ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ТЕТРАПЛЕГИИ

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ТЕТРАПЛЕГИИ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ В РУКАХ

Под нижнегрудной отдел пациента подкладываем валик так, чтобы пациент прогнулся в поясничном и нижнегрудном отделах через валик. Руки лежат вдоль тела. Вдох. Подъем одной руки вверх, запрокидывание ее за голову, не сгибая в локтевом суставе. Выдох. Затем это же упражнение выполняем со второй рукой. Продолжаем выполнять упражнение поочередно правой и левой руками. Раньше не получалось, а теперь — получается?! Добейтесь того, чтобы выполнение этого упражнения не составляло пациенту труда (фото 8.16, 8.17). Это упражнение пациент должен выполнять самостоятельно.

Фото 8.16

Фото 8.17

Выполняем упражнение с отведением рук в стороны. Усиленно стараемся хлопнуть в ладоши. Не беда, что кисти не чувствуют и не слушаются, через несколько дней хлопок станет слышней и четче. В кистях может появиться чувство «мурашек», это первые признаки восстановления чувствительности. Хороший признак, если ладони после упражнения краснеют. Если раньше больной поднимал руки перпендикулярно к телу, и они безвольно падали, то с валиком под спиной руки сразу станут лучше подниматься. Через два-три дня он сможет размахивать руками во все стороны.

ОШИБКИ

Забываем синхронизировать дыхание. Забыли подложить валик. Валик очень мал, не создает изгиба позвоночника.

РЕКОМЕНДАЦИИ

В первые дни, помимо подкладывания валика, можно утягивать живот при помощи пояса или пеленки.

ОТЖИМАНИЕ ОТ ПОЛА

ИП. Пациент лежит на полу на животе. Руки устанавливает на одной линии с надплечьями (фото 8.23). Опираясь на предплечья, старается приподнять верхнюю половину тела над полом.

Синхронизация вдоха с одновременным отжимом от пола. Выдох при опускании на пол.

Фото 8.23

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первые упражнения допускается делать с широким поясом, утягивающим живот. В дальнейшем упражнение нужно выполнять без пояса.

2. Вначале допустима помощь врача. Врач стоит со стороны головы пациента лицом к нему, своими руками поддерживает пациента за надплечья и помогает ему приподнимать плечевой пояс с той силой, которой не хватает пациенту для подъема.

ПЕРЕВОРОТЫ

Прежде, чем усаживать пациента в постели или кресле, необходимо научить его переворачиваться с живота на спину и со спины на живот. Упражнение выполняют на полу, на ковре.

1. Переворот с живота на спину (фото 8.19). Рука, которой пациент отталкивается, устанавливается на одной линии с одноименным надплечьем. Положение руки может быть на локте или на кисти. Другую руку пациент вытягивает вдоль тела или подкладывает под себя. Помогая пациенту перевернуться, синхронно с попытками пациента поднимайте его за плечевой сустав (если силы рук пациента не хватает для переворота) и подталкивайте под таз, прилагая усилия больше к тазу, чем к плечу пациента. Как только пациент начал двигаться по инерции (обычно из положения на боку), врач убирает руку, и движение продолжается самостоятельно.

Фото 8.19

2. Переворот со спины на живот. Пациент при помощи рук раскачивает свой плечевой пояс, но часто у него не получается сдвинуть таз. В начале реабилитации многие пациенты с тетраплегией с трудом могут оторвать лишь плечи от пола, в положении лежа на спине. Остальные части тела остаются неподвижными. В этом случае ему помогают. Синхронно с попытками пациента приподнимают таз и подталкивают до тех пор, пока пациент не ляжет на бок (фото 8.20, 8.21). После этого пациент, не задерживаясь, должен перевернуться на живот.

Фото 8.20

Фото 8.21

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Помощь пациенту осуществляется не одномоментно, а синхронно с его усилиями. Помощь оказывается с той силой, которой не хватает пациенту для переворота. Ни в коем случае нельзя заменять усилия пациента своими, то есть вместо него выполнять упражнение. Подталкивать пациента нужно только под таз и нельзя под другие части тела.

2. Перевороты со спины на живот и с живота на спину должны выполняться сначала в одну сторону (несколько переворотов). После этого ту же последовательность упражнений выполняйте в другую сторону (такое же количество переворотов). Через неделю ноги пациента, которые вначале пассивно двигались за телом, начинают вяло, а затем активнее сгибаться в коленях и принимать участие в движении тела при переворотах — появляются признаки спинального автоматизма. Движений ног пациент не ощущает, но отмечает, что двигаться стало легче (фото 8.22).

Фото 8.22

Пациент самостоятельно, без посторонней помощи, совершает перевороты со спины на живот и наоборот. С этого момента помогать ему не следует. Он должен самостоятельно переворачиваться на полу каждый день, пока это упражнение не перестанет быть для него трудным. Обычно обучение переворотам занимает 1–2 недели.

ОБУЧАЕМ ПАЦИЕНТА ПОЛЗАТЬ

А. Ползаем на животе. Такое легкое упражнение для здорового человека, очень трудно выполнять пациенту с тетраплегией. Слабые руки никак не могут сдвинуть с места тяжелое тело.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обучение лучше проводить на линолеуме, а не на ковре (меньше трение). Пациенту обматывают локти, чтобы не поранились, на кисти можно надеть перчатки для усиления трения.

2. Нельзя ползти прямо (фото 8.24).

Фото 8.24

3. Пациенту нужно ползти, изгибаясь из стороны в сторону («змейкой»). При этом он стремится максимально поднимать вверх плечо и надплечье, как будто он пытаетесь перевернуться. Лишь после подъема плеча и надплечья следует движение тела вперед.

4. Вдох, подъем плеча, надплечья, затем таза и лишь затем толчок вперед.

5. Не получилось — повторяем еще и еще раз. В течение недели за счет восстановления спинального автоматизма ползанье начинает выполняться легко. Ноги, которые в первые дни пассивно волочились за телом, начинают постепенно сгибаться в тазобедренных и коленных суставах и принимать участие в движении.

Б. Ползаем на спине.

1. Пациент лежит на спине, упирается попеременно то одним, то другим локтем (если может, то кистью) в пол.

2. Ползти обязательно «змейкой», но не прямо.

3. При упоре максимально поднимается одна половина плечевого пояса, и лишь затем следует движение вперед.

ОШИБКИ

1. Пациент пытается ползти прямо, волоча за собой таз. При этом таз и ноги не участвуют в движении. Движение «змейкой» заставляет мышцы туловища, таза, ног пассивно участвовать в движении. Через некоторое время пациент с удивлением отметит, что ползти стало легко, и даже ноги каким-то образом принимают участие в движении, хотя он их, возможно, и не чувствует.

2. Забываем дышать. Вдох, напряжение, подъем плечевого пояса и половины таза, толчок по ходу движения, выдох.

УСТАНОВКА НА ЧЕТВЕРЕНЬКИ

Основные требования.

1. Из положения на животе или на коленях поднимают пациента за таз.

2. Колени пациента устанавливают на ширину плеч.

3. Стопы разводят в стороны шире уровней колен, разворачивая большими пальцами наружу.

Пациент, опираясь на кисти, поставленные шире плеч, ищет устойчивое положение. При этом и позвоночник, и таз непослушны, качаются из стороны в сторону. Вперед — назад. Вверх — вниз. Колени стремятся разъехаться. Помощник, стоя на уровне колен пациента, расставляет свои ноги, стопами фиксирует колени пациента с внешней стороны, справа и слева. И немного придерживает таз (только таз!) пациента. Как только пациент нашел устойчивое положение, помощник осторожно перестает его фиксировать. Если возможно, помощник встаёт впереди пациента. Психологически это поддерживает пациента и он уверен в страховке (фото 8.25).

Фото 8.25

Первые упражнения даются с трудом, с каждым днем пациент выполняет их более уверенно. С этого момента пациент должен любыми движениями, раскачиваясь вперед — назад, контролировать своё тело в пространстве. Вначале ему трудно будет удержать таз, который уходит назад. Ничего страшного. Помогите пациенту встать на четвереньки и снова повторить попытки, пока не устанут его руки, Обычно через неделю-две пациент начинает чувствовать, как бедра, словно пружины, помогают ему.

Отдохнули, лежа на животе, переходим к следующему упражнению.

ОБУЧАЕМ ПАЦИЕНТА СИДЕТЬ НА КОЛЕНЯХ

Основные требования.

1. Пациент стоит на четвереньках. Колени пациента устанавливаются на ширине плеч.

2. Стопы сзади разворачиваются обязательно носками наружу.

3. Поднимают пациента за надплечья. При этом он ягодицами садится на свои голени и упирается руками в бедра (фото 8.26). Как только пациент нашёл устойчивое положение, он должен на короткое время оторвать одну руку и тут же вернуть ее обратно. Затем отрывает другую руку и возвращает ее в исходное положение. На короткое время отрывает обе руки. А затем возвращает их в первоначальное положение. Далее, пытается одну руку донести до головы, страхуя свою позу другой рукой (8.27). Следует смена рук, и упражнение повторяется. Затем обе руки пациент отрывает и поднимает их до головы. Через несколько дней в этом положении пациент свободно размахивает руками вверх-вниз, в стороны, сохраняя при этом вертикальное положение.

Фото 8.26

Фото 8.27

РЕКОМЕНДАЦИИ

Первые упражнения желательно исполнять со страховкой, то есть просто стоять рядом или положить на пол с обеих сторон подушки. Психологически это очень помогает, хотя в нашей практике мы ни разу не наблюдали случаев падения из этого положения. Даже толкая пациента, мы показывали ему, что из этого положения невозможно упасть, что помогало ему преодолевать страх перед вертикальным положением тела в пространстве.

ОБУЧАЕМ ПАЦИЕНТА СИДЕТЬ

Пациента усаживают верхом на кушетку. Первый раз это очень трудно сделать. Главное — развести нога и расставить стопы (см. стрелки на фото 8.28).

Первые дни занятий не преследуют цели посадить пациента вертикально. Наоборот, раскачивая его вперед-назад с максимально возможной амплитудой. По возможности при наклоне вперед и назад пациент пытается опереться на руки (фото 8.28). Далее эти же упражнения выполняют, толкая пациента из стороны в сторону с максимально возможной амплитудой (фото 8.29). Эти упражнения позволяют быстро преодолеть страх перед вертикальным положением тела. Вся мускулатура, не подчиняющаяся пациенту ниже места спинальной травмы, начинает пассивно и активно (спинальный автоматизм) участвовать в движениях (восстанавливаются позотонические рефлексы). Через 3–7 дней пациент уже в состоянии сидеть верхом на кушетке, попеременно отрывая от нее руки, и самостоятельно раскачиваться. Ноги, которые в начале упражнений стоят неподвижно или пассивно заваливаются, начинают принимать участие в движении при раскачивании тела. Двигаются стопы, отводятся бедра. Все эти движения — признаки восстановления спинального автоматизма, который позволяет пациенту более уверенно сидеть и удерживать спину в вертикальном положении.

Фото 8.28

Фото 8.29

РЕКОМЕНДАЦИИ

Основные ошибки, которые допускаются при попытке усадить пациента, заключаются в том, что сразу пытаются усадить его перпендикулярно поверхности кушетки. Согласно физиологическим представлениям, вертикальная поза — это следствие маятникообразных движений тела относительно земли. Поэтому необходимо искусственно создать эти маятаикообразные движения. Такие движения позволяют быстро миновать стадию ортостатических коллаптоидных реакций. Быстро проходит головокружение, исчезает страх, который наблюдается у пациентов при отсутствии опоры сзади и сбоку, как в инвалидном кресле.

«ОТБИВАЕМ» РУКИ

А. Как только руки стали подчиняться пациенту хоть немного, он должен стучать ладонями по твердой поверхности. Они будут краснеть, очень скоро в ладонях появится чувство «мурашек», жжение, боль — это восстанавливается чувствительность.

Б. Учимся стучать по мячу. Пациент ладонью ударяет по мячу, чтобы он отскакивал от пола. Сначала мяч будет отлетать в сторону. По мере восстановления координированных движений рук пациента мячом будет управлять легче.

В. Врач бросает мяч пациенту. Сначала пациент отбивает его в сторону. Затем пробует его ловить.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Используйте сначала обыкновенный воздушный шарик.

2. Желательно использовать далее мяч с шероховатой поверхностью, предназначенный специально для реабилитации.

УСТАНОВКА ПАЦИЕНТА В ПОЛОЖЕНИИ НА КОЛЕНЯХ, РУКИ НА КРОВАТИ

А. Пациент кладет руки на кровать. Затем помощник отодвигает таз пациента, согнув ноги в тазобедренных суставах и устанавливая колени на уровне плеч. Стопы в голеностопных суставах разводят в стороны (фото 8.30). Установив пациента, отпускают его. Он пробует в таком положении подвигать туловищем, тазом вперед, назад, в стороны. Не получилось? Пробуем, пока не получится.

Б. Стали получаться движения в таком положении. Теперь пытаемся подняться, опираясь на локти, затем на кисти, поднять голову и плечи над кроватью. Затем пациент должен пытаться влезть на кровать.

Очень тяжело?! Но надо! Упражнения укрепляют мышцы грудной клетки, спины, живота, ног и рук. Стало получаться. Попробуем заползти на кровать.

Фото 8.30

ОШИБКИ

1. Пациент забывает дышать.

2. Неправильная установка колен и стоп.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА СИДЕТЬ НА СТУЛЕ

Научились сидеть на кушетке, учимся сидеть на стуле. Стул должен быть обязательно с жестким сиденьем, спинку приставляют к стене.

А. Усаживаем пациента на стул. Как можно шире расставляем ноги. Стопы максимально разворачиваем носками наружу. С обеих сторон и спереди стула в первые дни подкладываем подушки и одеяла, чтобы психологически пациент был спокоен, что в случае падения не причинит себе травму. Снимаем дрожание ног, ударив стопами о пол.

Б. Как только вырабатывается уверенность, что пациент сидит устойчиво и не падает, начинаем тренировку с перебрасыванием ноги за ногу (фото 8.31).

Вначале можно сидеть на постели. В первые дни можно учиться и так. Это упражнение помогает пациенту уверенней чувствовать себя на стуле (площадь опоры уменьшается), также это упражнение помогает преодолеть оставшиеся спастические явления, когда колени упрямо сходятся и не хотят отводиться в стороны.

Фото 8.31

РЕКОМЕНДАЦИИ

Как только пациент научится сидеть на стуле, нужно избегать инвалидного кресла и без крайней необходимости (выезд на улицу) в него не садиться.

Пациент должен обедать, сидя на стуле, телевизор смотреть, сидя на стуле. Все попытки пациента сидеть в инвалидном кресле нужно пресекать, используя следующие доводы: «Вы же захотели восстановиться и стать обычным человеком. А вы видели здоровых людей в инвалидной коляске? В ней удобно и комфортно?! Тогда, может быть, прекратим реабилитацию? Вы уже добились своего: научились сидеть и управлять коляской. Вам не нужна дальнейшая реабилитация?»

Сидение па табуретках и жестких стульях вырабатывает устойчивость при вертикализации тела, когда отсутствуют опоры с боков и сзади. Это необходимо, чтобы встать на ноги!

СТУЧИМ НОГАМИ

Когда пациент научится сидеть, остаточные спастические проявления и периодический центральный тремор нижних конечностей будут мешать ему поставить ногу полностью на стопу. Простой и эффективный способ ликвидировать эти явления состоит в том, чтобы заставить стопу встать на пол как можно плотнее, «припечатать» ее к поверхности.

1. Для этого врач с усилием давит на нижнюю треть бедра сверху, ближе к коленному суставу. Если пятка прикоснется к полу, то тремор и спастика сразу исчезнут.

А. В случае, когда остаточные контрактуры мешают поставить пятку на пол, применяют следующий эффективный способ (фото 8.32, 8.33). Врач левой ладонью фиксирует нижнюю треть бедра или верхнюю треть голени пациента ближе к коленному суставу, правой рукой фиксирует левый голеностопный сустав. Согнув ногу в тазобедренном суставе, приподнимает стопу на 10 см над поверхностью пола, а затем с размаху ставит ее на пол так, чтобы она твердо встала на поверхность пола (стучит ногой). Повторяя несколько раз упражнение, добиваются твердой установки всей подошвенной поверхности стопы на пол. Тремор и остаточные спастические явления при этом исчезают.

Б. То же самое проделывают с другой конечностью, соответственно сменив руки. Через несколько дней подошвенная область пациента будет сразу же становиться плотно на поверхность, одновременно исчезнут спастика и тремор.

Фото 8.32

Фото 8.33

2. Далее это упражнение выполняют каждый день, пока отсутствуют произвольные движения в голеностопных суставах. (Если возможно, то упражнение выполняет сам пациент). Согнув ногу пациента в тазобедренном суставе, врач двумя руками держит нижнюю треть его бедра, приподнимает стопу от пола на высоту 10–15 см, отпускает ее, и стопа сама «припечатывается» к полу. Упражнение делают попеременно с левой и правой ногами.

3. В дальнейшем пациент сам проделывает эти упражнения, приподнимая ногу за нижнюю треть бедра.

ЯВЛЕНИЯ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ДАННОГО УПРАЖНЕНИЯ

В первые дни стопы отекают. На своде стопы (иногда на подошвенной области) появляются очаговые кровоизлияния. Отеки и кровоизлияния свидетельствуют об усилении кровотока. Специальной терапии не требуется. На ночь ноги укладываются в положение с приподнятыми стопами. К утру отеки уменьшаются. В период отеков интенсивность ударов стопами о пол уменьшается, но выполнение упражнений не прекращается.

ОШИБКИ

Более высокий подъем стоп и очень сильные удары о пол у пациентов, пролежавших более трех лет неподвижно, вследствие развившегося остеопороза могут привести к внутрисуставным переломам. Они не требуют специального лечения, но период их консолидации может снизить скорость процесса реабилитации.

УЧИМСЯ КРУТИТЬ РУКАМИ И НОГАМИ ПЕДАЛИ ВЕЛОСИПЕДА

1. После обучения самостоятельному сидению на стуле пациента обучают крутить педали велосипеда. Посмотрите на фото, как все оказывается просто (фото 8.34). Не надо садиться на седло. Стул обязательно ставится спинкой к стене, потому что когда пациент начинает при помощи рук или помощника крутить педали, тело выгибается назад, и он рискует упасть.

2. При попытке поставить на педаль стопу она предательски соскакивает. Закрепите стопы пациента как показано на фото 8.35. Мы не рекомендуем пользоваться обувью. В обуви крутить педали легче, но при этом пациент потеряет множество нужных спинальных рефлексов и ослабит связочный аппарат голеностопных суставов.

Фото 8.34

Фото 8.35

3. Закрепите стопы. Теперь снимите все нагрузки с тренажера. Попробуйте двинуть педали вперед — назад. Пациент помогает себе руками или помощник чуть-чуть поможет ему. В попытке прокрутить педали есть момент — «мертвая точка». Путем подвижек велосипеда к себе и от себя, а также толканием педалей вперед-назад пациент добивается ее преодоления. Пациент должен толкать ногу всем телом. Устав, пациент отдохнет и снова, и снова добивается преодоления этой проклятой «мертвой точки». Сегодня не получилось. Получится завтра. Как только пациент преодолеет «мертвую точку», занятия велосипедом начнут приносить ему радость. Наращивая нагрузку, пациент увидит, как крепнут и все лучше и лучше подчиняются ему ноги.

4. Затем, подкладывая на стул книги или подставки, но не подушки, пациент все выше поднимается и крутит педали, опять преодолевая «мертвую точку». Вот так постепенно пациент и сядет на уровень седла.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обычное седло велосипеда лучше заменить доской, идущей от руля к седлу. Доску шириной 15–20 см обтягивают поролоном. Пациент чувствует себя на ней уверенно, и это помогает ему правильно выполнять упражнение.

2. При отсутствии тренажера используют старый велосипед, перевернув его вверх колесами, поставив на седло и руль. Хорошо прикрепляют его к полу, снимают переднее колесо. Регулируют за счет седла по высоте под ноги пациента. Стул, на котором сидит пациент, устанавливают со стороны руля перед передней вилкой. Тренажер готов.

3. Предварительно пациент прокручивает педали руками, (вспоминает, как двигаются педали велосипеда). Руки также можно тренировать на этом тренажере с нагрузкой и без нагрузки.

4. Сначала пациент может надевать широкий поясной ремень, упражнение будет получаться легче.

ОШИБКИ

1. Пациент крутит педали велосипеда, не контролируя при этом движения коленей. Они должны идти в стороны от пациента (фото 8.34). Вначале это трудно, длительная спастика, мучившая пациента, сформировала ложный стереотип движений. Контроль движения коленей — это формирование правильного стереотипа движений, который необходим при ходьбе.

2. Забывают синхронизировать дыхание. Вдох. Напряжение. Толчок педали всем телом, ногой. Выдох.

ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА КОЛЕНЯХ ЗА СТУЛОМ

Пациента ставят возле стула на колени. Руками он держит сиденье стула. Таз при этом не касается голеней. Ноги согнуты в коленях. Тело и бедра на одной линии, перпендикулярно полу и коленям. Колени раздвинуты на ширину плеч. Пациент передвигает стул немного вперед. Опираясь руками и телом на стул, передвигает одно бедро к стулу, затем — другое.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нельзя передвигать сразу оба бедра к стулу.

2. Колени пациента нужно обмотать мягкими бинтами, чтобы не поранить кожу.

3. Синхронизация дыхания. Вдох, передвигаем стул, выдох. Вдох, передвигаем бедро, выдох.

ОБУЧАЕМ ПАЦИЕНТА СТОЯТЬ И ХОДИТЬ НА КОСТЫЛЯХ

1. Вначале обучают стоять и двигаться в брусьях. Если брусьев нет, положите две трубы или 2 бруска на спинки стульев и прочно зафиксируйте их. Бруски положите параллельно друг другу на ширину немного шире плеч пациента. Обмотайте их поролоном.

2. Вначале колени будут пытаться согнуться, поэтому закрепите их брусками (шириной — 5 см, длиной -15 см) с обеих сторон — внутренней и наружной, выше и ниже колена при помощи плотных манжет, как показано на фото (фото 8.36, 8.37).

(На фото пациент стоит в туторах, которые мы в своей практике не применяем).

Фото 8.36

Фото 8.37

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ручки костылей обмотайте поролоном.

2. Пациент пытается встать, поставив костыли на одной линии со стопами, а это неправильно (фото 8.36). Сначала нужно научиться стоять, выставив костыли вперед (фото 8.37).

3. Если пациент научился держать равновесие на костылях, то нужно учить его отрывать от пола попеременно один, затем другой костыль. И только тогда начинают обучать его ходить на костылях и переходят к следующим этапам реабилитации и тренировкам на тренажерах.

Перед каждым этапом реабилитации пациент должен ежедневно проделывать все упражнения, которые он изучил, сначала и до конца в быстром темпе.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.