Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме на этапах медицинской эвакуации

Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме на этапах медицинской эвакуации

Для улучшения исходов лечения пострадавших с минно-взрывными травмами важно сократить продолжительность периода острых функциональных расстройств и как можно быстрее вывести пациентов из шока. Более успешно эта задача решается, если лечение раненых начато уже на догоспитальном этапе.

Объем помощи на догоспитальном этапе сводится к следующему.

Первая медицинская помощь (само- и взаимопомощь):

1. остановить наружное кровотечения (тугая давящая повязка, закрутка, жгут). При отрывах конечности жгут накладывают всем раненым независимо от наличия продолжающегося кровотечения;

2. устранить асфиксию, провести искусственное дыхание при его отсутствии;

3. ввести обезболивающие средства;

4. наложить асептическую повязку на рану;

5. произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью подручных средств или табельных шин.

Доврачебная медицинская помощь (фельдшер):

1. наложить жгут при наружном кровотечении из ран конечностей. Жгут, наложенный выше отрыва конечности, не снимать;

2. наложить асептическую повязку на раны при ее отсутствии или при необходимости исправить ранее наложенную повязку;

3. вести 2 мл 2% раствора промедола и 2 мл 2% раствора димедрола внутримышечно;

4. иммобилизовать поврежденные конечности транспортными шинами;

5. начать внутривенное вливание солевых растворов.

Первая врачебная помощь:

1. остановить наружное кровотечение (наложение или контроль жгута, давящей повязки, наложение зажима на кровоточащий сосуд);

2. выше наложенного жгута произвести новокаиновую блокаду поперечного сечения с антибиотиками (150 мл 0,25% раствора новокаина и 10 млн ЕД пенициллина). При множественных осколочных ранениях нижних конечностей показана проводниковая новокаиновая блокада (при ранениях голени блокируется большеберцовый и общий малоберцовый, при ранениях бедра – седалищный и бедренный нервы), при ранениях верхней конечности производят футлярную новокаиновую блокаду поперечного сечения;

3. при неполных отрывах конечности, соединенной с проксимальным отделом кожно-фасциальным лоскутом, ее следует отсечь;

4. при одиночных осколочных ранениях произвести инфильтрацию тканей вокруг раневого канала 50 мл 0,25% раствора новокаина с 2 млн ЕД пенициллина;

5. раненым с минно-взрывными поражениями в состоянии травматического шока 2–3 ст. и ожогами свыше 20% поверхности тела показана инфузионная терапия в объеме 2 л (полиглюкин, кристаллоидные растворы, цельная кровь);

6. раненым с признаками дыхательной недостаточности (частота дыхания свыше 40 в 1 мин) произвести кислородную терапию с помощью ингалятора с одновременным устранением причины дыхательной недостаточности (окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, торакоцентез во 2-м межреберье по среднеключичной линии при напряженном пневмотораксе);

7. при острой асфиксии ввести воздуховод и при неободимости произвести трахеостомию;

8. при повреждении позвоночника и спинного мозга произвести катетеризацию мочевого пузыря, а при повреждении уретры – капиллярную пункцию с эвакуацией мочи с помощью шприца;

9. всем раненым с минно-взрывными повреждениями вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, 600 000 ЕД бициллина внутримышечно, 2 мл 2 % раствора промедола (за исключением раненных в голову, которым вводят анальгин).

На раненых заполняется первичная медицинская карточка и их эвакуируют на этап квалифицированной медицинской помощи.

На этапе квалифицированной хирургической помощи при сортировке выделяют 6 групп раненых:

1. Нуждающиеся в неотложных хирургических вмешательствах, отказ от выполнения которых угрожает гибелью раненого в ближайшие часы и минуты. Их направляют в операционную в первую очередь. Выполнение оперативного вмешательства для них само по себе является противошоковым мероприятием. В эту группу включают раненых:

• с продолжающимся внутренним кровотечением;

• с клапанным напряженным пневмотораксом;

• с проникающими ранениями черепа с признаками нарастающего сдавления головного мозга;

• с признаками дыхательной недостаточности.

2. Нуждающиеся во вмешательствах, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых, часто смертельных осложнений. Как правило, этих раненых в состоянии тяжелого травматического шока направляют в операционную во вторую очередь, до этого проводят кратковременную предоперационную подготовку, включающую противошоковую терапию. Это раненые:

• с проникающими ранениями живота без продолжающего кровотечения;

• с открытым пневмотораксом;

• с разрушениями и отрывами сегментов конечностей, с наложенным жгутом;

• с повреждениями и ранениями забрюшинного пространства, внебрюшинных отделов прямой кишки, мочевого пузыря и уретры.

3. Пострадавшие в состоянии тяжелого травматического шока и черепно-мозговой комы, нуждающиеся в лечении в условиях отделения интенсивной терапии. Чаще это пострадавшие с закрытыми травмами (переломами длинных трубчатых костей, костей таза, ушибами внутренних органов, головного мозга и др.).

4. Пострадавшие, нуждающиеся в оперативных вмешательствах, отсрочка которых при применении антибиотиков не обязательно приводит к опасным осложнениям. К ним относят пораженных с обширными ранами мягких тканей, значительными повреждениями кистей и стоп. Их направляют в операционную во вторую очередь. В эту же группу включают пострадавших, помощь которым должна оказываться на этапе специализированной хирургической помощи (СХП): проникающие ранения черепа без дислокационного синдрома, ранения глаз, ЛОР органов и челюстно-лицевой области. После введения антибиотиков их эвакуируют на этап СХП.

5. Не нуждающиеся в оперативных вмешательствах (легкораненые), обработка их производится в перевязочной.

6. Агонирующие.

Лечение раненых первых трех групп начинается с приемного отделения. Параллельно с диагностическими исследованиями проводится инфузионная терапия, которая начинается с катетеризации подключичной или бедренной вены. Раненым с нарушением функции внешнего дыхания производятся интубация трахеи, ИВЛ. Пострадавшим с ранениями, травмами и разрушениями сегментов конечностей выполняют проводниковые блокады тримекаином или новокаином: бедренного и седалищного нерва при повреждениях нижних конечностей и плечевого сплетения по Куленкампфу при повреждениях верхних конечностей.

При ранениях головы и позвоночника выполняют резекционную трепанацию черепа, устранение сдавления головного мозга, удаление детрита, гематомы, гемостаз и дренирование. Проводят остановку кровотечения из ран мягких тканей головы путем перевязки сосудов и наложения гемостатической повязки. Раненым с повреждением челюстно-лицевой области, ЛОР органов и глазного яблока оперативные вмешательства производят только по жизненным показаниям: остановка кровотечения и устранение асфиксии.

Всем раненым с МВТ грудной клетки при наличии гемопневмоторакса (открытого или закрытого) производят в операционной дренирование плевральной полости, и после хирургической обработки рану грудной стенки ушивают наглухо.

Полученная из плевральной полости кровь реинфузируется.

Показаниями к торакотомии являются продолжающиеся кровотечения в плевральную полость (поступление по дренажам из плевральной полости до 100 мл крови за 15 мин, положительная проба Рувилуа-Грегуара), нарастающая тампонада сердца, не устраненный плевральными дренажами напряженный пневмоторакс, обширный дефект грудной стенки с зиянием плевральной полости, повреждение пищевода, трахеи и крупных бронхов, свернувшийся гемоторакс. Операция заканчивается дренированием плевральной полости двумя дренажами.

При МВТ живота с повреждением внутренних органов выполняется лапаротомия с целью остановки кровотечения и устранения источника перитонита. При этом используют широкий хирургический доступ в виде срединной лапаротомии для полноценной ревизии брюшной полости и необходимых оперативных пособий. Множественные мелкооскольчатые раны печени и почек ушивают, при продолжающемся кровотечении. При кровотечении из ран селезенки выполняют спленэктомию, производят реинфузию крови. Раны желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки ушивают двухрядным швом. При обширных повреждениях правого фланга толстой кишки производят правостороннюю гемиколонэктомию, а при обширных повреждениях левого фланга кишки – операции типа Гартмана. Небольшие повреждения стенки толстой кишки (до 3 см в диаметре) ушивают трехрядным швом с последующей экстраперитонизацией.

Операцию в связи с повреждением полых органов всегда заканчивают декомпрессией желудочно-кишечного тракта по Ю. М. Дедереру или И. Д. Житнюку, но чаще с помощью назогастроэнтерального зонда, девульсией заднего прохода, а также тщательной интра- и послеоперационной санацией брюшной полости большим количеством растворов (15–20 л).

Квалифицированная медицинская помощь при минно-взрывных ранениях конечностей в большинстве случаев осуществляется лишь по неотложным и срочным показаниям.

Хирургические операции выполняются в случаях:

1. отрыв и размозжение конечностей с продолжающимся наружным кровотечением

2. повреждений крупных магистральных сосудов.

Эти операции можно проводить последовательно (вслед за полостными) или симультанно в ходе одного наркоза.

Операцией выбора при контактных минно-взрывных травмах с отрывом сегмента конечности является первичная ампутация.

Многолетняя практика дает основание в качестве ориентировочной установки для определения уровня ампутации нижних конечностей при минно-взрывных ранениях предложить следующую схему:

1. при отрыве стопы ампутацию следует проводить на границе средней и верхней трети голени;

2. при отрыве голени – на уровне нижней или средней трети бедра в зависимости от характера и места повреждения костей;

3. в случае проведения высокой ампутации бедра, у основания конечности, целесообразно пересечение мышц в пределах видимого их повреждения с последующим дополнительным иссечением нежизнеспособных тканей.

Оперировать лучше с наложенным ранее жгутом. Это сокращает время вмешательства, уменьшает кровопотерю и риск. Сечение конечности выше жгута перед операцией должно быть инфильтрировано 0,25% раствором новокаина, а с целью лучшего гемостаза необходимо пересекать мышцы не ампутационным ножом в один прием, а скальпелем – отдельные мышечные группы, перевязывая по мере надобности крупные кровеносные сосуды. Необходимо также подчеркнуть, что у раненых с длительно наложенными жгутами ампутацию нужно производить без их снятия, выше места их расположения. Удаление жгута до отсечения конечности неизбежно влечет за собой массивное всасывание продуктов распада травмированных и уже нежизнеспособных тканей с возникновением так называемого турникетного шока.

Ампутацию желательно проводить лоскутными способами. Закрытие операционных ран после вмешательства следует, как правило, осуществлять с помощью отсроченного первичного шва. Вместе с тем важно помнить, что раневые поверхности культей редко заживают первичным натяжением. С этой целью обычно приходится прибегать к повторной хирургической обработке, реампутациям. Иммобилизацию культи в послеоперационном периоде необходимо выполнять гипсовыми лонгетами или повязкой.

Также основной операцией у пострадавших с огнестрельными переломами конечностей является первичная хирургическая обработка, направленная на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждения раневой инфекции. Она обычно включает широкое рассечение над раной кожи и подкожной клетчатки, фасциотомию, остановку кровотечения, удаление по возможности всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков, кровяных сгустков и инородных тел, скусывание выстоящих в рану костных отломков.

При повреждении магистрального сосуда и сохранении целостности дистальных отделов конечности производится его временное протезирование трубкой от одноразовой системы для переливания крови. С целью облегчения введения трубок в просвет сосуда его концы срезают под углом 50–60°. После фиксации концов трубки в дистальном и проксимальном отделах сосуда обе лигатуры связывают между собой с целью предохранения выпадения трубки из просвета сосуда, особенно во время транспортировки раненых.

При выполнении протезирования бедренной или подколенной артерии обязательно производится широкая фасциотомия на бедре и голени. После восстановления кровотока в дистальных отделах конечности выполняют первичную хирургическую обработку раны с обязательным закрытием протеза тканями, в противном случае он быстро тромбируется. После операции ткани вокруг раны инфильтруют 0,25% раствором новокаина с антибиотиками, накладывают повязку и производят иммобилизацию конечности. После ампутации конечностей и хирургической обработки ран при МВТ первичный шов запрещен, для ускорения заживления раны рекомендуются по показаниям отсроченный первичный, вторичный ранний или вторичный поздний шов.

Раненые с протезами сосудов должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи воздушным транспортом в первую очередь.

В случаях, когда временное протезирование поврежденного сосуда выполнить не представляется возможным, а дистальные отделы конечности остаются жизнеспособными, показана перевязка обоих концов сосуда, широкая фасциотомия, повязка с сорбентом, иммобилизация конечности. При этом раненого необходимо эвакуировать в специализированный госпиталь.

Особую группу пораженных с МВТ составляют ранения кисти, возникающие при взрывах запалов гранат при неправильном с ними обращении. У таких раненых часто возникают отрывы пальцев, множественные переломы костей кисти и нижней трети предплечья с обширным повреждением мягких тканей.

Отличительная особенность оказания квалифицированной хирургической помощи этой категории раненых – отказ от радикализма при выполнении первичной хирургической обработки.

При первичной хирургической обработке ран кисти удаляют только явно нежизнеспособные ткани, свободно лежащие костные отломки и инородные тела. При обширных повреждениях кисти необходимо рассечь карпальную связку для предупреждения ишемии тканей кисти вследствие травматического отека. Во время операции рану кисти промывают 0,9% раствором натрия хлорида с антибиотиками (2 мл ЕД пенициллина). После обработки оставшихся на кисти кожных лоскутов их следует расправить, уложить на раневую поверхность, фиксировать отдельными швами и иммобилизовать конечность гипсовыми лонгетами.

Учитывая многофакторность и множественность поражения при МВТ, обширность повреждений тканей, сопровождающихся массивной кровопотерей, показана инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, дезинтокикационная и симптоматическая терапия в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде. В инфузионно-трансфузионную программу должно быть включено переливание крови в зависимости от величины кровопотери. Количество переливаемой жидкости (коллоидных и кристаллоидных растворов) определяется в зависимости от показателей центрального венозного давления и клинических признаков.

Антибактериальная терапия с целью профилактики раневой инфекции проводится путем внутривенного капельного введения 20 млн ЕД пенициллина в 500 мл 0,9 % натрия хлорида и путем внутримышечного введения антибиотика широкого спектра действия.

Для профилактики раневой инфекции в зоне послеоперационной раны положительно зарекомендовала себя следующая смесь:

1. новокаин 0,25% – 100,0 мл

2. гидрокортизон – 125 мг

3. гордокс – 100 000 ЕД

4. мономицин – 1,0 г

Этой смесью инфильтруют ткани вокруг послеоперационной раны или в области культи ампутированной конечности по типу блокады поперечного сечения. Введение этой смеси по показаниям можно повторять.

С учетом поражения большинства органов и систем при МВТ показаны форсирование диуреза, особенно с целью профилактики отека головного мозга, дезинтоксикации организма, введение сердечных гликозоидов, кислородотерапия (оксибаротерапия).

Лечение раненых с МВТ следует проводить с участием хирурга, анестезиолога-реаниматолога и терапевта. При этом необходимы лабораторные исследования крови и мочи в динамике.

Иммобилизацию отломков длинных трубчатых костей в раннем послеоперационном периоде необходимо осуществлять скелетным вытяжением или гипсовыми лонгетами.

Раненые с взрывными повреждениями могут поступать на этап эвакуации, где оказывается специализированная помощь, в различное после ранения время. Так, по опыту боевых действий в Афганистане в некоторые периоды до 30% раненых эвакуировалось в армейский госпиталь авиатранспортом непосредственно с поля боя. В этом случае госпиталь должен быть готов оказывать медицинскую помощь, начиная с мероприятий первой врачебной помощи.

Сопоставление всех особенностей минно-взрывной травмы показывает, что возникающие при ней повреждения по своему механизму в большинстве случаев являются многофакторными, хотя основную действующую силу часто составляет ударная волна. По своему существу эта травма является сочетанной с повреждением двух, трех, а нередко и более анатомических областей тела. Это и определяет соответствующие подходы к диагностике, оценке тяжести повреждения в каждом конкретном случае, принципу и очередности выбора хирургического метода лечения, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.