Нутриционная поддержка в пред-и послеоперационном периоде
Нутриционная поддержка в пред-и послеоперационном периоде
До настоящего времени у специалистов нет единого мнения о том, когда должна назначаться нутриционная поддержка – до операции, после операции или в периоперационном периоде (пред– и послеоперационном).
По рекомендациям Американской ассоциации парентерального и энтерального питания (ASPEN, 2002), нутриционная поддержка должна назначаться :
– в предоперационном периоде на 7-14 сут пациентам, имеющим среднюю и тяжелую степени недостаточного питания, у которых оперативное вмешательство может быть безопасно отсрочено;
– в послеоперационном периоде в тех случаях, когда предполагается, что полноценное питание через рот будет невозможно в течение 7-10 сут после операции.
К критериям диагностики степени недостаточности питания у хирургических пациентов относят стандартные показатели нутриционного статуса – снижение ИМТ, потеря массы тела от исходной, гипопротеинемия и гипоальбуминемия.
Рис. 39.1 Патогенез развития инфекционных осложнений и увеличения летальности на фоне недостаточности питания (по: J. С. Melchior, 2003).
Для работы с хирургическими больными и отбора их для плановых оперативных вмешательств были разработаны методы нутриционной оценки по A. S. Detsky и соавт. (1987) и прогностический нутриционный индекс (ПНИ). ПНИ позволяет определить возможный операционный риск вмешательств. При ПНИ менее 40 он считается низким, равном 40–50 – умеренным и более 50 – высоким.
ПНИ= 158 – 16,6 А – 0,78 ? КЖСТ – 0,20 ? Тр – 5,8 ? КР,
где А – альбумин (г/л), КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом (мм), Тр – трансферрин (г/л), КР – кожная реактивность (0 – нет реакции, 1 – папула до 5 мм, 2 – папула более 5 мм). Учитывая, что в нашей стране определение трансферрина доступно далеко не во всех стационарах, а тесты кожной реактивности с микробными антигенами хирургическим пациентам, как правило, не проводят, для оценки степени риска операций и возможных осложнений предложен «прогностический индекс гипотрофии» (Хорошилов И. Е., 1998). Он рассчитывается по следующей формуле:
ПИГ (%) = 140 – 1,5 (А)-1 (ОП) – 0,5 (КЖСТ) – 20 (Л),
где А – альбумин в сыворотке крови (г/л); ОП – окружность плеча (см); КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом (мм); Л – число лимфоцитов в крови (тысяч в 1 мкл).
Преимуществом индекса (ПИГ) является комплексная оценка всех компонентов нутриционного статуса – висцерального белка (альбумин), соматического белка (окружность плеча), жировых депо (складка над трицепсом), иммунного статуса (число лимфоцитов).
Значения этого индекса от 0 до 20 % соответствуют нормальному статусу питания, от 20 до 30 % – белково-энергетической недостаточности легкой степени, от 30 до 50 % – среднетяжелой и выше 50 % – тяжелой. При средне-тяжелой недостаточности питания возрастает риск послеоперационных осложнений, а при белково-энергетической недостаточности тяжелой степени – и летальность больных.
Следовательно, нутриционная поддержка должна быть назначена хирургическим пациентам в следующих случаях:
1) при наличии исходной (до операции) недостаточности питания средней и тяжелой степени;
2) при отсутствии возможности возобновить полноценное пероральное питание в течение недели и более после операции;
3) при развитии послеоперационных осложнений, повышающих потребности организма в нутриентах (сепсис, пневмония, нагноение послеоперационной раны, перитонит и др.)*
Ранее (в 60-80-е годы XX века) для обеспечения пластических и энергетических потребностей организма в пред– и послеоперационном периодах широко использовали парентеральное питание в режиме гипералиментации. В настоящее время парентеральное питание в периоперационном периоде назначают только при невозможности обеспечить потребности организма энтеральным путем, в частности в первые сутки после операции. Энтеральное питание само по себе является важнейшим фактором профилактики развития послеоперационной динамической кишечной непроходимости. Ориентировочные сроки начала раннего энтерального питания после хирургических вмешательств на пищеварительном тракте представлены в табл. 39.1.Таблица 39.1 Сроки начала раннего энтерального питания после операций на пищеварительном тракте
Возможность и необходимость раннего начала энтерального питания после операций со вскрытием просвета пищеварительного тракта доказывают:
– сохранение в первые сутки после операций на желудке моторной и эвакуаторной функций тонкой, в том числе двенадцатиперстной кишки;
– отсутствие в большинстве случаев истинной атонии желудка, наличие его гиподинамии, позволяющей обеспечить эвакуацию химуса из желудка в двенадцаперстную кишку благодаря градиенту давлений и «насосному» эффекту тонкой кишки;
– неполноценность в количественном и качественном отношении послеоперационных диет №№ 0, 1а, 16 – от 5 до 40 г белка и от 750 до 1500 ккал/сут.
Смеси для энтерального питания могут быть назначены перорально или через желудочный (кишечный) зонд. Пероральное питание лучше переносится больными и используется при сохранении сознания и глотательной функции. Обычно пероральную нутриционную поддержку используют в режиме «сиппинга» («sipping» – питье маленькими глотками через трубочку для коктейлей). Энтеральное питание через желудочный (кишечный) зонд проводят в капельном или болюсном режимах. Увеличение часовой и суточной дозы энтерального питания проводится постепенно в течение первых 3–5 сут (табл. 39.2). Это позволяет предупредить развитие осложнений, связанных с непереносимостью энтерального питания (тошнота, рвота, диарея).Таблица 39.2 Темпы увеличения объемов энтерального питания
Данный текст является ознакомительным фрагментом.