Медикаменты
Медикаменты
Запас знаний и научного потенциала в области изучения БА (уровень их сравним с исследованиями раковых заболеваний 50-х годов прошлого столетия) позволяют ученым не уподобляться алхимикам средневековья, а, как часто и происходит в медицине, добиваться определенных успехов в лечении симптомов болезни, не зная причин ее появления. Так, существует целый ряд препаратов для успешного терапевтического лечения БА хотя бы в начальной ее стадии, задерживающих на какое-то время развитие симптомов болезни.
Уже в 70-е годы прошлого столетия было известно, что больные БА обладают дефицитом нейронного вещества — ацетилхолина, служащего в мозге переносчиком информации между нервными окончаниями клеток. Каждая нервная клетка нуждается в новом материале, который она сама же производит и посылает для накопления в синапсы. При передаче информации эти молекулы перепрыгивают через синаптическую щель и принимаются рецепторами следующей нервной клетки.
У больных БА уже в ранней стадии установлен недостаток ацетилхолина. Именно на этом самом чувствительном месте БА и начинает свое «победоносное» шествие — нервные клетки стягиваются, слипаются и сморщиваются; синапсы приходят в состояние запущения, производство ацетилхолина нарушается, и та малость, которая от него остается, разрушается под воздействием энзима «холинэстеразы».
Один американский врач в поисках медикамента для помощи больным БА натолкнулся на химическое вещество, замедляющее биохимические процессы и допущенное органами здравоохранения для использования в процессах производства продуктов питания — так называемый ингибитор холинэстеразы. Это вещество тормозит действие энзима холинэстеразы, разрушающего ацетилхолин.
В одном исключительно смелом эксперименте ученый давал это вещество БА-больным, тем самым увеличивая его содержание в организме, и впоследствии с гордостью наблюдал, как его пациенты снова начали играть в гольф. Когда «Американское общество больных болезнью Альцгеймера» узнало об этом, оно стало оказывать давление на американские власти, в частности здравоохранительные. После различных переговоров правительство в свою очередь оказало нажим на фармацевтические фирмы, с тем чтобы последние улучшили рецептурные составляющие продуктов и в качестве медикамента начали их выпуск на рынок.
В результате усилий многих ученых в разных странах были разработаны медикаменты, предотвращающие описанный нами процесс разрушения и вызывающие снова набухание нервных клеток. Действие их основано на увеличении числа митохондрий и активизации синапсов, которые при начальных стадиях болезни еще не разрушены, а только опустошены, потому что никакие информационные сигналы не транспортируются через них.
Первым российским препаратом, официально разрешенным для лечения БА, был амиридин, допущенный к применению в 1990 году. Амиридин обладает новым типом фармакологической активности, в основе которой лежит комбинация в биологически выгодной пропорции двух молекулярных эффектов: избирательной блокады калиевых каналов возбудимой мембраны и ингибирования холинэстеразы.
Как утверждают русские медики, до появления амиридина в России не было препаратов, способных улучшить состояние больных БА и приостановить фатальность прогрессии патологических симптомов.
И уже позже, в 1993 году, для лечения БА в США был разрешен такрин.
Применение такрина в США показало, что этот медикамент, содержащий ингибитор холинэстеразы, повышает качество жизни у больных БА не только в начальной, но и в прогрессивной стадии болезни. Люди, ухаживающие за больными, отмечают, что пациенты после приема лекарств, становятся более самостоятельными, внимательными, нормально воспринимают обслуживающий персонал и редко впадают в панику.
Первые пациенты в Германии, начавшие принимать эти медикаменты, пользуются ими уже на протяжении более десяти лет. В результате лечения к больным вернулось чувство юмора, их глаза снова обрели блеск, они могут вновь разговаривать по телефону.
Еще одним препаратом, действие которого направлено на предотвращение разрушения ацетилхолина в синаптической щели посредством ингибиторов холинэстеразы, является церебролизин (Австрия, фирма «Ebewe»). Предполагается, что благодаря наличию синергичных эффектов он защищает нейроны головного мозга от повреждений в результате травм, воздействий свободных радикалов и т. д.
Такрин, в свою очередь, заменили аналогичные препараты донепецил и ривастигмин, которые под торговыми марками «Арицепт» (США) и «Экселон», реминил (Италия) сейчас широко применяются в лечении как более эффективные и лучше переносимые организмом.
Влияние дозировки ривастигмина на скорость когнитивного разрушения проверялось на 180 пациентах в течение 130 недель. Эксперименты показали, что те из пациентов, у которых средняя дневная доза медикамента составляла выше 6 мг, в среднем за год ухудшали показатели в соответствии со шкалой ADAS-cog на 4,5 пункта в сравнении с 8,2 пункта у пациентов, принимающих дозировку медикамента < 6 мг.
Многие новые данные показывают: несмотря на то, что ChE-блокаторы допущены для лечения начальных и легких стадий БА, они даже на поздних тяжелых стадиях болезни приносят эффект, о котором доктор Р. Ананд сообщил на одном из конгрессов. Например, такрин вызывает на средних стадиях развития болезни более эффективное улучшение когнитивного процесса, чем на легких стадиях DA (деменция Альцгеймера). Пациенты, находящиеся на > 5 стадиях развития болезни, при применении «плацебо», в течение 6 месяцев ухудшили свое состояние до 6 ADAS-cog пунктов, принимавшие же 6-12 мг ривастигмина улучшили свои показатели на целых два пункта.
Ривастигмин имеет не только симптоматический эффект, но и замедляет развитие болезни и может улучшать нормативное поведение. Пациенты с быстрым ухудшением когнитивных показателей и те, которые находятся на продвинутых стадиях болезни, очень позитивно реагируют на лечение ривастигмином. Чем больше доза, которую пациент может принять без появления побочных явлений, тем выше эффект лечения.
Интересны испытания, проведенные с ривастигмином, известным на русском фармацевтическом рынке как экселон, российскими учеными. Опыты проводились на 30 пациентах (7 мужчин и 23 женщины) с различными клиническими формами БА. Средний возраст этих пациентов колебался в пределах 50–88 лет. Общая продолжительность лечения составила 26 недель, а стоимость лечения одного пациента — 1200$ в год. Эффективность терапии в цифрах получилась следующей: положительный эффект был достигнут у 27 больных (90 %), при этом у 15 больных (50 %) улучшения были значительными или умеренно выраженными, а у 12 больных (40 %) — минимальными. у 3 больных (10 %) изменений в состоянии не установлено.
В результате приема этих медикаментов улучшилось состояние пациентов — поведение больных становилось более организованным, поступки мотивированными и целенаправленными, повышалась их двигательная активность. Они снова чувствовали себя лучше в домашних условиях, легче находили нужные слова для выражения мыслей и переживаний.
Повысилась концентрация, пропали депрессии и упадок сил, а также уменьшилась склонность к суициду. У больных, прежде всего у мужчин, исчезла агрессивность, которая у них обычно возрастала с развитием болезни, так как они осознавали, что неспособны не на что более, как только на проявление агрессивности.
Кроме улучшения качества повседневной жизни эти медикаменты способствуют тому, что резко отодвигается в будущее и сокращается во времени пребывание таких пациентов в специальных клиниках. Медикаменты продлевают не продолжительность жизни, а, что очень важно, ее полноценный период.
Три четверти больных БА, которым подходят эти медикаменты, переносят их очень хорошо. Конечно, могут возникать осложнения в области желудочно-кишечного тракта, но, изменяя ритм приема лекарств, можно свести к минимуму эти побочные явления. Например, если дневную дозу разделить на две — утреннюю и вечернюю. Для многих пациентов достаточна вообще только половинная дозировка.
Явное улучшение памяти и ориентировки во времени наблюдались у 7 больных (23,3 %).
Достоверное улучшение запоминания 10 слов к окончанию 12-й недели терапии по сравнению с исходным уровнем отмечено как в общей группе включенных в исследование больных, так и у больных с мягкой деменцией (см. таблицу 3).
Таблица 3:
Оценка по тесту шкалы ADAS-cog. «Запоминание слов»
К окончанию терапии отмечено также улучшение способности называть предметы и пальцы рук (таблица 4), однако статистически достоверное улучшение показателя получено только в группе больных с мягкой деменцией.
Таблица 4:
Оценка по тесту шкалы ADAS-cog. «Называние предметов и пальцев рук»
На основании проведенных исследований отмечаются также и факты появления нежелательных явлений.
Таблица 5:
Количество нежелательных явлений в зависимости от периода терапии и дозы препарата
Таблица 6:
Характеристика нежелательных явлений
В 1991 году в Австрии был испытан и разрешен к применению преперат нивалин, который впоследствии, в 2000 году, был замещен на рынке итальянским реминилом. Австрийская фармацевтическая фирма «Санокемиа», которая является дочерней фирмой американского фармацевтического концерна «Джонсон и Джонсон», получила и в Америке разрешение на производство и продажу этого многообещающего антиальцгеймеровского препарата.
«Санокемиа» поставляет для производства реминила главный действующий компонент галантамин, эксклюзивный патент на промышленный синтез которого действует до 2014 года. Выпуск галантамина, производимого из снежинок, еще совсем недавно составлял 20 % всего оборота. В 2002 году эта цифра поднялась до 60 %. В 2005 г. «Санокемиа» перешагнула миллиардную планку продажи и вдвое увеличила рынок сбыта препаратов для лечения БА. Такое резкое увеличение, кроме всего прочего, объясняется тем, что государственная больничная страховая компания США впервые принимает на себя расходы по терапии 4 млн БА-пациентов.
Новые результаты представили ученые, работающие с медикаментом мемантин — веществом, действующим на так называемые NM DA— рецепторы, участвующие в передаче нервных сигналов, и тем самым замедляющим развитие БА умеренной и тяжелой стадий.
Профессор психиатрии, директор Научно-исследовательского института старения и заболеваний мозга Нью-Йоркского университета Бэрри Райзберг (тот самый, который разработал теорию ретрогенеза) и д-р Стивен Феррис провели шестимесячные наблюдения за 252 добровольными пациентами в средней и тяжелой стадиях развития болезни, с параллельным двойным слепым контролем.
«Эта работа была для нас очень увлекательной по всем направлениям, и мы выполнили ее с большой долей мужества, — резюмирует Бэрри Райзберг. — И не потому, что это исследование, вероятно, было первым, принесшим нам научные и практические данные для лечения тяжелобольных пациентов. Наши работы показали, что применение NMDA-рецепторов (рецептор N-Memri-d-аспартата), участвующих в процессе памяти и отмирания нейронов, было ненапрасным».
Райзберг и его сотрудники пошли не по традиционному пути лечения средней и тяжелой стадии БА с помощью ацетилхо-линэстеразы — ингибитора, который поднимает уровень ацетилхолина и тем самым передает нейроновые импульсы в мозг. Они искали вещество, действующее на NMDA-рецепторы. Разработка и применение такого препарата оказались возможными благодаря детальному изучению механизмов действия NMDA-рецепторов, с которыми тесно связано производство «глицина» (тормозящего вещества) и «глютамата» (возбуждающего вещества), участвующих в передаче сигналов от клетки к клетке, управляя потоками ионов кальция в нервных клетках.
Поступает слишком много Са++ в нейроны — последние отмирают, что, вероятно, является решающим этапом в развитии болезни. Веществом, при определенном специфическом стечении обстоятельств перекрывающим канал для поступления ионов Са++, оказался мемантин, который блокирует возбуждающее действие глютамата.
Вход в канал клетки, словно щетина, закрывает ион Mg++. Если же сигнал или импульс приходит из самого синапса, концентрация глютамата возрастает от 0,6 мМоl до 1,0 мМоl и устраняет ион Mg++, вследствие чего Са++ без задержек проникает в клеточный ионный канал, обеспечивая дальнейшее прохождение сигнала. Но если, как в случае БА, глютаматные рецепторы повреждены, концентрация глютамата повышается неограниченно. Это ведет к постепенному возбуждению и раздражению нервных окончаний. Возникает своеобразный «шум», «помехи» в системе передачи сигнала, и сигналы и импульсы, обеспечивающие процессы запоминания, обучения и памяти, становятся неслышными.
В отличие от иона Mg++, мемантин блокирует ионовый канал и при повышенном содержании глютамата. Он препятствует прохождению в него иона Са++, снижая уровень помех и вновь восстанавливая различимость и усвоение сигналов.
В течение 28 недель продолжался эксперимент, в котором приняли участие 252 пациента, из которых 97 (77 %) проходили терапию мемантином, а 84 пациента (67 %) — «плацебо»-терапию.
Было установлено, что после шести месяцев лечения, как в группе с обычным лечением, так и в группе, использующей мемантин, развитие болезни приостановлено не было. Но, тем не менее, скорость развития болезни при применении мемантина, по сравнению с «плацебо»-группой, была сокращена в два раза. То есть при шестимесячном применении медикамента развитие болезни со всеми проявлениями ее симптомов задерживалось на шесть месяцев, причем интенсивность ухода за больными значительно сокращалась, что очень важно само по себе, учитывая средний возраст больных — 76 лет.
По совокупности критериев повседневной жизни (ADCSADL-test и данных CIBIC-plus-test — оценка поведения и познавательных функций больных) специалистами клиники было установлено положительное влияния мемантина только тогда, когда исключались выпавшие из наблюдений пациенты.
В тестах на реагирование каких-либо заметных результатов установлено не было. Если применять строгий анализ с тремя критериями (2 теста на поведение и I познавательный тест), то в группе, принимающей мемантин, было установлено улучшение в I I % случаев, а в «плацебо»-группе — лишь в 6 % случаев — совсем незначительный и ни с чем не связанный результат.
При «среднем» анализе — 2 из 3 критериев положительны — было зарегистрировано улучшение состояния в 29 % случаев (10 % в «плацебо»-группе). Такую разницу результатов можно характеризовать как значительную, учитывая специфичность критериев БА.
Улучшения определенных объективных характеристик поведения больного создают значительный психологический эффект у его окружения. Это порождает надежду задержать болезнь в ее агрессивном развитии и сохранить для больного и для окружения радость хотя бы короткого, возможно даже иллюзорного, возвращения из темного мира призраков и галлюцинаций.
Следует отметить хорошую усвояемость мемантина и отсутствие серьезных побочных эффектов. Только в трех случаях были обнаружены изменения, превышающие 10 %-ную отметку. Состояние возбуждения у больных, принимающих мемантин, наблюдались значительно реже, чем у «плацебо»-пациентов.
Действие мемантина было установлено сравнительно давно, и в течение последнего десятилетия этот препарат с большим успехом был применен в лечении Паркинсон-пациентов. Для лечения БА применение этого препарата было допущено на общеевропейский рынок только в мае 2002 года.
В Германии мемантин под названием акатинол уже почти 20 лет широко примененяется при лечении нарушений деятельности мозга легкой и средней тяжести. В России он был зарегистрирован под тем же названием в 1994 г.
Благодаря большому количеству новых данных датская фирма «Н. Lundbeck» получила разрешение на применение на европейском рынке препаратов эбикса и мерц аксура как первых и единственных при индикации средней и тяжелой стадий БА.
Действие мемантина было установлено сравнительно давно, и в течение последнего десятилетия этот препарат с большим успехом был применен в лечении Паркинсон-пациентов.
Д-р Тайс (Dr. William Tice), заместитель председателя научного и медицинского отдела американской ассоциации БА, подводит итог: «Мы очень рады, что результаты современных научных поисков ведут к открытию новых медикаментов для лечения больных, страдающих БА, хотя на сегодняшний день нет эффективного лечения для больных в развитой стадии болезни».
Моя жена принимала мемантин уже около десяти лет по рекомендации профессора Дель-Бьянко.
Оптимальная доза приема мемантина составляет 20 мг в день. Начинать прием медикамента следует постепенно, по следующему графику:
I — я неделя: утром 1/2 таблетки;
2-я неделя: утром 1/2 таблетки + вечером 1/2 таблетки;
3-я неделя: утром 1 таблетка + вечером 1/2 таблетки;
4-я неделя: утром 1 таблетка + вечером 1 таблетка.
Учитывая незначительное побочное действие мемантина — головокружения, головную боль, утомляемость, галлюцинации, — этот медикамент может быть оценен значительно эффективнее, чем холинэстераза-блокаторы. Попытка лечения этим препаратом может быть оправдана из-за отсутствия лучших медикаментов.
«Мы не смогли повернуть вспять процесс развития болезни. Но наша работа показала, что клиническое развитие болезни мы можем задержать примерно на шесть месяцев, — объясняет Райзберг и добавляет: — Кроме всего, мемантин показал себя как надежный и хорошо усваиваемый медикамент для пациентов в развитой стадии болезни».
Все приведенные выше медикаменты действуют на надвигающиеся и быстро распространяющиеся симптомы болезни, которые могут замедляться на год и больше или могут быть частично приостановлены. Но эти успехи одновременно вызывают крушения надежд и разочарования, потому что медикаменты ни на один день не замедляют развитие самой болезни, они лишь борются с симптомами.
Но, несмотря на относительно низкие клинические успехи, спрос на эти медикаменты огромен и непрерывно растет вместе с ростом числа заболеваний.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.