Общие понятия. Процедуры с хирургическими больными

Общие понятия. Процедуры с хирургическими больными

ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Механическое разъединение или соединение тканей (разрез кожи, зашивание раны, удаление тканей и т. д.) называется хирургической операцией. Хирургические операции проводятся в операционных залах с использованием разнообразных хирургических инструментов. Есть различные группы инструментов: разъединяющих ткани (скальпели, ножницы, пилы, долота), соединяющих ткани (иглы, иглодержатели), кровоостанавливающих (зажимы и др.), вспомогательных (пинцеты, крючки, зонды и др.). Есть также наборы специальных инструментов для операций на костях, сердце, легких, сосудах и др.

Хирургическое вмешательство не обязательно связано с использованием упомянутых инструментов. В хирургии применяются и ручные методы лечения – манипуляции (например, вправление вывиха). Такое вмешательство называют бескровными операциями.

Заболевания, при которых основным методом лечения является механическое воздействие на ткани или органы, называют хирургическими. Они возникают вследствие приобретенных или врожденных нарушений строения органов или тканей. Приобретенные нарушения могут быть вызваны воспалительными заболеваниями, травмами, расстройствами кровообращения или опухолями. Наиболее часто встречаются следующие виды хирургических заболеваний: механические и термические травмы, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, воспалительные заболевания органов брюшной полости, доброкачественные и злокачественные опухоли.

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА

Кожа рук содержит много микробов не только на поверхности, но и в порах, складках, волосяных мешочках, потовых и сальных железах. Особенно много бактерий под ногтями. Уход за руками состоит в бережном отношении к ним. Хирурги, прикасаясь к инфицированным ранам, инструментам и т. д., должны надевать перчатки. Им необходимо избегать царапин, трещин, чаще мыть руки и на ночь смазывать их каким-либо жиром (глицерин, вазелин). Перед операцией хирург снимает верхнее платье, надевает клеенчатый фартук и специальное белье, тщательно осматривая свои руки. При наличии гнойничков, воспалительных ран или экземы оперировать нельзя.

Перед мытьем рук необходимо очистить ногти от грязи, коротко и ровно постричь их и удалить заусеницы. Руки моют в особых умывальниках, в которых кран открывается и закрывается локтем, или в эмалированных тазах (в этом случае воду меняют не менее 2 раз). Простерилизованные кипячением щетки хранятся в металлической посуде или стеклянных банках. Мыть руки щеткой надо методично и последовательно. Сначала моют кисти и нижнюю часть предплечья, особенно пальцы на тех участках, где имеется наибольшее скопление бактерий (вокруг ногтей и в межпальцевых промежутках). Затем руки насухо вытирают стерильным полотенцем, начиная с пальцев, затем переходят на область лучезапястных суставов и предплечье, а не наоборот.

Методы обработки рук хирурга перед операцией делятся на две группы: механическая очистка кожи с последующим воздействием на нее антисептических средств или дублением и приемы, основанные только на дублении (растворы танина, йода), для уплотнения поверхностных слоев кожи и закрытия имеющихся пор.

Распространенным методом стерилизации рук является способ Спасокукоцкого—Кочергина. Он основан на действии щелочей, растворяющих жиры и вместе с ними удаляющих микробы. Руки моют в теплом 0,5 % растворе нашатырного спирта 2 раза по 3 мин. Если руки моют в тазах, то раствор меняют. Раствор готовят перед употреблением. В стерильный таз наливают дистиллированную воду и из мензурки добавляют нашатырный спирт в количестве, необходимом для получения 0,5 % раствора. Руки все время должны быть погружены в жидкость, каждую часть руки обрабатывают последовательно со всех сторон при помощи марлевой салфетки. После мытья руки досуха вытирают стерильным полотенцем и в течение 5 мин обмывают 96 % этиловым спиртом. Этот способ длительное время признавался одним из лучших. Многие хирурги и сейчас им пользуются. Кожа рук сохраняет свои свойства, остается эластичной. По способу Фюрбрингера руки моют щеткой в горячей воде с мылом в течение 10 мин. Затем вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 70 % этиловым спиртом в течение 3 мин и 3 мин раствором дихлорида ртути (сулема) 1:1000. В заключение концы пальцев смазывают йодной настойкой.

К группе методов, основанных на дублении, относятся метод Заблудовского и метод Бруна – 10-минутное мытье рук 96 % этиловым спиртом. Он может быть использован в случаях, когда нет воды или надо быстро подготовить руки.

Широкое распространение получил метод мытья рук раствором диоцида 1:5000 (диоцид состоит из 1 части этанолмеркурихлорида, 2 частей цетилпиридинийхлорида). В этом растворе при температуре воды 20–30 °C руки моют в течение 2–3 мин, затем насухо вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 70 % раствором этилового спирта.

Ни один метод стерилизации рук не обеспечивает асептичности, достаточной для выполнения операции, поэтому хирурги, помощники и операционные сестры после обработки рук перед операцией надевают простерилизованные резиновые перчатки. Перед работой руки в перчатках тщательно протирают стерильной салфеткой, смоченной в 96 % этиловом спирте. При смене перчаток во время операции руки также протирают спиртом.

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Накануне операции больному необходимо принять гигиеническую ванну или душ. Перед операцией кожу вокруг раны или область операционного поля бреют (лучше сухим методом), после чего кожу протирают чистым спиртом. Из способов подготовки операционного поля непосредственно перед операцией многие хирурги применяют способ, модифицированный Филончиковым. Он состоит в двукратном смазывании операционного поля 10 % йодной настойкой. Для предупреждения ожогов у детей на местах с нежной кожей применяют 5 % настойку йода или 1 % раствор бриллиантового зеленого. После обработки операционного поля область операции отгораживают стерильными простынями и полотенцами, которые скрепляют между собой клеммами, или прикрепляют к коже больного при помощи цапок.

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ШВОВ

Для сшивания рассеченных тканей применяют нити из различных материалов.

Шелк. Крученые или плетеные шелковые нити не раздражают ткани и не вызывают осложнений в процессе заживления операционной раны, но они могут содержать гноеродные микробы и их необходимо тщательно обеззараживать. Применяют различные способы стерилизации шелка. Можно пользоваться любым, но необходимо помнить, что одной стерилизации шелка при помощи высокой температуры (кипячением или автоклавированием) недостаточно, необходимо обработать его еще теми или иными антисептическими средствами.

Широкое распространение получил способ стерилизации, предложенный Кохером. Мотки шелка разматывают и разрезают на отдельные нити длиной 1–1,5 м, затем их помещают на 12 ч в эфир, а после этого еще на 12 ч в химически чистый этиловый спирт. Обезжиренные таким образом шелковые нити кипятят 5 мин в растворе ртути дихлорида (сулема) 1:1000. Затем руками (лучше в стерильных резиновых перчатках), подготовленными как для операции, наматывают рыхлым слоем на стерильные стеклянные катушки или предметные стекла. Катушки с шелком помещают в стерильную стеклянную банку с притертой пробкой и заливают химически чистым этиловым спиртом с таким расчетом, чтобы верхний слой спирта был выше катушек на 3–4 см. Перед операцией нужное количество катушек вынимают стерильным корнцангом и кипятят 5 мин в растворе ртути дихлорида.

Кетгут. Кетгутовые нити изготавливают из серозной и мышечной оболочек кишечника овец. Учитывая большую загрязненность, стерилизовать этот материал надо с особой тщательностью. Кетгут не переносит кипячения и стерилизации. Его приходится обрабатывать различными химическими веществами. Простой и надежный способ заключается в обработке раствором Люголя. Кетгутовые нити разрезают на отдельные куски длиной 1–1,5 м, свертывают в моточек и заливают эфиром на 12–24 ч. Затем, слив эфир, заливают на 8-10 суток раствором Люголя (1 часть йода, 2 части калия йодида, 17 частей дистиллированной воды). Через 8-10 суток раствор сливают и заменяют таким же количеством свежего раствора Люголя, в котором хранят кетгут до употребления.

И шелк, и кетгут подвергают обязательному бактериологическому контролю. Посев берут из каждой банки от разных нитей. Допускается к использованию только материал, в котором не обнаружено роста бактерий.

Капрон и другие синтетические материалы отличаются большой прочностью. Обрабатывают их различно в зависимости от характера материала. Металлические нити применяют для костного шва. Изготавливают их из серебра, нержавеющей стали, титана и других сплавов, не поддающихся коррозии, стерилизуют кипячением или в автоклаве.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.

При экстренных операциях по поводу острого аппендицита, ущемленной грыжи, непроникающих ранений мягких тканей достаточно инъекции раствора морфина или промедола, бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции.

При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией.

Обязанности медсестры. Медикаментозную подготовку к хирургической операции непосредственно проводит медсестра по назначению врача. Медсестра осуществляет также физическую подготовку больного, направленную на предупреждение послеоперационных осложнений, готовит к операции кожные покровы, полость рта, желудочно-кишечный тракт больного. Медработник хирургического отделения должен помнить, что недобросовестное выполнение даже самых малозначительных, на первый взгляд, мероприятий ухода за хирургическим больным, может привести к трагическим последствиям.

В ожидании операции человек, естественно, волнуется, его беспокойство оправдано. Ожидание боли, а в некоторых случаях предчувствие собственной беспомощности в послеоперационном периоде тревожат и угнетают больного. Медицинская сестра, общаясь с больным, ни в коем случае не должна подменять врача и пытаться объяснить ему сущность предстоящей операции. Но она должна поддержать в больном уверенность в том, что благодаря высокой квалификации хирургов и анестезиологов, при помощи лекарств и других специальных приемов операция и послеоперационный период будут безболезненными. Важно убедить больного в успехе лечения. Это трудная задача, требующая в каждом случае индивидуального подхода к больному человеку. Независимо от своего собственного настроения необходимо постоянно поддерживать бодрость духа у больного, которому предстоит операция.

Очень важно укрепить доверие больного к тем специалистам, кто руководит его лечением и непосредственно проводит его. Это касается и тех специалистов, которые будут лечить больного в первые дни после операции в палате интенсивной терапии.

Абсолютно недопустимо, чтобы медицинская сестра критически отзывалась в присутствии больных о работе кого-либо из медицинского персонала, даже если для подобной критики есть основания.

Важным элементом деятельности медсестры является проведение дыхательной гимнастики, особенно при подготовке к операции больных пожилого возраста. Медицинская сестра должна не только напоминать о необходимости проведения дыхательной гимнастики в строгом соответствии с назначением врача, она обязана разъяснять больным, что послеоперационный период значительно легче протекает у тех, кто четко выполнял все назначения врача до операции. Правильное выполнение режима дыхания (откашливание и удаление отделяемого дыхательных путей) играет огромную роль в профилактике послеоперационных легочных осложнений.

Медицинская сестра должна контролировать курильщиков. Надо убедить их в необходимости бросить курить, так как курение нарушает кашлевой рефлекс и способствует задержке мокроты в легких, что после операции влечет за собой легочные осложнения.

В полости рта человека содержится множество микроорганизмов, среди которых есть и болезнетворные. Особенно много их при кариесе зубов, воспалениях десен и хроническом тонзиллите (воспалении миндалин). У здорового человека происходит естественная очистка рта. После операции положение иное. У больных снижается выделение слюны, им трудно, а часто и невозможно чистить зубы. Ограничение или прекращение питья и приема пищи через рот создают дополнительные условия для развития инфекции, которая всегда может резко активизироваться и вызвать как местное воспаление оболочки полости рта, зева, околоушной железы, так и общие опасные для жизни осложнения (сепсис).

У больных с заболеваниями зубов и десен в предоперационном периоде необходимо произвести санацию полости рта. При отсутствии явных поражений органов полости рта предоперационная подготовка сводится к соблюдению правил гигиены: чистке зубов щеткой 2 раза в сутки (утром и перед сном) и обязательному полосканию рта после каждого приема пищи.

Если больной продолжительное время не чистил зубы, не следует рекомендовать ему в предоперационном периоде начинать чистку зубов, так как это вызовет раздражение и воспаление десен, что заставит отложить операцию. Такой больной может протирать зубы и язык марлевой стерильной салфеткой, смоченной раствором питьевой соды (1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды). После этого следует прополоскать рот теплой водой.

Подготовка желудочно-кишечного тракта. Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно-кишечный тракт. Вздутие желудка и кишечника, заполненных газами и содержимым, после операции ухудшает кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции. Кроме того, вздутие желудка и кишечника резко ухудшает функцию сердечно-сосудистой и легочной систем, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение органов брюшной полости. Содержимое полых органов живота при операциях на этих органах может попадать в свободную брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Наличие содержимого в желудке, которое обязательно встречается при закупорке опухолью выходного отдела желудка или при язвенном сужении, опасно тем, что во время вводного наркоза оно может попасть в рот больного, а оттуда – в легкие и вызвать удушье.

У больных без нарушения эвакуации из желудка подготовка верхних отделов пищеварительного тракта к операции ограничивается полным голоданием в день операции. При нарушениях эвакуации из желудка перед операцией производится откачивание содержимого желудка. Для этого используют толстый желудочный зонд и шприц для промывания полостей.

При скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи проводится промывание желудка, – вместо шприца на конец зонда надевают большую стеклянную воронку.

Большое количество желудочного содержимого накапливается у больных с кишечной непроходимостью.

Для очистки нижних отделов кишечника, как правило, применяется очистительная клизма. Однократная клизма или даже две клизмы (на ночь и утром) не могут эффективно очистить кишечник у больного с хронической задержкой стула, поэтому одна из главных задач предоперационного периода – добиться у больного ежедневного самостоятельного стула. Это особенно необходимо больным со склонностью к накоплению газов (метеоризму) и страдающим хроническими запорами. Нормализацию опорожнения кишечника может обеспечить правильная диета.

Подготовка кожных покровов. В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно-воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма.

Накануне операции больного моют и меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных).

Волосы на голове больного должны быть аккуратно подстрижены, у мужчин борода и усы – сбриты. Ногти на руках и ногах обязательно должны быть коротко острижены. Лак с ногтей надо обязательно смыть.

Более эффективной санитарной обработкой тела больного перед операцией, несомненно, является душ, который легче переносится многими больными.

Лежачих больных сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой, после этого – спиртом, одеколоном и т. п. На кровати должна быть подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой. Медицинская сестра обязана осмотреть все тело больного и при обнаружении гнойничковых или других воспалительных поражений кожи обязательно сообщить об этом врачу.

Подготовка операционного поля. Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Правильная подготовка операционною поля значительно снижает количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану.

Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)

Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5-10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.

Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5-10 мин в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.

Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями.

Перед большинством крупных операций готовится вся анатомическая область хирургического вмешательства: при операции на голове бреют всю голову, при операции на животе – весь живот, включая лобок и т. д. Надо знать, какие участки кожи бреют перед типичными операциями. В некоторых случаях следует узнать у хирурга ход предполагаемого разреза кожи, а иногда и расположение возможного дополнительного разреза, чтобы заранее подготовить оба операционных поля.

Транспортировка больного в операционную. Сутки перед операцией больной должен провести в обстановке полного психического и физического покоя. Утром больной может встать с постели, почистить зубы, вымыть лицо и руки, побриться и посетить туалет. Утром же время бреют волосы операционного поля. Возвратившись в палату больной должен лечь в постель и не проявлять активности ни в разговорах, ни в движениях. Позже, около 8 ч утра обычно проводят инъекции: больному вводят лекарства, готовящие его к проведению наркоза (успокаивающие, наркотики и т. д.). Эта подготовка называется премедикацией. После этого больной должен соблюдать абсолютный покой и постельный режим. В палате должно быть тихо. Если больной не спит, следует напомнить о необходимости хотя бы подремать с закрытыми глазами.

До транспортировки в операционный зал больной должен помочиться. При подготовке некоторых больных к операции полезно выработать у них навык мочиться лежа в постели, что потом облегчит вынужденную необходимость мочиться лежа после операции, а многих избавит от введения резиновой трубки в мочевой пузырь – мероприятия неприятного и серьезного в смысле возможных инфекционных поражений мочевыводящей системы. Научить больного мочиться лежа должна медицинская сестра. Иногда больной может помочиться сидя на постели, после этого он ложится на каталку.

До транспортировки больного медсестра должна убедиться в том, что он правильно одет. Если операция на груди, рубашки у него не должно быть. При операциях на животе на мужчинах не должно быть нижнего белья. Хотя нижнее белье можно снять и в предоперационной.

Длинные волосы у женщин должны быть заплетены, аккуратно уложены на голове и завязаны марлевой косынкой. Часы, кольца и другие украшения должны быть сняты. Съемные зубные протезы оставляют в палате.

Недопустимо перевозить больного без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала. До транспортировки больного на операцию следует убедиться в готовности операционного и анестезиологического персонала принять его. Все инструменты на столах должны быть закрыты, следы предыдущих операций убраны, произведена влажная уборка операционной.

На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка больного лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят больного плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.

Доставив больного к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает больного стерильной простыней. Тяжелобольного переносит анестезиологическая бригада и операционная медицинская сестра.

Вместе с больным в операционный зал должны быть доставлены и переданы анестезиологу история болезни, пробирка с кровью или сывороткой (с фамилией и инициалами больного) для определения индивидуальной совместимости при переливании крови, а в некоторых случаях и необходимые больному во время операции лекарства, которыми он пользовался прежде.

Если больной с пониженным слухом, надо передать анестезиологической бригаде слуховой аппарат, так как он будет нужен для контакта с больным.

Подготовка к экстренной операции. При состояниях, угрожающих жизни больного (ранение, опасная для жизни потеря крови и т. п.), подготовку не проводят, больного экстренно доставляют в операционный зал, даже не снимая с него одежды. В таких случаях операция начинается одновременно с проведением наркоза и оживлением (реанимацией) без какой-либо подготовки.

Перед другими экстренными операциями подготовка к ним все-таки проводится, хотя и в значительно сокращенном объеме. После принятия решения о необходимости операции предоперационная подготовка осуществляется параллельно с продолжением обследования больного хирургом и анестезиологом. Так, подготовка полости рта ограничивается полосканием или протиранием. Подготовка желудочно-кишечного тракта может включать откачивание желудочного содержимого и даже оставление желудочного носового зонда (например, при кишечной непроходимости) на время операции. Клизму ставят редко, разрешается только сифонная клизма при попытках консервативного лечения кишечной непроходимости. При всех других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости клизма противопоказана.

Гигиеническая водная процедура проводится в сокращенном виде – душ или обмывание больного. Однако подготовка операционного поля осуществляется в полном объеме. Если приходится готовить пациентов, поступивших с производства или с улицы, у которых сильно загрязнены кожные покровы, подготовку кожи больного начинают с механической очистки операционного поля, которое в этих случаях должно быть минимум в 2 раза больше, чем предполагаемый разрез. Кожу очищают стерильным марлевым тампоном, смоченным одной из следующих жидкостей: этиловым эфиром, 0,5 % раствором нашатырного спирта, чистым этиловым спиртом. После очистки кожи бреют волосы и производят дальнейшую подготовку операционного поля.

Во всех случаях медицинская сестра должна получить четкие указания от врача о том, в каком объеме и к какому сроку она должна выполнить свои обязанности.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

включает ликвидацию общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операционной травмой, период заживления раны и развития адаптационных и компенсаторных механизмов. При неосложненном послеоперационном периоде восстановление жизненно важных функций организма происходит довольно быстро, и мероприятия сводятся в основном к ликвидации и профилактике воспалительных процессов (если они имеются), профилактике легочных осложнений (дыхательная гимнастика, банки), контролю за мочеиспусканием и дефекацией (борьба с парезом кишечника и задержкой мочеиспускания), гигиеническим процедурам. Профилактикой многих осложнений является активное ведение больного и раннее вставание. Контроль за состоянием раны осуществляют при перевязках. Швы снимаются на 7-9-й день.

В каждом отдельном случае в зависимости от характера заболевания назначается строго индивидуальная диета. Нарушение послеоперационной диеты может вызвать тяжелые осложнения, поэтому средний и младший медицинский персонал должен внимательно следить за состоянием больного после операции и за соблюдением установленной послеоперационной диеты.

В послеоперационном периоде наблюдается значительное обезвоживание организма. Больной теряет много жидкости при кровотечении во время операции, высыхании тканей, потении, рвоте в послеоперационном периоде. По этим причинам у оперированных обычно развивается сильная, иногда мучительная жажда. Для утоления ее и устранения явлений обезвоживания после операции, произведенной под местной анестезией на поверхностно расположенных органах и тканях, оперированному разрешается пить простую или минеральную воду, чай, клюквенный морс и соки без ограничения.

После операций под общим обезболиванием и на внутренних органах обильное питье может вызвать неблагоприятные последствия и осложнения. После этих операций (в первые часы) приходится ограничивать больных в приеме жидкости. Разрешается только обтирание языка и губ, полоскание полости рта, а жидкость вводят парентерально, при помощи подкожных или капельных внутривенных вливаний изотонического раствора, хлорида натрия, раствора глюкозы, плазмозаменителей до 2 л в сутки.

Питание после операции под местной анестезией может быть начато, если это позволяет произведенное вмешательство.

После операции не на органах брюшной полости может быть назначена легкая диета, содержащая витамины и вещества, стимулирующие секрецию пищеварительных желез, белки и главным образом углеводы. На 2-3-й день больного переводят на обычное питание – стол N2 по Певзнеру. После лапаротомии – ограниченное питание (стол N1): бульон, суп с сухарями, кисель, печенье, яблоки, каша, яйца всмятку. После операции на желудке и кишечнике на 3-й день больному дают только жидкую пищу (бульон, жидкий кисель), затем постепенно разрешают принимать пищу в кашеобразном виде (манную кашу на воде, картофельное пюре, сливочное масло и т. п.). И только на 8-й день переходят на обычную диету. После операций на толстом кишечнике больному назначают диету, не содержащую клетчатку, которая не дает большого количества шлаков. В ряде случаев приходится прибегать к парентеральному питанию (в/в кровезаменители, денатурированные белки, другие питательные растворы).

Послеоперационные осложнения могут быть связаны как с обезболиванием, так и с самой операцией, и с реакцией организма на операцию. Наиболее грозными осложнениями являются коллапс, шок, кровотечение, тромбоз и эмболия, отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность.

Шок и коллапс развиваются непосредственно после операции под влиянием потока болевых импульсов. При этом наблюдаются побледнение кожи, цианоз, частый пульс (до 140 в минуту), падение артериальное давление. Кровотечение утяжеляет коллапс и шок.

Тромбоз отдельных вен (часто нижних конечностей) развивается на 2-4-е сутки. Отрыв тромба может привести к эмболии легочных артерий. Эмболия крупных ветвей часто заканчивается смертью.

Отек легких может возникнуть при закупорке слизью дыхательных путей, при вливании чрезмерно больших количеств жидкостей, при резком падении артериального давления и при острой левожелудочковой недостаточности. При отеке легких отмечаются резкая одышка, клокочущее дыхание, обильные влажные хрипы в легких и пенистая слизь в трахеобронхиальном дереве, резкий цианоз.

Сердечно-сосудистая недостаточность развивается после больших травматичных операций у больных с имевшимися до операции изменениями в сердечно-сосудистой системе.

Из осложнений более позднего периода (4-8-й день) могут наблюдаться послеоперационные пневмония, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (икота, рвота, отрыжка, поносы, метеоризм, запоры), задержка мочеотделения и т. д. Все это говорит о том, что больной в послеоперационном периоде подлежит самому тщательному наблюдению.

ПРАВИЛА ПЕРЕВЯЗКИ

Каждая перевязка включает в себя пять этапов: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение манипуляций в ране; защита кожи от выделений из раны; наложение новой повязки; фиксация повязки.

Как правило, бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, не нужно его скручивать, так как нижние слои его могут оказаться инфицированными. Бинты, сильно пропитанные кровью или гноем, не разматывая, разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия липкого пластыря его полоски смачивают бензином, а при отклеивании придерживают кожу рукой.

Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого перевязочная сестра подает корнцангом хирургический пинцет. Старую наклейку всегда следует снимать в направлении вдоль раны от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. Снимая повязку, следует придерживать кожу, слегка придавливая ее шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не позволяя ей тянуться за повязкой. Прочно присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия.

Присохшие повязки с кисти и стопы лучше удалять после отмачивания, если состояние ран позволяет применять ручную или ножную ванну из теплого раствора лизола (0,5 %) или перманганата калия. Перед началом процедуры ванночку обжигают спиртом или моют горячей водой с синтетическими моющими средствами. Затем в ванночку наливают нужное количество воды, подогретой до 38–40 °C, и добавляют несколько капель 30 % раствора перманганата калия до получения интенсивной розовой окраски. Для получения такого раствора не надо применять кристаллы сухого перманганата калия, так кристаллы могут прилипнуть к коже больного и вызвать ожог. Конечности погружают в раствор на 4–5 мин вместе с повязкой. После этого, сняв повязку, конечность вынимают из воды, перевязочный материал вынимают из ванночки корнцангом и сбрасывают в таз. Далее хирург осматривает рану и обрабатывает ее. Если по плану лечения нужна лечебная гимнастика, больной под наблюдением врача проделывает необходимые движения, снова погрузив конечность в воду.

Закончив намеченные лечебные процедуры, конечность вынимают из ванночки, санитарка обтирает здоровую поверхность кожи чистым полотенцем или марлей, хирург накладывает на рану перевязочный материал, а санитарка фиксирует его бинтом. Воду выливают в раковину, предназначенную для мытья инструментов. Ванночку моют горячей водой с синтетическими средствами, обмывают лизолом или другими дезинфицирующими растворами, просушивают и хранят в сухом виде.

При обширных ожогах для удаления повязок часто приходится прибегать к общей ванне. Общие ванны делают в ванной комнате в специально выделенной ванне. В хирургических отделениях, где часто пользуются общими ваннами для лечения обожженных или гнойных больных, ванну устанавливают в перевязочной или в комнате, примыкающей к ней. Для укладывания больного в ванну есть специальные лямки-гамаки, в которых больного опускают в ванну и удерживают в положении, при котором его тело со всех сторон омывается теплой водой. Для перевязки в общей ванне, кроме хирурга, привлекаются перевязочная сестра и две санитарки. Через 4–5 мин после погружения больного в ванну хирург осторожно снимает нижние слои повязки и марлевыми шариками обрабатывает окружность раны. Общая ванна должна продолжаться не более 20–25 мин, после чего больного извлекают из воды с соблюдением мер предосторожности, вытирают насухо, переносят на перевязочный стол и перевязывают.

Если снятие повязки вызвало капиллярное кровотечение, его останавливают, прижав кровоточащее место марлевым шариком. После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны.

Раны очищают марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, затем смоченными бензином, йод-бензином (5 капель настойки йода на 100 мл бензина) или техническим эфиром. Можно также воспользоваться мыльным спиртом, теплой мыльной водой, 0,5 % раствором нашатырного спирта.

Кожу протирают, начиная от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом капля жидкости не должна попасть в рану. По этой причине нельзя смачивать шарики слишком обильно. Кроме того, излишки бензина могут затечь в складку тела (на промежность, под молочную железу и т. д.) и вызвать дерматит.

При значительном загрязнении кожи вокруг раны можно, защитив раневую поверхность стерильной марлевой салфеткой, вымыть всю конечность мылом и щеткой. Если рана обильно гноится и гной засыхает на коже, то эту процедуру нужно периодически повторять и при последующих перевязках.

Очистив кожу, сухим шариком удаляют с нее остатки бензина, остатки мыльной пены удаляют шариками, смоченными 0,5 % раствором нашатырного спирта, изотоническим солевым раствором или перекисью водорода, а затем сухими шариками. Осушенную кожу обрабатывают йодом со спиртом, йодинолом или другим антисептиком.

Первое условие успешного лечения – чистота кожи вокруг раны. При ее механическом очищении снимаются остатки старого клеола и частички эпидермиса, при сильном нагноении кожа очищается от гнойных затеков. Одновременно вызывается местная гиперемия, которая положительно влияет на трофику послеоперационного шва и ускоряет заживление. При перевязках гноящихся ран недостаточный туалет окружающей кожи грозит появлением пиодермии, фурункулеза, рожистого воспаления и т. д.

Контрольная перевязка — это снятие старой наклейки, оценка состояния шва или раны, обработка линии швов раствором антисептика и наложение новой наклейки. При перевязке чаще всего производят такие манипуляции: снятие швов, зондирование области швов, промывание гнойных полостей, мазевая тампонада и т. д.

Снятие швов может производить сестра в присутствии врача. Чтобы снять шов, пинцетом потягивают за один из концов нитей, завязанных сбоку от линии швов, в сторону линии. Когда из глубины тканей покажется 2–3 мм подкожной части шелковой нити белого цвета, в этом месте под нить подводят острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезанную лигатуру с узлом легко извлекают. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия всех швов свертывают пинцетом и бросают в таз с грязным материалом.

Для снятия скобок необходимо иметь скобкосниматель и зажим для скобок. Вместо зажима для скобок можно пользоваться кровоостанавливающим изогнутым зажимом Бильрота. Подведя браншу скобкоснимателя или зажима под среднюю согнутую часть скобки, сжатием инструмента скобку выпрямляют и, выделив из кожи сначала один, затем другой зубчик, удаляют ее. При снятии скобки двумя хирургическими пинцетами ее захватывают за оба конца, разгибают и извлекают из кожи зубчики. После снятия швов или скобок антисептиком обрабатывают линию швов и делают наклейку.

Перевязка раны с обильным гнойным отделяемым. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартук. Доставив больного в перевязочную, санитарка подстилает под него клеенку или большие куски пластика. По указанию сестры санитарка подставляет почкообразный тазик к ране или подкладывает несколько слоев лигнина или стерильной ваты для того, чтобы предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойников санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение.

После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков, чтобы осушить раны. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики выбрасывают в таз. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем снова сухие шарики для осушки образовавшейся пенистой массы. После этого в зависимости от глубины и объема раны сестра готовит марлевую турунду или тампон для рыхлой тампонады полости.

Турунду длиной 20–30 см сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает в банку с 10 % раствором хлорида натрия, где ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора отжимается в банку с помощью пинцета.

Сестра фиксирует пинцетом свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе.

Во время работы сестра должна постоянно следить за чистотой помещения: случайно упавшие шарики и салфетки подбирают корнцангом или длинным пинцетом и собирают в ведро для гнойных материалов. Пол немедленно протирают 5 % лизолом или другим дезинфицирующим средством. При проведении особо грязных манипуляций, когда ожидается значительное выделение инфицированных жидкостей, около перевязочного стола стелют клеенку, чтобы оградить пол от попадания гноя. Клеенку замачивают в 5 % растворе лизола и оставляют до утра.

После гнойных перевязок производят внеочередную дезинфекцию перевязочной. Весь использованный перевязочный материал сжигают, белье отдают в стирку в отдельном мешке с биркой. Инструменты, бывшие в употреблении, моют и заливают лизолом не менее чем на 2 ч, после чего обрабатывают в обычном порядке. Стерильный стол разбирают: простыни отдают в стирку, а инструментарий кипятят. После окончания дезинфекции сестра перестилает стерильный стол.

Перевязка гранулирующей раны. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций на раневую поверхность после осторожного осушивания ее сухими марлевыми шариками накладывают салфетки или турунды с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией или фурацилиновой мазью и т. д. Порядок смачивания турунд и подачи их врачу тот же, что и при использовании гипертонического раствора. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.

Защита кожи от выделений из раны. Перед наложением повязки на раны с кишечным, желчным отделяемым (кишечные, желчные, панкреатические свищи) кожу в окружности раны необходимо защитить от мацерации и раздражения. Для этого покровы вокруг раны смазывают вазелином, цинковой мазью, пастой Лассара. Сестра шпателем аккуратно покрывает кожу толстым слоем пасты от краев раны и далее на протяжении 3–4 см.

Наложение повязки. Для послеоперационного асептического шва достаточно асептической наклейки. Она представляет собой распластанную во всю длину операционного шва марлевую салфетку, прикрытую одним слоем марли, размеры которой на 3–4 см больше размеров салфетки. Марлю по периферии приклеивают к коже клеолом. Швы на лице с первого дня можно оставлять без наклейки.

Сухую асептическую ватно-марлевую повязку применяют при свежих ранах, после снятия послеоперационных швов. Такие же повязки накладывают сверху на раны, заполненные тампонами с гипертоническим раствором или мазью Вишневского. Если в ране есть дренажная трубка, то для выведения ее наружу повязку надрезают, проводя дренаж через надрез. Толщина слоя ваты определяется обилием отделяемого из раны, а размеры ватно-марлевой повязки определяются, исходя из размеров раны или послеоперационного шва с тем расчетом, чтобы повязка перекрывала линию швов на 3 см. При долгосрочных повязках часто поверх гигроскопической ваты накладывают слой серой ваты, чтобы предупредить промокание повязки.

Фиксируют повязки бинтами, приклеиванием или при помощи сетчато-трубчатого бинта. Наклейка делается следующим образом. Ватной кисточкой, смоченной в клеоле, сестра смазывает кожу вдоль краев наложенной повязки на ширину 3–4 см. Клеоловая наклейка не держится на волосистой поверхности и на ранах с обильным жидким отделяемым. Поэтому кожа вокруг раны должна быть чисто выбритой и обработана спиртом или бензином. После подсыхания клеола сверху накладывают, растягивая за углы, кусок марли, который на 4 см шире и длиннее наложенной повязки. Марлю плотно прижимают к коже, а края, оставшиеся не приклеенными, подрезают ножницами.

При фиксации коллодием марлю прикладывают на сухую кожу, а затем, придерживая края пинцетом, смазывают коллодием. Иногда для большей надежности поверх наклейки снова накладывают ватно-марлевую повязку, фиксируя ее бинтом.

Если повязка фиксируется лейкопластырем, хирург сближает руками края раны и удерживает их в нужном положении, а сестра отрывает полосу нужного размера и наклеивает ее на кожу поперек раны, не касаясь руками участка пластыря, который ложится на рану. Наклеивают обычно несколько полос шириной 1 или 3 см. Чтобы рана не разошлась, полосы липкого пластыря необходимо делать достаточной длины, захватывая не менее 10 см здоровой кожи. Особенно длинные полосы пластыря должны применяться при ранах, располагающихся по продольной оси конечности. Из-за цилиндрической формы конечности продольные раны все время испытывают растягивающее влияние эластических волокон кожи и стремятся разойтись. Поверх поперечных полос параллельно ране, отступая от ее края на 3–5 см, приклеивают две продольные полосы.

При ранах с особо зловонным отделяемым рекомендуется, закончив перевязку, капнуть в центр повязки 2–3 капли озонированного (отбеливающего) скипидара в качестве средства, уничтожающего дурной запах. Для этой же цели можно использовать порошок камфары.

Правильно произведенная перевязка обычно доставляет больному облегчение. Даже если перевязка сопровождалась болезненными манипуляциями, вызванные ими боли быстро стихают. Необходимо обращать внимание на жалобы больного на усиление болей после перевязки. Чаще всего они зависят от неправильно (слишком туго) наложенной повязки, иногда – от ожога кожи неосторожным применением бензина или йода. Иногда боли могут иметь и более серьезное происхождение: например, вторичное кровотечение с образованием распирающей гематомы. Во всех случаях выясняют причину болей и принимают соответствующие меры.

По окончании перевязки надо убедиться в прочности наклейки. При перемещении и одевании больному помогают палатные сестры и санитарка перевязочной.

После каждой перевязки клеенку, находящуюся поверх простыни, протирают дезинфицирующим раствором. Если случайно гной попадает на пол, санитарка сразу же протирает пол шваброй, смоченной дезинфицирующим раствором. После работы гнойный материал сжигают.

БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ

При бинтовании больной должен находиться в удобном положении, а часть тела, которая бинтуется, должна быть доступна со всех сторон. Стопу устанавливают под прямым углом к голени, голень слегка сгибают в коленном суставе до угла 160°, бедро немного отводят в тазобедренном суставе, пальцы кисти ставят в положение легкого сгибания, I и V пальцы противопоставляют друг другу, локтевой сустав сгибают под углом 90°. Плечо должно быть немного отведено от туловища, для чего в подмышечную впадину вкладывают ватный валик величиной с кулак, который прибинтовывается мягким бинтом. При наложении бинтовых повязок на туловище и таз пользуются тазовыми подставками и другими приспособлениями.

Сестра располагается лицом к больному, держа в правой руке бинт, а в левой – свободный конец бинта. При бинтовании головы и туловища лежачего больного сестра стоит справа от больного, при бинтовании конечностей – со стороны больной конечности.

Придерживаются следующих правил:

– бинтуют всегда «открытым» бинтом слева направо;

– начинают бинтовать с периферии конечности;

Данный текст является ознакомительным фрагментом.