ГЛАВА 3. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

ГЛАВА 3. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Гормональные контрацептивы являются современным высокоэффективным методом планирования семьи, оказывая также лечебный и профилактический эффекты. Преимущества применения гормональных контрацептивов всегда перевешивают риск возможных осложнений абортов, беременностей и родов.

Противозачаточные таблетки – один из самых популярных методов контрацепции в мире. Гормональная контрацепция основана на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона).

Половые гормоны тормозят процесс овуляции, т. е. созревание яйцеклетки и ее выход из яичника, а кроме того, сгущают слизь в шейке матки, поэтому риск возникновения незапланированной беременности в случае их применения минимален.

Они характеризуются высокой надежностью, простотой применения и приемлемой стоимостью. Контрацептивный эффект таких препаратов достигается с помощью системного воздействия на репродуктивную систему и на сложные процессы в течение менструального цикла. Гормональные противозачаточные таблетки влияют также и на другие системы организма, оказывая биохимическое, метаболическое и иммунологическое воздействия. История оральной контрацепции насчитывает чуть больше 40 лет. Еще в 1900 г. было сделано открытие, что желтое тело, которое появляется во время беременности, подавляет процесс овуляции. Именно на имитации беременности в настоящее время и основан противозачаточный эффект гормональной контрацепции. В 1920-х гг. из экстракта, полученного из яичников и желтого тела беременных животных, были выделены прогестерон и несколько видов эстрогенов. В первое время необходимые гормоны получали в мизерных дозах от животных, их производство было достаточно дорогим, а эффективность не шла ни в какое сравнение с современными препаратами. В конце 1940-х гг. была разработана формула эстрогена, способного не разрушаться в желудочно-кишечном тракте. Таким образом, была решена проблема эффективности противозачаточных таблеток. В середине 1950-х гг. удалось синтезировать гормон, близкий к прогестерону.

Впоследствии научные эксперименты помогли установить, что эстроген в сочетании с прогестероном является прекрасным средством предохранения.

На сегодняшний день такая комбинация получила широкое распространение.

Первый оральный контрацептив появился на американском рынке противозачаточных таблеток в 1960г. В настоящее время синтезировано более 500 разновидностей оральных контрацептивов. Развитие гормональной контрацепции шло по пути снижения суточной дозы эстрогенов и введения в препараты новых гестагенов. В Европе и США оральные гормональные препараты являются одним из самых распространенных методов контрацепции. Доступность и надежность определяют такую популярность противозачаточных таблеток. Их применяют 40–60 % женщин детородного возраста. Этот метод становится все более распространенным и в нашей стране, хотя многие женщины с опаской относятся к использованию противозачаточных гормональных таблеток. В значительной степени это связано с недостаточными знаниями об этом методе контрацепции.

В течение последних лет дозы эстрогенов и гестагенов, содержащихся в комбинированных оральных контрацептивах (КОК), значительно снизились. В современных препаратах доза гормонов во много раз меньше, что сделало эти препараты практически безопасными для большинства женщин.

Подбор препарата должен осуществлять опытный врач, учитывая индивидуальные особенности организма.

Современные низкодозированные гормональные препараты в основном не оказывают побочного действия. Эти препараты, помимо их основного действия, способны влиять на развитие многих заболеваний репродуктивных органов женщины, таких как эндометриоз, полипоз, доброкачественные и злокачественные новообразования.

Современные низко– и микродозированные оральные гормональные таблетки рекомендуют использовать и нерожавшим девушкам, например регулон и новинет. Кроме того, гормоны, содержащиеся в препаратах, оказывают положительное влияние на состояние кожи: она становится гладкой, сияющей, исчезает угревая сыпь, снижается рост волос на кожном покрове. Если у женщин наблю даются обильные, длительные и болезненные менструации, то прием гормональных противозачаточных средств оказывает положительное влияние на менструальный цикл. Если гормональный противозачаточные препарат подобран правильно, то через 8– 10 недель восстанавливается регулярность цикла, снижается выраженность предменструальный синдром (ПМС), менструальные кровотечения становятся менее обильными и болезненными.

В наши дни при обращении в женскую консультацию за советом о предохранении от незапланированной беременности почти во всех случаях порекомендуют противозачаточные таблетки – оральные контрацептивы. И это не случайно. Большинство врачей считает применение таких средств наиболее безопасным и эффективным.

Установлено, что весомая часть смертей, а также миллионы случаев тяжелых нарушений в сексуальной и репродуктивной сфере являются последствиями плохо выполненных абортов. Возможно, применение гормональных противозачаточных таблеток – это именно то, что вам нужно. Но убедиться в этом можно лишь на практике. Реакция на гормональные препараты у каждого организма индивидуальна, и предсказать ее на 100 % – сложно.

Доказано, что никакое другое средство контрацепции не дает такой надежности и практически 100 %-ной гарантии защиты от нежелательной беременности.

Вероятность забеременеть при правильном приеме противозачаточных средств минимальна и составляет около 0,2–0,5 %. И это – колоссальное преимущество гормональной контрацепции. Но надо понимать: чем надежнее контрацептивный препарат (высокая доза гормонов), тем больше у него возможных осложнений. Поэтому важно знать, что таблетки может назначать только врач. Именно акушер-гинеколог, оценив состояние здоровья женщины, ее образ жизни, противопоказания и другие индивидуальные особенности, решит вопрос, можно ли применять таблетки и какие лучше использовать именно ей. Обязательно следует читать инструкцию к гормональному препарату, прежде чем приобрести его. Гормональные противозачаточные средства имеют некоторые противопоказания, с которыми необходимо ознакомиться. Также рекомендуется изучить доступную литературу по данному вопросу.

После начала приема таблеток необходимо внимательно следить за своим самочувствием. Если ощущается дискомфорт, следует обратиться к врачу. Даже если не появились какие-либо неприятные ощущения, все равно следует проводить необходимые анализы не реже чем раз в год.

Только так можно быть уверенной, что в организме не произошло нежелательных изменений. Важно понимать, что оральные гормональные препараты не могут обеспечить защиту от инфекций, передающихся половым путем. Хотя за счет сгущения слизи цервикального канала создается механическое препятствие не только для сперматозоидов, но и для некоторых опасных микроорганизмов.

Такие препараты рекомендованы главным образом устоявшимся парам, когда партнеры могут полностью доверять друг другу. Если же сексуальные партнеры постоянно меняются, то необходима еще и защита от венерических заболеваний. Действие гормональных контрацептивов – обратимое. После того как женщина заканчивает принимать таблетки, у нее может наступить беременность.

Проведенные исследования показывают, что возможность забеременеть после окончания приема контрацептивов увеличивается. Поэтому во избежание нежелательной беременности стоит пользоваться другими методами, например барьерными. Для рождения здорового ребенка рекомендуется подождать с зачатием около трех месяцев после того, как прием противозачаточных средств закончен.

Противозачаточные таблетки необходимо пить каждый день по одной примерно в одно и то же время, например перед сном или завтраком. Если женщина забыла принять таблетку, надо сделать это сразу же, как только она об этом вспомнила, а следующую таблетку – в обычное время (см. табл. 1). При этом может получиться, что она приняла сразу 2 таблетки – это не страшно! 

Таблица 1

Правила приема пропущенных противозачаточных таблеток

В том случае если опоздание в приеме таблетки составляет менее 12 ч, то необходимо как можно быстрее выпить пропущенную таблетку. Если перерыв более 12 ч на второй неделе менструального цикла, то нужно немедленно принять забытую таблетку и использовать барьерные методы контрацепции в течение следующих 7 дней. В случае если срок забытой таблетки составляет более 12 ч и длится третья неделя цикла, то важно не только принять таблетку как только вы о ней вспомнили и использовать барьерные методы контрацепции в течение 7 дней, но и принимать таблетки из новой упаковки без перерыва сразу после завершения текущей.

Если наблюдались рвота, понос, возможно, женщина принимала определенные лекарства (антибиотики, транквилизаторы, противосудорожные и др.), для безопасности необходимо в дополнение пользоваться презервативом в течение одной недели. 

Главное, помнить, что нельзя прекращать прием на середине упаковки.

Иногда женщины опасаются принимать противозачаточные таблетки в течение долгого времени. Современные гормональные таблетки можно принимать столько времени, сколько необходимо предохраняться от беременности. Если перестать принимать таблетки, то овуляция возобновится довольно быстро и снова можно забеременеть. Эти таблетки имеют еще одно очень важное достоинство: при их длительном применении уменьшается риск заболевания раком яичников, матки и молочных желез. В течение первых 3-х месяцев приема у некоторых женщин возможны тошнота, увеличение веса на 1–1,5 кг, болезненность молочных желез. Через 2–3 месяца эти явления в большинстве случаев проходят.

При правильном применении гормональных таблеток их эффективность достигает 99 %. Необходимо помнить, что противозачаточные таблетки не предохраняют от заболеваний, передающихся половым путем, и СПИДа. Если существует риск заражениями этими болезнями, нужно дополнительно использовать презерватив. Если женщина решила использовать этот метод после аборта, то прием таблеток лучше начать в первую неделю после операции.

Понимание процессов, происходящих в различных фазах менструального цикла, позволило синтетическим путем получать противозачаточные таблетки, по механизму действия близких к природным гормонам, которые вырабатываются в организме при наступлении беременности для предотвращения появления новых яйцеклеток. Подавление овуляции является наиболее важным механизмом противозачаточного эффекта гормональных препаратов, а также целого ряда лечебных эффектов. Изменение биохимических свойств и сгущение слизи шейки матки препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки. Еще одним фактором является изменение эндометрия, в результате чего, даже если овуляция и оплодотворение произошли, яйцеклетка не может закрепиться в эндометрии и беременность не наступает. Таким образом, гормональные противозачаточные таблетки отвечают всем требованиям, предъявляемым к современным контрацептивным средствам:

1) высокая эффективность в плане контрацепции;

2) удобство в использовании;

3) обратимость действия.

Химическая структура синтетических контрацептивных гормонов близка к натуральным эстрогенам и прогестерону. Эстрогены всасываются в верхней части тонкого кишечника и через систему полой вены попадают в печень.

В печени синтезируются метаболиты половых гормонов. До 40 % эстрогена, проходя через печень, потом поступает в кишечник, где повторно всасывается активная часть гормона.

Лекарственные препараты, подавляющие бактериальную флору кишечника (например, антибиотики широкого спектра действия), могут снизить количество активного гормона эстрогена, а значит, уменьшить его уровень в крови и эффективность.

Принципы применения оральных гормональных таблеток

В настоящее время в противозачаточных таблетках – низкая концентрация гормонов, которая легко переносится женщинами. Однако не следует забывать, что контрацептивы относятся к лекарственным средствам, поэтому их использование имеет некоторые ограничения и противопоказания. Основа гормональной контрацепции заключается в применении каждой женщиной той минимальной дозы гормонов, которая оптимально надежна и безопасна.

Классификация современных противозачаточных средств. В настоящее время все оральные противозачаточные таблетки подразделяются на две группы: классические комбинированные эстроген-гестагенные препараты и препараты, называемые мини-пили, содержащие в микродозах только гестагены.

Комбинированные противозачаточные препараты

Содержат эстрогены и прогестагены, применяются в течение 21 дня, начиная с 1-го или 5-го дня менструального цикла. Далее на семь дней делают перерыв, имитируя таким образом женский цикл, который связан с резким падением концентрации гормонов в крови и представлен менструалоподными кровотечениями.

Препараты разделяются на:

а) комбинированные оральные монофазные;

б) комбинированные оральные двух– и трех фазные;

в) комбинированные парентеральные.

Прогестагеновые противозачаточные средства

В зависимости от дозы гормона этинил-эстрадиола оральные гормональные препараты подразделяют на:

1) высокодозированные (доза 0,05 мг);

2) низкодозированные (доза 0,03– 0,035 мг);

3) микродозированные (доза 0,02 мг).

Комбинированные противозачаточные средства

Это наиболее распространенная форма гормональных противозачаточных средств. За последние 40 лет комбинированные оральные контрацептивы претерпели значительные изменения в типе и дозе прогестагенов. 25 % женщин репродуктивного возраста пользуются этим методом контрацепции и часто посещают гинеколога или клиники планирования семьи.

Существует много типов монофазных препаратов, которые отличаются между собой дозой, типом эстрогенов и прогестагенов.

Различают монофазные, двух– и трехфазные оральные противозачаточные препараты. Монофазные препараты содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонентов в каждой таблетке. Монофазные таблетки содержат более высокие дозы гормонов по сравнению с двух-и трехфазными препаратами, но за счет этого являются более надежными. К основным типам этих препаратов, зарегистрированных в России, относятся микрогинон, Диане-35, фемоден, марвелон, регулон, ригевидон, силест, жанин, мерсилон, новинет, логест, ярина (см. табл. 2).

Таблица 2

Монофазных комбинированные оральные контрацептивы

К гормональным препаратам старого поколения относятся такие, как бисекурин, ноновлон, овулен. В них содержится высокая концентрация гормонов, что может неблагоприятно отразиться на состоянии организма, поэтому в настоящее время их не рекомендуется применять в качестве противозачаточного средства.

Двух– и трехфазные гормональные препараты характеризуются переменным содержанием гормонов соответственно фазам менструального цикла. Содержание эстрогена в таких препаратах одинаково, а содержание гестагена изменяется в зависимости от фазы менструального цикла: для 2-й фазы его больше (см. табл. 3).

Таблица 3

Двух– и трехфазные комбинированные оральные контрацептивы

Трехфазные гормональные препараты имеют преимущества по сравнению с другими гормональными средствами, так как они не вызывают изменений в углеводном, жировом обмене, а также практически не оказывают негативного влияния на свертывающую систему крови, что в свою очередь позволяет применять их женщинам старше 35 лет.

Благодаря низкому содержанию гормонов трехфазные препараты считаются наиболее безопасными в плане нежелательных осложнений.

Трехфазные препараты обеспечивают физиологическое влияние на менструальный цикл. Эти препараты, имитируя естественные фазы менструального цикла, содержат 3 различных сочетания гормонов этинилэстрадиола и гестагенов. Известные в России тризистон и иквилар принимают с 1-го дня месячных, трирегол – с 5-го дня менструального цикла.

Однако по этой же причине их эффективность несколько ниже, чем у монофазных препаратов.

В настоящее время именно трехфазные препараты, которые содержат в своем составе прогестагены второго поколения (триквилар, тризистон, трирегол), занимают лидирующие позиции при выборе лечения болезненных менструальных кровотечений (альгодисменорея) и нарушений функциональной способности яичников у молодых, еще не рожавших женщин.

При назначении оральных контрацептивов главным принципом является низкая доза гормонов и высокий контрацептивный эффект. Этинилэстрадиол, являющийся эстрогенным компонентом, не должен быть в дозе выше 30–35 мкг; доза гестагенного компонента (орэтистерон, левоноргестрел, дезогестрел, гестоден и норгестимат) не должна превышать 150 мкг. Также при назначении контрацептивов, помимо количественных характеристик, необходимо учитывать фенотип женщины (конституционно-биологический характер) (см. табл. 4). Принято выделять 3 типа конституционно-биологического фенотипа женщины:

1) тип с преобладанием эстрогенов;

2) сбалансированный тип;

3) тип с преобладанием гестагенов (андрогенов).

Таблица 4

Виды женского фенотипа

Таблица 4

Виды женского фенотипа

Для женщин эстрогенного типа назначаются оральные контрацептивы с повышенным содержанием гестогенного компонента (ригевидон, овидон). Противозачаточные средства с усиленным содержанием эстрогенного компонента подходят женщинам гестагенного типа. Если имеются признаки гиперандрогении (избыточный рост волос на лице, спине, по белой линии живота, внутренней поверхности бедер и на половых органах), то необходимо использовать контрацептив, обладающий антиандрогенным эффектом, содержащий в своем составе ципротерона ацетат (Диане-35), или гестаген третьего поколения: норгестимат, дезогестрел или гестоден (новинет, регулон, логест и др.).

При назначении противозачаточных средств также учитываются характер менструальных выделений и размеры матки, которые являются отражением гормонального фона женщины:

1) для повышенного содержания эстрогенов в женском организме характерны продолжительные и обильные менструации, увеличенные размеры матки;

2) для усиленной активности прогестерона характерны короткие и скудные менструации в сочетании с гипоплазией матки.

Механизм действия оральных гормональных препаратов

Механизм действия противозачаточных средств заключается в торможении созревания, выхода яйцеклетки и имплантации плодного яйца.

Гормональное воздействие начинается на уровне гипоталамуса (часть коры головного мозга), оно заключается в снижении секреции гонадотропин-рилизинг-гормона. Что в свою очередь влияет на железу внутренней секреции – гипофиз, который отвечает за синтез гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ). В результате в течение всего менструального цикла продукция эстрогенов в яичниках остается на низком уровне.

На цервикальную слизь препараты, содержащие прогестагены, действуют уже через 48 ч, в результате она сгущается и уплотняется. Благодаря этому подвижность и способность сперматозоидов проникать в цервикальную слизь нарушаются.

Примерно через 5–6 дней после оплодотворения яйцеклетки происходит имплантация на эндометрий развивающегося эмбриона.

Для его имплантации и дальнейшего развития эмбриона нужна определенная зрелость желез эндометрия. При применении гормональных контрацептивов нарушается соотношение эстрогенов и прогестерона, что приводит к нарушению функциональных свойств эндометрия, что в конечном итоге препятствует процессу имплантации.

Преимущества гормональных противозачаточных средств

Кроме противозачаточного действия, оральные гормональные препараты оказывают защитный эффект на организм женщины, который заключается в снижении риска возникновения внематочной беременности, доброкачественных и злокачественных заболеваний органов малого таза и молочных желез, инфекционных заболеваний за счет увеличения вязкости шеечной слизи.

Менструации становятся регулярными, менее обильными, с менее выраженным болевым синдромом. При наличии угревой болезни (акне) и усиленного оволосения (гирсутизма) очень хороший эффект на регуляцию менструального цикла оказывает применение Диане-35. Этот препарат применяется в России в качестве противозачаточного средства у женщин с повышенным содержанием мужских гормонов (андрогенизация). Под влиянием гормональных препаратов уменьшаются проявления доброкачественных изменений молочных желез.

Кроме того, гормональные средства предохранения служат профилактикой остеопороза (патологического разрешения костной ткани) у женщин в постменопаузе, также применяются при ганодотропной аминорее, синдроме истощенных яичников, преждевременной менопаузе, способствуют улучшению течения ревматоидного артрита.

На фоне приема оральных контрацептивов снижается частота: воспалительных заболеваний органов малого таза, кист яичников, внематочной беременности, миомы матки, рака яичников (за счет уменьшения числа овуляций и травматизации поверхностного слоя яичников), рака эндометрия, заболеваний щитовидной железы, анемий и язв двенадцатиперстной кишки. Неудачи, т. е. наступление нежелательной беременности при применении оральных гормональных препаратов, могут возникнуть из-за нарушений метода и способа приема таблеток. Надо сказать, что частота наступления беременности из-за метода составляет 0,2–1,0 % случаев на 100 женщин в год. Этот показатель может быть и выше, если женщина принимает таблетки нерегулярно. Опасения некоторых женщин перед приемом гормональных препаратов, конечно, имеют основания. Но поскольку новейшие технологии изготовления противозачаточных таблеток позволяют существенно снизить дозу гормонов в этих препаратах, отрицательные последствия после их приема наблюдаются у незначительного числа женщин.

К наиболее опасным осложнениям использования гормональных препаратов относятся: повышенный риск закупорки тромбами сосудистого русла (тромбоэмболии), сосудистых заболеваний, риск инфаркта миокарда (особенно у курильщиц), нарушение углеводного, жирового и витаминного обменов и др.

Риск повышается для курящих женщин в возрасте старше 35 лет. Важно перед назначением оральных противозачаточных таблеток изучить свою наследственность: наличие тромбозов и тромбоэмболий у отца, матери, сестер, братьев; случаи инфаркта миокарда у молодых родителей; привычное невынашивание беременности; тяжелые гестозы во время беременности и др.

После отмены гормональных препаратов овуляция быстро восстанавливается. В большинстве случаев для восстановления фертильности (способности к зачатию) необходимо 2–3 месяца, поэтому на этот период следует воздержаться от планирования беременности. Установлено, что прием противозачаточных таблеток до начала цикла зачатия не оказывает негативного воздействия на плод. Однако рекомендуется прекратить прием гормональных препаратов при подозрении на беременность. Создание препаратов с меньшей дозой эстрогенов является полезным и важным.

Примерно через 5–6 дней после оплодотворения яйцеклетки происходит имплантация на эндометрий развивающегося эмбриона.

Преимуществами комбинированных гормональных противозачаточных препаратов являются их хорошая переносимость и низкая частота побочных реакций. Однако нарушения цикла в виде кровотечений на фоне приема комбинированных гормональных препаратов встречаются чаще. Эти контрацептивные средства являются препаратами выбора для женщин, относящихся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистой патологии, подростков и женщин старше 35 лет с отягощенной наследственностью.

Абсолютные противопоказания для применения противозачаточных таблеток:

1) тромбоз вен в анамнезе;

2) беременность;

3) злокачественные опухоли;

4) гормональнозависимые опухоли;

5) выраженное нарушение жирового обмена;

6) врожденные дефекты выделительной функции печени;

7) прогрессирующие заболевания печени;

8) сосудистые заболевания мозга;

9) инфаркт миокарда в прошлом;

10) ишемическая болезнь сердца;

11) тяжелое варикозное расширение вен (слабовыраженное расширение вен не является противопоказанием к назначению КОК);

12) рассеянный склероз;

13) осложненный сахарный диабет;

14) венерические заболевания;

15) вагинальные кровотечения неясной природы;

16) психические заболевания.

Относительные противопоказания к гор мональной контрацепции:

1) нарушения функции печени с холестазом,

в том числе болезнь Жильбера (повышенный от рождения уровень билирубина в крови);

2) гепатит (в том числе и хронический);

3) заболевания желчного пузыря;

4) артериальная гипертензния;

5) сахарный диабет;

6) эпилепсия;

7) язвенный колит;

8) аллергия;

9) миома матки;

10) хронические заболевания почек;

11) злоупотребление курением в большом количестве, особенно женщинами старше 35 лет;12) отягощенная наследственность в плане венозного тромбоза у женщин до 45 лет;

13) риск венозной тромбэмболии и смертности в результате применения КОК.

В первое время приема противозачаточных таблеток могут возникнуть диспептические симптомы (тошнота, рвота). Для профилактики этих симптомов не рекомендуется принимать таблетки на голодный желудок. Порой этого вполне достаточно, чтобы побочные симптомы ликвидировались.

Кроме тошноты и рвоты, при приеме гормональных препаратов могут появиться и такие нежелательные явления, как кровотечения между менструациями, различные отклонения в течение менструаций; набухание молочных желез; головные боли; видимые изменения вен – синеватые прожилки и «сеточка». У многих вызывает опасения возможность прибавить лишние килограммы, и часто по этой причине женщина отказывается от применения противозачаточных таблеток. Конечно, если у женщины имеется небольшая предрасположенность к полноте, то так как практически все противозачаточные средства стимулируют аппетит, возникает вероятность увеличения веса за счет увеличения количества потребляемых продуктов. Решить эту проблему можно, применяя микро– и низкодозированные гормональные препараты, потому что они не обладают способностью повышать аппетит в отличие от препаратов с высокой концентрацией гормонов. Такое неблагоприятное побочное действие, как излишний рост волос на теле и лице, легко можно предупредить: до приема гормональных средств надо сделать анализ крови на гормоны.

Только врач акушер-гинеколог, зная и учитывая все особенности современных препаратов и тонкости биохимических процессов, протекающих в организме, может грамотно подобрать индивидуально подходящий препарат. Следует отметить, что гормональные препараты, содержащие минимальные дозы гормонов, практически не влияют на гормональный фон организма, т. е. не увеличивают массу тела и рост волос на лице.

Данные препараты показаны молодым девушкам. Выраженность негативных реакций зависит от индивидуальных особенностей женского организма, от вида и дозы гормональных препаратов, что связано с эстроген-прогестероновым балансом. Такие реакции наблюдаются примерно через 8 недель после первого приема таблеток. Это обусловлено тем, что один и тот же препарат у разных женщин может провоцировать как избыток, так и недостаток эстрогена или прогестерона.

При выявлении повышенной концентрации гормона тестостерона не рекомендуется принимать препараты с повышенным содержанием мужских гормонов.

Следующие симптомы развиваются при нарушениях гормонального баланса:

1) недостаток эстрогена: скудные менструации (олигоменорея) или их отсутствие (аменорея), кровянистые выделения в начале и середине цикла, уменьшение размера молочных желез, сухость влагалища. Со стороны нервной системы: раздражительность, нервозность, депрессия, мигрень;

2) избыток эстрогена: мигрень, головокружение, диспептические явления (тошнота, рвота), нагрубание молочных желез, повышение артериального давления, тромбофлебит, судороги, сокращение икроножных мышц, вздутие живота (метеоризм), увеличение массы тела;

3) недостаток гестагена: обильные и длительные месячные с кровяными сгустками (гиперменорея, полименорея), кровянистые выделения могут наблюдаться в течение всего цикла, нерегулярные менструации на фоне приема гормонального препарата;

4) избыток гестагена: увеличение веса, скудные менструации, снижение полового влечения, депрессия, мигрень, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, сыпь, угри.

Во всех случаях таких негативных реакций необходима консультация врача-гинеколога. Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в течение 3—4-х месяцев после начала приема, или усиливаются, то необходимо сменить противозачаточный препарат или прекратить его прием.

Показания к прекращению гормональной контрацепции:

1) беременность;

2) выраженная мигрень;

3) внезапные острые нарушения зрения;

4) острые тромбоэмболические осложнения;

5) повышение артериального давления;

6) желтуха и острые заболевания печени;

7) длительная иммобилизация (неподвижность);

8) планируемые серьезные хирургические вмешательства;

9) выраженная прибавка массы тела;

10) изменение тембра голоса;

11) рост миомы матки.

Некурящие женщины старше 40 лет могут безопасно использовать противозачаточные таблетки вплоть до менопаузы. Предпочтительно применение гормональных препаратов, содержащих низкие дозы эстрогенов.

Препараты третьего поколения – дезогестрел и гестоден – обеспечивают защиту от инфаркта миокарда и являются препаратами выбора для курящих женщин, пациенток старшего возраста, больных диабетом и гипертонией. Они также могут использоваться при побочных эффектах от применения препаратов второго поколения. В случае, когда необходимо выполнить какое-либо хирургическое вмешательство, рекомендуется прекратить прием гормональных препаратов за 4 недели до серьезных операций или оперативных вмешательств на нижних конечностях. Возобновить прием противозачаточных таблеток можно после полного выздоровления в следующем нормальном менструальном цикле.

После того как прием комбинированного гормонального препарата закончен, женщина способна забеременеть в течение 1 года. Показатель наступления беременности после окончания цикла оральной контрацепции составляет 85–90 %. Прием комбинированных гормональных препаратов не оказывает негативного влияния на плод, развитие и исход беременности.

Если в ранние сроки желательной беременности произошел несанкционированный прием комбинированного гормонального препарата, то нет необходимости прерывать эту беременность. Но, безусловно, при первых признаках беременности стоит прекратить прием гормональных таблеток.

Влияние лекарственных препаратов на эффективность противозачаточных таблеток раскрывает следующая таблица (см. табл. 5).

Таблица 5

Взаимодействие оральных контрацептивов с лекарственными препаратами

Поэтому перед выбором того или иного препарата необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, особенно если имеет место длительный прием какого-либо лекарства вместе с противозачаточными таблетками. Также надежность гормональных таблеток снижается в следующих случаях: при наличии рвоты или поноса, поскольку в таком случае гормоны не усваиваются организмом; в случае пропуска приема одной, двух и более таблеток.

При переезде в другой временной пояс не следует изменять время приема препарата, так как имеет значение только 24-часовой интервал между приемом таблеток.

В случае рвоты или диареи, нарушающей всасывание противозачаточных таблеток, в течение 3 ч после приема препарата необходимо принять дополнительную таблетку. При возникновении повторных приступов рвоты или диареи после того, как вы приняли дополнительную таблетку, следует вернуться к обычному порядку приема, когда это станет возможным, но уже не считать данный цикл надежно защищенным и предохраняться с помощью других методов.

Что делать при пропуске приема таблеток? Все зависит от принимаемого препарата. Необходимо внимательно прочитать инструкцию, там должны быть указания на этот случай. В случае пропуска приема таблеток:

1) в середине цикла (примерно с 7-го по 14-й день) – низкий риск наступления беременности, можно пропустить 4 дня (яичники в этот промежуток времени бездействуют);

2) в конце приема упаковки – необходимо начать следующую упаковку таблеток сразу же, без интервала в 7 дней;

3) пропуск таблетки в начале приема упаковки опасен, так как после семидневного интервала может вызвать овуляцию. Рекомендуется продолжить прием таблеток и использовать презерватив в течение всего цикла или в течение 7 дней после последней пропущенной таблетки.

Положительное влияние противозачаточных средств. Врачи рекомендуют принимать гормональные препараты, чтобы избежать развития тех или иных заболеваний.

Применение гормональных таблеток оказывает следующие положительные влияния:

1) снижает риск развития злокачественных новообразований, в частности было доказано уменьшение частоты возникновения рака яичников, и что характерно, этот эффект наступает после 2 лет приема гормонов и продолжается в течение почти 10 лет после того, как прием закончен. Риск при этом может уменьшиться на 60–80 %;

2) уменьшает возникновения рака эндометрия на 50 %;

3) уменьшает возникновения рака толстой и прямой кишок на 35 %;

4) уменьшает размер доброкачественных кист яичников и снижает риск их образования;

5) стимулирует рассасывание и уменьшение риска развития доброкачественных опухолей молочной железы – фибром и кист;

6) прием монофазных гормональных таблеток повышает эффективность лечения бесплодия;

7) снижает риск развития воспалительных процессов в органах малого таза, которые могут способствовать бесплодию;

8) комбинированные или гестагенные препараты, а также инъекционные контрацептивы дают положительный эффект при эндометриозе;

9) эстрогены, содержащиеся в комбинированных оральных контрацептивах, применяются для замедления развития у женщин остеопороза, т. е. способствуют уменьшению потери костной ткани, которое начинается после менопаузы; при ганодотропной аменорее, синдроме истощенных яичников, преждевременной менопаузе;

10) уменьшает риск внематочной беременности, так как оральные гормональные препараты тормозят овуляцию;

11) повышает эффективность лечения желе-зодефицитной анемии, так как уменьшает кровопотери в период менструации, благодаря чему самочувствие женщин улучшается;

12) снижает выраженность предменструального синдрома;

13) снижает выраженность болевого синдрома во время менструаций;

14) комбинированные оральные препараты, содержащие высокую концентрацию гестагенов, нормализуют нарушенный менструальный цикл, особенно у женщин, страдающих обильными и длительными кровотечениями, так как противозачаточные таблетки устанавливают в организме свой регулярный цикл;

15) комбинированные эстроген-гестагенные гормональные препараты влияют на нормализацию менструального цикла у женщин, в анамнезе которых прежде наблюдалась аменорея, связанная с яичниковой недостаточностью;

16) комбинированные оральные противозачаточные средства, содержащие гестагены с антиандрогенным действием, уменьшают количество и выраженность угрей, снижают повышенную сальность кожных покровов (себорея), что особенно важно для подростков и молодых девушек.

Рассмотрим несколько примеров комбинированных оральных контрацептивов.

Новинет

Новинет представляет собой монофазный оральный контрацептив, который содержит комбинацию эстрогена и гестагена.

Состав: 1 таблетка содержит 0,02 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела.

Действие препарата. Препарат содержит гестаген и эстроген синтетического происхождения, более активные по своему действию, чем натуральные половые гормоны.

Действие этих гормонов обусловлено предупреждением выделения фолликуло-стимулирующего и лютеинизирующего гормонов, что препятствует процессу овуляции. Эффект улучшается благодаря увеличению вязкости цервикальной слизи. Это, как было сказано, препятсятвует прохождению сперматозоидов в полость матки. Достоинством препарата является минимальное содержание эстрогена, что снижает риск появления побочных эффектов, обусловленных эстрогенами, в частности тошноты, болей в молочных железах, прибавления массы тела, тромбоэмболических осложнения и др.

Гестаген третьего поколения, входящий в состав препарата, снижает до минимума метаболические воздействия, прежде всего на углеводный и липидный обмены.

Препарат отличается незначительным количеством побочных эффектов и нормальной переносимостью. Наибольшая концентрация препарата в крови проявляется через 1,0–1,5 ч.

Показания к применению: оральная контрацепция, расстройства менструального цикла функционального характера, дисменорея, предменструальный синдром.

Препарат особенно хорошо подходит девушкам и молодым женщинам, так как содержит более низкие дозы гормонов и дает минимум побочных эффектов.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность, кормление грудью, тяжелые заболевания печени, врожденные гипербилирубинемии, желчно-каменная болезнь, холецистит, хронический колит; наличие или указание на тяжелые сердечно-сосудистые изменения, тромбоэмболии и предрасположенность к ним, опухоли печени, злокачественные опухоли, прежде всего рак молочной железы или эндометрия; гиперлипопротеидемии, тяжелая артериальная гипертензия, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, серповидно-клеточная анемия, хроническая гемолитическая анемия, влагалищное кровотечение невыясненной причины, мигрень, отосклероз; идиопатическая желтуха беременных в прошлом, тяжелый кожный зуд или герпес беременных.

Способ применения: начинать прием контрацептива необходимо в первый день менструации.

Принимают по таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня.

После этого следует сделать 7-дневный перерыв. В течение этих 7 дней происходит менструальноподобное кровотечение. На 8-й день нужно начать прием таблеток из следующей упаковки даже в том случае, если кровотечение еще не прекратилось. В случае перехода к данному контрацептиву после другого препарата применяется такая же схема. После родов женщинам, не кормящим грудью, препарат можно начать принимать через 21 день. Женщинам, которые продолжают кормить грудью, можно начать принимать препарат с 6-го месяца после родов.

Пропуском таблетки считается случай, когда между приемом последних таблеток прошло более 36 ч.

Эффективность контрацепции при этом в настоящем цикле снижается.

В случае пропуска одной таблетки на 1-й или 2-й неделе цикла следует принять 2 таблетки в последующий день и затем продолжить регулярный прием.

В случае пропуска 2-х таблеток подряд на 1-й или 2-й неделе цикла нужно принять по 2 таблетки в последующие 2 дня, после чего продолжить регулярный прием, используя дополнительные методы контрацепции до конца цикла.

Побочные эффекты отмечаются очень редко.

Надо заметить, что за счет минимального содержания эстрогена в препарате риск овуляции и кровянистых выделений из половых путей в случае пропуска приема таблетки увеличивается. За счет минимального содержания эстрогена в препарате возрастает риск нерегулярных кровянистых выделений из половых путей.

При пропуске таблетки на 3-й неделе цикла 7-дневный перерыв делать не следует.

При применении препарата необходимо тщательное соблюдение правил его приема (регулярно, в одинаковое время суток, без пропуска таблеток).

Могут возникать такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, головная боль, напряженность молочных желез, изменение массы тела и либидо, подавленное настроение, в отдельных случаях – дискомфорт при ношении контактных линз. Однако эти симптомы, как правило, имеют временный характер и проходят самостоятельно через 2–3 месяца постоянного применения препарата.

В редких случаях возможны повышение артериального давления, тромбозы и тромбоэмболии, заболевания желчного пузыря, желтуха, кожные высыпания, выпадение волос, изменение влагалищной секреции, микоз влагалища, повышенная утомляемость, диарея.

Предостережение. До применения контрацептива женщина должна пройти общее и гинекологическое обследования (главным образом, измерение артериального давления, определение уровня глюкозы в крови, исследование функции печени, обследование молочных желез, цитологический анализ цервикального мазка.

Эти обследования необходимо пройти для исключения возможной беременности и заболеваний, при которых контрацептивы противопоказаны.

Женщинам, у которых в семье встречались тромбоэмболии в молодом возрасте или нарушения свертываемости крови, применение препарата не рекомендуется.

Применять препарат очень осторожно следует при таких заболеваниях, как: сахарный диабет, болезни сердца, артериальная гипертония, патологические нарушения функций почек, тромбофлебит, рассеянный склероз, бронхиальная астма, эпилепсия.

Во время приема препарата необходимо консультироваться у гинеколога каждые 6 месяцев.

В случаях нарушения функций печени во время приема препарата женщина должна находиться под контролем терапевта и посещать его каждые 2–3 месяца.

При невозникновении менструальноподобного кровотечения продолжить прием можно только после исключения беременности.

При появлении ациклических кровотечений, что обычно бывает в первые 2–3 месяца после начала приема препарата, рекомендуется продолжать прием новинета.

Как правило, в большинстве случаев эти кровотечения прекращаются спонтанно.

При повторяющихся ациклических кровотечениях женщине необходимо пройти медицинское обследование для исключения патологии внутренних органов.

При появлении рвоты или поноса прием препарата не прекращают, но при дополнительном использовании механического способа контрацепции.

У женщин, использующих оральные контрацептивы, в состав которых входит эстрогены, возрастает риск развития тромбоэмболии.

Риск тромбоэмболии повышается с возрастом в основном у курящих женщин.

Поэтому женщинам в возрасте старше 30 лет, принимающим оральные контрацептивы, следует полностью отказаться от вредной привычки.

Если женщина планирует беременность, прием препарата лучше прекратить не менее чем за 3 месяца до запланированой беременности.

Прогестагенные контрацептивы

Гестагенные контрацептивы не имеют эстрогенного компонента и содержат только прогестин в количестве 1 мг или менее (континуин, экслютон, микронор и др.).

Прогестагеном в данных контрацептивах являются производные 19-нортестостерона: норэтистерон, линестренол, этинодиола диацетат, левоноргестрел.

Гестагенные гормональные препараты эффективно предохраняют женщину от беременности. При этом наблюдения показывают, что эффективность данных средств выше у женщин старшего возраста.

Этот тип таблеток называют мини-пили.

Под действием мини-пили уменьшается проникающая способность сперматозоидов, угнетается подвижность маточных труб.

Они вызывают сгущение шеечной слизи, уменьшая ее количество в середине цикла и поддерживая высокую вязкость, чем препятствуют проникновению спермы в полость матки. Этот эффект прекращается спустя 20–22 ч после приема одной таблетки. Вязкость слизи появляется через 2 ч после приема противозачаточной таблетки. Кроме того, под влиянием мини-пили происходят морфологические и биохимические изменения эндометрия, которые создают неблагоприятные условия для имплантации. Эффект воздействия на функцию яичников варьируется от полной блокады овуляции до нормальной овуляции у 40 % женщин, принимающих этот препарат. Изменяется количество и качество цервикальной слизи, усиливается ее вязкость. Этот вид предохранения возможно применять при лактации. Мини-пили не влияют на свертывающую систему крови.

В отличие от комбинированных гормональных таблеток мини-пили не вызывают изменений обмена жиров и углеводов. Какие-либо изменения функции печени при применении мини-пили минимальны.

Препараты незначительно влияют на систему гемостаза и не повышают риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Гестагенные препараты оказывает благоприятное воздействие при болезненных менструациях, масталгии, предменструальном синдроме.

К преимуществам гестагенных препаратов можно отнести хорошую переносимость, быстрое восстановление репродуктивной функции после прекращения приема гормонального препарата, достаточную эффективность при соблюдении правил приема.

Таблетки необходимо принимать ежедневно в одно и то же время, обычно ранним вечером, непрерывно.

Начать прием гестагенных препаратов необходимо с 1-го дня менструального цикла. После аборта гормоны применяются с первых суток, после родов – с 21—28-го дня послеродового периода.

При пропуске приема таблетки более чем на 3 ч необходимо в течение 7 дней использовать барьерные методы предохранения. Если незащищенный половой акт происходит после трехчасового перерыва в приеме таблеток, тогда необходимо прибегнуть к экстренной контрацепции. При возникновении рвоты менее чем через 3 ч после приема очередной таблетки или же диареи меры дополнительной контрацепции следует соблюдать в течение 48 ч после ее прекращения. Наступление беременности на фоне приема гестагенных контрацептивов возникает, как правило, в результате нарушения режима приема таблеток.

Применение прогестагенных препаратов подходит:

1) женщинам в период кормления грудью;

2) женщинам, страдающим сахарным диабетом;

3) женщинам с повышенным артериальным давлением;

4) женщинам, страдающим тяжелой мигренью;

5) женщинам, у которых есть высокий риск тромб эмболии при наследственной патологии, неподвижности, серьезных хирургических вмешательствах;

6) женщинам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний при курении в возрасте старше 35 лет, нарушении жирового обмена;

7) женщинам, у которых имеются побочные реакции или противопоказания к применению комбинированных гормональных препаратов;

8) женщинам, которые считают данный метод предохранения наиболее оптимальным для себя.

Достоинством гестагенных оральных контрацептивов является возможность их применения в период вскармливания.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.