А.А. Шабунова Лонгитюдное исследование здоровья и развития детей: основные результаты

А.А. Шабунова

Лонгитюдное исследование здоровья и развития детей: основные результаты

Здоровье детей является ключевым звеном в формировании и сохранении человеческого потенциала. Именно в детстве закладываются основы здоровья и здоровьесберегающего поведения, которые будут переданы следующим поколениям. Более того, здоровье детей и подростков в любом обществе и при любых социально-экономических и политических ситуациях является актуальнейшей проблемой и предметом первоочередной важности, так как оно определяет будущее страны, генофонд нации, научный и экономический потенциал общества и, наряду с другими демографическими показателями, служит чутким барометром социально-экономического развития страны.

Здоровье ребенка в его индивидуальном проявлении характеризуется гармоничным (соответствующим возрасту) физическим, психическим, интеллектуальным развитием и особой зависимостью от воздействия факторов среды. Здоровье детского коллектива и популяции в целом может быть определено показателями медицинской статистики: рождаемостью, смертностью, заболеваемостью, инвалидностью, уровнем физического развития.

Подход к оценке здоровья детей, основанный на применении данных статистики, является наиболее распространенным. При этом используются такие показатели, как частота нормальных родов, младенческая смертность, заболеваемость новорожденных детей, заболеваемость детей 0 — 14 лет и подростков 15–17 лет, детская инвалидность.

Анализ здоровья детей логично начать с периода новорожденности. Статистические данные показывают, что в России около 40 % детей рождаются больными или заболевают в ближайшее время. В Вологодской области заболеваемость новорожденных составляет около 30 %. Обсуждая тренды заболеваемости новорожденных, следует отметить, что в период 1998–2005 гг. в РФ наблюдался растущий тренд. В Вологодской области негативная тенденция отмечалась в период с 1998 по 2001 г., а с 2002 г. началось уменьшение доли детей, рождающихся больными или заболевающих после рождения (рис. 1).

Заметное снижение заболеваемости новорожденных в Вологодской области во многом обусловлено действием областной целевой программы «Здоровый ребенок». Ее финансирование увеличилось с 16 млн. руб. в 2001 г. до 39–43 млн. руб. в 2005–2007 гг. В рамках программы закупалось современное оборудование, а также было создано отделение экстренной консультативной медицинской помощи» круглосуточного действия на базе ГУЗ «Вологодская областная детская больница» для оказания квалифицированной консультативной и экстренной помощи при ведении осложненных беременностей в районах области.

В целом потенциал здоровья детей снижается с самого раннего детства, о чем свидетельствует рост их заболеваемости (рис. 2). В России за период с 1998 по 2007 г. общая заболеваемость выросла на 43 %, увеличиваясь в среднем на 4 % ежегодно. Такая же тенденция прослеживалась и в Вологодской области. Общая заболеваемость детей выросла за аналогичный период на 39 %, преимущественно за счет хронических болезней.

Рис. 1. Заболеваемость новорожденных детей (в % от числа родившихся живыми)

Источники: Статистический ежегодник Российской Федерации. — М., 2007; Статистический ежегодник Вологодской области: стат. сб. / Вологдастат. — Вологда, 2008.

Рис. 2. Заболеваемость детей 0 — 14 лет (на 100 тыс. детей)

Источники: Статистический ежегодник Российской Федерации. — М., 2007; Статистический ежегодник Вологодской области: стат. сб. / Вологдастат. — Вологда, 2008.

Подобные тенденции ухудшения здоровья характерны и для подростков. В Вологодской области в 2008 г. по отношению к 2000 г. общая заболеваемость подростков увеличилась на 6 %, болезненность же — на 11 %.

Материалы государственной статистики характеризуют состояние и тенденции изменения здоровья детской популяции в целом и позволяют оценить детское здоровье как компонент здоровья общественного. Понять изменения индивидуального здоровья детей помогают специальные исследования.

С этой целью в Вологодской области с 1995 г. проводится мониторинг здоровья и развития детей в режиме реального времени. В нем участвуют четыре когорты семей, в которых родились дети весной 1995, 1998, 2001 и 2004 годов. Исследование дает уникальную возможность увидеть, как меняется здоровье детей, понять, какие факторы оказывают большее влияние на его формирование. Медико-социологический мониторинг здоровья детей позволяет увидеть детское здоровье и нездоровье на качественно ином уровне и более подробно обсуждать проблему.

Прообразом данной работы стало исследование, проведенное в Великобритании 3–9 марта 1958 г. под названием «Национальная программа изучения развития детей (НИРД)». Главная цель этого обследования состояла в том, чтобы получить достаточно точные сведения о количестве детей, рождающихся с отклонениями от нормы или умирающих в перинатальный период. По каждому из них собиралась максимально доступная информация о матери, отце, а также о новорожденном и его судьбе за первую неделю. Результаты первого этапа позволили выработать общенациональную стратегию борьбы за снижение младенческой смертности. Второй этап обследования (НИРД-2) включал наблюдение всех членов когорты по достижении семилетнего возраста. Результаты этого этапа выявили факторы, влияющие не только на здоровье, но и на разнообразные показатели развития детей. Наблюдение на третьем этапе обследования (НИРД-3), по достижении детьми 14-летнего возраста, позволило оценить интеллектуальный потенциал когорты. В 1981 году, когда дети достигли 23 лет, был осуществлен четвертый этап наблюдения, который отразил возможности профессиональной квалификации и трудоустройства. К настоящему времени в Великобритании осуществлено шесть этапов исследования в целях контроля физического, образовательного, социального и экономического развития членов когорты.

В британском исследовании была получена информация, характеризующая социальное и семейное положение, акушерскую историю, дородовый уход, курение во время беременности, дошкольный опыт, отделение от матери, поведение, участие родителей в воспитании и социализации, подготовку кадров, образование и квалификацию, отношение к школе и работе, брак и сожительство, характеристики партнеров, число, возраст и пол всех родных детей, здоровье, образ жизни, жилье, отношение к роли женщин, детей и семьи, социальных и политических ценностей, охрану окружающей среды.

Результаты исследования помогли определить процесс принятия решений в таких важнейших сферах, как образование, занятость, жилье и здравоохранение. Выводы были столь значительны и интересны, что привлекли большое количество спонсоров, а также потребителей полученных результатов. Аналогичные исследования были организованы в ряде стран Европы и Америки.

Идея проведения мониторинга изучения условий формирования здоровья детей, подобного английскому, в России впервые была высказана Н.М. Римашевской в 1980 году. «Уже тогда ученым института было ясно, что необходимо обратить внимание на детей, если думать о здоровье взрослых»[66]. Центральная идея исследования состоит в том, чтобы в формате лонгитюда, в режиме реального времени изучить процесс формирования качественного потенциала человека, начиная с рождения[67].

Лонгитюдное панельное исследование демографических, социально-экономических и медицинских факторов, влияющих на здоровье детей, в Вологодской области начато в мае 1995 года. В исследование включены все семьи, в которых в течение двух недель (с 15 по 30 мая 1995 года) родились дети. Обследование проводилось в городах Вологде, Череповце, районных центрах Кириллове, Великом Устюге, поселке городского типа Вожега. С 2004 г. в исследовании были задействованы уже четыре когорты семей, в которых родились дети в периоды с 15 по 30 мая 1995 г., с 1 по 25 марта 1998 г., в 2002 и 2004 гг. в тех же населенных пунктах.

Для изучения картины взаимосвязи между здоровьем и обусловливающими его факторами использовался метод динамического анализа, предусматривающего одновременное изучение уровня здоровья и воздействующих на него факторов в течение длительного времени. Информация снималась четыре раза в год на протяжении первого года жизни (новорожденные дети, дети в возрасте 1 месяца, 6 месяцев и одного года), далее — ежегодно.

Данные мониторинга позволяют оценить здоровье новорожденных детей за период с 1995 по 2004 г. Видно, что произошло сокращение новорожденных детей с первой группой здоровья. Значительное сокращение детей с группой здоровья 2А (дети с минимальной степенью риска формирования хронических заболеваний), предполагающей осложнения в анамнезе ребенка, происходило не в сторону увеличения доли здоровых детей, а в сторону приращения числа детей со второй группой здоровья, у которых уже выявлены какие-либо функциональные отклонения. Доля имеющих хронические заболевания наиболее значительна среди детей 1998 г.р. Это объясняется тем, что период их вынашивания и рождения в 1998 году совпал с периодом кризиса в экономике и социальной сфере, в том числе и здравоохранении (рис. 3), что не замедлило сказаться на здоровье детей.

Доля детей со второй группой здоровья увеличивается с 29 % в группе детей 1995 г.р. до 34 % в группе детей 2004 г.р. В когорте 2004 г. отмечается значительное снижение удельного веса детей, имеющих функциональные отклонения, основная причина чего может быть в улучшении социальных условий в период вынашивания плода.

В возрастном промежутке от 4 до 7 лет значительно снижается потенциал здоровья детей, прежде всего в году, предшествующем поступлению в школу (с 6 до 7 лет) (рис. 4). Это плохо еще и потому, что обучение в школе увеличивает физическую и психоэмоциональную нагрузку на детский организм. Увеличение нагрузок может привести к дальнейшему ослаблению здоровья, что непременно скажется на успеваемости и адаптации детей к новым социальным условиям. Особенно тревожным на этом фоне выглядит ослабление внимания медицинского персонала к категории детей, имеющих вторую группу здоровья. Часты случаи отнесения их к группе здоровых только на основании редкой обращаемости.

К 12 годам, в силу физиологических особенностей, у детей укрепляется иммунная система, сокращается число детей, часто болеющих простудными заболеваниями. Однако увеличивается заболеваемость опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, снижается острота зрения, т. е. растет число хронических патологий.

Рис. 3. Здоровье новорожденных и детей в возрасте 1 год (удельный вес, в %)

Гендерный анализ здоровья детей свидетельствует о том, что здоровье девочек лучше, чем здоровье мальчиков. В каждой из обследуемых когорт удельный вес девочек, имеющих 1 группу здоровья, больше, чем мальчиков, в течение всего наблюдаемого периода. В то же время доля мальчиков, имеющих хронические заболевания, выше соответствующей доли среди девочек.

Анализ показал значительные территориальные различия в здоровье детей. По статистическим данным, наиболее высокие показатели заболеваемости детей 0 — 14 лет в Вологодской области в 2007 г. зарегистрированы в городах Череповце и Вологде, Сокольском и Междуреченском районах. Наибольший прирост заболеваемости за период с 2000 по 2007 г. зарегистрирован г. Череповце, в Белозерском, Усть-Кубинском, Междуреченском и Великоустюгском районах.

Рис. 4. Здоровье детей в возрасте от 4 до 7 лет (удельный вес, в %)

Данные мониторинга подтверждают статистические: состояние здоровья детей в городах Череповце и Вологде, по оценкам врачей, хуже, чем в районах (рис. 7, на примере 2008 г.). Удельный вес детей с хроническими заболеваниями в городах больше в 2–4 раза, чем в районах. Но это может быть обусловлено не только лучшим здоровьем детей в сельской местности, но и меньшей выявляемостью заболеваний, чем в крупных городах.

В сельской местности имеет место недоукомплектованность педиатрическими кадрами. Это приводит к более низкому качеству медицинских осмотров: отсутствие полного состава врачей-специалистов влечет за собой позднюю и неполную выявляемость хронических заболеваний у детей.

Проведенный анализ позволил выявить факторы, оказывающие статистически существенное влияние на здоровье детей. В раннем детстве наиболее значительное влияние на здоровье детей оказывают следующие факторы.

А. Медико-биологические:

1. Плохое здоровье родителей: так, матери здоровых детей в 65 % случаев имеют хорошее и отличное здоровье, а матери больных — только в 51 % случаев. В то же время здоровье матерей у больных детей значительно чаще является удовлетворительным (43 %), чем у здоровых (35 %). У матерей с «удовлетворительным» здоровьем дети в 4 раза чаще имеют хронические заболевания, чем у матерей с «отличным» здоровьем.

2. Низкий уровень гемоглобина у женщин в период беременности: у тех, кто страдал анемией во время беременности, всего 29 % детей родились здоровыми. За первый год жизни удельный вес детей с первой группой здоровья снизился до 8 %, в 2 года — до 7 %, в 3 года составил чуть больше 1 %. В то время как в Вологодской области среди заболеваний, предшествовавших беременности или возникших во время ее, в 1995–2007 гг. анемии составляют основную долю — 35 % (рис. 5).

Рис. 5. Структура заболеваемости беременных женщин в Вологодской области (в 2008 г.; в %)

3. Вредные привычки матери, в частности курение, увеличивают риск рождения маловесных детей. У женщин, продолжавших курить и во время беременности, удельный вес детей, родившихся с нормальным весом, составил всего 3 — 14 %. Доля здоровых детей у куривших во время беременности матерей в 4 раза меньше, чем у некурящих. Распространенность курения среди беременных женщин значительно возросла (с 3 % в 1995 году до 13–15 % в последующих когортах) (рис. 6).

Б. Условия и образ жизни семей:

1. Условия труда будущей матери, не соответствующие санитарным нормам. В когорте 1995 г. матери больных детей значительно чаще работали в условиях запыленности (12,5 % против 8,8 % матерей здоровых детей), повышенной температуры (12,5 % против 2,9 %), психического напряжения (37,5 % против 29,4 %), ночного времени (12,5 % против 1,5 %). Данный фактор широко распространен в популяции: так, в регионе в 2006 г. 26 % женщин трудились в не отвечавших санитарным нормам условиях, в то время как в 2000 г. этот показатель не превышал 7 %.

Рис. 6. Курение беременных женщин

2. Здоровье новорожденных в первый год жизни во многом определяется характером их вскармливания. По данным мониторинга, дети, находящиеся на грудном вскармливании, в 2 раза реже болеют по сравнению с детьми, получающими искусственное питание.

При формировании здоровья детей в дошкольном и школьном возрасте значимыми становятся несколько иные факторы, чем в младенческом. Увеличивается удельный вес факторов среды обитания, образа и уровня жизни семьи, снижается воздействие медико-биологических факторов.

А. Медико-биологические факторы.

Ослабленное в первый год жизни здоровье детей усиливает риск хронических заболеваний в старшем возрасте. У детей, не болевших на втором году жизни, к пяти годам не было хронических заболеваний. В то время как среди детей, которые часто болели в 2 года, к 5 годам 10 % имели хронические заболевания, к восьми годам — 30 %.

Б. Факторы уровня и образа жизни семьи:

1. Уровень жизни семьи оказывает значительное, часто опосредованное, влияние на формирование здоровья детей. Низкие доходы семей лимитируют возможность организации полноценного питания детей и вложения средств в профилактику и укрепление их здоровья. При этом около 20 % детей в возрасте до 16 лет в России проживают в условиях бедности. В то же время в период с 2000 по 2008 г. в связи с оживлением в экономике отмечался рост заработной платы. Выявлено и некоторое улучшение в данный период субъективных оценок покупательной способности семей, участвующих в мониторинге. Отмечено увеличение доли респондентов, которым денег хватает на все текущие расходы, с 27 до 38 % соответственно. Число семей, считающих, что денег им хватает только на ежедневные расходы, но покупка одежды и других вещей представляет трудности, уменьшилось соответственно с 53 до 37 %.

Данные обследования доказывают, что при недостаточном, несбалансированном питании дети чаще болеют, а ограниченность родителей в средствах затрудняет приобретение необходимых лекарственных препаратов. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что факторы риска, ведущие к ухудшению здоровья детей, сконцентрированы в семьях с низкими доходами.

2. Низкий уровень социально-гигиенической грамотности и медицинской активности родителей оказывает негативное влияние на здоровье детей. Часто для сохранения здоровья своих детей родители не предпринимают даже элементарных усилий, таких, например, как закаливание, диетпитание. Вместе с тем среди закаленных в 1,5–2 раза больше детей с крепким здоровьем — 1 группы. В отношении организации диетпитания, своевременных консультаций квалифицированных специалистов (мероприятий не очень дорогих, но эффективных) суждения семей и педиатров значительно разнятся. По мнению медиков, диетпитание требуется 18–23 % детей, родители считают его необходимым его соблюдение лишь в 2–5 % семей.

Медицинская активность семьи по мере взросления детей падае т. Так, если в раннем детстве 84 % родителей всегда обращались к врачам при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний ребенка, то к 13 годам — всего 69 %. Изменяются и мероприятия семьи по поддержанию здоровья. Своевременное посещение врача и соблюдение режима и правил питания остаются среди приоритетов семей, воспитывающих как детей младшего возраста, так и подростков. В то же время закаливание, совместные зарядка и прогулки популярны только в семьях, воспитывающих детей более младшего возраста.

В. Качество среды обитания:

1. Важным фактором, влияющим на здоровье, являются жилищные условия, в которых проживают дети. Дискомфорт микроклимата жилища (теснота, некомфортная температура, влажность, запыленность) приводит к ослаблению общей сопротивляемости организма, снижению иммунитета, что, в свою очередь, является предпосылкой возникновения частых респираторных и аллергических заболеваний. Негативное влияние условий проживания с течением времени накапливается. Более половины семей в исследовании оценили свои жилищные условия как удовлетворительные, однако 13–18 % респондентов указывали, что проживают в плохих либо требующих капитального ремонта домах и квартирах.

2. На формирование здоровья детей существенное влияние оказывают экологические условия в районе проживания. Загрязненный воздух, плохое качество питьевой воды негативно влияют на здоровье ребенка. Так, в когорте 1998 г. хорошее здоровье имели 33 % детей, проживающих в благоприятных экологических условиях, и 17 % — в семьях с плохими экологическими условиями в месте постоянного проживания. Подобные данные получены и в другие годы обследования. Однако следует отметить, что в среднем 28 % детей (по оценке родителей) проживают в плохих или очень плохих экологических условиях. Оценка экологических условий за период с 1995 по 2008 г. существенно не изменилась.

Распространенность вышеперечисленных факторов риска довольно высока. Лишь 6 % семей благополучны в этом отношении, в остальных эти факторы присутствуют в различных сочетаниях. Более чем в трети семей отмечаются 2 каких-либо фактора риска, примерно в 20 % семей — сочетаются три. Наибольшая доля здоровых детей выявлена в семьях, где негативные воздействия отсутствуют или минимальны (около 30 %). Наиболее велика доля детей, имеющих хронические заболевания, в семьях, сочетающих четыре (25 %) и пять (33 %) факторов риска.

Результаты анализа позволяют сделать вывод о том, что факторы риска сконцентрированы в семьях с низкими доходами. Недостаточная материальная обеспеченность обусловливает недостаток в семье продуктов питания, невозможность приобретать в полной мере средства по уходу за ребенком, обращаться к платным специалистам, пользоваться дополнительными медицинскими услугами, что сказывается на неудовлетворенности родителей медобслуживанием. Вышеизложенное диктует необходимость самого серьезного отношения к сохранению и укреплению здоровья детей и подростков, которое является основой формирования репродуктивного и трудового потенциала и в целом человеческого капитала государства.

Основными направлениями профилактической работы нам представляются:

1. Повышение ответственности бизнеса за соблюдение санитарных норм в организациях и на предприятиях; совершенствование законодательной базы в отношении улучшения условий труда, особенно для беременных женщин.

2. Организация дополнительного кормления беременных женщин и кормящих матерей из малообеспеченных семей для обеспечения необходимым количеством питательных веществ и снижения риска развития анемий. Дополнительное питание может быть рекомендовано акушерами-гинекологами или участковыми педиатрами и выдаваться в торговой сети (магазины, аптеки, молочные кухни).

3. Повышение уровня жизни населения в целом, и в первую очередь семей, воспитывающих детей. Существующая в настоящее время государственная поддержка недостаточна. Важно увеличить пособие по уходу за ребенком до уровня среднемесячной заработной платы матери. Пособие может выплачиваться на паритетных началах государством и предприятием (по месту работы матери или отца).

4. Расширение возможностей молодых семей в приобретении жилья и улучшении жилищных условий. Через совершенствование механизмов ипотечного кредитования (современный механизм мало пригоден для большинства молодых семей, воспитывающих малолетних детей). Вовлечение бизнеса в строительство ведомственного, служебного жилья, возможно, на долевых условиях с последующим его выкупом работниками.

5. Снижение распространенности курения среди населения. Этому может способствовать повышение цен на табачные изделия, создание, «свободных от табака зон» на территориях муниципальных образований, развитие волонтерского движения в подростковой среде. Формирование разъяснительных видеоматериалов о влиянии никотина на здоровье матери и ребенка и демонстрация их в женских консультациях, центрах планирования семьи, при беседах с подростками.

6. Ужесточение государственного контроля за соблюдением экологических норм деятельности предприятий. Снижение транспортной загруженности магистралей в крупных городах. Широкое распространение бытовых приборов, смягчающих воздействие агрессивной среды обитания: воздухоочистителей, водоочистителей.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.