезинфицирующими растворами, регулярное проветривание и кварцевание палаты. Если ребенок находится не в кювезе, то все манипуляции (пеленание, купание, измерение температуры, инъекции и др.) нужно проводить при дополнительном обогревании электроприборами.

Для профилактики расстройств дыхания, приступов асфиксии и развития ателектазов надо систематически менять положение ребенка в кроватке, укладывать его с приподнятым изголовьем, туго не пеленать, периодически давать увлажненный кислород. Внутрь назначают по 1 чайной ложке 2–3 раза в день в течение 3–4 недели 0,5 % раствор кофеина, по показаниям – сердечные средства.

Процесс мумификации и отпадение пуповины у недоношенных происходят позже (обычно на 2-й неделе). Гигиенические ванны рекомендуется начинать только после отпадения пуповины, температура воды – 38 °C, к концу 1-го месяца жизни – 37 °C, длительность купания составляет 4–5 мин. Прогулки на свежем воздухе можно начинать с 1-го месяца, при массе тела не менее 2000 г зимой лучше на веранде при температуре не ниже 5–7 °C в течение 10–15 мин 1–2 раза в день, а в теплое время года прогулки без ограничения срока.

Выписывают недоношенного ребенка из родильного дома, если он здоров, с восстановленной первоначальной массой, но не менее 2200–2300 г, с тенденцией к нарастанию массы, со способностью высасывать из груди матери хотя бы половину положенной нормы молока и усваивать поступившую пищу, с устойчивой температурой тела, но не ранее 15-го дня жизни.

Дома строго следят за прибавкой массы, для чего в течение 1-го месяца необходимо взвешивать ребенка каждые 5–7 дней, затем в течение года – 2 раза в месяц.

Для своевременного выявления анемии 1 раз в месяц делают анализ крови. Для профилактики рахита с конца 1-го – начала 2-го месяца жизни назначают витамин D2 по 2000—10 000 ME ежедневно в течение 2–3 месяцев, после 6 месяцев курс можно повторить. С 3–4 месяца, после отмены витамина D2, можно назначить рыбий жир, начиная с 1–2 капель в день, постепенно увеличивая до 1/2 чайной ложки.

БОЛЕЗНИ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ

Ателектаз легких. Наблюдается у ослабленных, недоношенных детей, родившихся в асфиксии. Выявляется при рентгенологическом исследовании. Клинически выражены явления дыхательной недостаточности, легко присоединяется пневмония.

Если нет пневмонии, назначают кислород, сердечные средства, кордиамин, кофеин.

Атрезия пищевода. Может быть полная непроходимость пищевода, но чаще наблюдается сочетание атрезии пищевода со свищом в трахею. Симптомы: при первом же кормлении или приеме жидкости через 2–3 глотка принятая пища выливается обратно, возникает мучительный кашель, ребенок задыхается и синеет. Симптомы повторяются при любой попытке кормления, может развиться аспирационная пневмония.

Необходима срочная операция (в первые сутки жизни). Прогноз очень серьезный и зависит от сроков установления диагноза и присоединения аспирационной пневмонии.

Атрезияжелчных путей– порок развития. Симптомы: появление желтухи с первых дней жизни или несколько позднее. Кал обесцвечен, моча интенсивно окрашена, содержит желчные пигменты. Постепенно развивается цирроз печени, нарастает дистрофия, печень увеличивается в размерах, становится плотной, бугристой. Снижается уровень протромбина в крови, появляются геморрагии. Лечение только оперативное.

Гемолитическая болезнь новорожденных. Заболевание развивается внутриутробно, обусловлено несовместимостью крови матери и плода либо по резус-фактору, либо по группам крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных может проявляться тремя формами – отечной, желтушной и анемической.

Отечная форма – самая тяжелая. Характерен внешний вид новорожденного: резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, генерализованный отек подкожной клетчатки, накопление жидкости в плевральной, брюшной полостях.

При тяжелых формах гемолитической болезни необходимо раннее заменное переливание резусотрицательной крови. Кровь вводят из расчета 150 мл/кг массы ребенка (максимально 160–170 мл/кг, а при крайней степени желтухи – до 250 мл/кг массы). По показаниям заменное переливание крови можно повторять. Рекомендуется внутривенное капельное введение 10–20 % раствора глюкозы, переливание плазмы (10 мл/кг массы ребенка), введение витаминов группы В, гормональных препаратов. При поражении нервной системы – глутаминовая кислота, витамины В6, В15.

При анемических формах – дробное повторное переливание резусотрицательной, желательно одногруппной крови по 30–50 мл. В течение 2 недель ребенка не прикладывают к груди, кормят донорским молоком (из-за наличия в молоке матери резусантител).

Геморрагическая болезнь. Развивается вследствие физиологической недостаточности в крови некоторых факторов свертывания крови.

Симптомы: возникают различной локализации и интенсивности кровоизлияния и кровотечения (кровавая рвота, кровавый стул, кровотечение из пупочной ранки, из носа, кровавая моча, могут быть кровоизлияния внутричерепные, в надпочечники и т. д.).

Лечение: раннее назначение витамина К по 0,002 г 3 раза в день внутрь в течение 3 дней или викасола в/м по 0,2 мл. Аскорбиновая кислота, витамины B1, B12, P. 5 % раствор кальция хлорида по 1 чайной ложке 3–5 раз в день. При тяжелых кровотечениях – переливание одногруппной крови и плазмы из расчета 5-10 мл/кг массы, введение аминокапроновой кислоты.

Дерматит эксфолиативный Риттера. Одна из тяжелых форм пиодермии у новорожденных.

Симптомы: в конце первой недели жизни отмечаются участки покраснения кожи с обильными пузырями, которые быстро лопаются. Общее состояние ребенка тяжелое.

Лечение: дети нуждаются в индивидуальном уходе, пеленки должны быть стерильные. Эрозивные поверхности покрывают стерильной марлей, смоченной стерильным подсолнечным маслом. Назначают пенициллин в/м или полусинтетические антибиотики, переливание крови, плазмы, гамма-глобулин, комплекс витаминов.

Кровоизлияния внутричерепные. При осложненных беременностях, внутриутробной асфиксии плода, патологическом течении родов, воздействии физических факторов и в некоторых других случаях создаются благоприятные условия для повышенной сосудистой проницаемости, а иногда и для разрыва мозговых сосудов, что приводит к внутричерепным кровоизлияниям. Симптомы зависят от интенсивности и локализации кровоизлияния и очень многообразны. При незначительном кровоизлиянии ребенок вялый, сонливый, нарушены сосание и глотание. Иногда клиника внутричерепной родовой травмы появляется спустя 2–3 дня после рождения, что свидетельствует о первоначальном минимальном кровоизлиянии, которое постепенно продолжалось и нарастало. В тяжелых случаях ребенок бледен, движения скованы, широко открыты глаза с устремленным вдаль взглядом, крик монотонный, тихий, судорожные подергивания мышц лица и конечностей.

Лечение: строгий покой, к груди не прикладывать, кормят только с ложечки. Туалет проводят осторожно. Холод к голове, кислород. Внутрь витамин К до 5-10 мг в день в течение 3 дней, аскорбиновая кислота, хлорид кальция. По показаниям сердечные средства, при приступах асфиксии – средства, возбуждающие дыхательный центр, глутаминовая кислота. При тяжелом состоянии успокаивающий эффект дает аминазин. Для борьбы с отеком мозга и повышением внутричерепного давления показаны внутривенное вливание плазмы по 10 мл/кг массы ребенка каждые 1–2 дня (3–4 раза), а также мочегонные средства.

Прогноз зависит от локализации и интенсивности кровоизлияния. Листериоз– острое инфекционное заболевание. Заражается ребенок внутриутробно, трансплацентарно или при заглатывании околоплодных вод.

Симптомы: на коже с первых часов жизни появляется обильная мелкая сыпь (розеолы и папулы); на слизистой оболочке рта, глотки, пищевода часто бывают высыпания в виде мелких серовато-белых гранулем. Отмечаются лихорадка, расстройства дыхания, приступы цианоза, тахикардия, в легких отмечаются явления пневмонии. Увеличены печень и селезенка. Общее состояние напоминает сепсис. В крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. При поражении нервной системы клиника напоминает картину гнойного менингита.

Лечение: пенициллин комбинируют с тетрациклином в возрастной дозе.

Молочница– грибковое поражение слизистых оболочек рта, глотки, половых органов в виде белых точечных высыпаний, иногда сливного характера, трудно снимающихся. Чаще заболевание бывает у недоношенных или ослабленных детей, гипотрофиков, на фоне лечения антибиотиками, особенно широкого спектра действия. Лечение: при легких формах лечения не требуется, можно смачивать рот (не снимая налетов) 2 % раствором гидрокарбоната натрия или 20 % раствором буры с глицерином. В тяжелых случаях назначают нистатин внутрь. Желательно ребенка обеспечить материнским молоком.

Опрелость. При плохом уходе за ребенком на коже ягодиц, в паховых складках, подмышечных и шейных складках может нарушиться целостность эпидермиса. Чаще опрелость возникает в связи с мацерацией кожи мочой и каловыми массами. В легких случаях отмечается гиперемия кожи, при более выраженной опрелости на общем гиперемированном фоне кожи появляются отдельные эрозии, в тяжелых случаях – обширные эрозивные поверхности на фоне резкой эритемы.

Лечение: необходимо улучшить уход за ребенком, при легкой опрелости помогают обычная гигиеническая ванна и своевременная смена пеленок, обязательное подмывание после каждого опорожнения кишечника. Кожу смазывают стерильным подсолнечным, или персиковым маслом, рыбьим жиром. При тяжелой опрелости показана обработка эрозий 1–2 % раствором нитрата серебра с последующим смазыванием маслом.

Пневмонии новорожденных. Развиваются внутриутробно, и после рождения. Частота пневмоний в этом возрасте обусловлена анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, малой сопротивляемостью организма к инфекции, легкостью развития ателектазов, аспирацией околоплодных вод во время родов, аспирацией молока во время кормления, незрелостью дыхательного центра и некоторыми другими моментами. Причиной могут быть микробный и вирусный факторы, грибковая инфекция и простейшие.

Очаговая бронхопневмония чаще начинается с катаральных явлений: состояние ребенка ухудшается, снижается активность сосания и прибавка массы тела, появляются незначительная одышка, напряжение крыльев носа, пенистое выделение изо рта, цианоз носогубного треугольника, нарушается ритм дыхания, учащается апноэ; температурная реакция незначительная. В легких прослушивается жесткое дыхание, могут быть единичные влажные хрипы. Острая интерстициальная пневмония вызывается преимущественно вирусной инфекцией. Симптомы: высокая лихорадка, резкое беспокойство, сменяющееся вялостью, отказ от груди, потеря в массе тела, срыгивания, рвота. Может быть менингеальный синдром (напряжение родничка, ригидность затылочных мышц, судороги). Катаральные явления незначительны или отсутствуют. Дыхание «кряхтящее», стонущее, аритмичное, с апноэ, раздуванием крыльев носа; частота дыхания до 80-100 в минуту, цианоз.

Септическая пневмония чаще вызывается стафилококковой инфекцией. Септическая пневмония иногда имеет молниеносное течение с летальным исходом. В анамнезе могут быть указания на очаги стафилококковой инфекции (пиодермия, мастит у матери и др.). Начало бурное, выражен токсикоз. Характерны деструктивные изменения в легких: буллезная эмфизема с мелкими и крупными полостями и абсцессами различной локализации, иногда с прорывом в плевру и развитием пиопневмоторакса и эмпиемы.

Пневмония внутриутробная развивается у плода в результате заболевания матери в период беременности или при аспирации инфицированных околоплодных вод во время родов.

Общее состояние ребенка с первых часов жизни очень тяжелое: одышка, цианоз, приступы асфиксии, повышенная температура, в легких выслушивается жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы.

Пневмония ателектатическая чаще развирается у недоношенных и ослабленных новорожденных детей. Симптомы болезни не всегда четко выражены. Наблюдаются умеренная одышка, ухудшение общего состояния, усиление цианоза, возможны приступы асфиксии. Лечение пневмоний: естественное вскармливание, тщательный уход, обеспечение постоянного притока свежего воздуха и подача увлажненного кислорода; коррекция ацидоза. Антибиотики: пенициллин, полусинтетические препараты пенициллина, эритромицин, цепорин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия. Длительность непрерывного лечения антибиотиками 10–15 дней.

При затяжных, особенно стафилококковых пневмониях, показана стимулирующая терапия: антистафилококковый гамма-глобулин по 1,5–3 мл в/м через 2–3 дня, на курс 3–5 инъекций; переливание антистафилококковой плазмы, прямое переливание крови из расчета 5-10 мл/кг массы тела несколько раз через 3–4 дня. При токсикозе – питье 5 % раствора глюкозы и внутривенное вливание 10–20 % раствора глюкозы по 15–20 мл/кг массы тела ежедневно, изотонический раствор хлорида натрия.

С самого начала заболевания назначают кордиамин или сульфокамфокаин в дозах в зависимости от тяжести состояния.

Пупок. Пуповинный остаток мумифицируется и отпадает на 5-7-й день, пупочная ранка заживает через 2 недели. При инфицировании эти процессы затягиваются, могут развиться гангрена, мокнущий пупок, фунгус, омфалит. Могут наблюдаться и врожденные изменения – пупочный свищ и грыжа пупочного канатика.

При гангрене пуповинный остаток приобретает зелено-бурый цвет, появляется неприятный запах, нарушается общее состояние. Процесс может распространяться и вызвать перитонит.

Немедленно лечение начинают антибиотиками широкого спектра действия и систематический туалет пуповинного остатка, хирургически удаляют некротизированные участки.

При мокнущем пупке пупочная ранка заживает медленно, имеется серозное или серозно-гнойное отделяемое.

Нужна тщательная систематическая обработка пупочной ранки перекисью водорода и прижигание 5 % раствором нитрата серебра. Следует воздержаться от гигиенических ванн.

Фунгус – чрезмерное развитие грануляционной ткани, которая конусом выпячивается из ранки. Нужна тщательная обработка пупочной ранки и прижигание грануляций 5 % раствором нитрата серебра.

Омфалит – гнойное воспаление пупочной ранки, кожи и подкожной клетчатки вокруг пупка. Из пупочной ранки отделяется гнойное содержимое, кожа вокруг отечная, красная. Необходим посев на флору и дифтерийную палочку.

Требуется промывание пупочной ранки 3 % раствором перекиси водорода с последующей обработкой 5 % спиртовым раствором нитрата серебра. В дальнейшем – повязки с фурацилином или гипертоническим раствором хлорида натрия. При тяжелом течении назначают антибиотики широкого спектра действия и стимулирующую терапию.

Пупочный свищ – врожденное заболевание. Из пупочной ранки постоянно выделяются или каловые массы, или моча. Пупочная ранка не заживает. В имеющееся отверстие легко вводится зонд.

При полном незаращении лечение только хирургическое, при частичном требуется тщательный уход и обработка пупочной ранки. Если в течение 3–5 месяцев свищ не закрылся, показано хирургическое вмешательство.

Грыжа пупочного канатика. При малом размере грыжевого мешка в области пупка выходит только сальник, при этом он легко вправляется. Лечение проводят консервативно, накладывают специальные повязки. Необходимо устранять метеоризм. В тяжелых случаях в большой грыжевой мешок выпадают не только сальник, но и кишечник, печень, селезенка. Размер грыжи иногда может достигнуть величины головы ребенка. В этих случаях показано срочное оперативное вмешательство.

Заболевания пупочных сосудов – периартериит пупочной артерии и флебит пупочной вены – развиваются при нарушении правил антисептики во время обработки пуповинного остатка.

Общее состояние ребенка нарушается, повышается температура. Воспалительные явления в области пупка могут отсутствовать, но при пальпации брюшной стенки определяются уплотненные сосуды в виде тяжей на расстоянии 1,5–2 см от пупка. Воспаление сосудов может протекать латентно и осложняться флегмоной, перитонитом, диффузным гепатитом с абсцедированием печени, сепсисом.

Лечение: вскармливание грудным молоком, антибиотики широкого спектра действия, гамма-глобулин; повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия.

Сепсис– заболевание, к которому особенно предрасположены новорожденные. Инфицирование возможно внутриутробно, во время родов и внеутробно. Источником инфекции является больная мать, персонал, ухаживающий за ребенком. Имеют значение загрязненные предметы ухода, а также пища ребенка и вдыхаемый воздух. Сепсис не имеет определенных сроков инкубации. При внутриутробном заражении он может начаться на первой неделе жизни, в других случаях – на второй и позже.

Общие начальные проявления сепсиса – ухудшение самочувствия, вялое сосание, срыгивания, рвота, прекращение прибавки в массе или небольшое снижение массы тела. Может быть высокая лихорадка, низкий субфебрилитет и даже нормальная температура. Кожные покровы с сероватым оттенком.

Лечение. Тщательный уход, вскармливание грудным молоком. Немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Целесообразно вводить антибиотики в месте поражения (внутриплеврально, в полость абсцесса и т. д.). В тяжелых случаях показана комбинация антибиотиков с сульфаниламидными препаратами из расчета 0,2 г/кг массы тела в сутки.

Также проводят стимулирующую терапию – прямое переливание крови, введение плазмы (до 10 мл/кг массы тела каждые 3–4 дня) и гамма-глобулина направленного действия (1,5–3 мл через день, всего 3–5 раз). Кортикостероиды назначают коротким курсом только в остром периоде сепсиса при выраженных общих токсических явлениях (1 мг/кг массы тела в сутки). Рекомендуются витамины, ферменты, местное лечение септических очагов (медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое).

Травма родовая, внутричерепная. Состояние характеризуется нарушением функции центральной нервной системы и регуляции деятельности других органов и систем. Причиной родовой травмы могут быть заболевания матери в период беременности, особенно токсикозы второй половины, сердечно-сосудистые заболевания, отклонения в течение родов: патологические роды, внутриутробная инфекция.

Симптомы: в родах – асфиксия, нарушение ритма и частоты дыхания, цианоз, в легких – ателектазы. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (глухие тоны сердца, брадикардия, аритмия, снижение артериального давления); снижение мышечного тонуса, рефлексов, возможен судорожный синдром, тихий монотонный крик; нарушение терморегуляции.

Лечение такое же, как и при внутричерепном кровоизлиянии.

БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ РАННЕГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Анемия. Чаще развивается у детей первых двух лет жизни в связи с дефицитом веществ, необходимых для кроветворения. При недостаточном пополнении железа за счет прикорма легко формируется железодефицитная анемия, так как основной вид пищи ребенка – молоко, даже материнское, содержит очень мало железа и микроэлементов. Развитию болезни способствует больший, чем у взрослых, расход железа, белка, микроэлементов в связи с быстрым нарастанием массы и длины тела, объема крови. Дети, страдающие анемией, чаще болеют, заболевания у них протекают тяжелее, а при пневмонии и желудочно-кишечных расстройствах у них легко развиваются угрожающие жизни состояния. Анемия может быть гемолитическая, связанная с кровопотерями (травмы, геморрагические диатезы), а также обусловленная аутоиммунными механизмами.

Симптомы анемии зависят, прежде всего, от основной причины, которая ее вызвала. При железодефицитной анемии резко снижается аппетит, постепенно увеличивается бледность, снижается мышечный тонус, появляется систолический шум при выслушивании сердца. В зависимости от степени анемии увеличиваются печень и селезенка. Лечение: строгий режим, длительное пребывание на свежем воздухе. Пища должна быть богата витаминами, минеральными солями, животным белком (овощи, зеленый горошек, морковь, фрукты, печень, мясо, творог, желток и др.). Назначают препараты железа, меди, аскорбиновой кислоты. При тяжелых формах анемии (содержание гемоглобина ниже 75 г/л) обязательно стационарное лечение – переливание эритроцитной массы, витамин В12, (в исключительных случаях парентеральное введение железа).

Астма бронхиальная. Различают две формы астмы: истинно аллергическую и инфекционно-аллергическую. В первом случае имеет значение сенсибилизация пищевыми аллергенами, разрешающими факторами могут быть острое респираторное заболевание, грипп, пневмония. Инфекционно-аллергическая форма астмы развивается на фоне повторных или хронических бронхолегочных заболеваний.

У детей раннего возраста предвестником заболевания нередко могут быть чихание, кашель, беспокойство, снижение аппетита. Постепенно развивается отек слизистой оболочки бронхов с усиленным образованием секрета, который с трудом отделяется, закупоривает просветы бронхов, что может привести к ателектазу. Выражена одышка с особым затруднением выдоха. В акте дыхания принимают участие все вспомогательные мышцы. В легких выслушивается большое число разнокалиберных влажных и сухих хрипов (влажная астма). Отмечается общее беспокойство ребенка.

У детей старшего возраста приступы бронхиальной астмы обычно протекают так же, как и у взрослых. Если заболевание начиналось с раннего возраста, то ребенок отстает в росте, у него выражена дистрофия, деформация грудной клетки. Приступы нередко принимают затяжной характер с развитием астматического статуса, Для купирования острого приступа удушья вводят под кожу 0,1 % раствор адреналина в дозе 0,2–0,75 мл в зависимости от возраста, эффект наступает через 2–3 мин и сохраняется в течение часа. Стойкий эффект дает подкожное введение 5 % раствора эфедрина (по 0,1 мл на год жизни), спазм снимается через 40–60 мин, действие сохраняется 4–6 ч. Эфедрин можно давать также внутрь в таблетках. При тяжелых приступах необходима госпитализация. В крайне тяжелых случаях назначают кортикостероидные препараты и проводят бронхоскопию по жизненным показаниям. Лечение в межприступном периоде включает строгий режим, общеукрепляющую терапию, комплекс витаминов, санацию очагов хронической инфекции (носоглотка, полость рта), длительное пребывание на свежем воздухе. Имеют значение лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, санаторное лечение в условиях климатической зоны, в которой живет ребенок. Следует убрать из дома домашних животных, птиц, рыб, цветы с резким запахом, исключить из питания продукты, провоцирующие аллергические реакции и приступы астмы.

Бронхит астматический. Заболевание нередко предшествует бронхиальной астме, но может быть и особой формой бронхита.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.